Авторизация

Логин:
Пароль:
 Запомнить меня
Забыли пароль? войти

Комментарии на сайте

Кубачев К.Г. комментируетГастродуоденальные кровотечения. Клинические рекомендации 20 ноября 2013 в 12:45

Врач-эндоскопист не в состоянии прогнозировать рецидив кровотечения. Таких критериев не существует. В подавляющем большинстве случаев рецидив кровотечения развивается из-за неадекватной фармакотерапии. Схема введения ингибиторов протонной помпы одобрена всеми международными рекомендациями (Маастрихское соглашение, Канадский стандарт, рекомендации Японских гастроэнтерологов и т.д.). +1

Совцов Сергей Александрович прокомментировалПроблемы амбулаторной и поликлинической хирургии! 14 ноября 2013 в 08:24

Очень хорошее и правильное письмо. Здесь следует не путать две вещи: 1. Амбулаторный прием хирурга как был в поликлинике, так он и должен оставаться. И для того, что бы решить его (кабинета) проблемы (плохое оборудование, оснащение, нормативные показатели и т.п.) необходимо параллельно создавать центры амбулаторной хирургии, начиная с ЦРБ. У них совершенно другие цели и задачи в своей деятельности, причем соершенно разные. ЦАХ должен взять на себя вопросы обследования плановых больных для стационарного лечения, проведение амбулаторного лечения после стационарных операций, проводение плановых амбулаторных операции (список которых у нас есть и он достаточно обширен) и т.д. и т.п. За кабинетом остаются задачи - экстренные амбулаторные операции (панариции, вскрытие мелких гнойников, ПХО и т.п.), больщое количество перевязок, диспансеризация, медосмотры для приема на работу и тд.. Тарифы у них о же должны быть абсолютно разными, тариф ЦАХа д.б. как минимум 60-70% от стационарного тарифа. И таких организационных вопроосов возникает чертова дюжина. Никаких нормативных документов на федеральном уровне по этому поводу нет и не было никогда. Вот здесь, РОХ и может (и должен, с моей точки зрения) сказать свое слово. Причем проблема ЦАХ очень тесно переплетается с проблемой хирургических стационаров краткосрочного пребывания. Вот посмотрите на работу поликлиники Газпрома в Москве. Вот у них реально сделано как надо развивать амбулаторную хирургию. Мы не должны забывать, что практически половина (может чуть меньше) всех хирургов в России работают в поликлиниках или занимаются амбулаторными приемами.

+2

Дубовицкий Валерий Александрович прокомментировалПроблемы амбулаторной и поликлинической хирургии! 13 ноября 2013 в 20:53

Добрый вечер, Уважаемые коллеги! Немаловажный вопрос диспансеризации и своевременного направления пациентов на оперативное лечение. С уважением Дубовицкий В.А.
+1

А.М.Шулутко комментируетО необходимости серьезного подхода к написанию клинических рекомендаций. 13 ноября 2013 в 17:19

Глубокоуважаемые коллеги! Следует признать правильной точку зрения на проблему, изложенную профессором В.Н.Егиевым! Европейские клинические рекомендации ( с моей точки зрения - Королевского общества хирургов Шотландии) переведенные и адаптированные, с уровнем рекомендации ( не путать с уровнем доказательности). Ориентация на сельские больницы усугубит понятийное и технологическое отставание от современного уровня! Хирургические рекомендации должны содержать информацию в рамках специальности - анестезиологические, реанимационные, трансфузионные и т.д. проблемы изложены в рекомендациях соответствующих специальностей - достаточно интерактивных ссылок. 0

Постнов Илья Ювенальевич комментируетПроект Положения об образовательных программах. 6 ноября 2013 в 08:42

Внимательно ознакомился с проектом положения... Полагаю кафедре  имеет еще смысл ваять всю эту прорву документов привычным бюрократическим штампом, получить штемпель"Не ворзражаю. Полыхаев" и пройти горнило аккредитации. Раздавать баллы и т.д. потом. . Во всяком случае пока...Эксперты РОХ что будут делать? Правильно- будут смотреть бумаги. Может им стоит просто посетить курс да и составить экспертное заключение, являющееся единственным и достаточным основанием для аккредитации? И пусть сами плодят бумаги в необходимом РОХу количестве за те деньги, что выставляются в счете! И не надо много экспертов. Одного достаточно. Доверять надо профессионалам, а не страховаться комиссией из 3-5 человек. Зато и спрашивать будет с кого персонально. А так - размытая ответственность за решение. Если эксперт при посещении цикла высказался отрицательно, можно оспорить и пригласить комиссию РОХ. Итак, полагаю, все надо разумно упрощать. А то будет "ХОТЕЛИ КАК ЛУЧШЕ..." по Черномырдину.

