Авторизация

Логин:
Пароль:
 Запомнить меня
войтиЗабыли пароль?

Комментарии на сайте

Мяконький Роман Викторович прокомментировалК 90-летию со дня рождения В.С.Савельева Сегодня в 09:56

Столпы хирургии: академик Виктор Сергеевич Савельев http://www.volgmed.ru/ru/news/content/2018/02/24/6840/
0

Федоров Андрей Владимирович прокомментировалОБРАЩЕНИЕ В РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ХИРУРГОВ Вчера в 09:36

В стране в последние месяцы творится что-то непонятное. Каждый день возбуждается несколько УГОЛОВНЫХ дел против врачей, причем значительная часть их заканчивается обвинительным приговором, лишением свободы и лишением права заниматься профессиональной деятельностью. Причем происходит все это в результате выполнения врачом своих обязанностей, направленных на спасение жизни или здоровья пациента, а дело заводят по статьям, подразумевающих убийство, пусть и непредумышленное. Нигде в мире такого нет! Доходит и до совершенно удивительных и не адекватных для понимания общественности формулировок, типа – убийство группой по предварительному сговору в случае рождения фактически мертворожденного ребенка весом 600 (!!!) гр.

Такая ситуация создает невыносимую обстановку в обществе, формируя протестный электорат, как среди более чем двух миллионов медработников, да и всего нашего населения. В конце концов мы ВСЕ являемся пациентами своего врача. А врачу нельзя связывать руки страхом, когда он работает! Особенно когда он спасает ВАШУ жизнь, причем часто делая это из дня в день.

За последние 100 лет мы стали жить более чем в раза дольше, реальный средний возраст был всего 37 лет, и достигнуто это было за счет развития медицинских технологий, т.е. все мы являемся в определенной степени заложниками медицинской науки. Неуклонно растет количество и сложность оперативных вмешательств и инвазивных диагностических процедур, в руки врача попадают все более и более изощренные технологии, внедрение и применение которых ежегодно приводят к увеличению срока жизни человечества. Но есть и другая сторона медали: каждая операция, каждое исследование имеет свои риски осложнений, в том числе и летальных исходов. Что только мировое здравоохранение не делает, тем не менее риск остается, пусть и уменьшается, но, видимо, никогда не станет нулевым. Так, например, при остром аппендиците летальность сейчас приближается к 0,12%, а при остром панкреонекрозе, чтобы мы ни делали, в последние годы сохраняется на уровне 20%. Это известно всему миру, но только не нашим правоохранительным органам.

Давайте прикинем: в стране в год производится около 9 000 000 операций, если принять за минимум летальность 0.12% то в год от операций должно погибнуть, к сожалению, 11 209 пациентов (цифра явно заниженная, но давайте так посчитаем), т.е. только хирургов можно посадить (или лишить профессии) теоретически 12 000 в год при таком подходе. А их всего 72 000 – таким образом за 6 лет всех можно посадить. Что мы имеем сейчас – взрослые хирурги начинают бояться оперировать в сложных ситуация и делать большие операции – это приведет к снижению среднего возраста в ближайшее время, остальные врачи сворачивают диагностическую деятельность – результат такой-же! А молодежь? У нас сейчас уже во многих регионах не набирается необходимое количество ординаторов хирургов, причем критически. А если завтра война? Хирурги то нам нужны еще и для обороноспособности. Надо что то менять в законодательстве. Процитируем выдержку из письма Главного Федерального хирурга Уральского округа профессора Прудкова М.И., крик души об очередном осужденном хирурге, пытавшемся спасти жизнь пациента с кровотечением: «Медицинская помощь - вовсе не "услуга", также как не "услуга" - освобождение заложников в "Нордосте". В нашей системе здравоохранения врач во многих ситуациях не может отказаться от оказания помощи нуждающемуся, и у больного во многих ситуациях тоже нет выбора (помощь нужна, а другого врача нет). Более того, врач нередко просто обязан делать то, что ему говорит старший коллега (ответственны дежурный, заведующий отделением, руководитель клиники). И аналогия с покупкой шпрот в магазине неверна в принципе. По крайней мере - осложнение и диагностическая ошибка - НЕ ПРЕСТУПЛЕНИЕ вообще, по меньшей мере - не всегда (должны быть критерии - когда!).»

