Авторизация

Логин:
Пароль:
 Запомнить меня
Забыли пароль? войти

Комментарии на сайте

Федоров Андрей Владимирович прокомментировалО дискуссии по принципам создания «национальных клинических рекомендаций» 9 октября 2013 в 18:14

Это отличный (!) комментарий! Извините за несовсем «непарламентский» стиль. Многие мысли просто пересекаются, мы на той неделе примерно тоже обсуждали с Игорем Ивановичем Затевахиным, планировали собрать и опубликовать на сайте для обсуждения уже накопленный в стране опыт. Очень бы хотелось дождаться публикации проекта и приступить к его публичному обсуждению. Призываю всех принять в этом участие!
0

Федоров Андрей Владимирович прокомментировалГастродуоденальные кровотечения. Клинические рекомендации 7 октября 2013 в 08:24

С удовольствием приглашаем, ждем конкретных предложений!

0

Репин Илья Геннадьевич комментируетГастродуоденальные кровотечения. Клинические рекомендации 6 октября 2013 в 22:50

Уважаемые коллеги! Есть много вопросов по выполнению тех или иных видов операций при острых ГДК. Во многом согласен с профессором Баулиным. Возникает вопрос: возможно ли в настоящее время выполнение по дежурству, хирургами дежурной бригады сложных радикальных операций, особенно при низких язвах дуоденум, пенетрирующих язвах и т.п.? На нашей кафедре накоплен серьезный опыт выполнения операций любой сложности при данной патологии. Можем ли мы войти в группу по разработке клинических рекомендаций? С уважением, И.Г.Репин, доцент кафедры хирургии Учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента РФ +1

проф. Карапетян Игорь Ремович комментируетГастродуоденальные кровотечения. Клинические рекомендации 6 октября 2013 в 12:26

Уважаемые коллеги хотелось бы видеть рекомендации при такой сложной ситуации, как кровотечения из расширенных вен пищевода при портальной гипертензии. +1

Кривцов Григорий Алексеевич прокомментировалО необходимости серьезного подхода к написанию клинических рекомендаций. 4 октября 2013 в 20:36

   Действительно, в последнее время Министерство здравоохранения РФ активно стимулирует административным ресурсом работы по созданию клинических рекомендаций, несмотря на то, что в соответствии со статьей 76 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", клинические рекомендации разрабатываются и утверждаются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. Позволю себе сказать о том, что такое клинические рекомендации и для чего они нужны. НКР - это одобренный группой специалистов порядок действий при оказании соответствующего вида помощи, который в максимально возможной степени основан на трансформации научной информации, полученной при систематических и текущих клинических исследованиях, в экспериментальную и практическую эффективность доступных альтернативных вариантов лечения с учетом состояния конкретного пациента.
   НКР разрабатывается для: − улучшения качества и эффективности оказания медицинской помощи (лечения); − уменьшения количества разногласий между врачами: практика в большей степени должна быть основана на доказательствах, чем на опыте или мнениях (профессионализм в противовес интуиции); − повышения «прозрачности» практики (возможность контроля: чего и от кого можно ожидать?). На активность Министерства можно смотреть под разным углом. С одной стороны, это привело к тому, что профессиональные общества активизировали работу по созданию НКР; с другой, - эта «гонка» привела к появлению НКР дискредитирующих саму идею рекомендаций, построенных на принципах доказательной медицины. Вообще, термин «Доказательная медицина» часто является лишь модным термином, употребляющимся не к месту. Пора уже уходить от экспертного мнения в тех вопросах, по которым проведены качественные исследования (1-2 уровня по Оксфордской классификации).
   Приведенный профессором Егиевым В.Н. пример о послеоперационных грыжах далеко не единственный – по ряду заболеваний клинические рекомендации профессиональные общества Европы и Америки не могут написать именно из-за недостаточной доказательной базы. Тем более удивительны цифры, озвученные Министром на совещании 4 октября 2013 г., посвященном вопросам разработки НКР - главными внештатными специалистами представлен перечень 1389 (!) заболеваний для формирования национальных клинических рекомендаций на два года – 2013 и 2014! При этом некоторые профессиональные общества принимают клинические рекомендации десятками! Возникает вопрос, каков уровень этих НКР? На этом же совещании Министром было сказано, что главной задачей, которую ставит министерство, является повышение уровня подготовки и квалификации медицинских работников, поскольку у руководства страны сложилось устойчивое мнение о том, что отечественная медицина в последние годы во многом утратила свои позиции. Таким образом, складывается впечатление, что под НКР понимаются конценсусные методические рекомендации национального уровня. Но, в таком случае, эти документы не имеют никакого отношения к КЛИНИЧЕСКИМ РЕКОМЕНДАЦИЯМ. Об этом свидетельствует и то, что, в своих докладах и комментариях никто из представителей Министерства ни разу не обмолвился о необходимости следования принципам доказательной медицины – базисного принципа НКР.
   Полностью согласен и с тем, что при разработке НКР необходимо придерживаться единых критериев доказательности, а именно уровни доказательств на основании классификации Оксфордского центра доказательной медицины. Особое внимание хочу обратить на то, что клинические рекомендации не является юридическим документом (и это подчеркнула В.И. Скворцова на упомянутом совещании). НКР представляют собой основанные на принципах доказательной медицины рекомендации, направленные на оказания помощи высокого качества. При этом важно понимать, что существуют различные «уровни доказательств», начиная с наивысшего уровня (1a), который был соответствующим образом продемонстрирован при систематическом обзоре, и, заканчивая низшим уровнем (4), который базируется только на мнении экспертов. Это приводит к существованию различных классов рекомендаций. Поскольку эти рекомендации касаются «среднестатистического пациента», то лица, оказывающие медицинскую помощь, могут при необходимости отклоняться от требований Руководства в соответствии со своим решением. Также нельзя забывать, что НКР должны будут служить инструментом для обучения и подготовки кадров в области хирургии.

