Комментарии на сайте

Яроцков Иван комментирует → Здравствуйте. Жалобы , иска в данный момент нет, но все возможно. Я врач хирург в районной больнице... 21 сентября 2018 в 19:23

Спасибо за поддержку, в данный момент претензий ко мне со стороны родственников нет. Очень обрадовала живая дискуссия на счет данного клинического случая. Ps: отважился тогда на лапароскопию, в виду наличия 2 успешных лапароскопических операций при колото-резанных ранениях. Вспоминаю операцию как страшный сон, был крайне не подготовленный ассистент( ни разу оптику в руках не держал) и сотню раз хотел открыться, но не открылся и пожалел. Еще раз спасибо за поддержку.

0

Алексахин Сергей Юрьевич комментирует → Обращение Кубышкина В.А. 16 сентября 2018 в 13:32

Здравствуйте, дорогие коллеги! Разрешите внести свою долю в обсуждение поставленных вопросов. По пункту 1, не сомневаюсь, всё хирургическое сообщество едино: оскорбительный для нас термин "медицинская услуга" должен быть отменён и заменён на "медицинскую помощь", тем более, что именно этот термин и указан в Федеральном законе 323, ст 32, в части положения о медицинской помощи. Кроме того, мы основываемся и на имевшем место заявлении Президента РФ. Данное правовое несоответствие должно быть устранено. В противном случае, нам скоро начнут оказывать "услуги" сотрудники ГИБДД и МВД, Росгвардии, прокуратуры, судов и МЧС, к которым давно назрела необходимость приравнять и медицинских работников всех уровней, работающих, порой, в более сложных условиях и несущих куда большую ответственность за вверенные им жизни людей. Сделать это нужно на уровне федерального закона с обязательной гарантией наших прав, неприкосновенности чести и достоинства и обеспечения юридической защиты. Относительно пункта 2 хочется отметить, что заключения экспертов ФОМС не должны рассматриваться как основа для доказательства в суде или при решении вопроса о возбуждении расследования, могут и должны быть оспорены независимой экспертизой, т.к. данные эксперты не являются стороной нейтральной, подчас напрямую заинтересованы в изыскании как можно большего количества нарушений, что позволяет страховым компаниям накладывать всё большие финансовые взыскания на конкретные случаи, включая дефекты в заполнении медицинской карты больного. При этом самого пациента данные эксперты не видят, имеющиеся региональные и федеральные инструкции используются ими часто выборочно и предвзято, исключительно в пользу страховых компаний. Предъявляемые требования к оформлению медицинской документации постоянно корректируются, опять же лишь в сторону увеличения количества данных требований, что неминуемо ведёт к ограничению времени, которое врач может ( и должен! ) тратить не на бумаги, а на общение с пациентом. Кроме того, бываю случаи, когда заключения так называемых "экспертов" вообще заставляют усомниться в их профессиональной компетентности. Относительно пункта 3. Страхование прежде всего молодых специалистов на рассвете их карьеры- очень важно, однако необходимо учитывать, что именно эта категория наших коллег находится в зоне риска вдвойне: во-первых, именно в этой группе совершается наибольшее количество ошибок до приобретения ими достаточного профессионального опыта, за что они не должны нести ответственность; во-вторых, невысокий уровень заработной платы молодых специалистов не может гарантировать им полноценной качественной юридической защиты. Необходимо предусмотреть надёжный источник финансирования страхования и гарантию получения ими юридической помощи, при этом- и вне медицинского учреждения. Относительно пункта 4 дополнением может служить весь выше- и нижеизложенный текст при согласии медицинского сообщества. Относительно пункта 5. Имеется важное упущение в существующем законодательстве, согласно которому нет отдельного, четко определенного законом термина "медицинское/хирургическое вмешательство". Существует определение экстренной, неотложной и плановой медицинской ПОМОЩИ, а это не одно и то же. Мы все знаем, что медицинское вмешательство подразделяется на ургентное(экстренное), срочное ( которое можно выполнить в срок до 24-48 часов после необходимого дообследования и инфузионно-корригирующей предоперационной подготовки, например, холецистэктомия, ЭРХПГ с ПСТ и т.д. ) и плановое, которое вообще может быть отложено на неопределенный срок без ущерба для жизни и здоровья пациента. Как показывает опыт, именно в категории срочных медицинских вмешательств и кроется львиная доля задержек в оказании полноценной медицинской помощи и возникновение спорных ситуаций. Не имея определенного законом термина "медицинское вмешательство" и сроков его выполнения, зависящих от конкретной клинической ситуации, трудно оспаривать (или подтверждать) факт ненадлежащего оказания медицинской ПОМОЩИ, ЧАСТЬЮ которой это вмешательство является. В заключении хочется добавить, что защита прав врача в нынешней ситуации, к сожалению, часто является его личным делом и находится в прямой корреляции с его юридической и профессиональной грамотностью, которые необходимо повышать в любом случае. Всего Вам доброго, здоровья и удачи, дорогие друзья!!!

