«Хирургия на распутьи» - к 90-летию статьи профессора С.П. Федорова

Глубокоуважаемые коллеги!Разделяя позицию авторов статьи, считаю что она может стать отправной точкой с которой нужно изменять негативные явления в различных разделах хирургии, четко акцентированным в статье: 1. введение - цели; 2. знание истории и накопление опыта; 3. гипотизы, домыслы и значение критики и т.д. Конечно в большей степени речь идет вначале об отдельно взятой клинике, руководитель которой всех вызывает, вместе читают и принимают решение. Подтверждаю, что развитие хирургии, должно идти через отдаленный результат.С этих позиций, представляется, что самой большой бедой нашей специальности в настоящее время являются ятрогенные повреждения холедоха при лечении желчно-каменной болезни и ее осложнений. Вспоминая годы доэндовидеохирургической эры в лечении желчно-каменной болезни и клинику своего Учителя профессора Петра Михайловича Назаренко на базе Курской БСМП, хочу сказать, что с 1986 по 2001 гг.,за 15 лет мы наблюдали только 3 повреждения холедоха, т.е. 1 повреждение в 5 лет. Нас молодых врачей хирургов самостоятельно оперировать в первые годы не допускали. Свою первую холецистэктомию выполнил через 5 лет после окончания института и 4 интернатуры, и то ночью, под руководством опытного врача-хирурга С.А.Федосюткина, при холецистодуоденальном свище, и желчнокаменной непроходимости с флегмоной кишки (что потребовало вначале ее резекции), что наверное неправильно для плановой больницы, в БСМП - норма. Перед этим ассистенции, наука в изучении отдаленных результатов, патанатомия - препарирование, рабочее место в Харьковском НИИ общей и неотложной хирургии (проф. В.Т.Зайцев, проф. В.В.Бойко)- как там мобилизуют двенадцатиперствую кишку и иссекают язвы, дуоденопластики и гастропластики!, рабочее место в Днепропетровском НИИ гастроэнтерологии (проф. Я.С.Березницкий) - тупфер для мобилизации - "крошечка"- не один раз спасал от повреждений, потому, что легко входил в слой между холедохом и пузырем, два месяца в Украинском институте усовершенствования врачей на кафедре проф. Б.М.Доценко - какие там были лекции и занятия, включая топографическую анатомию - заставляли перевязывать a.iliaca interna! ; Нас солили как огурцы.Легкого и сладенького никто не давал, все надо было заслужить.И наставники четко знали или в большей степени чувствовали когда, кому и что можно самостоятельно доверить. Товарищ врач-хирург уехавший в Германию говорил так - нельзя давать делать холециститы ординаторам - сядут в ординаторскую, ногу за ногу и больше не поднимутся и был прав. Холецистэктомия - операция на "жизненной триаде" и ординаторы к этому не готовы. Что сейчас в масштабах областей и России? Думаю, что не сильно ошибусь если скажу, что повреждается в областях с населением 1,5-2 млн.человек около 10-12 холедохов в год - т.е. один в месяц, а в России до 1000 в год. Минимум 600 повреждений, если не изменяет память было представлено в обстоятельных докладах на Национальном конгрессе в апреле 2017 года. В поддержку авторов статьи выскажу свою точку зрения. Нужна Государственная программа, (или Гранты, если нет средств на всю страну) по снижению количества ятрогенных повреждений холедоха и других лапароскопических повреждений, и нельзя успокаиваться, что в США повреждаются холедохи тоже и очень много. С позиций практического здравоохранения представляется, что для этого должны быть решены следующие задачи: 1. необходимо уменьшить количество оперативных вмешательств - холецистэктомий. Просто уменьшить и все и подождать до 60, а теперь уже 65 - пенсии, когда не стыдно и холецистостому сделать и диету пособлюдать. Часть больных должна лечиться консервативно.Это наука. 