+1

Афлетонов Ефим Наилевич комментируетО необходимости серьезного подхода к написанию клинических рекомендаций. 1 октября 2013 в 09:51

Первым делом следовало бы стандартизовать саму процедуру разработки рекомендаций, те самые "общие принципы". +1

Юдин Владимир Александрович прокомментировалКлинические рекомендации по хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом 28 сентября 2013 в 10:47

Еще раз прочитав рекомендаци, пришел к выводу, что они достаточно сырые. Чем больше авторов, том больше дитя без глазу. Совершенно непонятно подробное изложение лечение крайне редких осложнений аневризмы чревной артерии и селезеночной. Видимо, автор этим занимается, прекрасно, но стоит ли так подробно это представлять в общих рекомендациях? Ничего не сказано о применении блокаторов протонной помпы и Н2 блокаторах. Октреатид (соматостатин)достаточно хорошо изучен во многих панкреатических школах мира и его непосредственное действие на секрецию поджелудочной железы не бесспорно. Приведенный список литературы вызывает недоумение по степени значимости, по крайней мере. Может все таки было бы правильно представить наиболее фундаментальные работы авторов и школ. Методические рекомендации должны быть изложены с позициии высокого чувства меры к очевидному. Спасибо!

+1

Артюхов Сергей Викторович прокомментировалО необходимости серьезного подхода к написанию клинических рекомендаций. 26 сентября 2013 в 19:06

Подпишусь под каждым словом!

+1

Артюхов Сергей Викторович прокомментировалРуководство Европейского общества герниологов по лечению паховых грыж 26 сентября 2013 в 12:28

Слишком объемный текст для рекомендаций по грыжам. Нужно сокращать, иначе читать никто не будет. Статья переводная, поэтому возможны неточности при переводе, иначе как понимать при ущемленной грыже попробовать ее вправить?? Согласен с необходимостью отказа от применения антибактериальных препаратов у пациентов при плановых пластиках, к сожалению, антибактериальные препараты применяются бесконтрольно. Далее, что такое консервативное лечение грыжи??? И еще, КТ или МРТ зачем?? Дорогостоящий ресурс...

