Комментарии на сайте

... "После проникновения иглы в плевральную полость, не продвигая ее глубоко, следует описать в воздухе канюлей иглы круг. Такой же круг описывает конец иглы в плевральной полости, при этом можно получить отчетливое ощущение сопротивления или "царапания", которое говорит о фиксации легкого к месту предполагаемого дренирования. Если же плевральная полость свободна, следует, аспирируя воздух, убедиться в том, что игла находится в плевральной полости," (стр. 12) - думаю, что так можно поступать только при твёрдой уверенности, что вы вращаете в свободном пространстве. В противном случае игла выполнит роль ножа, и можно получить большую проблему.

Перед предлагаемой пробой с вращением иглы подробно описывается методика проверки того, что игла находится в свободном пространстве. Не надо вырывать фразу из контекста – здесь речь идет не о том, чтобы убедиться в наличии свободного пространства, а о том, чтобы понять, достаточно ли это пространство для введения троакара.

... Комментарий общего хирурга. "Что же касается возможного повреждения межреберной артерии при дренировании, то следует помнить, что лишь на передней поверхности грудной стенки она скрыта в бороздке ребра, а на задней и задне-боковой поверхности артерия проходит по середине межреберного промежутка." (стр. 11) - это не точно: да, от позвоночной линии до лопаточной сосудисто-нервный пучок расположен посередине, и это хорошо видно на операции, но далее он расположен именно в бороздке и прикрыт до передней подмышечной линии, правда, на уровне разных рёбер различно. Затем снова не защищён. Но придерживаться классики ориентировки на верхний край нижележащего ребра нужно всегда. Рекомендации ведь они для всех: и опытных, и не совсем, коих при оказании помощи больше, поскольку такие больные нередки в общехирургических стационарах.

Согласен! Наверное надо сформулировать четче…

... Таким образом, в качестве варианта, может быть стоит ведущим специалистам в области торакальной хирургии рассмотреть рекомендации BTS и ACCS и адаптировать их к России.

А вот этого не надо делать! Национальные клинические рекомендации потому и Национальные, что они учитывают реалии оказания помощи в конкретной стране, традиции хирургических школ, научно-практические разработки отечественных хирургов. Нельзя просто взять международные рекомендации, слегка причесать их под нашу действительность и использовать как руководство к действию.

... так же удивил список литературы на котором были основаны данные рекомендации - 9 пунктов, тогда как в British Thoracic Society pleural disease guideline 2010 этих пунктов 224 и это правильно, ведь рекомендации должны быть основаны на научных работах и лучше отечественных специалистов, так как они наиболее приближены к реалиям России.

Собственно, в списке литературы приведен сам guideline British Thoracic Society pleural disease 2010. Есть ли смысл цитировать цитируемые в нем работы?

... нет основного определения - как определить объем пневмоторакса, указано в % когда необходимо дренировать или пунктировать, однако формулы расчета этих процентов нет, можно рассмотреть формулы Light или Collins, а возможно в России гораздо проще принять простое разделение на большой и малый пневмоторакс, как это было сделано в США, Британии, Бельгии;

А почему Вы считаете, что объем пневмоторакса – это «основное определение»? Что, собственно, он определяет? Как меняется тактика в зависимости от объема воздуха? Киршнеровская планиметрия, формула Light или Collins хороши для диссертационных работ, а в практической деятельности с трудом представляю себе их применение. Принципиально для тактики выделение малого (верхушечного, пристеночного или ограниченного) пневмоторакса – ситуации, когда дренирование не показано и всех остальных; ну, еще, напряженного (и то, по большому счету, для этапа догоспитальной помощи)

... однако в настоящем случае им очень далеко до реальных рекомендаций, которые смогут принять специалисты всей страны. Основными проблемами являются: как говорилось ранее, отсутствие уровня доказательности, провести исследования руководствуясь принципами доказательной медицины практически не возможно в нашей стране, так как практически каждое торакальное отделение имеет собственную тактику ведения пациентов и собственное мнение по каждому вопросу, что уж говорить о разности во мнениях между торакальными хирургами Москвы и Санкт-Петербурга;

Думаю, что Вы сами ответили на свой вопрос. Если во главу угла ставить уровень доказательности, то все научно-практические наработки отечественных хирургических школ можно выбрасывать сразу, так как ни одна из наших работ не превосходит 3-го уровня доказательности.

Очень правильное дополнение, обязательно внесем в текст. И, видимо, еще нужен раздел «Ведение послеоперационного периода».

... Может быть это не очень принципиально, но в документе РОХ термины ИССЛЕДОВАНИЕ и ОБСЛЕДОВАНИЕ следует все-таки разделять.

