|
Правление публикует развернутый комментарий профессора В.Н.Егиева:
Глубокоуважаемые коллеги! С большим интересом прочитал проект клинических рекомендаций, в котором впервые сделана попытка систематизировать наши знания по хирургии аденокарциномы головки поджелудочной железы, написанный группой уважаемых мной экспертов. При всей явной полезности и значимости такого проекта хочу обратить внимание, что как мне кажется Российскому сообществу панкреатологов давно уже пора становиться частью мирового сообщества и широко использовать те консенссусы или guidlines, которые этим сообществом наработаны. В данном комментарии хочу остановиться лишь на одном из разделов рекомендаций-панкреатодигестивном анастомозе (ПДА). Авторы к сожалению не упомянули работу 2010 года по международному консенссусу в описании данного анастомоза (Shukla et al.)(1). Пользуясь эти описанием можно унифицировать и сделать понимаемыми методики наложения анастомозов и соответственно оценку результатов. Давать в рекомендациям один вариант реконструкции, который к тому же не является единственным или наиболее применимым не кажется мне правильным. По утверждению большинства панкреатологов наиболее широко в мире применяется анастомоз «проток-слизистая» конец в бок. Могу привести хотя бы исследование Watanabe et al.(2), который оценил результаты 3109 анаастомозов, более 50% из воторых были наложены именно по типу конец в бок.
По п.2 хочу заметить, что наиболее широко при наложении ПДА используется PDS-который относится к медленнорассасывающимся материалам, при этом наиболее часто применяемая методика-двухрядный узловой шов. Применение непрерывного шва для наружнего ряда анастомоза исследовано и показано отсутствие значимых различий, однако широкого применения, о котором говорят авторы, пока не нашло. Также подчеркну, что для наружнего ряда швов широко используется шелк, а не пролен. Я не нашел в литературе упоминания о применении описанного авторами материала ти-крон, возможно есть единичные статьи на эту тему. Хочу обратить внимание авторов на статью Tolga Muftuoglu et al. (3), которая показывает значительное снижение прочности проленовой нити при применении ее для наложения ПДА.
По п.3 думаю, что авторы, говоря о нити «моноплюс» имели ввиду нить монокрил плюс, которая действительно применяется для наложения билиодигестивного анастомоза.
Что касается п.4-тезис о необходимости применять узловой шов при «тонкой» печеночном протоке является спорным и не подтверждается проспективными рандомизированными исследованиями (ПРИ). Думаю, не ошибусь, если скажу что степень доказательности в данном случае - 3 (мнение эксперта).
По п.5 хочу отметить, что наряду с наложением ПДА с тонкой кишкой все чаще применяется ПДА с желудком и не отметить это в рекомендациях нельзя. Насчет формирования анастомоза «конец в конец» и его преимуществ не совсем понятно, о каком анастомозу говорят авторы. 1. Я не находил работ о доказательных преимуществам такого анастомоза перед наиболее широко применяемым в настоящее время анастомозом «проток-слизистая» «duct-to-mucosa». 2. Если разговор идет о так называемом «укрепленном» анастомозе, который описан и применяется группой китайских авторов (Peng)(4) то последние работы из Франции и Италии (5, 6) показали отсутствие преимуществ данного анастомоза перед другими. К сожалению, общий вывод подавляющего большинства метаанализов, посвященных сравнению различных техник наложения анастомозов-отсутствие достоверных преимуществ одного типа анастомоза перед прочими. Тезис о том, что при «несостоятельности анастомоза конец в конец по мере восстановления моторики имеется тенденция к закрытию свища» не выдерживает критики и не подтвержден ПРИ. Подобного рода предположения делаются для панкреатогастроанастомозов, при этом предполагается, что желудочный сок инактивирует трипсин. Также крайне спорен тезис о явных преимуществах анастомоза «конец в конец» при мягкой железе. Хочу подчеркнуть два момента: 1. При поисках предикторов развития панкреатической фистулы большинство авторов упоминают не просто «мягкую» железу, а «мягкую железу» и «тонкий проток». Именно такое сочетание является признаком «сложной» культи. При этом тонкий проток наиболее точно определяется по индексу MPD-как соотношение диаметра протока к диаметру перешейка в наиболее узкой его части. И в этом случае прямой рекомендации накладывать панкреатогастроанастомоз у мирового сообщества нет. Есть лишь пилотное исследование, которое показало такую возможность (7) и на основании которого создавать национальные рекомендации не стоит.