+2

Артюхов Сергей Викторович прокомментировалКлинические рекомендации по хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом 24 сентября 2013 в 20:23

С удовольствием прочитал, очень близкая тема, можно сказать рутина. Хочу добавить, оперативное лечение, собственно операции на поджелудочной железе, на мой взгляд, следует выполнять в крупных хирургических центрах.
+1

Артюхов Сергей комментируетГастродуоденальные кровотечения. Клинические рекомендации 24 сентября 2013 в 10:25

Не со всеми положениями согласен согласен.

1. для чего выполнять каждые 6 часов анализ крови в первые сутки и 2 раза в сутки до достижения гемоглобина 100 в последующем? От выполнения анализа гемоглобин не поднимется, а рецидив кровотечения виден и без анализов. Лишняя нагрузка на персонал и лабораторию.

2. ФГДС контроль для осмотра заживающей язвы....Мы так не делаем. Если не взяли биопсию первично из-за риска рецидива кровотечения и т.п., то на 5-7 сутки пациенту делается ФГДС с целью взятия биопсии, если же динамика клинически положительная, то контрольная ФГДС не требуется

3. слово сгустки заменить на свертки (кровь свертывается)

4. п.5 "запрещается возврат больного из каб эндоскопии для подготовки желудка". Реально кто это будет делать в каб эндоскопии?? Если занимать эндоскопический кабинет промываниями и подготовками, то как быть в отношении других больных? А если их будет 2 или 3 с кровотечением?

5. По консервативной терапии. Квамател и омепразол препараты разных групп с разным механизмом действия, а в рекомендациях написано вводить квамател, а в скобках указан омепразол как аналог, хотя это не так. Мы перестали применять препараты Н2 антигистоминовые (ранитидин) и применяем блокаторы водородной помпы сразу. В дозе не менее 80 мг в сутки.

6. По поводу кровотечений и операций. В нашем стационаре оперируются только рецидивные или профузные кровотечения. В подавляющем большинстве случаев круглосуточно выполняется эндоскопический гемостаз используя весь арсенал средств - от обкалывания до аргонно-плазменной коагуляции. Как правило оперируются стенозы. Хочу также отметить организационный аспект. Удобным является расположение кабинета эндоскпии на одном этаже с приемным отделением, блоком критических состояний, реанимацией и операционной.

+4

Юдин Владимир Александрович комментируетКлинические рекомендации по хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом 24 сентября 2013 в 08:40

Полагаю, что в определении хронического панкреатита, говорить о воспалительном процессе не достаточно корректно. Все таки это дегенеративно-дистрофический процесс. Остатюсь при своем мнении, что в основе панкреатита, прежде всего лежит внутрипротоковая гипертензия. Все что делается в хирургическом плане ни что иное, как борьба с гипертензионным синдромом. Все остальное лирика.

+1

Администратор прокомментировалКлинические рекомендации по хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом 23 сентября 2013 в 11:44

   Нужно только приветствовать создание и ежегодное обновление Национальных клинических рекомендаций, но прежде желательна стилистическая правка. Стеаторея пишется через одно р и одно е после р. Включить переносы (в Word`e есть такая функция). В заголовках переносы нежелательны. Они же (заголовки) должны находится на той же странице, где находится последующий текст или таблица. Небольшие таблицы разрывать нехорошо. Ведь писали уважаемые люди!!!

С уважением Плотников Юрий Владимирович

0

Федоров Андрей Владимирович прокомментировалКлинические рекомендации по хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом 22 сентября 2013 в 07:14

По второму вопросу: да, сотрудничество очень интересно Обществу, оно уже идет с гастроэнтерологами по заболеваниям толстой кишки с Ассоциациацией колопроктологов. Единственно, чего бы нам хотелось избежать - сотрудничества с обществом анонимных гастроэнтерологов.

Присылайте Ваши предложения.

+1

someone комментируетКлинические рекомендации по хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом 18 сентября 2013 в 21:59

Два вопроса:

1. Классификация Buchler'а изложена в "рекомендациях..." в крайне усеченном виде и с ошибками в определении подтипов С - это принципиальная позиция авторов?

2. Существуют клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации - возможно имеет смысл объединения усилий?

