Комментарии на сайте

Про язвенные ГДК и панкреонекроз информация архаичная

C интересом прочитал столь подробный отчет по экстренной абдоминальной патологии. Хотелось бы поблагодарить автора за то, что он счел возможным поделиться столь ценными знаниями и огромным опытом с аудиторией. В то же время возник ряд вопросов. Если позволите. Глубокоуважаемый Геннадий Ильич, тактика лечения кровотечения из верхних отделов ЖКТ, описанная Вами идет несколько вразрез с имеющимися рекомендациями. Если установлен риск кровотечения по Форресту, то, насколько я понимаю, это сделано эндоскопистом при ЭГДС а не хирургом. Если при Ф1А и Ф1В оперативное вмешательство по срочным показаниям, почему при Ф2В по "относительно экстренным" утром следующего дня? Что такое относительно экстренные показания? Известно, что риск рецидива при Ф2В ниже, чем при Ф1А и 1В, но при этом в первом случае показания экстренные, во втором срочные. В настоящее время хирургическая тактика при гастродуоденальных язвенных кровотечениях (ГДЯК) окончательно не определена, как говорится, сколько школ столько и тактик, но оперировать ВСЕ язвы, эдакая сверхактивная хирургическая тактика, даже Ф3 и Ф2С, которые рецидивируют в 1-2% случаев (ниже п/о летальности) ... Кровотечение из варикозных вен н/3 пищевода и кардии. Зонд Блэкмора в этом классическом случае кровотечения не рекомендуется, "ВНЕ зависимости от стадии цирротического процесса показаны - экстренная лапаротомия широкая продольная гастротомия /.../ прошивание". В С стадии цирротического процесса по Чайлд-Пью не станет ли такая операция заведомо фатальной? Приводится пример больной Г., оперированной по поводу прободной язвы желудка в объеме ушивания. Затем больная поступает с геморрагическим шоком и оперируется в объеме Б-2, умирая от гнойно-септических осложнений. Скорее всего на первой операции не выполнялась интраоперационная ЭГДС, а противоязвенная терапия была не достаточной. Не имело ли места завышение объема повторной операции? Шок, гипоальбуминемия, и такой объем? Больная ,отказывающаяся от операции при деструктивном холецистите. Если в истории есть отказы, заверенные ее подписью, вопросов к хирургам быть не может. Нельзя признать распространенной методику илеостом у тяжелых больных с ущемленной грыжей, учитывая колоссальные потери при этом. Насколько безопасна такая тактика, и какие она имеет преимущества по сравнению с классической НИИ? Красной нитью во всей статье ставится вопрос о невызове хирургов-консультантов из ТЦМК. Неужели уровень районных хирургов насколько не внушает Вам доверия, что в любых сложных ситуациях им надлежит вызывать "старших товарищей"? В каждом сообщении вы обрушиваетесь с такой яростной критикой, местами безапелляционной, что характеризуется словами "предопределен", "закономерен"... К какому виду кишечной непроходимости относите спаечную? При ней тоже не рекомендуете пассаж контраста? Для чего экстренная операция через 4-6 часов при той же спаечной непроходимости, которое только провоцирует дальнейшую спаечную болезнь? Неужели декомпрессия тонкой кишки через трансверзостому менее травматична, чем НИИ? В литературе методы лечения панкреатитов спазмолитиками и блокадами не нашли подтверждения эффективности к клинических исследованиях. Не уделяется внимание методу лапаросеопических и миниинвазивных санаций под УЗ-контролем при лечении панкреонекроза. Какие цели преследует экстренная лапаротомия при, например, отграниченном забрюшинном жидкостном скоплении? Вы разделяете тактику лечения в зависимости от места поражения pancreas? Стабилизация состояния больного при перитоните перед операцией ... Можно ли стабилизировать больного с не устраненным источником перитонита? Больной доставлен в приемное отделение с давлением 30 и 0, не оперирован. Вы говорите об ошибке тактики на догоспитальном этапе. То есть больного нужно было дома оставить? Его же довезли до больницы. "1. Больной К., 53 лет. Поступил через 3 суток с момента заболевания с нестабильной гемодинамикой, с тяжелой степенью интоксикации. Экстренная лапаротомия. Диагноз: Мезентериальный тромбоз, инфаркт кишечника. Состояние нерезектабельное. Умер через 10 часов. В данном случае при установленном диагнозе оперативное вмешательство не было показано." - а как был бы установлен диагноз?? Еще раз огромное спасибо за опыт и статью, все вышенаписанное ни в коем случае не комментарии, а вопросы.