0

Денис комментирует → ОБРАЩЕНИЕ В РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ХИРУРГОВ 15 сентября 2018 в 17:01

В начале своей работы в хирургии мне один из старших врачей, сказал мне при заполнении истории- пиши как положено, а не как есть... Мы пишем для прокуратуры.. И это всё ведет к бОльшим ошибкам как мне кажется. У нас всё идет в русло стандарта оказания помощи, мы лечим пациента согласно диагноза с которым он идёт на операции или гостипализируется в отделение. Сколько диагнозов упускается, сколько патологии мы должны уложить в стандарт или в МКБ. А Вы возмите и посмотрите, что много патологии не известной. Да, вот похожа на эту, а вот маленькая жалобка или симптомчик, как-то не вписываются в эту картину, всё так, да вот не всё. Возьмите самый банальный и то-же время самый коварный аппендицит, мы должны описать согласно стандарта- Особенно когда на операции синий отросток( а ещё и помять его), чтоб пришёл, кто-либо и прочитал, что да ты правильно сделал, антибиотики назначил на неделю пациентке, всё хорошо стало- выписали, а то что она потом бесплодной стала- мало кого взволновало. А сколько случаев в оперативной технике, делаешь не по стандарту- пациент выживает- нормально, а сделаешь по технике и переживаешь, а правильно ли, но написать надо, что- ты сделал, как положено, А когда профессора писали диссертации и требовали, чтоб согласно его методике оперировали все, что он эту методику доказал, её эффективность, все продолжали оперировать по старинке, а в историю писали, что по методике профессора. Я думаю многие со мной согласятся, может не на полях интернета, а внутри- по совести. Ведь каждый индивидуален, у каждого врача свой взгляд, у всех разные школы, у каждого свой опыт, и куча у всех ошибок- без них нет опыта, и именно ошибка даёт нам большее понимание сути проблемы, ведь мы идём и стремимся улучшить качество жизни пациента, и чем выше опыт врача, тем сложнее пациент ему попадает, тем сложнее найти выход из положения. И что за решётку такого врача? Ошибся ведь! В эти рамки сейчас загоняет страховая медицина, мы начинаем лечить не пациента, а болезнь согласно стандартам. А если, ты совершаешь ошибку( нет у тебя того опыта, как у твоих опытных коллег), то УК или увольнение с работы как минимум, а решить проблему ты должен за считаные секунды, особенно в операционной? И таких ошибок много и многие ведут к смерти пациента. И такое бывает даже у самых опытных и боязнь врача, что его посадят приводит к тому он умалчивает это, что врач не может признать свою ошибку и вину, даже перед коллегами. Это значит, что системно ошибки не признаются, скрываются, не анализируются и не исправляются. Таким образом наличие неадекватной уголовной ответственности не даёт возможности врачам исправлять свои ошибки, не позволяет врачам извиняться перед пациентами и их близкими, что лишает их доверия и вызывает конфликты. Если взять даже более ранние книги по хирургии в которых говорилось, что вот так не делайте, потому, что это приведёт к смерти, все опасные или сверх опасные зоны обсуждались, сейчас, кто-то кого-то учит?!?! Сейчас каждый учится на своём опыте, старая школа- слава ей, отдаю ей честь, она даёт питание хирургии, но и она уходит... безвозмездность.. в том мире, когда рулят деньги.. Ещё есть благо за граница, где за обучение ты получаешь знания, конечно-же ты и за это платишь.. Поэтому это системная проблема. Большая и пока именно общество ПРОФЕССИОНАЛОВ, не начнёт ей заниматься, то толку будет мало. Это и как обучение и повышение квалификации врачей, и показательные операции, так и борьба с осложнениями их профилактика, так и отсутствие страха врача перед операцией, и уменьшение бумажной волокиты на согласия, а то получается, на всё согласия собери, каждым пунктом отдельным выведи, а то ведь наверное ты пациенту не объяснил, или плохо объяснил, а он тебя не понял.. Пока не будут приниматься приказы, стандарты Специалистами, а не чиновниками, так и будет. Пока не будут разбираться ошибки- ведь врач себя сам корит, что не смог он.. А когда, он смог и всё сделал, а пициент, нарушил назначения или рекомендации и его за это лишают свободы, как в данном случае, это вообще уму не постижимо! И в каждой комиссии должен быть обязательно специалист соответствующей специальности, для выяснения причин, и причины и ошибки должны обсужаться на самом высоком уровне, в обществах, тем самым учится. Молодцы, что подняли эту животрепещащую тему. Скоро все операции и разговоры с пациентами прийдётся снимать на видео!!!

