Комментарии на сайте

    Уважаемый Павел Яковлевич!
   С интересом прочитал Ваше сообщение. Вы поднимаете важную и очень интересную тему - послеоперационный мониторинг органных дисфункций у больных перитонитом, осложненным тяжелым абдоминальным сепсисом. Считаю, что это ключевой вопрос ведения данной категории больных. Мы достаточно давно занимаемся этой проблемой, поскольку ежегодно концентрируем у себя 50-80 больных третичным перитонитом и тяжелым сепсисом из общей сети хирургических стационаров Свердловской области. И дело даже не только в оценке прогноза контингентов больных. Это проблема больше внешней экспертизы результатов лечения. Ведь для конкретного больного "плохой" тренд ПОН - это неблагоприятный прогноз ЛЕЧЕНИЯ, РЕАЛИЗУЕМОГО В ДАННЫЙ КОНКРЕТНЫЙ МОМЕНТ. А это означает, что что-то нужно менять - делать релапаротомию, искать пневмонию или причину, поддерживающую перитонит, перевести больного на открытое ведение брюшной полости, подключать аппаратное протезирование органных дисфункций или что-то еще. Подобный анализ, правда с применением и других шкал, показал, что релапаротомии "по требованию" по клиническим показаниям у таких больных опаздывают практически всегда. Показатели органных дисфункций значительно раньше сигнализируют о недостаточной эффективности лечения. Кстати, шкалы SOFA и MODS в этом отношении не самые чувствительные.

   Еще рельефнее значение послеоперационного мониторинга ПОН становится при использовании конкретных показателей органных дисфункций. Мы для этого целую шкалу разработали, основанную на десятках объективных показателей. Ее использование оказалось высокоэффективным, как для исследований, так и на практике. Но я согласен с Вам, что в большинстве ситуаций вполне достаточно ориентированности реаниматологов и хирургов на общую динамику состояния больного и конкретных показателей ПОН, а также результаты ее суммарной оценки по шкалам SOFA и MODS. Трендовый анализ проводили в ходе исследований для оценки эффективности различных тактических решений. Опытом его использования в рутинной практике не располагаем. В конечном итоге выбор шкал и способов анализа - это дело личных пристрастий. Но в любом случае объективный послеоперационный мониторинг ПОН при тяжелых формах перитонита для ежедневной оценки эффективности проводимого лечения - дело очень нужное. Но, к сожалению, как и все новое, трудно внедряемое в повседневную практику.

С уважением, М.И.Прудков

Представленная для ознакомления статья профессора П. Я. Сандакова «Прогнозирование исхода распространенного перитонита» является важным с практической точки зрения попыткой осуществлять коррекцию проводимого лечения больных, представляющих собой группу наибольшего хирургического риска, которыми являются пациенты с ПОН при распространенных формах перитонита. Смущают две вещи:

1. Не совсем понятно, что лежит в основе определения самого факта и степени полиорганной недостаточности? Какие прогностические системы для этого использовались? 

2.Не удачным, на наш взгляд, являются использованные в работе термины : стадии оживления, подъема, спада и депрессии – тем более по смыслу в них ( в стадиях) все происходит с точностью до наоборот при соответствующих клинических проявлениях. Может быть, в экономике эти термины правомерны, но в клинической хирургии, вероятно, необходимо использовать более для нас привычные названия.

   Однако, эти замечании нисколько не умоляют ценность идеологии внесенного профессором П. Я. Сандаковым предложения. Это связано с тем, что вопросы прогнозирования течения и исхода развившегося процесса, являются чрезвычайно важным для решения лечебных задач, особенно если речь идет о таком крайне тяжелом состоянии как разлитой перитонит с развитием полиорганной недостаточности и такие исследования необходимо лишь приветствовать, тем более, если это сможет реально влиять на коррекцию проводимого лечения , а следовательно, и на исход заболевания. 

 Ппрофессор С.А.Совцов

   Совершенно одинаково какое положение о клинической больнице будет принято в качестве основы - важно, чтобы оно вообще БЫЛО! Это встретит большие трудности ибо идущая реорганизация здравоохранения ведется с закрытием, перепрофилированием, переподчинением, сокращением и т.д., а если есть на базе кафедра и четкое узаконенное положение о ее деятельности на базе - все эти вопросы решаются сложнее! Поэтому дело не в авторитете ( если зав. кафедрой неавторитетный - возьмите другого - авторитетного!) и не в зарплате ассистента и т.д. - пока не будет сформировано и законодательно утверждено понятие "Учебная клиника" - в которой все от кабинетов до персонала соответствует триединой задаче - учить, лечить и учить учителей - все остальные варианты - просто вид сбоку!

Проф. Шулутко А.М.