Ранее всегда считалось, что врачи, а тем более-хирурги являются важной составляющей для направления электората в нужное русло, так как имеют контакт с большим количеством пациентов и доверительные отношения с больным. В настоящий момент официальное преследование врачей органами следствия ассоциируются с преследованием властью в целом, так как вместе с укреплением роли государства выросло и понимание, что силовые структуры действуют исключительно в государственных интересах и прочно контролируются государством.

Падение престижа профессии врача, а, в особенности, хирурга напрямую связано с оборонным потенциалом страны. Успехи военной медицины в оказании помощи раненым в локальных конфликтах крайне впечатляющи. Однако это связано с тем, что военные врачи действуют внутри закрытой системы, в данное время ориентированной именно на точечные конфликты. В условиях возможного масштабного конфликта с массированным поступлением раненых как военных, так и в огромном количестве гражданских, возникнет необходимость мобилизации всех действующих хирургов. Для этого в резерве должны содержаться хирурги всех возрастных групп и квалификационных категорий. Россия в настоящее время проходит, видимо самую низкую точку «кадровой ямы», связанную с тем, что многие ушли из хирургии в 1990-е годы, нарушив тем самым процесс преемственности в подготовке следующих поколений хирургов. Любая ситуация, предполагающее массированное поступление раненых автоматически вызовет коллапс в работе учреждений здравоохранения и лишит квалифицированной хирургической помощи значительную часть потенциальных ее получателей.

Генеральный секретарь Российского общества хирургов, профессор А.В.Федоров

+2

Касимов Рустам Рифкатович комментируетПисьмо протеста 22 февраля 2018 в 21:21

Молодцы. Поддерживаю.Тему можно развить.Предлагаю внести в юридическую секцию для обсуждения на форуме-2018.Обязательно посещу эту секцию.
+2

Матвеев Николай Львович прокомментировалКлинические рекомендации "Механическая желтуха" 21 февраля 2018 в 13:47

Также согласен с Михаилом Иосифовичем. Комментарий очень пространный и скрупулезный. Конечно, нужно уделить больше места современным, в том числе, неинвазивным методам диагностики желтух. Про ХДА также безусловно согласен. Рекомендации должны быть направлены в будущее, а не в прошлое, должны учитывать возможные перспективы. С этой позиции непонятна фраза "Наложение обходных билиодигестивных анастомозов в лапароскопическом варианте неоправданно из-за сложности формирования отключенной по Ру петли тощей кишки". Это какие сложности имеются в виду? Сложно лапароскопически делать реконструкции, особенно повторные, из-за проблем диссекции в воротах печени - это да. Лучше было бы просто указать уровень доказательности и рекомендаций относительно применения различных лапароскопических операций при механической желтухе. Эти данные в современной литературе есть.
+1

Михайлова С.А. комментируетКлинические рекомендации "Механическая желтуха" 20 февраля 2018 в 11:40

Согласна с М.И. Прудковым. Работа проведена масштабная. Но: синдром механической желтухи в зависимости от причины, ее вызвавшей (ЖКБ, опухоли, паразиты и т.д.) все-таки по-разному клинически проявляется, имеет разницу в течении и частоте тех или иных осложнений, а главное - в зависимости от причины свой алгоритм диагностики и лечебной тактики. Может быть можно было бы выделить наиболее частые причины и отдельно для каждой эти алгоритмы установить? 0

Марийко Владимир Алексеевич # комментируетНациональная стратегия развития хирургии в России 19 февраля 2018 в 22:16

Хочу выразить благодарность Сергею Александрович Совцову за большой труд по обобщению современных тенденций хирургической службы России в национальном проекте стратегии развития хирургии. Наша страна огромна, со значительными различиями в условиях оказания хирургической помощи в регионах, но общими для нас являются имеющиеся проблемы. Наибольшее количество вопросов возникает в связи с медицинскими организациями (МО) I уровня. На протяжении многих лет данным МО не уделялось должного внимания, принятые клинические рекомендации не учитывают их существование. В тоже время, ни у кого не вызывает сомнение, то что без МО I уровня невозможно эффективное функционирование МО II и III уровней. В современных условиях ( финансирование, кадры, оснащение) наиболее оптимальным является организация на основе МО I уровня районных отделений (центров) амбулаторной хирургии с койками дневного стационара. Но при этом, считаю нецелесообразным в МО 1 уровня оказание хирургической помощи больным с острой хирургической патологией (острый аппендицит, острый панкреатит, острый холецистит, прободной гастродуоденальной язвой, гастродуоденальным кровотечением, ущемленной грыжей). Больные с острой хирургической патологией должны доставлятся в МО II и III уровня, согласно утвержденной маршрутизации. Только при данном подходе удастся реализовать клинические рекомендации, а следовательно повысить эффективность лечения. Организация районных отделений (центров) амбулаторной хирургии должна стимулировать развитие амбулаторной хирургии, но в настоящее время, активно развивается амбулаторная хирургия только в коммерческих медицинских центрах. Назрела необходимость решения двух вопросов: 1) согласование с профессиональными ассоциациями (обществами) урологов, колопроктологов, онкологов, сердечно-сосудистых хирургов, торакальных хирургов и др. перечня операций, которые могут выполняться в отделениях амбулаторной хирургии МО I уровня хирургами, не имеющими соответствующего сертификата специалиста; 2) регламентирование получения разрешения на выполнение конкректного вида операций хирургом в амбулаторных условиях, реализация системы компетенций.