2. необходимо расширить показания для выполнения холецистостом, которая на сегодняшний день является органосохраняющей операций - имею опыт лечения пациентки в возрасте 80 лет, которой сейчас 95 лет; 3. Расширить показания для субтотальных резекций желчного пузыря в сложных случаях; имею опыт лечения пациентки в возрасте 85 лет которая прожила после этого еще 10 лет, а в культе образовался камень, ничем себя клинически не проявил; 4. Ввести в программу подготовки врачей обязательно анатомические дни, для работы в патанатомии с преподавателем - пусть первые холедохи пересекают и сшивают там. 5. Разрабатывать новые виды органосохраняющих операций, сочетая их с методами коррекции нарушений дуоденальной проходимости. На симпозиуме детских хирургов по болезни Гиршпрунга в апреле этого года в Сеченовском университете профессор Д.А.Морозов сказал очень важную мысль: " В клинике должен быть представлен весь спектр хирургических вмешательств". И если бы в каждой клинике был представлен весь спектр хирургических вмешательств для желчно-каменной болезни, и руководители клиник следили бы за их процентным соотношением ежегодно следили, то смею утверждать количество повреждений было бы значительно меньшим. Должны быть открытые операции их количество может быть завышено у мужчин, где больше анатомических сложностей и не нужна косметика, и ординаторы должны начинать с открытых операций под руководством наставников.Их процент может составлять до 10-50; Вторая ступенька - мини-доступы- это мини-ассистенты. Их процент может составлять 20-50 и более; На Национальном конгрессе прозвучал только один доклад проф.В.М.Тимербулатова из Башкирии, но сколько в нем анатомии. И только затем третья ступенька - видеолапароскопическая холецистэктомия. Какой процент ей должен быть отведен?Это должен решить коллектив исходя из условий прежде всего, опыта и т.д. Но не упираться в 100 %!!!. Давайте скажем честно, почему лапароскопическая холецистэктомия уверенно лидирует с поврежденным грузом холедохов. Только по одной причине - она физически легче для хирурга и бригады - не надо наклоняться, спину гнуть. Да и не надо задумываться над коррекцией дуоденостазов. Повторюсь, но академик В.Н.Шамов задумывался еще до войны и выполнил 50 дуоденоеюноанастомозов включая желчнокаменную болезнь, что опубликовано в его статье, 70 лет которой исполнилось в этом году: Шамов, В.Н. К ошибкам хирургии в области правого подреберья в зависимости от хронического дуоденального стаза / В.Н. Шамов // Вестн. хир. 1948.-№5. -С. 3- 12.Если бы мы врачи-хирурги РОХ смогли улучшить результаты лечения желчно-каменной болезни, отработав на этой модели все звенья лечебного процесса и коллегиального взаимодействия, тогда можно думать и делать следующие шаги. Клиники должны соревноваться оперировать холецистэктомии в "О" повреждений. А РОХ должна это стимулировать. Мы их должны знать, эти клиники и этих врачей-хирургов. С Уважением и благодарность за столь важную статью, и дни проведенные с коллегами на Конгрессах в Москве 2016г. и 2017г. В.Б.Биличенко.

Сетовать на то что все плохо, а раньше было лучше занятие весьма не трудоемкое. Не буду цитировать известные, навязшие в зубах высказывания Сократа и Гесиода о современной им молодежи. Попытка "перелицевать" скандальную статью С.П.Федорова предпринимаются не впервые. Точно помню фактическую кальку в журнале "Хирургия" середины 80-х годов. Авторов не помню, да они того и не заслуживают. Заслуживает памяти и сегодняшнего внимания ответ С.С.Юдина на статью С.П.Федорова ("Размышления хирурга" "Медицина", М., 1968). Что касается обсуждаемой статьи, то особо умилительно выглядит пассаж об "уникальном клиническом опыте" и "академических традициях". Где их плоды? Почему же наиболее обеспеченные пациенты всегда ехали и едут лечиться из нашей страны за границу, а не наоборот? Не меньший восторг вызывают сожаления о разрушении "единого информационного пространства", которое, по мнению авторов существовало ранее. С позиций доказательной медицины (я убежден, что, альтернативы на сегодня нет) информационное пространство обоснованных рекомендаций (естественно, в основном в переводе с английского) у нас только-только появилось. Статья заканчивается призывом продуктивно двигаться вперед. Но как? Реанимировать советские "догоним и перегоним" и два центральных журнала? Или пытаться хотя бы тиражировать чужой передовой опыт?

