Авторизация

Логин:
Пароль:
 Запомнить меня
Забыли пароль? войти

Комментарии на сайте

Артюхов Сергей комментируетГастродуоденальные кровотечения. Клинические рекомендации 24 сентября 2013 в 10:25

Не со всеми положениями согласен согласен.

1. для чего выполнять каждые 6 часов анализ крови в первые сутки и 2 раза в сутки до достижения гемоглобина 100 в последующем? От выполнения анализа гемоглобин не поднимется, а рецидив кровотечения виден и без анализов. Лишняя нагрузка на персонал и лабораторию.

2. ФГДС контроль для осмотра заживающей язвы....Мы так не делаем. Если не взяли биопсию первично из-за риска рецидива кровотечения и т.п., то на 5-7 сутки пациенту делается ФГДС с целью взятия биопсии, если же динамика клинически положительная, то контрольная ФГДС не требуется

3. слово сгустки заменить на свертки (кровь свертывается)

4. п.5 "запрещается возврат больного из каб эндоскопии для подготовки желудка". Реально кто это будет делать в каб эндоскопии?? Если занимать эндоскопический кабинет промываниями и подготовками, то как быть в отношении других больных? А если их будет 2 или 3 с кровотечением?

5. По консервативной терапии. Квамател и омепразол препараты разных групп с разным механизмом действия, а в рекомендациях написано вводить квамател, а в скобках указан омепразол как аналог, хотя это не так. Мы перестали применять препараты Н2 антигистоминовые (ранитидин) и применяем блокаторы водородной помпы сразу. В дозе не менее 80 мг в сутки.

6. По поводу кровотечений и операций. В нашем стационаре оперируются только рецидивные или профузные кровотечения. В подавляющем большинстве случаев круглосуточно выполняется эндоскопический гемостаз используя весь арсенал средств - от обкалывания до аргонно-плазменной коагуляции. Как правило оперируются стенозы. Хочу также отметить организационный аспект. Удобным является расположение кабинета эндоскпии на одном этаже с приемным отделением, блоком критических состояний, реанимацией и операционной.

+4

Юдин Владимир Александрович комментируетКлинические рекомендации по хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом 24 сентября 2013 в 08:40

Полагаю, что в определении хронического панкреатита, говорить о воспалительном процессе не достаточно корректно. Все таки это дегенеративно-дистрофический процесс. Остатюсь при своем мнении, что в основе панкреатита, прежде всего лежит внутрипротоковая гипертензия. Все что делается в хирургическом плане ни что иное, как борьба с гипертензионным синдромом. Все остальное лирика.

+1

Администратор прокомментировалКлинические рекомендации по хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом 23 сентября 2013 в 11:44

   Нужно только приветствовать создание и ежегодное обновление Национальных клинических рекомендаций, но прежде желательна стилистическая правка. Стеаторея пишется через одно р и одно е после р. Включить переносы (в Word`e есть такая функция). В заголовках переносы нежелательны. Они же (заголовки) должны находится на той же странице, где находится последующий текст или таблица. Небольшие таблицы разрывать нехорошо. Ведь писали уважаемые люди!!!

С уважением Плотников Юрий Владимирович

0

Федоров Андрей Владимирович прокомментировалКлинические рекомендации по хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом 22 сентября 2013 в 07:14

По второму вопросу: да, сотрудничество очень интересно Обществу, оно уже идет с гастроэнтерологами по заболеваниям толстой кишки с Ассоциациацией колопроктологов. Единственно, чего бы нам хотелось избежать - сотрудничества с обществом анонимных гастроэнтерологов.

Присылайте Ваши предложения.

+1

someone комментируетКлинические рекомендации по хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом 18 сентября 2013 в 21:59

Два вопроса:

1. Классификация Buchler'а изложена в "рекомендациях..." в крайне усеченном виде и с ошибками в определении подтипов С - это принципиальная позиция авторов?

2. Существуют клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации - возможно имеет смысл объединения усилий?