   Все кафедры натерпелись произвола минздрава. Как можно было принять закон запрещающий клиническому работнику участвовать в лечебном процессе, если он не состоит в шатае больницы? Там где были авторитетные заведующие кафедрами, удалось закрыть глаза на это безумие, за счет эфимерных договоров о совместной работе, которые не имеют юридической силы. В итоге ученики стали указывать учителям, как лечить. Может это громко сказано, но думаю многие с этим согласятся. Миром управляет МЕРА. Недолжно быть перекосов, как в одну так и в другую сторону. Зарплата у ассистента, должна быть выше, чем у лечащего врача, при этом ассистент должен быть авторитетным специалистом и соответствовать искомой степени. Необходимо вернуть статус доцента, как руководитель подразделения. Я уж не говорю о роли заведующего кафедрой и профессоров кафедры.
   Создание университетских клиник очень затратно и в ближайшую перспективу мало реально. Осваивать затрапезное клиническое учреждение, что бы привести её в соответствие уйдут годы. В настоящее время надо добиться законодательно утвердить положение о клинической больнице. Надо прекратить манипулирование словом клиника для множества комерческих контор.

Представляем Положение о клинической организации здравоохранения Республики Беларусиь Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30.03.2006 N 236 "Об утверждении Положения о клинической организации здравоохранения". Скачать документ в формате DOC

   Представляем комментарий профессора А.А.Баулина (г. Пенза) о защите прав соискателя. Уважаемые коллеги! Данный пример как в капле воды отражает всё, что происходит в науке на сегодняшний день.

1. Если работа отвечает всем требования ВАК, то какая проблема? Чтобы был счёт 8:13 не в пользу диссертанта, то должны быть и принципиальные выступления с чёткими доводами. А так всё представленное выглядит как пошлое сведение счётов, и это далеко от науки. Актуальность, цель и задачи, научная новизна, практическая значимость и апробация – это же основа любой диссертации. Ведь члены совета знакомятся с диссертацией заранее, почему не было выступлений альтернативного плана? А как заключение писали – проект его же готовят заранее???

2. Нужно отталкиваться от процедуры пересмотра, что прописано в «Положении» о защите диссертации и настаивать на нём.

3. Так построена жизнь в целом, что из-за угла ударить достаточно безопасно, нежели достойно участвовать в дискуссии.

4. Да и многим нарушениям, что сегодня сплошь и рядом во всех советах, даже авторитетнейшие учёные не хотят противопоставить объективнейшие доводы, которые лежат на поверхности. А всё из-за того же, как и в документах изложено, как бы ВАК на это посмотрит(«могут быть неприятности в ВАК»), как ложная коллегиальность всё распределит… Смотрите, что сейчас в советах происходит. Вы подаёте документы, и первое о чём спрашивают: а сколько у Вас публикаций в изданиях рецензируемых ВАК? Для кандидатской Вам нужно…2,3, для докторской… и 7 , и 11, и 13, и лучше 15! А где это изложено в «Положении»? Нет такого. Ах, у Вас их достаточно?! А почему Вы там не один – не подойдёт! А сколько у Вас страниц? Мало…однако. Ах, Вы публиковались в Материалах Всероссийских, Международных съездов – Нет, это тезисы. Надо рецензируемые издания… Разве не рассматривают их ведущие учёные, разве не знакомятся с ними одномоментно сотни специалистов? А главное, в «Положении» нет этого деления! И все не хотят хоть как-то возразить, все многозначительно показывают пальцем вверх и боятся быть «помеченными», как и изложено в представленных документах. Отсюда и порождаются и коррупция, и плагиат, и перлюстрация, и отсутствие дискуссии, как будто она зачёркивает значимость работы. Кто привносит такой диссонанс? Сама система или люди её формируюшие? Мы её формируем, мы стоим на коленях, потупив взор, мы выглядим виноватыми только за то, что пришли с диссертацией, а те, кто способствовать продвижению должен – умело тормозят. К этому дополняется такая тенденция: власть предержащие часто утверждают, что, мол, мы бы захотели и диссертации написали, и защитились… Отсюда они стараются принизить значимость диссертаций, унизить остепенённых, ошельмовать. А лизоблюды умело поддакивают. Отсюда в последнее время развилась тенденция вытеснять клиницистов из ЛПУ. И даже руководители учебных заведений не склонны включаться в дискуссию по отстаиванию интересов педагогов. Всё это системный сбой. Осмотритесь и увидите на местах, например, когда неожиданно назначают главными специалистами фактически никчёмных личностей. И никому невдомёк, что высоко, неожиданно, чаще всего взлетают пыль, перья да солома…

5. Не успели чернила засохнуть на последнем «Постановлении» – на сайте Министерства образования уже проект нового???!!! 6. Я полностью доверяю неофициальному экспертному совету РОХ и считаю, что защита диссертации должна быть пересмотрена.