0

Таривердиев Михаил Леонидович, Управляющий делами РОХ прокомментировал → Острый аппендицит 13 сентября 2018 в 10:47

Пересмотр НКР "Острый аппендицит" состоится на Съезде РОЭХ в апреле 2019 г. анонс Съезда

0

Сажин Александр Вячеславович прокомментировал → Прошу разъяснить, какие нормативные документы существуют в отношении к релапаротомии, кто выполняет... 12 сентября 2018 в 15:19

Здравствуйте! Регламентирующим документом в отношении релапаротомии является утвержденные РОХ и опубликованные Минздравом РФ НКР "Острый перитонит". Авторский коллектив: Григорьев Е.Г. Совцов С.А. и др

0

Сажин Александр Вячеславович прокомментировал → Острый аппендицит 12 сентября 2018 в 14:51

Здравствуйте! Да, правильно.

0

Биличенко Вячеслав Борисович прокомментировал → «Хирургия на распутьи» - к 90-летию статьи профессора С.П. Федорова 7 сентября 2018 в 22:29

Глубокоуважаемые коллеги. Какое своевременное и точное напоминание об этиологии язвенной болезни, как спорном в медицине, нам дал Юрий Владиленович! Большинство врачей-хирургов понимают что объяснить происхождение язвенной болезни хеликобактерной инфекцией невозможно, потому что известно, что невозможно объяснить цикличность язвенной болезни и склонность язв с самозаживлению, наличие острых форм и хронического течения, сочетание язвенной болезни с аппендицитом, желчнокаменной болезнью, панкреатитом и диабетом, энтероколитами ( синдром "звездочки"), эффекты резекции желудка и ваготомии а также возникновение постгастрорезекционной болезни (по В.Х.Василенко) или постваготомических синдромов, и кроме этого возникновение язвенной болезни после пилоротомий в период новорожденности и т.д... Наступил сентябрь и в отделении районной больницы в одной палате лежат три язвенных кровотечения, одно прооперированное, ждем прободные. Давайте представим себе, что мы сдаем экзамен по терапии или пропедевтике внутренних болезней в 80-е годы и нашем советском Вузе и на вопрос об этиологии и патогенезе отвечаем экзаменатору -Helicobacter pylori. Думаю что нас бы выгнали с экзамена, в лучшем случае снизили бы оценку. Академик Владимир Харитонович Василенко нам студентам ставил "отлично" за точное знание предмета, и за "ритм галопа" конечно. На сегодняшний день ни один Вуз России не сможет сказать, что у них есть взаимопонимание между кафедрами терапии и хирургии по основным гастроэнтерологическим заболеваниям. И это одна из основных причин нашего распутья! Часто мы принимаем больного с осложненной, как правило, язвенной болезнью оперируем и только когда после операции возникают жалобы, только тогда мы направляем к гастроэнтерологу.Профессор С.П.Федоров в своей статье приводит высказывание Мейо о лечения язв желудка и duodenum.«Хирургия должна быть поставлена на то место, которое ей подобает. Она только одна из форм механического лечения в связи со всеми остальными методами лечения. Соперничество между хирургией и медициной должно быть оставлено». И это верно – в этом истина - заключает С.П.Федоров. Именно свое место и не более того,а к терапии должно быть уважение, и с терапевтами (как с анестезиологами во время операции) мы должны стоять на одной позиции. Только при этом условии возможно полное и правильное лечение и взаимодействие, или почти полное и правильное. Но они нуждаются в помощи, они же не видят того что видим мы - размер и характер язвы, размер и форму желудка, пищеводного отверстия диафрагмы, состояние, размеры и формы двенадцатиперстной кишки ее проксимального и дистального отделов, циркулярные сокращения сфинктеров ЖКТ даже на операции. Мы же думаем по разному, а должны одинаково. Идти одной дорогой и тогда не будет распутья! Кроме того нам не повезло - рано ушел из жизни Владимир Харитонович Василенко (в 1987 г.). Лучшие книги его : Язвенная болезнь: Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении 1987 г. и Пострастрорезекционные растройства 1974 г. Еще бы лет пять работы, а лучше 10 и отечественная гастроэнтерологии сдержала бы удар фармфирм, и терапевты с хирургами пришли бы к полному взаимопониманию. А так мы сдали позиции. А надо сказать - НЕТ! хеликобактерной инфекции в том доминирующем значении которое ей придают. Но жизнь идет и мы ученики своих великих Учителей должны держать ответ.