П. 7 также является весьма спорным. Показания к тотальной панкреатэктомии при раке головки достаточно точно определены и среди них я не видел «мягкой ткани». Возможно такая работа и существует но нельзя подобное включать в клинические рекомендации. Таким образом, к сожалению авторы обошли вниманием наиболее широко применяемый анастомоз «проток-слизистая» с использованием двухрядного узлового шва, а также вовсе не упомянули применяемые варианты панкреатогастроанастомоза. Что касается раздела «результаты хирургических вмешательств»-то совершенно правильно упомянуты рекомендации ISGPF о панкреатической фистуле и ее градациях, однако уже п.1 противоречит этим рекомендациям. Панкреатической фистулой (стоит отметить, что этот термин шире, чем термин «несостоятельность», используемый авторами), считается уровень амилазы (или липазы) в отделяемом в дренаже на 3 сутки после операции, более чем в 3 раза превышающим уровень амилазы крови, независимо от абсолютных цифр. Такой уровень, как амилаза более 1000 ед используется лишь в некоторых японских работах и не является общепризнаным. Насколько важно точное определение фистулы можно судить по работам того же C. Bassi (8), который при определении фистулы с помощью разных методик получил различия в 2 и более раз. Авторы, упомянув кровотечение, почему-то не упоминают консенссуса на эту тему ISGPSPPH. Также нет упоминания и о еще одном частом осложнении ПДР-гастростазе (ISGPSDGE). Как мне кажется, не приняты во внимание работы ведущих панкреатических школ, таких как Strasberg S. и Buchler MW, в которых при большом количестве наложенных анастомозов «проток-слизистая» «конец в бок» показан уровень развития фистулы 2-3,2% (9,10).
С искренним уважением к великолепной группе экспертов. В. Егиев
1. Shukla P. J, Barreto SG, Fingerhat A, Bassi C, Buchler MW, Dervenis C, Gouma D, Izbicki JR, Neoptolemos J, Padbury R, Sarr MG, Traverso W, Yeo CJ Toward improving uniformity and standardization in the reporting of pancreatic anastomoses: a new classification system by the international study group of pancreatic surgery (ISGPS). Surgery 2010, 147, 1, 144-153
2. Watanabe M., Usui S., Kajiwara H, Nakamura M, Sumiyama Y, Takada T, Nagakawa T Current pancreatogastrointestinal anastomotic method: results of a Japanese survey of 3109 patients., J HBP Surg. 2004, 11, 25-33
3. Tolga Muftuoglu M.A, Ozkan E, Saglam A. Effect of human pancreatic juice and bile on the tensile strength of suture materials. Am. J. surg. 2004, 188 (204), 200-203.
4. Peng SY, Mou YP, Liu YB, Su Y, Peng CH, Cai XJ Binding pancreaticojejunostomy: 150 consecutive cases without leakage. J. Gastroint. Surg. 2003, 7, 898-900
5. Buc E, Flamein R, Golffier C, Dubois A, Nagarajan G, Futier E, Pezet D Peng’s binding pancreaticojejunostom after pancreaticodudenectomy: a french prospective study J. Gastroint. Surg, 2010. 14, 705-710
6. Casadei R., Ricci C, Silvestri S, Campra D, Ercolani G, D’Ambra M, Pinna AD, Fronda GR, Minni F Peng’s binding pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy. An Italian, prospective, dual-institution study. Pancreatology 2013, 13, 305-309.
7. Neidergethmann M, Dusch N, Widyaningsih R, Weiss C, Kienle P, Post S Risk-adapted anastomosis for partial pancreaticoduodenectomy reduced the risk of pancreatic fistula: a pilot study. World J Surg. 2010 34, 1579-1586
8. Bassi C, Butturini G, Molinari E, Mascetta G, Salvia R, Falconi M, Gumbs A, Pederzoli P Pancreatic fistula rate after pancreatic resection. The importance of definitions. , Dig. Surg. 2004., 21, 54-59
9. Strasberg SM, Drebin JA, Mokadam NA, Green DW, Jones KI, Ehlers JP, Linehan D Prospective trial of a blood supply-based technique of pancreaticojejunostomy: effect of anastomotic failure in the Whipple procedure. J Am. Coll Surg 2002, 194, 746-760
10. Buchler MW, Fries H, Wagner M, Kulli C, Wagener V, Z’Graggen K Pancreatic fistula after pancreatic head resection Br. J. Surg., 2000 87 (7), 883-889
|