0

Прудков М.И. комментируетКлинические рекомендации "Механическая желтуха" 19 февраля 2018 в 15:52

Проект вполне работоспособен, но есть некоторые замечания Раздел - Терминология и определения Билиарная гипертензия - "повышение остаточного давления"? Остаточное давление - это давление, остающееся после преодоление препятствия и опорожняя протоков, например после открытия БСДК. А если полный блок? Там же нет ни давления прохождения, ни остаточного давления. Может быть просто повышение давления? Острый холангит - это воспаление ЛЮБЫХ желчных протоков, а не только в общем желчном. Раздел - Этиология и патогенез. Этиологические причины предлагаю перечислять в порядке убывания их частоты встречаемости при МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ, а не произвольно. Раздел - пороки развития Это ведь НКР по механической желтухе, а не учебник патологии билиарного тракта. Поэтому здесь важнее статистика не по патологиям вообще, а данные по встречаемости у больных с механической желтухой. Для того, чтобы пользователь мог быстро оценить вероятность выявления этой причины. А что такое ЖКБ, стриктуры и т.п. и как часто при этих заболеваниях возникает механическая желтуха - данные в этом разделе менее значимы. Это касается практически всех подразделов, посвященных этиологии. Раздел - воспалительные заболевания. Острый холецистит. Отсутствует самое главное - у механической желтухи и воспалительных заболеваний желчного пузыря нередко одни и те же причины, а вовсе не переход воспаления на протоки. Роль микроаденом БСДК, на мой взгляд, как возможной причины механической желтухи сильно преувеличена. Несмотря на обилие публикаций на эту тему, на практике этот "эндоскопический диагноз" нередко маскирует истинную причину заболевания и приводит к диагностическим и тактическим ошибкам. Раздел - патогенез. Не очень понятно откуда взят тезис о "регургитации" желчи? "Регургитация" - перемещение содержимого полого органа в направлении, противоположном физиологическому /Энциклопедический словарь медицинских терминов , 1984/. Может быть речь идет о резорбции? Кстати, резорбируются все компоненты желчи - все фракции билирубина, фосфолипиды, желчные кислоты (повышение их уровня в крови - причина кожного зуда), вода и электролиты. А "белая желчь" - это продукт секреции слизистых оболочек желчных протоков (слизь). Раздел Жалобы и анамнез. Методическое построение не совсем удачное. Сначала все идет правильно. Клиника во многом зависит от этиологии желтухи. А потом все оказывается в одном флаконе: Первым (следовательно ведущим) симптомом оказывается боль, но это не так. На втором месте - желтушность склерах и кожных покровов (не указаны слизистые оболочки). Это первый и самый главный признак. Третий - кожный зуд Четвертый - повышение температуры (вообще не признак механической желтухи, характерен для сопутствующего холангита или холецистита) Пятый - общая слабость (более характерен для паренхиматозных желтух и не характерен для механической без выраженной печеночной недостаточности) Шестой - темная моча и светлый кал (должны быть на втором) АНАМНЕЗ - приступы холедохеальных колик (клиника расписана очень нечетко) характерны для холедохолитиаза! В типичном случае это боль не в правом подреберье, а в зон Шоффара (чуть правее и выше пупка) с возможной иррадиацией вправо и влево. Боль в правом подреберье - это симптом острого холецистита, а не холедохеальной колики. А большинство других причин механической желтухи имеют свои особенности клинических проявления. Боль, потеря веса, снижение аппетита и лихорадка не являются характерными симптомами желтухи. Это симптомы отдельных заболеваний, сопровождающихся желтухой. БОЛЬ. "Основным признаком МЖ является возникновение в начале заболевания резкого болевого приступа" - это неверно. Развиться МЖ может после такого приступа - это правда. Но вот служить такой приступ "основным признаком МЖ" не может. ФИЗИКАЛЬНО ОБСЛЕДОВАНИЕ. Тоже предлагаю немного пересмотреть текст, разделив проявления механической желтухи, вызывающих ее заболеваний и осложнений. В протоном случае возникает ощущение что механическая желтуха закономерно проводит к симптомам раздражения брюшины. Методически такое изложение не представляется удачным. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА. Предлагаю, как и в предшествующих разделах строить материал по степени его важности при оказании неотложной помощи - исключение паразитарной инвазии переместить на последнее место (это особые вини исследований, не применяющиеся в неотложном порядке). "БИЛИРУБИН В МОЧЕ - обычно отсутствует. Это может быть подтверждено потемнением цвета мочи." Это какая-то ошибка, поскольку эти фразы прямо противоречат друг другу. ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Рассматриваются только варианты полной окклюзии общего печеночного и общего желчного протоков. А ведь есть еще долевые окклюзии также сопровождающиеся механической желтухой. А там все намного сложнее. Подобные ситуации не так часты (рубцовые стриктуры, опухоли альвеококкоз), но очень сложны для диагностики. Есть смысл, хотя бы, упомянуть о их существованиии. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. "Основными принципами консервативного лечения являются: 1) устранение последствий холестаза)...." Есть смысл добавить, например, при холедохолитиазе, попытка деблокады билиарного тракта медикаментозными средствами. Причем на первое место. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ... Не лечится механическая желтуха антибиотиками. Вообще не лечится. Есть смысл говорить о лечении воспалительных заболеваний, вызвавших механическую желтуху (воспалительный отек тканей дистального отдела холедоха, зажавших конкремент, острый холецистит при формирующемся синдроме Мириззи, холангит на фоне стриктуры, имеющей рубцовый и воспалительный компоненты просвет которой забит хлопьями фибрина и пр.). Есть смысл говорить о том, что сопутствующий гнойный холангит дополнительно усугубляет ситуацию формированием печеночной недостаточности и сепсиса с развитием прочий органных дисфункций. Показания к забору желчи есть смысл перенести в раздел диагностики. "Взятие крови (может быть ЖЕЛЧИ?) для м/б исследования не рекомендуется у пациентов с МЖ на фоне ОХ , (запятая тут явно лишняя!) у пациентов ..." Иначе получается, не нужно брать у всех больных ОХ с МЖ, а еще не нужно брать у пациентов 1 типа по Токийскому гайдлайну 2018 года. Раздел по эмпирической антибактериальной терапии в зависимости от степени выраженности желтухи вызывает массу вопросов. Откуда взяты эти данные и как может быть связана обоснование предпочтительности тех или иных антибактериальных препаратов со степенью выраженности желтухи? У "больных с функционирующим билиодигестивным анастомозом"? Есть смысл уточнить, что речь идет о патологии функционирования билиодигестивных анастомозов - рефлекс-холангите, внутренних свищах с толстой кишкой, структуры анастомоза. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Полагаю, что методически правильнее излагать материал в порядке значимости. Чаще всего, непродолжительная МЖ при отсутствии признаков печеночной недостаточности и низком операционном риске не является противопоказанием к одномоментному хирургическому лечению ни при ЖКБ, при при опухолях, ни при других заболеваниях. Далее должны следовать критерии отбора больных для этапного лечения в ситуациях, когда выраженность МЖ становится значимой. Порядок изложения методов декмпрессии и дренировался (кстати, это далеко не одно и то же. Декомпрессия преследует цели снижения давления, например, с помощью дренажей капиллярного просвета типа Пиковского, а дренирование - это отведение всех компонентов желчи, включая сладж и гной. А капилляр тут неважный помощник). При неинфицированной желтухе вполне достаточно декмпресии капиллярным дренажем, а при гнойном холангите нужно дренировать. Также есть смысл привести порядок изложения методик в соответствие с критерием "цена-эффект" (риск и тяжесть возможных осложнений - успешность решения проблем отдельного варианта окклюзии). РАЗДЕЛ - В ПЛАНОВОМ ПОРЯДКЕ РХПГ ПОКАЗАНА ... не показана, но может применяться! 