Ну что ж, теперь более понятно, первичное описание для понимания деталей было недостаточным, складывалась впечатление, что речь идет о самоизлечении от ЖКБ и развитии кишечной непроходимости (?)

1. Больная жива-здорова – можно поздравить! Ситуация то была не тривиальна

2. Непроходимости не было, показания к операции устанавливались не по поводу непроходимости

3. Самоизлечения, несмотря на возникновения свища, не произошло. Есть указания на оставшиеся конкременты в желчном пузыре, правда хотелось бы знать об интраоперационных находках. Да и в, общем, неясно, и, наверное никогда не будет, функционировал ли он

4. Показания к операции очевидны – явные признаки острого деструктивного холецистита – вовремя «взяли»

5. Операция была своевременна, выполнена современным эндохирургическим доступом, это необходимо отметить и поприветствовать!

6. Сама по себе эндоскопическая операция при деструктивном холецистите является весьма непростым вмешательством, а при наличии холецисто-дуоденального свища переходит в разряд крайней сложности. Уверенным владением интракорпоральным швом может похвастаться у нас в стране далеко не каждый высококвалифицированный хирург, а уж в такой ситуации – тем более

7. Надо поздравить бригаду справившуюся с трудной и очень не стандартной ситуацией!

        P.S. На будущее: при описании трудных и нестандартных ситуаций целесообразно полноценно описывать клиническую картину и данные инструментальных методов обследования

   Я не совсем понимаю автора. В первом письме говорилось, что "последнее исследование УЗИ (у авторитетного специалиста) спавшийся желчный пузырь, конкрементов не обнаружено". Теперь другая информация. В том же письме не было упоминания о кишечной непроходимости. Что-то автор не договаривает! Мне не совсем понравились размышления хирурга по поводу интраоперационных находок. Уже прошло много времени после операции, какое состояние больной?

Профессор А.Н.Курицын

   Вот с этим комментарием А.Н.Курицына я полностью согласен. Много не понятного в процедуре экстренной диагностики. А лапароскопию ,наверное, сделали для уточнения диагноза. И увидев описанную патологию решили убрать пузырь. А свищ (если он был???) уже в процессе выделения пузыря выявили (или образовали???). Дальше все как было описано.

Вячеслав Сажин.

   Мне не совсем понятно из представленной оперирующим хирургом информации: какие были показания для диагностической лапароскопии (ЭКСТРЕННОЙ). Если все закончится благополучно (выздоровлением пациентки) - победителей не судят. Но я не сторонник данного алгоритма действий. Если до операции нельзя (нет возможности) установить диагноз в данном лечебном учреждении, целесообразно перевести больного в другую больницу (оснащенную всей современной диагностической аппаратурой).

Профессор А.Н.Курицын

   Уважаемые коллеги! Я, и мои коллеги из Тамбова, абсолютно осознанно и добровольно вступили в РОХ. Несмотря на скудные зарплаты, отсутствие поддержки со стороны администрации и незаинтересованность местного общества хирургов и главного хирурга области, находим время и средства посещать съезды, конференции и мастер-классы. Организуем так сказать выездное альтернативное общество Тамбовских хирургов. Ни сколько не хуже рыбалки. Не интересно на работу ходить только для зарабатывания денег. Труд хирурга творческий. Хочется пробовать новое, получать лучший результат. А отношение власть придержащих должно измениться. Крах земской медицины сейчас виден невооруженным глазом, и держится она на пенсионерах и энтузиастах, верящих в справедливость и светлое будущее. Надеюсь на поддержку РОХ.
С уважением Дубовицкий В.А.