0

Дубовицкий Валерий Александрович прокомментировалГастродуоденальные кровотечения. Клинические рекомендации 2 ноября 2013 в 22:20

Уважаемые коллеги! Интересно ваше мнение по поводу объема оперативного вмешательства при сочетании язвенного кровотечения и пенетрации язвы в головку поджелудочноей железы. Из всех дистальных резекций желудка, выполненных в экстренном порядке в нашем отделении, эти осложнения имеют место в большинстве случаев. С уважением Дубовицкий В.А.
+1

Кубачев К.Г, комментируетГастродуоденальные кровотечения. Клинические рекомендации 2 ноября 2013 в 08:46

Оперативная активность при язвенных гастродуоденальных кровотечения не должна превышать 1,5% - 3%, когда эндоскопический гемостаз по каким-либо причинам невыполним. При современных возможностях лекарственной терапии лечение язвы не проблема. Проблему составляют ее осложнения при лечении которых приоритетной должна быть идея спасения жизни пациента. Исходя из этого методом выбора при хирургическом лечении по нашему мнению являются операции, направленные на достижение гемостаза (иссечение либо прошивание кровоточащей язвы). При локализации язвы на передней стенке луковицы и в доступных участках стенки желудка применимо лапароскопическое прошивание язвы, подсвечивая язву гастроскопом. Эта процедура занимает 10 - 15 мин. Лечение синдрома Маллори-Вейса должно быть только эндоскопическим. Методики гемостаза и лекарственной терапии те же. Из 547 больных с этим синдромом за 2004 - 2021г.г. нами оперирован только 1 больной. При кровотечении из вен пищевода терапией первой линии является лигирование вариксов в первые часы после госпитализации, вне зависимости от наличия или отсутствия кровотечения. Ежегодно мы выполняем лигирование вариксов у 80 -85 пациентов. Зонд Блэкмора устанавливает в единичных случаях, при тяжелой печеночно-почечной недостаточности, когда пациентам помочь невозможно. Гемостаз при эррозивных поражениях слизистой оболочки желудка достигается аргоноплазменной коагуляцией. При кровотечении из опухоли применимы любые способы эндоскопического гемостаза, в зависимости от источника кровотечения. в 2011 - 2012 годах при рецидиве кровотечения из язвы у 38 пациентов пожилого и старческого возраста, с высоким операционно-анестезиологическим риском, нами успешно был выполнен гемостаз рентгенэндоваскулярным способом. При этом сначала при гастроскопии к краю язвы прикрепляли клипсу для ориентира, в последующем выполняли суперселективную катетеризацию кровоточащего сосуда (ориентируясь на клипсу) и производили ее эмболизацию клеевыми композитами. Окончательный гемостаз был достигнут во всех случаях. +2

проф. Кубачев Кубач Гаджиевич, СПб комментируетГастродуоденальные кровотечения. Клинические рекомендации 1 ноября 2013 в 06:07