-1

Таривердиев Михаил Леонидович, Управляющий делами РОХ прокомментировалКлинические рекомендации по обследованию и лечению больных протоковой аденокарциномой головки поджелудочной железы 14 сентября 2013 в 12:19

Правление публикует развернутый комментарий профессора В.Н.Егиева:

Глубокоуважаемые коллеги! С большим интересом прочитал проект клинических рекомендаций, в котором впервые сделана попытка систематизировать наши знания по хирургии аденокарциномы головки поджелудочной железы, написанный группой уважаемых мной экспертов. При всей явной полезности и значимости такого проекта хочу обратить внимание, что как мне кажется Российскому сообществу панкреатологов давно уже пора становиться частью мирового сообщества и широко использовать те консенссусы или guidlines, которые этим сообществом наработаны. В данном комментарии хочу остановиться лишь на одном из разделов рекомендаций-панкреатодигестивном анастомозе (ПДА). Авторы к сожалению не упомянули работу 2010 года по международному консенссусу в описании данного анастомоза (Shukla et al.)(1). Пользуясь эти описанием можно унифицировать и сделать понимаемыми методики наложения анастомозов и соответственно оценку результатов. Давать в рекомендациям один вариант реконструкции, который к тому же не является единственным или наиболее применимым не кажется мне правильным. По утверждению большинства панкреатологов наиболее широко в мире применяется анастомоз «проток-слизистая» конец в бок. Могу привести хотя бы исследование Watanabe et al.(2), который оценил результаты 3109 анаастомозов, более 50% из воторых были наложены именно по типу конец в бок.

По п.2 хочу заметить, что наиболее широко при наложении ПДА используется PDS-который относится к медленнорассасывающимся материалам, при этом наиболее часто применяемая методика-двухрядный узловой шов. Применение непрерывного шва для наружнего ряда анастомоза исследовано и показано отсутствие значимых различий, однако широкого применения, о котором говорят авторы, пока не нашло. Также подчеркну, что для наружнего ряда швов широко используется шелк, а не пролен. Я не нашел в литературе упоминания о применении описанного авторами материала ти-крон, возможно есть единичные статьи на эту тему. Хочу обратить внимание авторов на статью Tolga Muftuoglu et al. (3), которая показывает значительное снижение прочности проленовой нити при применении ее для наложения ПДА.

По п.3 думаю, что авторы, говоря о нити «моноплюс» имели ввиду нить монокрил плюс, которая действительно применяется для наложения билиодигестивного анастомоза.

Что касается п.4-тезис о необходимости применять узловой шов при «тонкой» печеночном протоке является спорным и не подтверждается проспективными рандомизированными исследованиями (ПРИ). Думаю, не ошибусь, если скажу что степень доказательности в данном случае - 3 (мнение эксперта).

По п.5 хочу отметить, что наряду с наложением ПДА с тонкой кишкой все чаще применяется ПДА с желудком и не отметить это в рекомендациях нельзя. Насчет формирования анастомоза «конец в конец» и его преимуществ не совсем понятно, о каком анастомозу говорят авторы. 1. Я не находил работ о доказательных преимуществам такого анастомоза перед наиболее широко применяемым в настоящее время анастомозом «проток-слизистая» «duct-to-mucosa». 2. Если разговор идет о так называемом «укрепленном» анастомозе, который описан и применяется группой китайских авторов (Peng)(4) то последние работы из Франции и Италии (5, 6) показали отсутствие преимуществ данного анастомоза перед другими. К сожалению, общий вывод подавляющего большинства метаанализов, посвященных сравнению различных техник наложения анастомозов-отсутствие достоверных преимуществ одного типа анастомоза перед прочими. Тезис о том, что при «несостоятельности анастомоза конец в конец по мере восстановления моторики имеется тенденция к закрытию свища» не выдерживает критики и не подтвержден ПРИ. Подобного рода предположения делаются для панкреатогастроанастомозов, при этом предполагается, что желудочный сок инактивирует трипсин. Также крайне спорен тезис о явных преимуществах анастомоза «конец в конец» при мягкой железе. Хочу подчеркнуть два момента: 1. При поисках предикторов развития панкреатической фистулы большинство авторов упоминают не просто «мягкую» железу, а «мягкую железу» и «тонкий проток». Именно такое сочетание является признаком «сложной» культи. При этом тонкий проток наиболее точно определяется по индексу MPD-как соотношение диаметра протока к диаметру перешейка в наиболее узкой его части. И в этом случае прямой рекомендации накладывать панкреатогастроанастомоз у мирового сообщества нет. Есть лишь пилотное исследование, которое показало такую возможность (7) и на основании которого создавать национальные рекомендации не стоит.