   Уважаемые коллеги! В самом начале я обозначил, что этот случай немного не в тему. У данной больной изначально подразумевался пузырно-дуоденальный свищ. Кишечная непроходимость, в том числе и высокая была исключена рентгенологическим исследованием (обзорная рентгенография, рентгеноскопия желудка). К сожалению в нашей маленькой (150 коек из них 30 хирургических) городской больничке спектр диагностических возможностей крайне узок. И все замыкается на лапароскопии (к счастью стойка 1998г.в., которая ни разу не обновлялась еще работает, кроме видеомагнитофона, и иногда подводит аспиратор-ирригатор). У обсуждаемой больной интраоперационно выявлена картина обострения хронического холецистита. Стенка желчного пузыря утолщена, инфильтрирована. Действительно мы столкнулись со спаечным процессом в области дна желчного пузыря. При этом свищ выделен без вскрытия просвета кишки, или желчного пузыря. Свищ был небольшого диаметра порядка 10 мм, в описании УЗИ указывалось, что в просвете пузыря имеются мелкие конкременты, полностью заполняющие желчный пузырь. Свищ между дном желчного пузыря и передне верхней стенкой ДПК выделился на удивление легко. При этом высвободился гартманов карман и все элементы треугольника Кало.
   И вот мы предстали перед выбором: как продолжать операцию? Надеяться на самоизлечение ЖКБ и оставить все как есть, или разделить свищ, ушить дефект ДПК и удалить измененный желчный пузырь. Мы выбрали второй вариант. С помощью ножниц разделили дно желчного пузыря и ДПК. Дефект ДПК ушили интракорпоральными узловыми швами нитью 3-0 ПДС. Произвели холецистэктомию от шейки. Желчный пузырь удалили в контейнере, в подпеченочное пространство установили дренаж.

   Добрый вечер! Сегодня 2-е сутки после операции. Течение послеоперационного периода не отличается от обычного после ЛХЭ. Лабораторные показатели в пределах нормы. Больная встает, самостоятельно передвигается, принимает жидкую пищу. По дренажу скудное сукровичное отделяемое, дренаж удален. Получает антибиотики(цефтриаксон, амикацин), спазиолитики, аналгетики, блокаторы протонной помпы, проводится профилактика тромбоэмболических осложнений. Рвоты нет, периодически беспокоит умеренная боль в правом подреберье. С уважением Дубовицкий В.А.

   Случай интересен тем, что, во-первых, мы наблюдали достоверное появление свища на протяжении конкретного отрезка времени, во-вторых, тем, что он возник при наличии мелких конкрементов. Можно его еще и рассматривать как самоизлечение от ЖКБ, если бы не отрицательная клиническая динамика. Остается неясным вопрос - чем была вызвана такая клиническая картина, хорошо бы узнать динамику в послеоперационном периоде, пройдут ли проявления заболевания? Чтож такое мы соперировали? конечно - все это философия, но, тем не менее, вопросы остаются.

   Если принять за аксиому, что больную надо было оперировать - очень положительным является выбор метода операции эндохирургическим способом, он должен быть признанным методом выбора и автора можно поздравить с удачным выполнением очень непростого вмешательства!

   Что еще хочется сказать: сетования автора на затрудненный доступ к КТ и ЭРХПГ, конечно, в принципе справедливы, но, на мой взгляд - не принципиальны. КТ - скорее всего мы не получили бы принципиально новой информации помогающей нам в выборе тактики лечения или вмешательства (при отсутствии признаков непроходимости). Что касается РХПГ - мне кажется методика не только травматична, но и опасна в данной ситуации. О чем бы я посетовал - об отсутствии возможности выполнить МРТ с прицельным исследованием желчевыводящих путей (МРСПИ)- вот что реально было бы полезным и абсолютно не травматичным, но опять подчеркну - скорее всего, мы бы только исключили наличие холедохолитиаза...