-1

Таривердиев Михаил Леонидович, Управляющий делами РОХ прокомментировалКлинические рекомендации по обследованию и лечению больных протоковой аденокарциномой головки поджелудочной железы 14 сентября 2013 в 12:19

Правление публикует развернутый комментарий профессора В.Н.Егиева:

Глубокоуважаемые коллеги! С большим интересом прочитал проект клинических рекомендаций, в котором впервые сделана попытка систематизировать наши знания по хирургии аденокарциномы головки поджелудочной железы, написанный группой уважаемых мной экспертов. При всей явной полезности и значимости такого проекта хочу обратить внимание, что как мне кажется Российскому сообществу панкреатологов давно уже пора становиться частью мирового сообщества и широко использовать те консенссусы или guidlines, которые этим сообществом наработаны. В данном комментарии хочу остановиться лишь на одном из разделов рекомендаций-панкреатодигестивном анастомозе (ПДА). Авторы к сожалению не упомянули работу 2010 года по международному консенссусу в описании данного анастомоза (Shukla et al.)(1). Пользуясь эти описанием можно унифицировать и сделать понимаемыми методики наложения анастомозов и соответственно оценку результатов. Давать в рекомендациям один вариант реконструкции, который к тому же не является единственным или наиболее применимым не кажется мне правильным. По утверждению большинства панкреатологов наиболее широко в мире применяется анастомоз «проток-слизистая» конец в бок. Могу привести хотя бы исследование Watanabe et al.(2), который оценил результаты 3109 анаастомозов, более 50% из воторых были наложены именно по типу конец в бок.

По п.2 хочу заметить, что наиболее широко при наложении ПДА используется PDS-который относится к медленнорассасывающимся материалам, при этом наиболее часто применяемая методика-двухрядный узловой шов. Применение непрерывного шва для наружнего ряда анастомоза исследовано и показано отсутствие значимых различий, однако широкого применения, о котором говорят авторы, пока не нашло. Также подчеркну, что для наружнего ряда швов широко используется шелк, а не пролен. Я не нашел в литературе упоминания о применении описанного авторами материала ти-крон, возможно есть единичные статьи на эту тему. Хочу обратить внимание авторов на статью Tolga Muftuoglu et al. (3), которая показывает значительное снижение прочности проленовой нити при применении ее для наложения ПДА.

По п.3 думаю, что авторы, говоря о нити «моноплюс» имели ввиду нить монокрил плюс, которая действительно применяется для наложения билиодигестивного анастомоза.

Что касается п.4-тезис о необходимости применять узловой шов при «тонкой» печеночном протоке является спорным и не подтверждается проспективными рандомизированными исследованиями (ПРИ). Думаю, не ошибусь, если скажу что степень доказательности в данном случае - 3 (мнение эксперта).

По п.5 хочу отметить, что наряду с наложением ПДА с тонкой кишкой все чаще применяется ПДА с желудком и не отметить это в рекомендациях нельзя. Насчет формирования анастомоза «конец в конец» и его преимуществ не совсем понятно, о каком анастомозу говорят авторы. 1. Я не находил работ о доказательных преимуществам такого анастомоза перед наиболее широко применяемым в настоящее время анастомозом «проток-слизистая» «duct-to-mucosa». 2. Если разговор идет о так называемом «укрепленном» анастомозе, который описан и применяется группой китайских авторов (Peng)(4) то последние работы из Франции и Италии (5, 6) показали отсутствие преимуществ данного анастомоза перед другими. К сожалению, общий вывод подавляющего большинства метаанализов, посвященных сравнению различных техник наложения анастомозов-отсутствие достоверных преимуществ одного типа анастомоза перед прочими. Тезис о том, что при «несостоятельности анастомоза конец в конец по мере восстановления моторики имеется тенденция к закрытию свища» не выдерживает критики и не подтвержден ПРИ. Подобного рода предположения делаются для панкреатогастроанастомозов, при этом предполагается, что желудочный сок инактивирует трипсин. Также крайне спорен тезис о явных преимуществах анастомоза «конец в конец» при мягкой железе. Хочу подчеркнуть два момента: 1. При поисках предикторов развития панкреатической фистулы большинство авторов упоминают не просто «мягкую» железу, а «мягкую железу» и «тонкий проток». Именно такое сочетание является признаком «сложной» культи. При этом тонкий проток наиболее точно определяется по индексу MPD-как соотношение диаметра протока к диаметру перешейка в наиболее узкой его части. И в этом случае прямой рекомендации накладывать панкреатогастроанастомоз у мирового сообщества нет. Есть лишь пилотное исследование, которое показало такую возможность (7) и на основании которого создавать национальные рекомендации не стоит.