П. 7 также является весьма спорным. Показания к тотальной панкреатэктомии при раке головки достаточно точно определены и среди них я не видел «мягкой ткани». Возможно такая работа и существует но нельзя подобное включать в клинические рекомендации. Таким образом, к сожалению авторы обошли вниманием наиболее широко применяемый анастомоз «проток-слизистая» с использованием двухрядного узлового шва, а также вовсе не упомянули применяемые варианты панкреатогастроанастомоза. Что касается раздела «результаты хирургических вмешательств»-то совершенно правильно упомянуты рекомендации ISGPF о панкреатической фистуле и ее градациях, однако уже п.1 противоречит этим рекомендациям. Панкреатической фистулой (стоит отметить, что этот термин шире, чем термин «несостоятельность», используемый авторами), считается уровень амилазы (или липазы) в отделяемом в дренаже на 3 сутки после операции, более чем в 3 раза превышающим уровень амилазы крови, независимо от абсолютных цифр. Такой уровень, как амилаза более 1000 ед используется лишь в некоторых японских работах и не является общепризнаным. Насколько важно точное определение фистулы можно судить по работам того же C. Bassi (8), который при определении фистулы с помощью разных методик получил различия в 2 и более раз. Авторы, упомянув кровотечение, почему-то не упоминают консенссуса на эту тему ISGPSPPH. Также нет упоминания и о еще одном частом осложнении ПДР-гастростазе (ISGPSDGE). Как мне кажется, не приняты во внимание работы ведущих панкреатических школ, таких как Strasberg S. и Buchler MW, в которых при большом количестве наложенных анастомозов «проток-слизистая» «конец в бок» показан уровень развития фистулы 2-3,2% (9,10).

С искренним уважением к великолепной группе экспертов. В. Егиев

1. Shukla P. J, Barreto SG, Fingerhat A, Bassi C, Buchler MW, Dervenis C, Gouma D, Izbicki JR, Neoptolemos J, Padbury R, Sarr MG, Traverso W, Yeo CJ Toward improving uniformity and standardization in the reporting of pancreatic anastomoses: a new classification system by the international study group of pancreatic surgery (ISGPS). Surgery 2010, 147, 1, 144-153

2. Watanabe M., Usui S., Kajiwara H, Nakamura M, Sumiyama Y, Takada T, Nagakawa T Current pancreatogastrointestinal anastomotic method: results of a Japanese survey of 3109 patients., J HBP Surg. 2004, 11, 25-33

3. Tolga Muftuoglu M.A, Ozkan E, Saglam A. Effect of human pancreatic juice and bile on the tensile strength of suture materials. Am. J. surg. 2004, 188 (204), 200-203.

4. Peng SY, Mou YP, Liu YB, Su Y, Peng CH, Cai XJ Binding pancreaticojejunostomy: 150 consecutive cases without leakage. J. Gastroint. Surg. 2003, 7, 898-900

5. Buc E, Flamein R, Golffier C, Dubois A, Nagarajan G, Futier E, Pezet D Peng’s binding pancreaticojejunostom after pancreaticodudenectomy: a french prospective study J. Gastroint. Surg, 2010. 14, 705-710

6. Casadei R., Ricci C, Silvestri S, Campra D, Ercolani G, D’Ambra M, Pinna AD, Fronda GR, Minni F Peng’s binding pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy. An Italian, prospective, dual-institution study. Pancreatology 2013, 13, 305-309.