Глубокоуважаемые коллеги. Какое своевременное и точное напоминание об этиологии язвенной болезни, как спорном в медицине, нам дал Юрий Владиленович! Большинство врачей-хирургов понимают что объяснить происхождение язвенной болезни хеликобактерной инфекцией невозможно, потому что известно, что невозможно объяснить цикличность язвенной болезни и склонность язв с самозаживлению, наличие острых форм и хронического течения, сочетание язвенной болезни с аппендицитом, желчнокаменной болезнью, панкреатитом и диабетом, энтероколитами ( синдром "звездочки"), эффекты резекции желудка и ваготомии а также возникновение постгастрорезекционной болезни (по В.Х.Василенко) или постваготомических синдромов, и кроме этого возникновение язвенной болезни после пилоротомий в период новорожденности и т.д... Наступил сентябрь и в отделении районной больницы в одной палате лежат три язвенных кровотечения, одно прооперированное, ждем прободные. Давайте представим себе, что мы сдаем экзамен по терапии или пропедевтике внутренних болезней в 80-е годы и нашем советском Вузе и на вопрос об этиологии и патогенезе отвечаем экзаменатору -Helicobacter pylori. Думаю что нас бы выгнали с экзамена, в лучшем случае снизили бы оценку. Академик Владимир Харитонович Василенко нам студентам ставил "отлично" за точное знание предмета, и за "ритм галопа" конечно. На сегодняшний день ни один Вуз России не сможет сказать, что у них есть взаимопонимание между кафедрами терапии и хирургии по основным гастроэнтерологическим заболеваниям. И это одна из основных причин нашего распутья! Часто мы принимаем больного с осложненной, как правило, язвенной болезнью оперируем и только когда после операции возникают жалобы, только тогда мы направляем к гастроэнтерологу.Профессор С.П.Федоров в своей статье приводит высказывание Мейо о лечения язв желудка и duodenum.«Хирургия должна быть поставлена на то место, которое ей подобает. Она только одна из форм механического лечения в связи со всеми остальными методами лечения. Соперничество между хирургией и медициной должно быть оставлено». И это верно – в этом истина - заключает С.П.Федоров. Именно свое место и не более того,а к терапии должно быть уважение, и с терапевтами (как с анестезиологами во время операции) мы должны стоять на одной позиции. Только при этом условии возможно полное и правильное лечение и взаимодействие, или почти полное и правильное. Но они нуждаются в помощи, они же не видят того что видим мы - размер и характер язвы, размер и форму желудка, пищеводного отверстия диафрагмы, состояние, размеры и формы двенадцатиперстной кишки ее проксимального и дистального отделов, циркулярные сокращения сфинктеров ЖКТ даже на операции. Мы же думаем по разному, а должны одинаково. Идти одной дорогой и тогда не будет распутья! Кроме того нам не повезло - рано ушел из жизни Владимир Харитонович Василенко (в 1987 г.). Лучшие книги его : Язвенная болезнь: Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении 1987 г. и Пострастрорезекционные растройства 1974 г. Еще бы лет пять работы, а лучше 10 и отечественная гастроэнтерологии сдержала бы удар фармфирм, и терапевты с хирургами пришли бы к полному взаимопониманию. А так мы сдали позиции. А надо сказать - НЕТ! хеликобактерной инфекции в том доминирующем значении которое ей придают. Но жизнь идет и мы ученики своих великих Учителей должны держать ответ.Почти "Наш ответ Чемберлену (империалисту)" . Как можно начать распутывать этот клубок - язвенная болезнь, ее осложнения и болезни оперированного желудка? Свое мнение кафедра факультетской хирургии Курского медицинского института (зав.кафедрой профессор П.М.Назаренко) высказала на конференции в Сочи организованной профессором Владимиром Ивановичем Оноприевым в 2006 г. Через 12 лет повторюсь. С нашей точки зрения язвенная болезнь может быть охарактеризована как "болезнь дуоденального водителя ритма", одним из ведущих проявлений которой являются функциональные формы нарушений дуоденальной проходимости, которые протекают в виде дуоденальных аритмий или блокад. Мы продолжили исследования академика В.Н. Шамова, его первого последователя и сторонника профессора Я.Д.Витебского, которые отстаивали механических характер НДП и явились пионерами этого направления, а следовательно им было тяжелее всего.