Согласен! Так получилось потому, что разные разделы писали разные люди, которые использовали принятую у них терминологию. Исправим…

   Согласен! Но надо учитывать, что Национальные клинические рекомендации – документ согласительный, а целый ряд клиник придерживается традиционного подхода к выбору точки для дренирования. Кстати, в нашем тексте фигурирует рекомендация определять точку дренирования не на основе кем-либо установленных анатомических ориентиров, а на основании полипозиционного рентгеновского исследования. Наверное, имеет смысл изложить это положение в следующей редакции: «Точка для дренирования должна быть определена по результатам полипозиционного рентгеновского исследования с учетом преимущественной локализации скопления воздуха и спаечного процесса. При отсутствии плевральных сращений типичными точками для дренирования является 2-е межреберье по средне-ключичной линии или точки, расположенные в «безопасном треугольнике», образованном латеральным краем большой грудной мышцы, 4-м межреберьем и передним краем широчайшей мышцы спины»

   Честно говоря, с трудом представляю себе процесс чтения такого документа, а тем более быстрого поиска в нем необходимой информации. Может быть, имеет смысл указывать использованные работы в конце каждого раздела с указанием в их списке уровня доказательности? Хотя тут тоже палка о двух концах – ВСЕ отечественные работы окажутся на уровне 4 – 5.

   Уважаемые коллеги! С удовольствием прочел рекомендации. Мне предтавляется, что это и есть необходимый для практики документ, отвечающий на вопрос "что делать". Как делать- задача обучения хирургии, переподготовки. Приняв данные рекомендвции мы во многом защитим себя и пациентов, облегчим подходы к рецензиям действий коллег, если это потребуется. Документ составлен лаконично и профессионально. Спасибо!

   Глубокоуважаемые коллеги! Написанное ниже, мои личные впечатления.
   При пункции плевральной полости, срез иглы устанавливаю острым краем вниз, надеясь не повредить межреберную артерию. После проникновения иглы в плевральную полость, стараюсь повернуть иглу, прижав её к к грудной стенке, дабы не повредить легочную ткань торчащей иглой, при создании вакуума. Не менее важное значение имеет инструмент для пункции, и дренирования. Система для пункции плевральной полости, фирмы Браун оставляет только хорошие впечатления, и минимум осложнений. Современные дренажные трубки со стилетом внутри , также удобны в применении, в противовес, старым троакарам для лапаро и торакоцентеза. Создание и следование методическим рекомендациям по ведению торакальных больных, считаю правомочным и необходимым, в хирургических стационарах.

   С уважением Дубовицкий В.А.

   Комментарий общего хирурга. "Что же касается возможного повреждения межреберной артерии при дренировании, то следует помнить, что лишь на передней поверхности грудной стенки она скрыта в бороздке ребра, а на задней и задне-боковой поверхности артерия проходит по середине межреберного промежутка." (стр. 11) - это не точно: да, от позвоночной линии до лопаточной сосудисто-нервный пучок расположен посередине, и это хорошо видно на операции, но далее он расположен именно в бороздке и прикрыт до передней подмышечной линии, правда, на уровне разных рёбер различно. Затем снова не защищён. Но придерживаться классики ориентировки на верхний край нижележащего ребра нужно всегда. Рекомендации ведь они для всех: и опытных, и не совсем, коих при оказании помощи больше, поскольку такие больные нередки в общехирургических стационарах. "После проникновения иглы в плевральную полость, не продвигая ее глубоко, следует описать в воздухе канюлей иглы круг. Такой же круг описывает конец иглы в плевральной полости, при этом можно получить отчетливое ощущение сопротивления или "царапания", которое говорит о фиксации легкого к месту предполагаемого дренирования.
  Если же плевральная полость свободна, следует, аспирируя воздух, убедиться в том, что игла находится в плевральной полости," (стр. 12) - думаю, что так можно поступать только при твёрдой уверенности, что вы вращаете в свободном пространстве. В противном случае игла выполнит роль ножа, и можно получить большую проблему. "Распространенным ошибочным мнением является необходимость установки толстого дренажа при напряженном пневмотораксе, так как "тонкие дренажи не справляются со сбросом воздуха". На самом деле, неудачи дренирования тонким дренажом чаще связаны с нарушениями техники манипуляции." (стр. 12) - дренажи нередко ТОНКОСТЕННЫЕ - вот они-то и спадаются, и придавливаются, и перегибаются. На это надо обращать внимание.
  Рекомендации продуманы, хорошо изложены, фактически исчерпывающие, но всё же, они должны, видимо, заканчиваться лаконичной схемой действий. Небольшие неточности не умаляют достоинств изложения ("ослабление дыхание" стр.5)