1) С клиникой МЖ (? МЖ - неотложная патология) при подозрении на холедохолитиаз (??? есть ведь международные рекомендации по диагностике холангиолитиаза в зависимости от вероятности его выявления. И там ЭРХПГ рекомендуется фактически только при наличии показаний к ЭПТ) 2) ... при расширении протоков более 8 мм (а зачем если есть диагноз по МРТ? 3-4) Зачем нужна ЭРХПГ всем больным для уточнения патологии (есть же другие более информативные и безопасные методы ЭндоУЗИ, КТ, МРТ) 5) ... при наличии осложнений... А при чем тут механическая желтуха? И нужна ЭРХПГ далеко не всем этим больным. Раздел - АНТЕГРАДНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ Ошибка - не чрезкожная, а чрескожная (3 раза). Раздел - БИЛИОДИГЕСТИВНЫЕ АНАСТОМОЗЫ Пропаганду применения ХДА в НКР считаю неоправданной! Это вынужденная операция, которую можно лишь оправдывать в относительно редких случаях. Отдаленные результаты этих вмешательств неудовлетворительные у значительной части пациентов. И рекомендовать ее, например, при "множественных мелких или фиксированных камнях" нельзя! Основными вариантами восстановления желчеотведения должна быть ЭПТ (лучше парциальная) и папиллодилатация, а его реконструкции - анастомозы с выключенной по Ру петле тощей кишки. Кстати, эти варианты лечения должны излагаться первыми и им должен быть посвящен основной объем текста. Раздел - ЛЕЧЕНИЕ МЖ ПРИ ОПУХОЛЯХ ... Не указаны уровни билирубина и другие критерии, позволяющие выписать пациента из стационара для амбулаторного долечивания. Считаю необходимым указать В этом разделе НКР об отрицательных последствиях обходных холецисто-гастро, -дуодено и энтероанастомозов. Значительная часть таких пациентов погибает от гнойного рефлюс-холангита раньше, чем от прогрессировали опухоли. Раздел - ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА МЖ Опять все про острый холецистит,гнойный холангит и сепсис. Это совершенно другие патологические процессы! Им нужны другие НКР. При сочетанных патологических процессах необходимо придерживать модульного принципа изложения: Острый холецистит (свой перечень мероприятий, см. соответственный НКР). В тех случаях, когда ОХ такой-то степени сочетается с МЖ такой-то степени, этот блок целесообразно дополнить следующими мероприятиями (....). В противном случае у пользователя для одной и той же ситуации окажется несколько противоречащих друг другу НКР ("Острый холецистит", "Механическая желтуха", "Острый холангит", "Сепсис" и пр.) Раздел ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА ... Есть смысл привести в соответствие с международными рекомендациями по диагностике холангиолитиаза (например, WSES 2016) c включением явно недооцененного в нашей стране лапароскопического УЗИ. ЛЕЧЕНИЕ ПАРАЗИТАРНОЙ МЖ Очень нужный раздел и очень хорошо, что он есть! Но опять все вместе. Есть проблемы раздельно МЖ и есть проблемы паразитарной инвазии. Основное внимание в этом НКР должно быть уделено вопросам: - особенностям одномоментных операций при МЖ паразитарной этиологии - особенностям этапного лечения каждой категории больных - особенностям купирования МЖ при этой патологии - что делать с такими больными после купирования МЖ (принципиальные возможности, куда направлять) В специализированных центрах и так знают что и как с ними делать, а в общей сети целой группой технологий заниматься вообще не следует. Раздел ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ В этом разделе приведено множество полезных данных о хирургических технологиях вообще, но нет никаких сведений об особенностях рисков этих процедур именно при МЖ. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ И ОТКРЫТЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ...ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ ОСЛОЖНЕНИЙ Текст этого раздела вообще не касается проблем посвящен не МЖ P.S. Подавляющее большинство замечаний и предложений не носит принципиального характера. Наверное, я еще не все нашел. Надеюсь, что никого не обидел. Текст о объем информации очень велики. Проделана большая и полезная работа. С уважением, М.И.Прудков