Почти "Наш ответ Чемберлену (империалисту)" . Как можно начать распутывать этот клубок - язвенная болезнь, ее осложнения и болезни оперированного желудка? Свое мнение кафедра факультетской хирургии Курского медицинского института (зав.кафедрой профессор П.М.Назаренко) высказала на конференции в Сочи организованной профессором Владимиром Ивановичем Оноприевым в 2006 г. Через 12 лет повторюсь. С нашей точки зрения язвенная болезнь может быть охарактеризована как "болезнь дуоденального водителя ритма", одним из ведущих проявлений которой являются функциональные формы нарушений дуоденальной проходимости, которые протекают в виде дуоденальных аритмий или блокад. Мы продолжили исследования академика В.Н. Шамова, его первого последователя и сторонника профессора Я.Д.Витебского, которые отстаивали механических характер НДП и явились пионерами этого направления, а следовательно им было тяжелее всего.За экраном стояли с рентгенологами, участвовали в исследовании, сопоставляли потом с операционными данными. НДП с нашей точки зрения также могут иметь острые и хронические формы и тогда возникают соответственно острые и хронические осложнения язвенной болезни. При этом к НДП надо относиться не как причине, а просто как одному из основных проявлений. По данным профессора В.Г.Мыш , представителя Новосибирской школы хирургов причина гиперпродуокции соляной кислоты - дуоденогастральных рефлюк, и следовательно лечебный эффект резекции желудка может быть объяснен удаление зоны приложения ДГР - антрального отдела, содержащего G-клетки. Результат ваготомии общепризнан-нарушается чувствительность обкладочных клеток к гастрину. Поэтому, с нашей точки зрения основной задачей хирургического лечения является простое и полное удаление язвенного дефекта (или дефектов) с коррекцией возникших осложнений. И если у больного НДП в виде дуоденальных аритмий (80%) - результат как правило хороший без ваготомии и резекции. Именно у этой группы больных с нашей точки зрения радикальная дуоденопластика и гастропластика как метод хирургического лечения разработанный профессором В.И.Оноприевым дает результат. В том случае если дуоденальная блокада (20%) - результат неудовлетворительный. У своих больных иссечения язв, экономные или стантартные резекции 1/2 или 2/3 дополняли при дуоденальных аритмиях инфузионной интрадуоденальной терапией разработанной в Днепропетровском НИИ, на основании исследований академика А.М.Уголева энтериновой кишечной системы, а при дуоденальных блокадах - дуоденоеюноанастомоз. Две методики мы конечно совершенствовали. Таким образом скальпель в руках хирурга избавляет больного только от одного проявления язвенной болезни - язвы и спасает жизнь. И этого достаточно! Это и есть разумная достаточность. Дальше язвенная болезнь протекает как правило без язвы, или с рефлюк-гастритом и демпинг - синдромом. Это постгастрорезекционная болезнь, с нашей точки зрения новая форма язвенной болезни после ее хирургического лечения (если была резекция и т.д.) . Для того чтобы уменьшить ее проявление нужно коррегировать НДП и дуоденальный гормональный дисбаланс. С этих позиций можно найти взаимопонимание в гастроэнтерологами, так само как кардиохирурги находят взаимопонимание с кардиологами в лечении аритмий и блокад сердца.Что в перспективе? Микрохирургия, включая нервные стволы желудочно-кишечного тракта и многое другое. Для этого мы должны серьезно относиться к отечественной науке, делать шаги навстречу друг другу, встречаться, вместе лечить и оперировать. ВМЕСТЕ! Но этого как правило нет. К счастью время все расставляет на свои места и мы готовимся к 30 Всемирному конгрессу IASGO президент которой в России профессор Сергей Эдуардович Восканян - ученик профессора Владимира Ивановича Оноприева. С этих позиций все идет эволюционно-взвешенным путем и по спирали, на чем настаивают авторы статьи. С уважением В.Б.Биличенко.