П. 7 также является весьма спорным. Показания к тотальной панкреатэктомии при раке головки достаточно точно определены и среди них я не видел «мягкой ткани». Возможно такая работа и существует но нельзя подобное включать в клинические рекомендации. Таким образом, к сожалению авторы обошли вниманием наиболее широко применяемый анастомоз «проток-слизистая» с использованием двухрядного узлового шва, а также вовсе не упомянули применяемые варианты панкреатогастроанастомоза. Что касается раздела «результаты хирургических вмешательств»-то совершенно правильно упомянуты рекомендации ISGPF о панкреатической фистуле и ее градациях, однако уже п.1 противоречит этим рекомендациям. Панкреатической фистулой (стоит отметить, что этот термин шире, чем термин «несостоятельность», используемый авторами), считается уровень амилазы (или липазы) в отделяемом в дренаже на 3 сутки после операции, более чем в 3 раза превышающим уровень амилазы крови, независимо от абсолютных цифр. Такой уровень, как амилаза более 1000 ед используется лишь в некоторых японских работах и не является общепризнаным. Насколько важно точное определение фистулы можно судить по работам того же C. Bassi (8), который при определении фистулы с помощью разных методик получил различия в 2 и более раз. Авторы, упомянув кровотечение, почему-то не упоминают консенссуса на эту тему ISGPSPPH. Также нет упоминания и о еще одном частом осложнении ПДР-гастростазе (ISGPSDGE). Как мне кажется, не приняты во внимание работы ведущих панкреатических школ, таких как Strasberg S. и Buchler MW, в которых при большом количестве наложенных анастомозов «проток-слизистая» «конец в бок» показан уровень развития фистулы 2-3,2% (9,10).

С искренним уважением к великолепной группе экспертов. В. Егиев

1. Shukla P. J, Barreto SG, Fingerhat A, Bassi C, Buchler MW, Dervenis C, Gouma D, Izbicki JR, Neoptolemos J, Padbury R, Sarr MG, Traverso W, Yeo CJ Toward improving uniformity and standardization in the reporting of pancreatic anastomoses: a new classification system by the international study group of pancreatic surgery (ISGPS). Surgery 2010, 147, 1, 144-153

2. Watanabe M., Usui S., Kajiwara H, Nakamura M, Sumiyama Y, Takada T, Nagakawa T Current pancreatogastrointestinal anastomotic method: results of a Japanese survey of 3109 patients., J HBP Surg. 2004, 11, 25-33

3. Tolga Muftuoglu M.A, Ozkan E, Saglam A. Effect of human pancreatic juice and bile on the tensile strength of suture materials. Am. J. surg. 2004, 188 (204), 200-203.

4. Peng SY, Mou YP, Liu YB, Su Y, Peng CH, Cai XJ Binding pancreaticojejunostomy: 150 consecutive cases without leakage. J. Gastroint. Surg. 2003, 7, 898-900

5. Buc E, Flamein R, Golffier C, Dubois A, Nagarajan G, Futier E, Pezet D Peng’s binding pancreaticojejunostom after pancreaticodudenectomy: a french prospective study J. Gastroint. Surg, 2010. 14, 705-710

6. Casadei R., Ricci C, Silvestri S, Campra D, Ercolani G, D’Ambra M, Pinna AD, Fronda GR, Minni F Peng’s binding pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy. An Italian, prospective, dual-institution study. Pancreatology 2013, 13, 305-309.