7. Neidergethmann M, Dusch N, Widyaningsih R, Weiss C, Kienle P, Post S Risk-adapted anastomosis for partial pancreaticoduodenectomy reduced the risk of pancreatic fistula: a pilot study. World J Surg. 2010 34, 1579-1586

8. Bassi C, Butturini G, Molinari E, Mascetta G, Salvia R, Falconi M, Gumbs A, Pederzoli P Pancreatic fistula rate after pancreatic resection. The importance of definitions. , Dig. Surg. 2004., 21, 54-59

9. Strasberg SM, Drebin JA, Mokadam NA, Green DW, Jones KI, Ehlers JP, Linehan D Prospective trial of a blood supply-based technique of pancreaticojejunostomy: effect of anastomotic failure in the Whipple procedure. J Am. Coll Surg 2002, 194, 746-760

10. Buchler MW, Fries H, Wagner M, Kulli C, Wagener V, Z’Graggen K Pancreatic fistula after pancreatic head resection Br. J. Surg., 2000 87 (7), 883-889

+3

Чекашев Виктор Владимирович прокомментировалРазмышления бывшего главного хирурга о провинциальной хирургии. 13 сентября 2013 в 18:40

Позволю не согласиться с профессором в той части,что ургентная хирургическая помощь детям не может быть оказана просто врачом-хирургом. Приках №1007 говорит о том,что при отсутствии детского хирургического отделения (коек)ребенок д.б. госпитализирован в ЛПУ,где есть хирургические койки и отделение (палата) реанимации-интенсивной терапии. В остальном-чистая правда-жестокая,безжалостная.
0

Тришин Евгений Валерьевич прокомментировалРазмышления бывшего главного хирурга о провинциальной хирургии. 9 сентября 2013 в 19:19

Уважаемые коллеги! Хотелось бы услышать мнение о своем главном хирурге врачей Пензенской области? А вообще, то что написал Валерний Исаакович абсолютная правда в России везде.
0

Руруа Коба Джемалович прокомментировалЖелчнокаменная кишечная непроходимость 31 августа 2013 в 13:43

За свою 12 летнюю хирургическую практику приходилось сталкиваться с холецисто-дуоденальным свищом 3 раза. Два случая сопровождались клинической картиной обтурационной кишечной непроходимостью. К сожалению ни в одном случае диагноз установить до операции в условиях районной больницы не удалось. Оперировал пациента Б.. 65 лет, плановая лапароскопическая холецистэктомия по поводу ЖКБ. Обследование на амбулаторном этапе (УЗИ, ФГДС, ЭКГ, ФЛГ,Анализы)не выявили подозрение на свищ. К сожалению - сюрприз на операции в виде холецисто-дуоденального свища. Объем операции: лапароскопическим способом свищ разъединен, передняя стенка двенадцати перстной кишки ушита однорядным узловым интракорпоральным швом (викрил 3-0) с фиксацией пряди большого сальника, лапароскопическая холецистэктомия, санация и дренирование подпеченочного пространства толстым ПХВ дренажом. К счастью осложнений не было. Больная выписана на 9 сутки после операции. Осмотр через пол года - жалоб не предъявляет, боли в правом подреберье не рецидивировали. От контрольной ФГДС отказалась, на УЗИ - без особенности.

+2

Администратор прокомментировалЖелчнокаменная кишечная непроходимость 21 августа 2013 в 11:39

    Как описывает автор случая, спавшийся желчный пузырь мог быть проявлением синдрома Мирризи. отсюда и клиника, в свищ с двенадцатиперстной кишкой - это уже следствие воспаления в этой зоне. думаю, мог быть двухэтапный процесс самоизлечения - сначала свищ, эвакуация камней, декомпрессия, уменьшение воспалительного процесса в шейке пузыря и выход камня обратно в пузырь (падение тонуса в зоне ущемления), возможно, через свищ камень ушел в 12 п-ную кишку, отсюда и неясная картина.

   Что дало бы КТ - ничего, за исключением визуализации камня (если он кальций билирубиновый). Холестериновые камни не видны. При отсутствии гипертензии МРПХГ малоинформативна. ЭРПХГ - была бы трудной и вряд ли информативной.

   По сути, мы говорим о диагностике после свершившегося факта декомпрессии, а это малоизвестная картина. С этой точки зрения, возможно, и познавательно было бы увидеть лучевые признаки описанных изменений.