0

Грачев Борис Дмитриевич прокомментировал → Острый холангит. Версия для обсуждения от 27.08.18 4 сентября 2018 в 18:41

Глубокоуважаемые коллеги! Поздравляю авторов с представлением, а нас всех с получением новых важных Национальных рекомендаций. В целом впечатление очень хорошее. Емко, но кратко описан патогенез, все рекомендации имеют уровень обоснованности. Не в плане критики, а для инициации дискуссии хочу высказать свое отношение к изложенной в Рекомендациях Токийской классификации холангита по тяжести. По сути, она почти дублирует шкалу SOFA, т.е. отражает органную дисфункцию, которая при инфекционном заболевании и означает развитие сепсиса. Получается, что в формулировке диагноза имеется две практически идентичные позиции – тяжесть холангита и наличие (стадия) сепсиса. Несомненным плюсом является то, что в зависимости тяжести холангита имеются рекомендации по тактике. Но уровень обоснованности как раз этих рекомендаций не указан. Если он не высок или не определен, в чем ценность использования Токийской классификации? Нестыковки понятий «холангит» и «сепсис» проскакивают и в других частях Рекомендаций: «Определение уровня прокальцитонина плазмы или сыворотки крови, является достоверным методом дифференциальной диагностики острого холангита, билиарного сепсиса и септического шока». Получается, что холангит, сепсис и септический шок – это три разные заболевания, которые надо дифференцировать. Вторая позиция, которая показалась слабой при знакомстве с рекомендациями. Это раздел по антибактериальной терапии. Безусловно, хорошо, что большинство позиций имеет ссылки по уровню обоснованности, но при этом системность изложения, на мой взгляд, страдает. Основной путь инфицирования желчных протоков – восходящий, флора – кишечная. Почему всегда и сразу должны быть использованы препараты с антисинегнойным действием? Наверно, это обосновано только тогда, когда предполагается развитие внутрибольничной инфекции, т.е. у больных в наружным дренажем, уже бывших в стационарах, получавших АБ-терапию. На с. 22 указано, что «Не рекомендуется применять ампициллин/сульбактам в виде монотерапии» (с чем я полностью согласен), а на следующей странице значится «При тяжелых формах (стадия IIΙ по TG 2013/2018) рекомендуется использовать ванкомицин или ампициллин в качестве начальной терапии». Т.е. «защищенный» ампициллин не рекомендуется, а «незащищенный» - рекомендуется, да еще при самых тяжелых формах. В число уреидопенициллинов попала клавулановая кислота (с.23). На той же странице «Для пациентов с септическим шоком, после адекватного восстановления оттока желчи, противомикробные средства рекомендуется начинать вводить в течение первого часа госпитализации» Все правильно, а дальше «Для других больных, антибактериальная терапия должна начинаться в первые 4 часа». Почему без восстановления оттока желчи АБ-терапия может начинаться позже? В целом по этому разделу считаю целесообразным использовать положения НКР «Абдоминальная хирургическая инфекция» под ред. Б.Р.Гельфанта (2018) и стратификацию риска развития внутрибольничной инфекции в соответствии НКР «Стратегия и тактика применения антимикробных средств в лечебных учреждениях России» (2012), дублированную в методических рекомендациях «СКАТ» (2016). Другими словами, уже имеется совершенно работоспособная система документов по АБ-терапии, не надо создавать параллельную. Последний момент, который хотелось бы видеть в рассматриваемых рекомендациях более подробно. «При остром холангите холецистэктомия рекомендуется для всех пациентов с холедохолитиазом и наличием камней в желчном пузыре, если для этого нет никаких противопоказаний». Положение дублирует проект НКР «Механическая желтуха». В комментарии к нему я уже писал, что, к сожалению, не указано, что делать с самой желтухой, т.е. с желчными протоками. Целесообразно дать рекомендации по вариантам завершения холедохотомии, открытым трансдуоденальным вмешательствам. Скорее всего, здесь не удастся найти материалов с высоким уровнем обоснованности, но реалии жизни в нашей стране вынуждают пользоваться этими способами операций. В заключение хочу выразить благодарность авторам Рекомендаций на их нелегкий труд. Надеюсь, мои комментарии будут восприняты как желание помочь, а не покритиковать.