Профессор кафедры хирургии и эндоскопии Пензенского института усовершенствования врачей Академик Международной Академии экологии и безопасности жизнедеятельности и Всемирной Академии комплексной безопасности Заслуженный врач РФ Анатолий Баулин

   Дорогой Михаил Иосифович, сердечно поздравляю Вас с юбилеем. Хочу добавить несколько слов к поздравлению профессоров А.Г. Бебуришвили и А.М. Шулутко: такие понятия, над которыми не властно время - долг, профессионализм, ответственность, дух созидания. И все это применимо к Вам, Михаил Иосифович. Примите мои искренние уважение и пожелания оставаться тем, кем Вы были для меня все годы нашего знакомства, тем человеком, за которым хочется идти и с которым хочется дружить. С юбилеем Вас, с 60-летием!

С уважением, профессор А. Курицын.

Дорогой Михаил Иосифович! Миша!!! Правление Общества эндоскопических хирургов, всё вместе, тебя целует и поздравляет! Мы дарим тебе самое дорогое что у нас есть - дружбу, как и ты её всегда даришь нам! Пусть вся страна присоединиться к твоему празднику и нашим Поздравлениям!!!

   Глубоко потрясен случившейся трагедией. Примите мои самые искренние соболезнования. Это огромная потеря для российской медицины вообще и торакальной хирургии - в частности, невосполнимая утрата великого ученого и наставника, коллеги, ЧЕЛОВЕКА с большой буквы. Приношу глубокие соболезнования родным, близким и соратникам.

Проф. А.К. Оганисян, руководитель клиники торакальной хирургии ,Ереван

Дорогие коллеги. Скорбим вместе с Вами. С уходом из жизни Александра Александровича, торакальная хирургия России потеряла талантливого хирурга, авторитетного эксперта, интеллигентного и широко эрудированного врача, бесконечно доброго и отзывчивого человека…

Главный хирург Санкт-Петербурга Яблонский П.К

Хирурги Новосибирской области выражают соболезнование родным и близким Александра Александровича и скорбят по поводу безвременной кончины выдающегося хирурга и прекрасного, доброго человека.

Председатель Новосибирского отделения РОХ, проф. ЮВ Чикинев

Астраханские хирурги скорбят по поводу смерти профессора Александра Александровича Вишневского.

Председатель Астраханского отделения РОХ, проф. В.А.Зурнаджьянц

Общество хирургов Республики Саха(Якутия) выражает глубокие соболезнования по поводу безвременной кончины профессора Вишневского Александра Александровича - последнего из могикан Плеяды Великих Вишневских, его родным, друзьям, коллегам и ученикам выдающегося торакального хирурга.

От имени хирургов Якутии профессор Винокуров М.М.

Самые искренние соболезнования родным и близким Александра Александровича Вишневского от хирургов Татарстана и Казани! Низко склоняем головы перед светлой памятью Хирурга и Человека с большой буквы! Скорбим! Чтим! Помним!

А.Ю. Анисимов - Главный хирург Республики Татарстан

Основным слабым звеном в сегодняшней системе последипломного обучения врача-хирурга является невозможность овладения новыми практическими навыками. Это обусловлено, как объективными (слабая материально-техническая база образовательных кафедр из-за практически полного отсутствия финансовых средств), так и субъективными (недостаточная квалификация преподавателей, особенно в вопросах преподавания симуляционных технологий, отсутствие необходимого учебно-методического пакета документов и т.п.) причинами. Кроме этого, внедрение в образовательный процесс краткосрочных форм обучения (например в виде тренинга продолжительностью 1-3 дня) не может быть обеспечено получением врачом-хирургом документа государственного образца , необходимого для его аттестации( переаттестации) и ресертификации. Реальным выходом (и практически единственным) из сложившейся ситуации является применение кредитно-модульной системы учета затраченного времени врача на учебу, когда те же 1-3 учебных дня будут учтены в виде 0,25-0,5 дисциплинарного модуля. Но, проблема заключается в том, что на федеральном уровне не существует документа, подтверждающего легитимность кредитно-модульной системы учета времени, затраченного на образование. Сегодня лишь некоторые учебные заведения (Самара, Воронеж и ряд др.) создали и утвердили на местном уровне совместно с региональным органом здравоохранения такую форму оценки образовательного процесса. В связи с тем, что федеральное Министерство официально не узаконивает кредитно-бальную систему учета непрерывного медицинского образования, то следует только приветствовать представленные разработки из Воронежа. Я считаю, что и в других территориях необходимо создавать подобную систему. Но в связи с этим, возникают сразу вопросы о необходимости создания единого реестра оценки понятия кредитов и баллов, за что их давать, как их сертифицировать , нуждаются ли они в аккредитации, если –да, то кем и т.д. Мне представляется, что этим должно заняться Правление РОХ и создать единые для всей хирургической службы страны ответы на возникшие вопросы. Основанием для этого могут служить данные приведенные в обсуждаемом документе. Так, в п. III.» Учет зачетных единиц (кредитов) при профессиональной переподготовке и повышении квалификации специалистов» указано, что одна зачётная единица (кредит) равняется 36 академическим часам (продолжительностью 45 минут) практических занятий (в учебных классах, отделениях клинических баз, лабораториях, других объектах), семинаров, лекций. В этих же единицах оцениваются и другие виды деятельности врача (научные, теоретические, практические и т.п.). В итоге указывается , что за 5 лет врач должен набрать 250 кредитов. Умножая их на 36 часов (стоимость 1 кредита) получаем 9 000 часов. А по приказу федерального МЗ хирургу для полного счастья необходимо набрать 144 часа за 5 лет. Это произошло потому, что подменялись и перепутывались понятия о кредитах и кредитных часах. Примерно такая же ситуация имеет место и в кредитно-бальных оценках, принятых в Самарской области. Поэтому, необходимо иметь единое трактование применяемых терминов и их единый реестр.