7. Neidergethmann M, Dusch N, Widyaningsih R, Weiss C, Kienle P, Post S Risk-adapted anastomosis for partial pancreaticoduodenectomy reduced the risk of pancreatic fistula: a pilot study. World J Surg. 2010 34, 1579-1586

8. Bassi C, Butturini G, Molinari E, Mascetta G, Salvia R, Falconi M, Gumbs A, Pederzoli P Pancreatic fistula rate after pancreatic resection. The importance of definitions. , Dig. Surg. 2004., 21, 54-59

9. Strasberg SM, Drebin JA, Mokadam NA, Green DW, Jones KI, Ehlers JP, Linehan D Prospective trial of a blood supply-based technique of pancreaticojejunostomy: effect of anastomotic failure in the Whipple procedure. J Am. Coll Surg 2002, 194, 746-760

10. Buchler MW, Fries H, Wagner M, Kulli C, Wagener V, Z’Graggen K Pancreatic fistula after pancreatic head resection Br. J. Surg., 2000 87 (7), 883-889

+3

Чекашев Виктор Владимирович прокомментировалРазмышления бывшего главного хирурга о провинциальной хирургии. 13 сентября 2013 в 18:40

Позволю не согласиться с профессором в той части,что ургентная хирургическая помощь детям не может быть оказана просто врачом-хирургом. Приках №1007 говорит о том,что при отсутствии детского хирургического отделения (коек)ребенок д.б. госпитализирован в ЛПУ,где есть хирургические койки и отделение (палата) реанимации-интенсивной терапии. В остальном-чистая правда-жестокая,безжалостная.
0

Тришин Евгений Валерьевич прокомментировалРазмышления бывшего главного хирурга о провинциальной хирургии. 9 сентября 2013 в 19:19

Уважаемые коллеги! Хотелось бы услышать мнение о своем главном хирурге врачей Пензенской области? А вообще, то что написал Валерний Исаакович абсолютная правда в России везде.
0

Руруа Коба Джемалович прокомментировалЖелчнокаменная кишечная непроходимость 31 августа 2013 в 13:43

За свою 12 летнюю хирургическую практику приходилось сталкиваться с холецисто-дуоденальным свищом 3 раза. Два случая сопровождались клинической картиной обтурационной кишечной непроходимостью. К сожалению ни в одном случае диагноз установить до операции в условиях районной больницы не удалось. Оперировал пациента Б.. 65 лет, плановая лапароскопическая холецистэктомия по поводу ЖКБ. Обследование на амбулаторном этапе (УЗИ, ФГДС, ЭКГ, ФЛГ,Анализы)не выявили подозрение на свищ. К сожалению - сюрприз на операции в виде холецисто-дуоденального свища. Объем операции: лапароскопическим способом свищ разъединен, передняя стенка двенадцати перстной кишки ушита однорядным узловым интракорпоральным швом (викрил 3-0) с фиксацией пряди большого сальника, лапароскопическая холецистэктомия, санация и дренирование подпеченочного пространства толстым ПХВ дренажом. К счастью осложнений не было. Больная выписана на 9 сутки после операции. Осмотр через пол года - жалоб не предъявляет, боли в правом подреберье не рецидивировали. От контрольной ФГДС отказалась, на УЗИ - без особенности.

+2

Администратор прокомментировалЖелчнокаменная кишечная непроходимость 21 августа 2013 в 11:39

    Как описывает автор случая, спавшийся желчный пузырь мог быть проявлением синдрома Мирризи. отсюда и клиника, в свищ с двенадцатиперстной кишкой - это уже следствие воспаления в этой зоне. думаю, мог быть двухэтапный процесс самоизлечения - сначала свищ, эвакуация камней, декомпрессия, уменьшение воспалительного процесса в шейке пузыря и выход камня обратно в пузырь (падение тонуса в зоне ущемления), возможно, через свищ камень ушел в 12 п-ную кишку, отсюда и неясная картина.

   Что дало бы КТ - ничего, за исключением визуализации камня (если он кальций билирубиновый). Холестериновые камни не видны. При отсутствии гипертензии МРПХГ малоинформативна. ЭРПХГ - была бы трудной и вряд ли информативной.

   По сути, мы говорим о диагностике после свершившегося факта декомпрессии, а это малоизвестная картина. С этой точки зрения, возможно, и познавательно было бы увидеть лучевые признаки описанных изменений.

Профессор Г.Г.Кармазановский

 

+1