Профессор Г.Г.Кармазановский

 

+1

Артюхов Сергей Викторович прокомментировалСтрахование профессиональной ответственности хирурга 15 августа 2013 в 16:01

Очень хороший документ. Я не юрист и изъянов не обнаружил. Нужно дать толчок такому документу и повсеместному его внедрению в кратчайшие сроки.

0

Притула Александр Евгеньевич прокомментировалОшибки и опасности в оказании ургентной помощи больным с абдоминальной патологией. 9 августа 2013 в 13:12

Уважаемые коллеги! С рекомендациями конечно не соглашусь, прав Дмитрий Борисович, своим хирургам рекомендовать не буду, воздержусь от коментариев, практически все положения противоречат современным подходам к лечению экстренной хирургической патологии. В статье не увидел крика души, проблема решаема не местном уровне, но соглашусь с Николаем Викторовичем о развитии межмуниципальных хирургических центров и "санавиации".

Слово архаичная Вы употребили очень мягко. Я думаю для того чтобы "помыть " брюшную полость лапаротомию делать не надо.

0

Комаров Николай Викторович прокомментировалГастродуоденальные кровотечения. Клинические рекомендации 2 августа 2013 в 13:26

Уважаемые коллеги! ГДК. Клинические рекомендации. Некоторые аспекты: 1.Госпитализация в хирургическое отделение. Почему не в отделение реанимации? Госпитализация должна определяться 4 моментами:1.состояние больного, 2.кровотечение – продолжается или остановилось, 3.источник кровотечения, 4. риск рецидива. 2.Тактика лечения: консервативная терапия, эндоскопический гемостаз, операция. Где же взять, да еще в условиях района, квалифицированного эндоскописта + аргон, да еще на 24 дежурных часа? А ведь до 60% больных с неотложной патологией в некоторых регионах лечатся в ЦРБ. 3.Если хирург не владеет желудочной хирургией, что же делать – отказаться от операции и ждать летального исхода или сделать минимальный объем: гастротомия, прошивание, перевязка желудочных артерий? 4.Дуоденальное зондирование при ГДК. Зачем? 5.Обязательные лабораторные исследования. Список просто скромен. 6.Классификация Forrest. А где Forrest III? 7. H2- не показаны при язвенном кровотечении. Назначение ИПП (омепразол, эзомепразол, рабепразол – болюсно 80мг, 8мг/час в течение 72 часов, до 200мг в сутки) противоречит инструкции по применению препарата ! Не все препараты входят в разрешенный формулярный список. 8.Рецидив кровотечения в 97% случаев развивается в течение 72 часов после первого эпизода. В заключении ФГС эндоскопист обязан указывать процент риска рецидива кровотечения (своего рода психологический показатель для реаниматолога, стремящего как можно быстрее перевести больного из реанимации в палатное отделение). В каждом ЛПУ, с учетом квалификации хирургов и возможностей эндоскописта должен быть свой приказ (возможно на основе клинических рекомендаций), определяющий вопросы диагностики, тактики лечения ГДК. Единая схема для всех в настоящее время работать не будет, создаст почву для прокурорских проверок. Да и в клинических больницах есть свои кафедральные установки. Разрешите представить некоторые выдержки из приказа главного врача нашего лечебного учреждения по диагностике и лечению кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: 1. Использовать шкалы Rockall и Forrest в качестве дополнения к клинической оценке состояния больных с кровотечением из верхних отделов ЖКТ при поступлении в стационар (хирургическое отделение или отделение реанимации) и при переводе из отделения реанимации с отражением показателей в истории болезни; 2. При обращении в стационар пациента с кровотечением проводить оценку состояния гемодинамики (АД, пульс), лабораторную оценку нарушения гемостаза (общий анализ крови, тромбоциты, Д-димеры, АЧТВ, МНО, ПТИ, ДК, ВСК, гематокрит, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, альбумин, группа крови и резус-фактор), учитывать анамнез заболевания (язвенная болезнь, прием ацетилсалициловой кислоты, НПВС, алкоголя, заболевания печени, травма); 3. Пациент может быть госпитализирован в хирургическое отделение при возрасте менее 60 лет, отсутствии признаков нестабильной гемодинамики, отсутствии тяжелой сопутствующей патологии, уровне гемоглобина выше 100 г/л, начале кровотечения за пределами больницы, нормальной свертываемости крови, эндоскопической картине язвы с чистым дном или отсутствии явных источников кровотечения; 4. Проводить консервативную терапию, при отсутствии показаний к операции, в отделении реанимации не менее 72 часов при оценке 3 и более баллов по полной шкале Rockall при поступлении в стационар; 5. Консервативная терапия должна включать: -постановку назогастрального зонда не менее 18Fr (при синдроме портальной гипертензии зонд Блекмора-Сенстаккена); -инфузионную терапию (стерофундин изотонический, стерофундин Г-5, раствор Рингера, реамберин, ремаксол, СЗП, препараты крови); -медикаментозную терапию (викасол при наличии желтухи, этамзилат, хлористый кальций для нейтрализации цитрата препаратов крови и плазмы, антибиотики при язвенной болезни для санации Н.pylori); -ИПП (раннее назначение у больных с высоким риском операции и рецидива язвенного кровотечения !) (болюс 80мг в течение 30 минут с последующим постоянным введением в дозе 8мг/час (200мг/сут), не менее 72 часов, с последующим возможным переводом на таблетированные формы по 40мг в сутки, до 4 недель): Омепразол (лосек, ультоп), Пантопразол ( контролок, санпраз ), Эзомепразол (нексиум ), Рабепразол (рабелок, разол, париет). Допустима схема лечения: 80мг болюс и 40мг 2-3 раза в сутки, до 3 суток с учетом риска операции и риска рецидива кровотечения. 6. ФГС проводить всем пациентам с кровотечением из верхних отделов ЖКТ в течение 24 часов с целью диагностики и локального гемостаза, возможно назначение эритромицина 250мг внутривенно за 30-60мин до эндоскопии. Показания к срочной (в течение 12 часов) ФГС: свежая кровь, нестабильная гемодинамика, гемоглобин менее 80г/л, лейкоцитоз более 12х10 9/л. 7. При отсутствии эффекта от эндогемостаза, продолжающемся кровотечении принимать решение вопроса об операции с учетом патологического процесса, вызвавшего кровотечение, функционального состояния больного, квалификации хирургической бригады, материального обеспечения оперативного вмешательства.
+2