За экраном стояли с рентгенологами, участвовали в исследовании, сопоставляли потом с операционными данными. НДП с нашей точки зрения также могут иметь острые и хронические формы и тогда возникают соответственно острые и хронические осложнения язвенной болезни. При этом к НДП надо относиться не как причине, а просто как одному из основных проявлений. По данным профессора В.Г.Мыш , представителя Новосибирской школы хирургов причина гиперпродуокции соляной кислоты - дуоденогастральных рефлюк, и следовательно лечебный эффект резекции желудка может быть объяснен удаление зоны приложения ДГР - антрального отдела, содержащего G-клетки. Результат ваготомии общепризнан-нарушается чувствительность обкладочных клеток к гастрину. Поэтому, с нашей точки зрения основной задачей хирургического лечения является простое и полное удаление язвенного дефекта (или дефектов) с коррекцией возникших осложнений. И если у больного НДП в виде дуоденальных аритмий (80%) - результат как правило хороший без ваготомии и резекции. Именно у этой группы больных с нашей точки зрения радикальная дуоденопластика и гастропластика как метод хирургического лечения разработанный профессором В.И.Оноприевым дает результат. В том случае если дуоденальная блокада (20%) - результат неудовлетворительный. У своих больных иссечения язв, экономные или стантартные резекции 1/2 или 2/3 дополняли при дуоденальных аритмиях инфузионной интрадуоденальной терапией разработанной в Днепропетровском НИИ, на основании исследований академика А.М.Уголева энтериновой кишечной системы, а при дуоденальных блокадах - дуоденоеюноанастомоз. Две методики мы конечно совершенствовали. Таким образом скальпель в руках хирурга избавляет больного только от одного проявления язвенной болезни - язвы и спасает жизнь. И этого достаточно! Это и есть разумная достаточность. Дальше язвенная болезнь протекает как правило без язвы, или с рефлюк-гастритом и демпинг - синдромом. Это постгастрорезекционная болезнь, с нашей точки зрения новая форма язвенной болезни после ее хирургического лечения (если была резекция и т.д.) . Для того чтобы уменьшить ее проявление нужно коррегировать НДП и дуоденальный гормональный дисбаланс. С этих позиций можно найти взаимопонимание в гастроэнтерологами, так само как кардиохирурги находят взаимопонимание с кардиологами в лечении аритмий и блокад сердца.Что в перспективе? Микрохирургия, включая нервные стволы желудочно-кишечного тракта и многое другое. Для этого мы должны серьезно относиться к отечественной науке, делать шаги навстречу друг другу, встречаться, вместе лечить и оперировать. ВМЕСТЕ! Но этого как правило нет. К счастью время все расставляет на свои места и мы готовимся к 30 Всемирному конгрессу IASGO президент которой в России профессор Сергей Эдуардович Восканян - ученик профессора Владимира Ивановича Оноприева. С этих позиций все идет эволюционно-взвешенным путем и по спирали, на чем настаивают авторы статьи. С уважением В.Б.Биличенко.

Глубокоуважаемые коллеги, в клинике факультетской хирургии военно-медицинской академии руководимой профессором Сергеем Петровичем Федоровым 20 ноября 1919 года Владимир Николаевич Шамов произвел первое в СССР переливание крови с учетом групповой принадлежности донора и реципиента.Таким образом это достижение мы используем 100 лет. А все ли мы знаем о нем? В этой связи мне вспоминается случай лечения пациентки в Курской БСМП в 1987 г. , у которой после аппендэктомии, по поводу катарального аппендицита, образовался абсцесс малого таза больших размеров. После вскрытия абсцесса нижнесрединной лапаротомией в ране правой подвздошной области открылся толстокишечный свищ, затем развилась анемия, что потребовало переливания крови. Больной было выполнено три гемотрансфузии, и последняя осложнилась гемотрансфузионным шоком (гемолиз, олигурия,желтуха), что потребовало лечения в условиях отделения реанимации и нескольких сеансов гемосорбции. Причиной явилась несовместимость по редким антигенам эритроцитов, с накоплением титра антител к третьей гемотрансфузии. Все закончилось выздоровлением, рана стала интенсивно гранулировать и эпителизироваться, а свищ закрылся за неделю, после осложнения. Всегда вспоминаю этот случай при лечении вялогранулирующих ран у больных, а также тяжелых и сложных больных без ран. В СССР пункты переливания крови были в каждой ЦРБ, с полным набором компонентов крови и списком доноров которых можно было привлекать и в экстренных случаях. Организация хирургической помощи была на самом высоком уровне, образцовой! С Уважением В.Б.Биличенко.