+1

Соснин Алексей Александрович комментируетНормативная база и примерные модели организации хирургической помощи населению в различных регионах РФ 18 февраля 2018 в 20:30

В настоящее время главный врач стоит на распределении финансовых потоках своей ЦРБ, которой он руководит ....!!! Сам главный врач решает, кто сколько заработает, у кого-то стимулирующие выплаты будут 100 рублей, а у кого то 100000 в месяц и это факт, с этим согласятся многие.....!!! Если главному врачу нужно, он купит все что надо! Финансовый поток даже в ЦРБ очень большой. Хирургическое отделение на 40 коек в месяц зарабатывает не менее 2 миллионов - это по моим самым скромным подсчетам. В расчетной части, отделе статистике, у главного бухгалтера и у заместителя главного врача по расчетной части я так и не смог узнать какую сумму зарабатывает хирургическое отделение, меня вежливо и культурно послали идти заниматься своими прямыми обязанностями и не лезть в другие дела ))). Я работал во многих ЦРБ. И вот какую тенденцию я выявил: - практически все главные врачи не заинтересованы в сильной хирургии. Им все равно какой хирург работает, главное, чтобы он был! Умеет оперировать - хорошо, не умеет - ну и ладно, отправим пациента в областную больницу. Главные врачи ЦРБ не заинтересованы в покупке хорошего оборудования. Мне даже эндоскопический видеокомплекс (китайский) за 2,5 - 3,5 мл купить не захотел, я ему много раз в письменном виде пояснял, сколько можно имея этот комплекс заработать . Вывод следующий, что мешает главным врачам ЦРБ улучшать хирургическую службу, что им мешает закупать оборудование? А главное кто и по какой причине не позволяет это делать?
0

Мяконький Роман Викторович прокомментировалК 90-летию со дня рождения В.С.Савельева 18 февраля 2018 в 08:32

История в лицах: Академик Виктор Сергеевич Савельев http://www.volgmed.ru/ru/news/content/2014/01/26/3123/
0

Михин Игорь Викторович прокомментировалНормативная база и примерные модели организации хирургической помощи населению в различных регионах РФ 15 февраля 2018 в 20:52

Глубокоуважаемые коллеги! Позвольте сразу оговориться, что с работами Л.А. Талалина по возможности/невозможности применения малоинвазивных технологий в условиях ОКН я не знаком. Не могу согласиться с его категоричным завялением о том, что "при кишечной непроходимости, однозначно лапаротомия". А как же странгуляционная ОСКН с "излюбленной" локализацией одиночной тяжевой спайки в правой подвздошной области после аппендэктомии из доступа Волковича-Дьяконова или обтурационная ОСКН при наличии в брюшной полости спаечного процесса II степени (классификация О.И. Блинникова, 1993)? А как же видеоассистированные минилапаротомные вмешательства как альтернатива лапаротомии при наличии висцеро-париетальных сращений полых органов хрящевидной плотности? А как же программные лапароскопии, выполняемые после лапаротомного купирования илеуса с целью разделения "свежих" спаек и инстилляции жидких или плёнчатых противоспаечных барьерных средств? А как же санационные лапароскопии, выполняемые после различных хирургических вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства в условиях стойкого пареза кишечника с динамической ОКН? Конечно, малоинвазивные технологии малоэффективны при наличии спаечного процесса III степени, представленного плотными плоскостными висцеро-висцеральными и висцеро-париетальными сращениями, и не могут быть применены в условиях спаечного процесса IV степени, что, как правило, наблюдается у неоднократно оперированных больных. Но, ведь этих же больных кто-то, когда-то, где-то оперировал исходно лапаротомно, усугубив тем самым течение рубцово-спаечного процесса в брюшной полости! По моему мнению - вот где "собака зарыта"!
+2

Журавлев Игнатий Александрович прокомментировалНациональные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого аппендицита 15 февраля 2018 в 16:34

Здравствуйте коллеги! У меня такой вопрос, а как с послеоперационной стимуляцией кишечника после аппендэктомии? Я назначил прозерин и клизму через 12 часов после операции, мои назначения отменили. Флегмонозный аппендицит, ретроцекально ретроперитонеально расположенный, верхушка у печени. Доступом Волковича-Дьяконова с расширением кверху провёл ретроградную аппендэктомию в течение 1,5 часов. Дренирование брюшной полости через контрапертурный разрез резиновой трубкой( для контроля гемостаз аппендикулярный артерии). Перитонита не было. В стандартах-рекомендациях об этом ни слова. Подскажите пожалуйста? Если можно ссылку на литературу.
0

Комаров Николай Викторович комментируетНормативная база и примерные модели организации хирургической помощи населению в различных регионах РФ 13 февраля 2018 в 14:14