Мальцев Александр Александрович прокомментировалРезюме к Национальным клиническим рекомендациям 27 июля 2013 в 23:55

Уважаемые торакальные хирурги, возможно я не прав ввиду своего малого опыта и не знания "подводных камней", но в методологии специалиста-эксперта по фтизиатрии и торакальной хирургии МЗ РФ Петра Казимировича Яблонского (по простому главного торакального хирурга страны) написано, что клинические рекомендации должны содержать только научно обоснованные методы обследования и лечения (доказательная медицина). Так же об этом говорит уважаемые профессор Жестков Кирилл Геннадьевич "...Если во главу угла ставить уровень доказательности, то все научно-практические наработки отечественных хирургических школ можно выбрасывать сразу, так как ни одна из наших работ не превосходит 3-го уровня доказательности". Если об этом говорит главный торакальный хирург страны и уважаемый профессор, д.м.н., значит национальные рекомендации по лечению спонтанного пневмоторакса представленные на обсуждение, грубо говоря, созданы не правильно... Тогда почему Российские торакальные хирурги не могут совместно провести полноценное рандомизированое многоцентровое исследование, ведь в России наберется 5-8 центров, где регулярно выполняются торакоскопические оперативные вмешательства по поводу СП. Да есть разногласия, но неужели нельзя объединиться, пойти на взаимовыгодные уступки и определить оптимальный, во всех смыслах этого слова, план проведения исследования, а через 2 года или раньше подвести итог. И после этого создать настоящие национальные рекомендации. Только подумайте: "Первые Российские национальные рекомендации с уровнем доказательности" и возможностью представить их на обсуждение в высших мировых научных кругах. Наверное только так мы сможем поднять престиж торакальной хирургии России в собственных глазах и глазах признанных мировых мэтров. Как ни прискорбно говорить, но всемирно признанные, глубокоуважаемые торакальные хирурги России ушли. Возможно мое сообщение эмоционально, но грустно смотреть на профанацию...