Глубокоуважаемый Андрей Владимирович! Позвольте отразить наши подходы к лечению язвенных гастродуоденальных кровотечений. По поводу создания единых рекомендаций для страны. Создание единых подходов для всех стационаров страны невозможно, поскольку в стационарах небольших городов нет необходимого оборудования и кадров, что делает невозможным круглосуточное эндоскопическое сопровождение пациента. Поэтому мы хотели отразить наши подходы к лечению этих больных в условиях стационаров, имеющих возможность оказания эндоскопического пособия круглосуточно. Поскольку около 85% больных с кровотечениями проходят лечение в этих стационарах, то такой подход нам кажется оправданным и надо начинать хотя бы с этого. И так, общие положения -кровотечение является тяжелым осложнением гастродуоденальной язвы и наблюдается у 5 - 12% больных язвенной болезнью - кровотечение из язвы всегда является артериальным. Присутствующий у небольшого количества больных венозный компонент никак не определяет тяжесть состояния и тактику. - артериальное кровотечение имеет волнообразный характер и продолжается в течение 1 - 3 минут и в подавляющем большинстве случаев завершается временным или постоянным гипотоническим гемостазом. При аррозии крупных артериальных стволов (селезеночная, левая желудочная, панкреатодуоденальная артерии) за это время больной может погибнуть. - в структуре больных с кровоточащей язвой растет удельный вес пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и с первые выявленной язвой различного генеза. Что мы имели в арсенале хирурга - активная тактика, когда оперировали всех с кровотечениями, независимо от тяжести -активно-индивидуализированная тактика, активно - выжибательная тактика, выжидательная тактика и т.д. Итог -оперативная активность составляла 30 - 80% - послеоперационная летальность - 10 - 28% - пастгастрорезекционные и постваготомические синдромы и инвалидность у 30% - невозможность полной социальной реабилитации у каждого второго больного - отдаленные последствия (грыжи, ущемление, спаечная кишечная непроходимость, рак культи желудка 0,6 - 5%. Состояние вопроса в Европе, США, Японии, Корее. -больных с кровоточащей ГДЯ лечат интервенционные гастроэнтерологи -оперативная активность составляет 1,5 - 3% при летальности до 4 - 5%. Наша тактика организационные мероприятия -создание на уровне приемного отделения блока критических состояний всех тяжелых больных, в том числе и с кровоточащей язвой с любой тяжестью кровопотери -штат блока включает в себя шокового хирурга, реаниматолога, 2 анестезисток и 2 сестринских поста. Оснащение блока по стандарту реанимационного отделения, + УЗИ, эндоскопия , рентген ЭКГ и т.д. Все врачи диагностических служб располагаются в "шаговой" доступности от этого отделения и выполняют необходимые диагностические и лечебные процедуры здесь же. В составе блока имеется операционная, куда при необходимости после установления диагноза подается пациент. -Хирург обеспечивает проведение полноценного лабораторного и инструментального обследования, вызывает соответствующих специалистов из состава бригады, реаниматолог проводит катетеризацию центральной вены и реанимационное пособие в должном объеме. По окончании диагностических лечебных процедур ответственный дежурный хирург принимает решение о дальнейшей тактике лечения пациента Стандарты эндоскопии -ФГДС выполняется в первые 30мин - 2 часа (противопоказание - агональное состояние).При необходимости исследование проводится в условиях эндотрахеального наркоза (профилактика аспирации!). -визуализация источника при первом исследовании достигается у 80% больных. -при полном желудке (не слепок)для его опорожнения, наряду с зондовым промыванием, в\в в качестве мощного прокинетика вводится эритромицин в дозе 3 мг\кг веса пациента капельно в течение 30 мин. повторный осмотр через 60 - 90мин. Частота визуализации повышается до 96% Методы эндоскопического гемостаза -орошения капрофером, препаратами серебра должны быть исключены! -инъекционная терапия (физ. раствор не менее 30 мл, гипертонический раствор 20 -30мл, раствор адреналина в разведении 1\10000, не менее 30 мл - эффективность одинаковая. Как самостоятельных метод не должна использоваться вследствие высокой частоты рецидивов (до 28%) Применяется как терапия первой линии перед коагуляцией или механическим гемостазом. - монополярная коагуляция, необходима осторожность при локализации язвы на передней стенке луковицы (пефорация). Глубина коагуляции тканей до 2мм, отрицательное качество - при отведении электрода отрывается струп. Частота рецидива до 6% - 7%. -АПК -показания - любые язвы любой локализации при отсутствии "пенька" сосуда более 1 мм в зоне язвы. Частота рецидива до 3 - 4%. -клипирование язвы. Показание - наличие "пенька" сосуда в язве или кровотечение с края язвы Частота рецидива не превышает 2%. Лигирование язвы. Показание - эластический источник кровотечения до 1см в диаметре. стандарт антисекреторной терапии - Омепразол 80мг в\в болюсно, в последующем 8мг в\в каждый часы в течение 3 суток с последующим переводом на таблетированные препараты этой группы. Можно использовать любой препарат из группы ингибиторов протонной помпы. Н2-блокаторы должны быть исключены (неэффективны). +1