Уважаемые коллеги! Обсуждая стратегию развития хирургии в стране с районными хирургами возникли следующие, к ранее высказанным мною, предложения, которые по нашему мнению должны найти отражение в проекте: 5.кураторство районных хирургических отделений ЦРБ со стороны областных клинических МО. Давно забытое прошлое, к сожалению, не знакомое сегодняшним хирургам. 6.подготовка хирурга, распределение хирурга с началом практической деятельности с районного звена. 7.маршрутизация, преемственность поликлиники и стационара, МО 1-2-3 уровней, и возрождение воздушной санавиации. 8.значительное место отведено в проекте созданию 1-2 уровня МО. При отсутствии межрайонных центров это очередной шаг к «разрушению» земской медицины. Хотя уже сейчас практически два района из окружающих наш район стали работать по первому уровню. Пациенты с экстренной и плановой хирургической патологией на операцию и лечение приезжают к нам. Хорошо это или плохо? Хорошо – у нас есть работа, плохо – оказание при тех же кадровых и финансовых ресурсах. По перечню разрешенных операций на 1 уровне мы создаем центры амбулаторной хирургии с дневными койками, но как поступить хирургу, например, с флегмоной верхнего века. Согласно Порядков на 1 уровне оказывать помощь нельзя, на 2 уровне тоже, т.к. такой пациент должен лечиться на офтальмологических койках и помощь должен оказывать врач офтальмолог. Палка о двух концах. Еще интереснее ситуация с ТЧМТ. Трепанацию должен делать нейрохирург. Выполненная трепанация черепа врачом травматологом при наступлении летального исхода заканчивается уголовным делом против травматолога, проведшего операцию. И все следственные мероприятия, «хождение по мукам», объяснение необходимости операции с учетом фактора времени и т.д. создают ситуацию для коллег: зачем мне этот «геморрой». Мы создаем ситуацию: разрешено – оперирую, нет – пишу первичную документацию для «прокурора». Хочется еще раз подчеркнуть: перечень операций на 1-2-3 уровнях МО должен носить рекомендательный характер. Не надо самим для себя «копать яму», создавая аналогичный пример с медико-экономическими стандартами, выполнить которые на 100% невозможно, а за невыполнение ФОМС под видом ненадлежащего оказания медицинской помощи «стрижет» деньги. 9.хотелось бы видеть результаты своей хирургической работы, сравнить с результатами по стране, кем отменен отчет по экстренной хирургии? Чья-то ошибка? 10.заработная плата, отпуска, вредность врача хирурга, анестезиолога, нейрохирурга и др. Все нарушено администрацией в погоде за экономией. И это не региональный вопрос! А научный потенциал, кандидаты и доктора медицинских наук практической медицины, про них просто «забыли» и доплачивают такую стимулирующую доплату создавая отрицательное отношение коллег к занятиям научной деятельностью. Идея создания трехуровневой медицинской хирургической помощи правильная, при ДТП дает положительные результаты. Не «перегнуть бы палку». Требуется широкое, гласное обсуждение. Зав.хир.отд ЦРБ, д.м.н. Н.Комаров +2

Комаров Николай Викторович комментируетНормативная база и примерные модели организации хирургической помощи населению в различных регионах РФ 12 февраля 2018 в 18:22