   Доброго времени суток! Уважаемые коллеги! Может немного не в тему, однако! Сегодня вновь столкнулся с холецисто-дуоденальным свищем. Больная 66 лет, длительное время страдающая ЖКБ. Неоднократные УЗИ в амбулаторной карте описывают афункционирующий желчный пузырь заполненный мелкими конкрементами. Последнее исследование УЗИ( у авторитетного специалиста) спавшийся желчный пузырь, конкрементов не обнаружено. При ЭГДС патологии не выявлено. В течение недели больную беспокоит периодическая обильная рвота желчью. К сожалению КТ, ЭРХПГ в нашей больнице недоступно. При рентгеноскопии желудка патологии не выявлено.
  В срочном порядке выполнена диагностическая лапароскопия, при которой выявлен свищ между дном желчного пузыря и передней стенкой ДПК. Операция продолжена лапароскопически. Произведена лапароскопическая холецистэктомия, ушивание свища ДПК интракорпоральным швом, дренирование брюшной полости. Надеюсь на хороший результат операции и справедливые коментарии с вашей стороны.
   С уважением Дубовицкий В.А.

   Совершенно недостаточно сказано в документе о патогенезе и диагностике напряжённого пневмоторакса. Это важный дефект, который нуждается в коррекции. Почти ничего не сказано о плевральной манометрии. Или это не столь существенно по сравнению с визуальными данными, как это использовано в Британских рекомендациях?

   Я согласен с Вами полностью, мы не должны смотреть на запад в качестве эталона или подражать ему, но реалии в Российской медицине таковы, что все полноценные исследования проводятся только в Европе, США, Японии. В том числе доказательная медицина существует только там. Все давно признали и еще в институте нам читали лекции о том, что доказательная медицина это лучшее, что может быть на данный момент в определении алгоритма и тактики лечения. Исходя из этого, если специалист хочет быть в курсе последних событий своей специализации - он читает зарубежную литературу. Так же можно вспомнить многие специализации, которые пользуются зарубежными классификациями, рекомендациями и уровнями рисков (онкология, кардиохирургия и др.) Я понимаю, что в какой-то степени это бьёт по престижу специалистов России, но консолидация мировых специалистов и принятие их решений в качестве ведущих - неужели это плохо. Так же если рассмотреть рекомендации BTS они легко адаптируются в большинстве случаев к Российским реалиям. С уважением Мальцев А.А.

   Очень остроумно, оценил, спасибо, но я в большей степени имел ввиду отечественные научные статьи, которые основаны на большом количестве пациентов и были опубликованы в последние 10 лет. С уважением Мальцев А.А.

   Благодарю за комментарий, однако "основным определением" я его считаю в связи с тем, что в национальных рекомендациях указаны проценты "Плевральные пункции с проведением аспирации: показаны пациентам моложе 50 лет при первом эпизоде спонтанного пневмоторакса объемом 15 – 30% без выраженного диспноэ" или "Дренирование плевральной полости: показано при объеме пневмоторакса более 30%, при рецидиве пневмоторакса, при неэффективности пункции, у больных с диспноэ и у пациентов старше 50 лет". Возможно это не правильно с точки зрения клинициста и практики, так как действительно необходимо разделять только малый пневмоторакс - наблюдение и большой - дренирование (это проще). В связи с этим, вероятно необходимо четко определить, прошу прощение за "преклонение перед Европой" (там это просто четко прописано) - малого пневмоторакса и соответственно большого (на примере Британии, США или Бельгии)...Очень прошу прокомментировать, заранее благодарю... С уважением Мальцев А.А.

... "Распространенным ошибочным мнением является необходимость установки толстого дренажа при напряженном пневмотораксе, так как "тонкие дренажи не справляются со сбросом воздуха". На самом деле, неудачи дренирования тонким дренажом чаще связаны с нарушениями техники манипуляции." (стр. 12) - дренажи нередко ТОНКОСТЕННЫЕ - вот они-то и спадаются, и придавливаются, и перегибаются. На это надо обращать внимание.

Согласен, но «Дренирование ТОНКОСТЕННЫМ дренажом» - тоже нарушение техники дренирования.