Готлиб Михаил Витальевич комментируетВидео заседания Московского отделения РОХ от 17 октября 2013 31 октября 2013 в 20:28

Обязательно надо продолжить столь полезное для провинциальных хирургов нововведение.Большое спасибо! Хотелось бы хорошо слышать вопросы и представлять выступающих не только по именам, но и называть место работы. 0

Проф. Алиев Залкип Омарович комментируетПроект Положения "О клинической больнице" 29 октября 2013 в 16:44

По поводу "Положения о клинической больнице"; есть Приложение к Приказу МЗ РФ от 29 09. 93г. "Временное положение о клиническом лечебно-профилактическом учреждении", но каждый главный врач понимает и исполняет "Положение" по своему. А рычаги (финансовые)управления у главного врача. Поэтому, нужен закон, на Федеральном уровне, клиническом статусе больницы со всеми финансовыми и юридическими обязательствами (совместно)руководителей лечебных и учебных учреждений. 0

Притула Александр Евгеньевич прокомментировалВопрос об обязательном включении в НКР принципов доказательной медицины. 28 октября 2013 в 17:21

Министерством здравоохранения утверждены порядки оказания хирургической помощи, на основе которых проводится лицензирование отделений, включая штатное расписание и оборудование отделения. Таким образом главные врачи уже в ответе за оказание хирургической помощи. Следовательно НКР дожны быть той "вершиной", на которую нужно стремиться и не вкоем случае не опускать планку, иначе мы действительно превратимся в "минимально достаточную" медицину.
+1

Мосин Сергей Валерьевич прокомментировалСтрахование профессиональной ответственности хирурга 24 октября 2013 в 22:01

Пока страхование профессиональной ответственности не войдёт в тариф ОМС, (по типу ОСАГО) никто страховать хирургов не будет. Никакого "рынка" гос. медицины у нас нет (как написано в письме), а есть гос. регулирование и распределение средств, и денег на страхование там никаких не заложено. А там, где есть рынок, частные клиники предпочитают обходиться без этого. Вот если бы РОХ выступило с инициативой разработки законодательства в сфере страхования профессиональной ответственности...
0

Бородач Андрей Вячеславович прокомментировалВопрос об обязательном включении в НКР принципов доказательной медицины. 24 октября 2013 в 22:00

Существуют. Из доступных, это - Microsoft Access, входит в пакет Microsoft Office. Мы работаем в этой программе, очень удобно. В ячейку таблицу базы данных можно вставить даже видеофильм до 7 гигабайт, если задать соотв.свойства.
0

Дубовицкий Валерий Александрович прокомментировалРазмер камня значения не имеет 24 октября 2013 в 00:18

Уважаемые коллеги! Полностью согласен с Андреем Владимировичем и Эльмирой Селезневой! "Золотой стандарт" лечения ЖКБ - лапароскопическая холецистэктомия, так как одной из причин ЖКБ является изменения самого желчного пузыря (воспалительные изменения стенки, нарушение ламинарного движения желчи) на которые холелитолитической терапией мы повлиять не сможем (в отличии от литогенности желчи). Поэтому, при диагносцированной ЖКБ, единственный способ излечения - холецистэктомия. В ранних стадиях (в том числе и при бессимтомном течении) послеоперационный период более благоприятный. При длительном анамнезе процент конверсии возрастает, возрастает необходимость интраоперационной холангиографии, и частота осложнений. Что увеличивает не только экономические затраты, но и проверяет умения и выдержку хирурга(прежде чем он перейдет на лапаротомию), и крепость его сна! С уважением Дубовицкий В.А.
+2

Копаев Олег Владимирович комментируетВидео заседания Московского отделения РОХ от 17 октября 2013 22 октября 2013 в 23:02

Прекрасные доклады, интересные вопросы и их обсуждение. Возможность виртуального присутствия на обществе и конференциях позволяет приобретать новые знания по специальности. Спасибо за такую возможность, это начинание необходимо для врачей из периферических больниц. 0