+1

Мальцев Александр Александрович прокомментировалНациональные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса. 27 июля 2013 в 23:06

Здравствуйте Николай Викторович! Даже многие европейские институты дискутируют на тему чистоты талька и его применения в профилактике рецидива первичного СП, однако существует литература: World Health Organization International Agency for Research on Cancer. Carbon Black, Titanium Dioxide, and Talc // IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. – 2010 – Vol.93. - Lyon, France, в которой четко говорится об опасности применения "грязного" талька и тем самым (учитывая возраст пациентов) его применять не целесообразно. В том же случае если говорить о метастатическом плеврите или вторичном СП (это чаще старшая возрастная группа) его применение оправдано, так как обладает меньшей частотой рецидивов. По поводу введения талька (из небольшого личного опыта) - довольно эффективно можно использовать "гармошку" от дренажа или шприц (распыляется достаточно хорошо, не сваливается в одно месте). Если оказался в чем-то не прав поправьте, буду признателен. С уважением Мальцев А.А.
+1

Таривердиев Михаил Леонидович, Управляющий делами РОХ прокомментировалОшибки и опасности в оказании ургентной помощи больным с абдоминальной патологией. 27 июля 2013 в 19:05

Глубокоуважаемый Николай Викторович!

Позвольте не согласиться с Вашим определением "Совершенно секретно для членов РОХ".  Во первых,  с этим материалом имеют возможность ознакомиться более 7000 российских хирургов - именно столько коллег получает наши информационные рассылки. Так что материал без внимания не останется. Крайняя озабоченность и заинтересованность этим материалом Главного хирурга МЗ РФ академика В.А.Кубышкина также дает нам надежды на то, что проблема не будет "засунута под сукно".... С уважением, Управляющий делами Российского общества хирургов

М.Таривердиев

+1

Комаров Николай Викторович прокомментировалОшибки и опасности в оказании ургентной помощи больным с абдоминальной патологией. 27 июля 2013 в 10:43

Уважаемые коллеги! Такого анализа ошибок и опасностей мне не приходилось читать в монографиях и статьях по вопросам неотложной абдоминальной хирургии. Это "крик" доктора Демидова, который должны услышать многие: чиновники и законодатели, преподаватели медицинских вузов и студенты, врачи и пациенты, кураторы областных ЛПУ и работники санавиаций. Однако боюсь, что материал останется под грифом "совершенно секретно" для членов РОХ и обращение пензенского хирурга останется всего лишь очередным призывом на бумаге: как остановить разрушение земской медицины? Спасибо автору статьи Демидову Г.И. и проф. Баулину А.А. за внимание к районной хирургии.
+1

Комаров Николай Викторович прокомментировалНациональные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса. 27 июля 2013 в 10:29

Уважаемые коллеги! Нужно ли использовать тальк для химического плевродеза в связи с отсутствием чистого талька, как правило отсутствием спец. пульверизатора, да и сложностью использования? Может настало время и в рекомендациях запретить использование талька? Не сказано о возможном применении 4% соды для плевродеза. Нет информации в разделе операций о пневмонэктомии при 3 типе булл. Спасибо.
+1

Демин Дмитрий Борисович прокомментировалОшибки и опасности в оказании ургентной помощи больным с абдоминальной патологией. 26 июля 2013 в 20:52

Про язвенные ГДК и панкреонекроз информация архаичная

0

Нечай Тарас Вячеславович комментируетОшибки и опасности в оказании ургентной помощи больным с абдоминальной патологией. 26 июля 2013 в 20:14