Глубокоуважаемые коллеги! Следует признать тот факт, что в условиях пандемии Covid-19 приходится пересматривать тактику лечения основных острых хирургических заболеваний у взрослых и детей.При этом в неотложной клинической хирургии накопились нерешенные вопросы понимания этиологии основных заболеваний: аппендицита, холецистита, язвенной болезни, панкреатита с диабетом и воспалительных или опухолевых заболевания кишечника, а также их сочетаний выявляемых при обращении или развивающихся в катамнезе. Также должны быть даны четкие объяснения основным клиническим фактам: 1. пилоростеноз и пилороспазм у новорожденных развивается антенатально или перинатально? Почему после операции пилоротомии у большей части развиваются основные гастроэнтерологические заболевания. Оперировал панкреонекроз у мужчины в 25 лет после пилоротомии по Фреду-Рамштедту. 2. Почему после аппендэктомии в детском возрасте,(чаще в 8-12 лет) у мальчиков в возрасте 18-20 как правило при службе в армии возникают прободные и кровоточащие язвы, а у девочек через 10-15 лет желчнокаменная болезнь? Такое состояние после аппендэктомии, позволяет сделать заключение что аппендэктомия в детстве это - "трагедия на всю жизнь" ( МЕДИЦИНА И ПРАВОСЛАВИЕ: О ДВУХ МОДЕЛЯХ И ПЕРСПЕКТИВАХ РАЗВИТИЯ ОБЩЕЙ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ //От фундаментальных знаний к тонкому владению скальпелем: сборник научных трудов Международной научно-практической конференции, посвященной памяти профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого (Святителя Луки, архиепископа Симферопольского и Крымского)3–4 октября 2019 года.Курск, КГМУ) 3. Почему операция холецистэктомия увеличивает в 10-12 раз риск развития колоректального рака, а также сахарного диабет.Вспомним наших пациентов, которые на вопрос когда развился диабет, утверждают - после холецистэктомии, а также тех пациентов которые зная отдаленные результаты холецистэктомии по свои матерям просят не удалять им желчный пузырь, при диагностированной желчно-каменной болезни. Они просят!4. Почему резекция желудка при язвенной болезни протекает с постгастрорезекционными синдромами, а правильнее формулировать по В.Х.Василенко - как постгастрорезекционная болезнь. Это новая форма язвенной болезни - как правило без язвы. 5.Почему, по каким причинам возникают тяжелые формы панкреонекрозов на фоне обычного ритма жизни, а также другие острые заболевания. 5. Почему есть абортивное течение заболеваний, самоизлечение.6.Почему больные к нам поступают с острыми хирургическими заболеваниями,а в стационаре у них развиваются другие острые состояния - инсульты и инфаркты? Для этого нам нужна гипотеза, концепция или теория, которая бы объяснила эти факты. Только при ее наличии мы сможет двигаться вперед, в том числе и в вопросе лечебной тактики в условиях пандемии.В 1985г. в ленинградском отделении издательства "Наука" вышла книга академика А.М.Уголева "ЭВОЛЮЦИЯ ПИЩЕВАРЕНИЯ И ПРИНЦИПЫ ЭВОЛЮЦИИ ФУНКЦИЙ"в которой выдвинута ТЕОРИЯ УНИВЕРСАЛЬНЫХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ БЛОКОВ, расположенных в клетках разных органов и тканей. В этой связи с учетом накопившихся фактов, требующих объяснения мы клиницисты хирурги можем предлагать свою ТЕОРИЮ УНИВЕРСАЛЬНОЙ НЕВИДИМОЙ БЛУЖДАЮЩЕЙ ЧАСТИЦЫ И ЕЕ СПУТНИКОВ - БАКТЕРИЙ И ВИРУСОВ. Представляется, что эта частица - духовная, и мы ее никогда не увидим, никакими доступными методами, и не узнаем когда она приходит к нам! У этой частицы свои законы движения в организме, и когда мы удаляем орган-мишень, она переходит на другой. Возможно поэтому в клинике у пожилых и стариков мы нередко наблюдаем синдром "звездочки" во всей полноте: маленькие или большие рубцы (следы движения частицы и наших рук пытающихся ее поймать) на теле от аппендэктомии, холецистэктомии, резекции желудка,дренирования панкреатогенных абсцессов и флегмон, колэктомий и колостомы, т.е. весь "букет". Считаю, что в Научных хирургических центрах, Университетских клиниках, больших дружных хирургических коллективах под руководством здравомыслящих наставников следует расширять показания к консервативному лечению острого аппендицита и холецистита, органосохраняющим операциям при этих заболеваниях, а также расширять показания к раннему оперативному лечению острого панкреатита (до 48), о чем было сказано на 30 Всемирном конгрессе хирургов IASGO в сентябре 2018г. Не должны панкреонекрозы лечиться малоинвазивно по 3 месяца!Следует также помнить высказывание И.В.Сталина своим соратникам "Нам нужна теория, без теории нам смерть! " С Уважением В.Б.Биличенко.