0

Федоров Андрей Владимирович прокомментировал → Острый холангит. Версия для обсуждения от 27.08.18 1 сентября 2018 в 06:48

Кратко: 1. Закрашенное слово - наша техническая опечатка, спасибо что заметили. 2. Перечень - это набор возможностей. Если вы уверены в точности диагноза и достижении наилучшего клинического результата - можно остановиться на достигнутом. Но если результат не достигнут в результате того, что была пропущенная возможность его достигнуть в результате не полного использования рекомендованных возможность - ответить придется. 3. Если чего-то не хватает - или внедрите, или не лечите таких больных, отдайте в более продвинутую клинику, соответственно потеряв средства ОМС. Вскоре НКР станут основой для планирования финансовых потоков и не расторопная администрация уронит финансирование ЛПУ.

+1

Пятойкин Евгений Александрович прокомментировал → Обращение Кубышкина В.А. 31 августа 2018 в 08:28

Здравствуйте! Нужно просто объяснить следователям и судьям, что врачи, особенно работающие в экстренной медицине имеют дело зачастую с изначально с умирающими пациентами, и просто неизвестными состояниями которые приводят к смерти и тяжелым последствиям со стороны здоровья.Да и просто возникают непонятные ситуации. Нашей вины в этом нет. P. S. Работаю как в экстренной так и в плановой медицине. Спасибо за внимание.

+1

Пятойкин Евгений Александрович прокомментировал → Острый холангит. Версия для обсуждения от 27.08.18 31 августа 2018 в 07:50

Здравствуйте! Закрашенное слово на 6 стр? Обязаны ли мы на 100% соблюдать все пункты НКР? Заранее благодарен за ответ.

0

Хоронько Юрий Владиленович комментирует → «Хирургия на распутьи» - к 90-летию статьи профессора С.П. Федорова 31 августа 2018 в 07:01

Надеюсь, что, все-таки, хирургия не на распутьи. Идёт своим тернистым путём, а наши руки и головы продолжают верно ей служить. Но на этом пути встречаются иногда дискутабельные вопросы, размытые ответы на которые могут ввести в заблуждение. Навязывать своё мнение не собираюсь, но некоторыми соображениями поделюсь. 1. «Стандарты лечения». Прогнозирую, что скоро возобновится дискуссия о стандартах лечения и испытываю по этому поводу определенный дискомфорт. Их не следует путать с клиническими рекомендациями, которые предполагают возможность самостоятельного принятия решения. Стандарт – это требование делать ТАК, а не иначе. Конечно же, его наличие в определённой степени облегчает врачу проведение диагностических и лечебных мероприятий, а контролирующим инстанциям упрощает выполнение надзорных функций. Зарубежный опыт применения стандартов велик. Но небезупречен. Считаю, что применение стандартов вступает в противоречие с важнейшим принципом хирургии – ИНДИВИДУАЛЬНЫМ подходом к лечению больного. И рад, что это мнение разделяют многие коллеги. 2. Стандарты опираются на статистически обработанные результаты лечения. Но между понятием «статистика в медицине» и лечением конкретного пациента пролегает целая пропасть. Статистика позволяет констатировать, что при лечении, допустим, тысячи больных применением энной методики улучшение в течение года наступило у восьмисот, а у двухсот отмечено ухудшение. Она, статистика, даёт возможность даже заглянуть в будущее (здесь посмеялся), прогнозировать исходы заболевания у очередной ТЫСЯЧИ больных. А при медиане выживаемости 10 мес у одного пациента продолжительность жизни составит два года, а другой может не прожить и месяца. Результат лечения конкретного, ВОТ ЭТОГО пациента, в значительной мере зависит от нашего профессионализма. На инструментах статистики базируется концепция доказательной медицины! Но иногда статистика может быть лукавой. Пример! Десятки рандомизированных многоцентровых плацебо-контролируемых исследований, проведенных с использованием «правильно» подобранных статистических методик, убеждают, что несчастная H.Pylori повинна, известно, в чём. И что нужно душить её. И - миллионы людей получают антибиотики с малопредсказуемыми последствиями, а фабрики производят востребованный продукт для новых и новых миллионов. А в кулуарах профессиональных кругов нет-нет, да и возобновляется иногда дискуссия о том, действительно ли хеликобактер столь коварна… Да, конечно, мы ещё ученые и педагоги. И в научных исследованиях добросовестно применяем современные статистические инструменты, помогающие доказать эффективность анализируемой методики. А еще пишем отчёты, не забывая о статистике. Но оперируем и лечим – ВОТ ЭТОГО, конкретного пациента. В этом деле статистика может отдохнуть.