C интересом прочитал столь подробный отчет по экстренной абдоминальной патологии. Хотелось бы поблагодарить автора за то, что он счел возможным поделиться столь ценными знаниями и огромным опытом с аудиторией. В то же время возник ряд вопросов. Если позволите. Глубокоуважаемый Геннадий Ильич, тактика лечения кровотечения из верхних отделов ЖКТ, описанная Вами идет несколько вразрез с имеющимися рекомендациями. Если установлен риск кровотечения по Форресту, то, насколько я понимаю, это сделано эндоскопистом при ЭГДС а не хирургом. Если при Ф1А и Ф1В оперативное вмешательство по срочным показаниям, почему при Ф2В по "относительно экстренным" утром следующего дня? Что такое относительно экстренные показания? Известно, что риск рецидива при Ф2В ниже, чем при Ф1А и 1В, но при этом в первом случае показания экстренные, во втором срочные. В настоящее время хирургическая тактика при гастродуоденальных язвенных кровотечениях (ГДЯК) окончательно не определена, как говорится, сколько школ столько и тактик, но оперировать ВСЕ язвы, эдакая сверхактивная хирургическая тактика, даже Ф3 и Ф2С, которые рецидивируют в 1-2% случаев (ниже п/о летальности) ... Кровотечение из варикозных вен н/3 пищевода и кардии. Зонд Блэкмора в этом классическом случае кровотечения не рекомендуется, "ВНЕ зависимости от стадии цирротического процесса показаны - экстренная лапаротомия широкая продольная гастротомия /.../ прошивание". В С стадии цирротического процесса по Чайлд-Пью не станет ли такая операция заведомо фатальной? Приводится пример больной Г., оперированной по поводу прободной язвы желудка в объеме ушивания. Затем больная поступает с геморрагическим шоком и оперируется в объеме Б-2, умирая от гнойно-септических осложнений. Скорее всего на первой операции не выполнялась интраоперационная ЭГДС, а противоязвенная терапия была не достаточной. Не имело ли места завышение объема повторной операции? Шок, гипоальбуминемия, и такой объем? Больная ,отказывающаяся от операции при деструктивном холецистите. Если в истории есть отказы, заверенные ее подписью, вопросов к хирургам быть не может. Нельзя признать распространенной методику илеостом у тяжелых больных с ущемленной грыжей, учитывая колоссальные потери при этом. Насколько безопасна такая тактика, и какие она имеет преимущества по сравнению с классической НИИ? Красной нитью во всей статье ставится вопрос о невызове хирургов-консультантов из ТЦМК. Неужели уровень районных хирургов насколько не внушает Вам доверия, что в любых сложных ситуациях им надлежит вызывать "старших товарищей"? В каждом сообщении вы обрушиваетесь с такой яростной критикой, местами безапелляционной, что характеризуется словами "предопределен", "закономерен"... К какому виду кишечной непроходимости относите спаечную? При ней тоже не рекомендуете пассаж контраста? Для чего экстренная операция через 4-6 часов при той же спаечной непроходимости, которое только провоцирует дальнейшую спаечную болезнь? Неужели декомпрессия тонкой кишки через трансверзостому менее травматична, чем НИИ? В литературе методы лечения панкреатитов спазмолитиками и блокадами не нашли подтверждения эффективности к клинических исследованиях. Не уделяется внимание методу лапаросеопических и миниинвазивных санаций под УЗ-контролем при лечении панкреонекроза. Какие цели преследует экстренная лапаротомия при, например, отграниченном забрюшинном жидкостном скоплении? Вы разделяете тактику лечения в зависимости от места поражения pancreas? Стабилизация состояния больного при перитоните перед операцией ... Можно ли стабилизировать больного с не устраненным источником перитонита? Больной доставлен в приемное отделение с давлением 30 и 0, не оперирован. Вы говорите об ошибке тактики на догоспитальном этапе. То есть больного нужно было дома оставить? Его же довезли до больницы. "1. Больной К., 53 лет. Поступил через 3 суток с момента заболевания с нестабильной гемодинамикой, с тяжелой степенью интоксикации. Экстренная лапаротомия. Диагноз: Мезентериальный тромбоз, инфаркт кишечника. Состояние нерезектабельное. Умер через 10 часов. В данном случае при установленном диагнозе оперативное вмешательство не было показано." - а как был бы установлен диагноз?? Еще раз огромное спасибо за опыт и статью, все вышенаписанное ни в коем случае не комментарии, а вопросы.

+1