Чалков Дмитрий Анатольевич прокомментировалВидео заседания Московского отделения РОХ от 17 октября 2013 22 октября 2013 в 19:59

Чрезвычайно интересные доклады. Единственное, не слышно вопросов из зала.
0

Дубовицкий Валерий Александрович прокомментировалВопрос об обязательном включении в НКР принципов доказательной медицины. 20 октября 2013 в 22:24

Уважаемые коллеги! Статистика наука серьезная и полезная! В нашем отделении в течение 2-х лет ведется электронный вариант учета выписанных пациентов (собственными силами в формате таблицы эксель). Очень полезная вещь для составления годовых отчетов, аттестационных материалов и просто оценки собственной работы. Наверняка существуют программы позволяющие собирать и хранить статистические данные. Необходимо их использовать. С уважением Дубовицкий В.А.
+1

Веселов Юрий Евгеньевич прокомментировалВопрос об обязательном включении в НКР принципов доказательной медицины. 20 октября 2013 в 17:23

Считаю наиболее оптимальным второй подход. Но при этом:

а) необходимо учитывать, что полнота выполнения НКР будет неравномерна от региона к региону, и в зависимости от вертикали лечебного учреждения. Поэтому необходим одновременно прямой аудит реальных возможностей (финансовых, кадровых и материальных) ЛПУ в контексте таких НКР

б) целесообразным может быть выделение не только уровней доказательности, но и уровней разумной минимальной достаточности в реализации НКЛ в районной ЦРБ или городском стационаре, или федеральном учреждении, а также логистики, обеспечивающей доступность выполнения высокотехнологичных и высокозатратных этапах таких рекомендаций

в) требования к выполнению таких НКР по отношению к клиницистам (уровни - главврач - завотделением - врач-хирург) должны быть жестко увязаны (юридически закреплены)с финансированием и материально-техническим и кадровым обеспечением со стороны местных медицинских и гражданских властей региона (принцип взаимной ответственности клинициста и руководства). Таким образом, при насущной необходимости такой работы, торопиться не стоит, чтобы потом не попасть в ловушку финансовой и организационно-кадровой недостаточности. С уважением, Веселов Ю.Е.

+1

Бородач Андрей Вячеславович прокомментировалВопрос об обязательном включении в НКР принципов доказательной медицины. 20 октября 2013 в 12:16

Уважаемый Андрей Владимирович, Не могу не отметить, что самая организованная сила Российского здравоохранения, по-видимому, именно хирурги. Пример: Не так давно я спросил у гл.гастроэнтеролога Новосибирска и Новосибирской области (где я имею честь работать), какова заболеваемость язвенной болезнью в нашем регионе. Ответ был следующий: "Такой учёт никогда не проводился и не проводится. Есть только данные по ОСЛОЖНЁННОЙ язвенной болезни, но их ведут хирурги." Пришлось создавать электронную базу данных язвенной болезни: и неосложнённой, и осложнённой, за счёт врачей-энтузиастов и с помощью студентов. И получилась картина, интересная до чрезвычайности. В результате, заканчиваем статью по язвенной болезни в популяции (на англ.языке, "наш ответ Чемберлену"). Но, для того, чтобы достоверные популяционные исследования можно было проводить в масштабах регионов, страны в целом, государственное финансирование совершенно необходимо, как это организовано в Дании.
+2

Федоров Андрей Владимирович прокомментировалВопрос об обязательном включении в НКР принципов доказательной медицины. 20 октября 2013 в 11:25

Уважаемый Андрей Вячеславович! Вы оказались совершенно правы на счет использования материалов этого руководства как основы для национальных рекомендаций. Такие же соображения есть и у нашего президента, Игоря Ивановича Затевахина! Он сейчас прорабатывает этот вопрос. И Вы также совершенно правы в вопросе о статистике. Имеющиеся на настоящий момент данные совершенно не отвечают требованиям, или, если хотите, потребностям хирургов, а средств на популяционные исследования не выделяется. Есть, конечно, шаткие надежды на спонсоров, с целью их привлечения Обществом недавно был создан Фонд, но пока в нем не видно очереди благотворителей. Но давайте не будем унывать, придет еще время когда мы будем свободно ориентироваться в реальных статистических данных!
+2