+1

прудков михаил иосифович комментирует → Острый холангит. Версия для обсуждения от 27.08.18 30 августа 2018 в 10:44

И еще в ссылках на литературные источники неплохо было бы сослаться и на ведущие национальные руководства по этому вопросам неотложной абдоминальной хирургии (Клиническая хирургия. Национальное руководство под ред В.С.Савельева и А.И.Кириенко 2009, Абдоминальная хирургия. Национальное руководство. Краткое издание под рук. И.И.Затевахина, А.И.Кириенко и В.А.Кубышкина;Неотложная абдоминальная хирургия под ред. И.И.Затевахина, А.И.Кириенко и А.В.Сажина) и ряд других. Это представляется вполне целесообразности с позиций преемственности. Кроме того там освещены некоторые вопросы, не получившие достаточного отражения в проекте. С уважением, М.И.Прудков

+1

Пятойкин Евгений Александрович прокомментировал → План ведения больного с острым аппендицитом 30 августа 2018 в 10:27

Каждый хирург делает лапароскопию. Вопрос во многих ЛПУ упирается в организационные проволочки. Нагруженность пациентопотока в приемном отделении, дефицит операционных сестер! Поэтому в некоторых ЛПУ рациональнее выполнить открытую аппендэктомию, а потом накинув халат бежать в приемник, где тебя уже ожидают несколько злобно ждущих и настроенных пациентов!((

0

прудков михаил иосифович комментирует → Острый холангит. Версия для обсуждения от 27.08.18 30 августа 2018 в 09:23

Уважаемые коллеги! Предлагаемый к обсуждению вариант представляется более удачным. Но и он не лишен существенных недостатков и неточностей. Например, в классификации формулировка рецидивирующего ОХ точно соответствует острому. Непонятно что такое "неполный желчеотток". Полагаю, следовало напомнить читателю, что гнойная желчь это не только жидкость, но и примеси, служащие субстратом для микрофлоры (сладж, фибрин, детрит, лейкоциты ...) и что пассаж жидкой части гнойной желчи снимает повышенное давление в протоках (декомпрессия), но не всегда обеспечивает отведения жидкости вместе с включениями (дренирование). Триаду Шарко не рекомендуется для выявления ОХ при специфичности почти 96%, а УЗИ, которая практически не способна выявить воспаление в протоках (визуализируются лишь их органическая патология, причем довольно редко) наоборот нужно рекомендуется всем. Наверное, триаду Шарко нельзя рекомендовать для исключения ОХ (такая формулировка представляется более правильной, а для верификации эта триада как раз эффективна), а УЗИ следует рекомендовать для диагностики косвенных признаков, причины и осложнений ОХ, уточнения анатомических взаимоотношений и сопутствующей патологии. Далее, в данном проекте упор сделан на вариантах ОХ, причиной которых является дистальный блок (действительно преобладающий вариант в общехирургической практике) и паразитарной этиологии (относительно редкий вариант для большинства регионов), но недостаточно или вообще не раскрыты варианты ОХ, возникающего при проксимальных поражений (ворота печени, блокады долей и сегментов) и рефлюкс-холангитов, которые все чаще встречающиеся в хирургической практике и вызывают наибольшие трудности при диагностики и лечении. Я уже не говорю о холангитах, поддерживаемых внутренними желчными свищами, аутоиммунными процессами или ишемией стенок протоков. Понятно, что всего этого не вставишь в НКР, но указать, что такие варианты есть, наверное, имеет смысл. При описании возможностей УЗИ, МСКТ, МРТ приведены данные об органической патологии протоков (камни, сужения, опухоли и пр.), но мало информации о возможностей выявления собственно воспалительных изменений в протоках и их распространенности (кроме "снежной бури"), что имеет значение для выбора хирургической тактики (дренировать, то нужно блокированную часть протоковой системы, причем всю. К примеру, установленный дренаж в одну долю печени, может затруднять отток из другой. Неясно, например, что даст ЭГДС для диагностики ОХ при высоком блоке. И так-ли эффективна в этой ситуации ЭндоУЗИ? ЭРХПГ, тем более ЧЧХС - вообще не методы диагностики ОХ. По существу - это элементы дренирующих вмешательств. В противном случае риски (острый панкреатит, крово- и желчеистечения, атака ОХ с развитием бак.шока) намного выше диагностической значимости. Неясно, что может дать ЭндоУЗИ при ОХ, обусловленном высокими вариантами блока. К сожалению в данном проекте не уделено достаточного внимания такому тяжелому осложнению ОХ - холангиогенным абсцессам (по существу есть только указание, что они бывают). Неудачной представляется и классификация способов дренирования: Хирургический (????) Чрескожный чреспеченочный Эндоскопический А чрескожный чреспеченочный или эндоскопический - это терапевтические методы? Правильнее использовать в классификации однородные характеристики, например характеристики доступа - трансабдоминальный (классический, мини-, пункционный),пункционный чрескожный чреспеченочный, пероральный транспапиллярный или какие-то другие, но однородные. Отдельный вопрос, возможно требующий обсуждения, - дифференцированные показания к применению разных трансабдоминальных вмешательств при ОХ. Понятно, что при наиболее тяжелых вариантах - наиболее эффективны транспапиллярные, а при их неудаче - чрескожные чреспеченочные вмешательства. Но есть еще холангиты при повреждениях желчных протоков и абдоминальных последствиях, есть и огромная сеть периферийных ЛПУ, где нет ни ЭПТ ни ЧЧХС. Наверное, есть смысл подумать и о том, что делать в таких ситуациях. Следует отметить также, что в разных местах предлагаемого проекта проблемы собственно холангита нередко подменяются вопросами диагностики и лечения его причин (ЖКБ, паразиты), что уводит в сторону от основной темы. С уважением, М.И.Прудков