Профессор А.А.Баулин, Пенза, ГИУВ

   Действительно хорошо, что рекомендации такого уровня разрабатываются, однако в настоящем случае им очень далеко до реальных рекомендаций, которые смогут принять специалисты всей страны. Основными проблемами являются: как говорилось ранее, отсутствие уровня доказательности, провести исследования руководствуясь принципами доказательной медицины практически не возможно в нашей стране, так как практически каждое торакальное отделение имеет собственную тактику ведения пациентов и собственное мнение по каждому вопросу, что уж говорить о разности во мнениях между торакальными хирургами Москвы и Санкт-Петербурга;
нет основного определения - как определить объем пневмоторакса, указано в % когда необходимо дренировать или пунктировать, однако формулы расчета этих процентов нет, можно рассмотреть формулы Light или Collins, а возможно в России гораздо проще принять простое разделение на большой и малый пневмоторакс, как это было сделано в США, Британии, Бельгии;
так же удивил список литературы на котором были основаны данные рекомендации - 9 пунктов, тогда как в British Thoracic Society pleural disease guideline 2010 этих пунктов 224 и это правильно, ведь рекомендации должны быть основаны на научных работах и лучше отечественных специалистов, так как они наиболее приближены к реалиям России.

Таким образом, в качестве варианта, может быть стоит ведущим специалистам в области торакальной хирургии рассмотреть рекомендации BTS и ACCS и адаптировать их к России.

   Хочу поделиться, своими замечаниями по поводу проекта о лечении спонтанного пневмоторакса. В целом проект полный и удовлетворяющий хирургов по своему практическому применению. Но в проекте не отражен, по моему мнению, один из важных моментов в лечении, это антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия при спонтанном пневмотораксе. Целесообразно раздел лечения дополнить абзацем о антибиотикопрофилактике при торакоскопии, т.к. при дренировании плевральной полости антибиотикотерапия не целесообразна (по национальным рекомендациям «Стратегия и тактика применения антимикробных средств в лечебных учреждениях России» Москва 2012).
   Периоперационная антибиотикопрофилактика может применяться у всех пациентов старше 18 лет с целью профилактики инфекций во время проведения торакоскопических операций. Пациентам с подтверждённой инфекцией или получавшим антибиотики в течение 24 часов до поступления в стационар периоперационная профилактика не проводится (проводится терапия). Цефалоспорины I-II поколения являются оптимальными антибиотиками при большинстве операций с позиций безопасности, экономичности, при этом они обладают достаточным антимикробным спектром против наиболее вероятных возбудителей раневой инфекции. Максимальная продолжительность профилактического введения антибиотика недолжна, превышать 24 часов после окончания операции. Профилактика должна проводиться только во время проведения операции, а дополнительная доза должна вводиться, только если продолжительность операции превышает 4 часа или антибиотик имеет короткий период полувыведения. Наличие дренажей в полостях или катетеров не является обоснованным аргументом в пользу продолжения антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии. В раздел лечения больных с распространенной комбинированной эмфиземой следует добавить антибиотикотерапию. Применяя цефалоспорины II поколения или защищенные ампициллины. Курсовая доза, способ введения, длительность лечения в соответствии свыше названными рекомендациями.

   Хорошо, что появился такой документ. Проблема есть, и она, действительно краеугольная. Что касается дренирования - почему именно II межреберье? Эта позиция, точка для дренирования, которой нас всех учили, но работы, например Военно-медицинской академии 90 х и 00 х годов, говорят о дренировании в IV межреберье. Может быть это не очень принципиально, но в документе РОХ термины ИССЛЕДОВАНИЕ и ОБСЛЕДОВАНИЕ следует все-таки разделять.

   Очень хорошее предложение Григория Алексеевича!
Я вообще очень рад появлению Проекта "Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса" на сайте. Задача профессионального Общества как раз и состоит в разработке Национальных рекомендаций. Сейчас у нас появилась возможность публично обсуждать такие проекты, и это очень хорошо, даст возможность экспертной комисси - разработчикам потом учесть все поступившие предложения. Я бы просил всех хирургов присоединиться активно к обсуждению! А Григорию Алексеевичу, корторый кстати уже получил 1 балл НМО за комментарий, заработать еще один, дав расширенные предложения где и что, на его взгляд, было бы целесообразно добавить для увеличения степени доказательности и соответствия данного проекта Российским и Международным требованиям.

   Хороший лаконичный документ в котором четко, без излишней перегруженности, представлены современные подходы к диагностике и лечению пациентов со спонтанным пневматораксом. Данные рекомендации несомненно будут интересны и полезны практикующим врачам, сталкивающимся в своей практике с этими больными. Однако, для того, чтобы этот документ назывался "Национальными клиническими рекомендациями", каждая рекомендация в обязательном порядка должна включать уровень доказательности со ссылкой на те исследования, которые привели к данному утверждению.