Очень интересный пилотный проект, который можно только приветствовать, он совпадает во многом с усилиями нашего общества по внедрению пока добровольной системы получения образовательных баллов РОХ, и надо сказать только большое спасибо коллективу Воронежской государственной медицинской академия имени Н.Н. Бурденко и ее ректору, профессору И.Э. Есауленко! Только благодаря усилиям всех медиков нашей страны и обсуждению различных вариантов развития этого вопроса мы сможем придти к взвешенным вариантам решения деталей организации системы НМО, и мы приглашаем всех заинтересованных членов сообщества врачей к обсуждению этого очень важного вопроса в рамках Общества Врачей России.

Все материалы этого обсуждения будут переданы Президенту ОВР академику Чазову Е.И. для дальнейшего развития.

Ждем Ваших комментариев!

КСГ - это основа ОМС. В настоящее время, больницы получают деньги за пролеченного пациента в рамках МЭС. В системе ОМС, которую регулирует ФОМС, который является государственной структурой, действуют свои МЭСы, которые использовали (сейчас может быть произошла унификация - точно не знаю, поскольку с ОМС мы не сталкивались) свои (!) классификаторы. Кстати, в этом году минздрав приступил к созданию более удобного классификатора на основе анализа классификаторов разных стран (я знаю, что сейчас в процессе перевода находятся классификаторы Франции, Германии, Канады и др.), т.е. даже к самому анализу этих классификаторов еще не приступили. Это не убийство МЭСов. Здесь всё намного хуже. Основные недостатки КСГ уже неоднократно описаны. Ими являются:
- «снятие сливок» («creaming») – предпочтение в приеме тех пациентов, ожидаемые затраты на лечение которых ниже цены по КСГ;
- «экономия» («skimping») – снижение качества медицинских услуг для пациентов, ожидаемые затраты на лечение которых выше цены по КСГ;
- «отбрасывание» («dumping») – отказ в приеме пациентов, ожидаемые затраты на лечение которых выше цены по КСГ;
- «использование лазеек» (DRG-creep) –манипулирование диагнозами пациентов в сторону большего обращения к КСГ, имеющим больший вес, а значит и стоимость.

Т.е. повсеместное внедрение КСГ, чего так добивается Минздрав, может убить ту медицинскую помощь, которая сейчас называется ВМП - тяжелых пациентов будет лечить невыгодно. От этого пострадают учреждения, подобные нашему - которые занимаются лечением тех тяжелейших пациентов, которым отказали везде. Мы либо опустимся до уровня районной больницы, либо превратимся в дорогостоящую платную клинику, поскольку государство, покрыть наших расходов не сможет. Во всем мире, наряду с КСГ, учитывая перечисленные недостатки этой системы, развивается институт клинических руководств, которые поддерживаются страховыми компаниями, и эти руководства вытесняют МЭСы. К сожалению, создание качественных клинических рекомендаций - длительный процесс. В настоящее время создать клинические рекомендации по всем профилям с высоким уровнем доказательности невозможно - нет необходимых мультиценторвых исследований, но по мере создания этих рекомендаций, они должны вытеснять КСГ. Основная цель КСГ - снижение затрат на здравоохранение. Основная цель клинических руководств - повсеместное оказание качественной медицинской помощи. Цели разные!