+1

Пятойкин Евгений Александрович прокомментировал → Острый холангит. Версия для обсуждения от 27.08.18 30 августа 2018 в 09:19

Здравствуйте! Закрашенное слово на стр. 6? Перечень манипуляций и исследований в данных НКР является обязательным? Как быть если в условиях ЛПУ невозможно провести все исследования данных НКР?

0

Каминский Максим Николаевич комментирует → Острый аппендицит 29 августа 2018 в 17:46

Здравствуйте, коллеги! На титуле рекомендаций написано: "пересмотр каждые 3 года". Год издания - 2015г. Правильно ли я понимаю, что мы ждем пересмотра НКР по острому аппендициту в 2019г.?

0

Притула Александр Евгеньевич прокомментировал → Острый холангит. Версия для обсуждения от 27.08.18 29 августа 2018 в 10:40

Спасибо авторам, рекомендации подробные и достаточно квалифицированные, но вызывает сомнение применение антибиотиков без желчной декомпресии (глава 3 пункт4). В пункте 3.2.2 Лечение больных с паразитарной природой халангита совершенно не выделен описторхозный холангит, который является основной хирургической проблеммой при длительной инвазии. Более того категорически не рекомендуется ЧЧПД (очевидно уровень доказательности основаны на работах Альперовича Б.И. 15-20 летней давности)при наличии современного прецизионного инструмента и оборудования это вполне возможно, более того при декомпрессии холангиоэктазы исчезают, а вот эндоскопические вмешательства практически невозможны из-за различной степени папиллита и стриктуры БДС. Открытое дренирование до 40% летальности, таким образом вы лишаете возможности хирургов использовать минимальноинвазивные методики.

0

Дарвин В.В. комментирует → Механическая желтуха. Предварительная версия от 12.08.2018 21 августа 2018 в 12:47

Уважаемый коллега (Иван)! Вы совершенно правы. Это техническая опечатка - по 100 мг 2 раза в день через 12 час. С уважением проф. В.В. Дарвин

0

Хирург комментирует → Механическая желтуха. Предварительная версия от 12.08.2018 20 августа 2018 в 19:11

На стр. 22 в литературной ссылке речь идет, видимо, о желчной гипертензии, а не портальной.

0