Уважаемые коллеги! Разрешите высказать свои предложения с позиции проф. Г.Н. Акжигитова по стратегии развития хирургии в стране, а именно его высказывания о том, что хирургия есть там, где есть база, кадры, пациенты. 1.База. На моих глазах проходили усовершенствование, реорганизация, модернизация, оптимизация и прочие …зации. Итог – развал земской медицины. В нашем районе из 6 хирургических отделений советского периода осталось одно (!), но на 75 коек. Создавалась специализированная помощь, открылись онкологическое и травматологическое отделения, произошло разделение на отделения плановой и неотложной хирургии. А сейчас какой-то винегрет в одной тарелке, здесь и хирургия, урология, сосудистая хирургия, гнойная с ожогами и отморожениями, остеомиелитами, гнойной гинекологией, детской хирургией, оториноларингологией. Итог …заций: 70% работа отделения на неотложную хирургию и только 30% - плановую. И как в этих условиях внедрять ВМП? Мое мнение: все проводимые …зации надо было начинать с периферии, а не с строительства новых федеральных центров при наличии существующих центров хирургии в России. Возможно все бы выглядело по другому. Если раньше хирургическая помощь оказывалась более 50% населению в ЦРБ, сейчас -30%! Я поддерживаю предложения по 1-2-3 уровневом разделении медицинских организаций. Но не получилось бы как всегда, по Черномырдину. Кто определит 1 уровень в регионе с населением 10-15тысяч с плотностью населения как в Красноярском крае? Чиновник без хирургических знаний тупо выполнит приказ, итог мне кажется всем ясен – с доступностью для 20% сельских жителей и населения малых городов придется забыть. А как быть с правилом «золотого» часа при ДТП, что делать при желудочном кровотечении? И как определить на 1 уровне тип кровотечения Forrest III, если там нет эндоскописта? Я считаю, что «Острые гнойные заболевания верхних мочевых путей» в урологии на 1 уровне надо исключить, как «Инвагинацию кишечника у детей» на 2 уровне. Острый панкреатит. Пора централизовать тяжелый панкреатит на базе специализированных панкреатологических центров, но их надо сначала создать. В настоящее время такие больные не могут лечиться в областных учреждениях, туда их просто не берут, т.к. такой пациент требует значительных финансовых резурсов. А денег, как говорится, никогда не хватает. Тут уж, извините А.В. Федоров, не до «востребованных» методик. Поддерживаю предложение о маршрутизации для пациентов с острым тяжелым панкреатитом. Прежде чем решать трехуровневое оказание хирургической помощи необходимо создать межрайонные отделения!!! Перечень операций для всех МО должен носить только рекомендательный, а не запретительный характер! 2.Кадры. Кадры решают все! Есть специалист, есть специализированная помощь, нет хирурга с подготовкой по лапароскопии, нет ЛХЭ. Поэтому и разброс хирургической активности при ЖКБ, остром холецистите, плановой санации. И вина в этом не хирурга, а организаторов здравоохранения, решающих вопросы подготовки врача, оснащения. Удивляют высказывания столичных хирургов клинических больниц на заседаниях РОХ по развитию лапароскопической хирургии в России, а именно их мнение о запрете делать такие операции в ЦРБ. Почему? Наверное они не имели и не знают все «прелести» земской медицины! В связи с чем поддерживаю предложение по распределению выпускников в сельское здравоохранение, профессиональный рост должен быть с района, как у С.С. Юдина. 3.Пациенты. Их много, более 145млн. Хватит на всех! Не буду распространяться на эпидемиологию хирургической патологии. Хочу поднять другой вопрос, он должен найти место в проекте развития хирургии в стране. Кто защитит от «охоты» на врачей, кто защитит от желтой прессы охаивание умудренных опытом практической и научной работы хирургов (хотя бы до решения суда). Когда прекратится гонение на врачей за ошибки диагностики и осложнения? Врач не убийца! Хирург, «настоящий хирург» не должен сидеть в тюрьме! Пора иметь юридическую защиту, иметь свою службу адвокатуры по защите от «пациентов-предпринимателей», зарабатывающих на ошибках и осложнениях врачей, хирургов. Необходимо усилить внимание к врачебной этике и сурово наказывать коллег за их «длинный» язык. Тяжело работать в хирургии, да и медицине в целом, в условиях появившегося «потребительского терроризма». 4.Нельзя обойти стороной вопрос финансирования, существующих тарифов ФОМС. Попытки некоторых депутатов, госпожи Голиковой о ликвидации этой структуры пока не находят своего решения. А жаль! Предлагаемые тарифы не находят понимания у хирургов. Сравните: код операции А16.28.058 - вправление парафимоза, стоимость -21395руб; стоимость аппендэктомии, код А16.18.009, 13334руб; код операции А16.16.017 – резекция желудка, стоимость -37251руб. Какой специалист с знанием хирургии это сочинял? А чем провинился пациент и районный хирург, когда одна и та же операция в разных МО – районных и областных, имеет свои, иногда значительно отличающие тарифы? Здесь же кроется ответ по грыжесечениям без сетки. Код А16.30.028-пластика передней брюшной стенки, стоимость -22733руб; код А16.30.028.001-с использованием импланта -22733руб!!! И почему пример Пермской области, научные работы и практические успехи проф. В.А.Самарцева на региональном уровне замечены только в хирургическом обществе, но не нашли поддержки на уровне МЗ РФ? Денег нет, но вы держитесь. Спасибо пациентам, выручают и приходят с своей сеткой. Извините, коллеги хирурги, но как говорится «накипело». Заведующий хирургическим отделением. д.м.н. Н.Комаров +3

Талалин Лев Алексеевич комментируетНормативная база и примерные модели организации хирургической помощи населению в различных регионах РФ 12 февраля 2018 в 14:12

Уважаемый, Андрей Владимирович!Со многим я согласен, кроме одного - при кишечной непроходимости, однозначно лапаротомия! -1

Макин Андрей Анатольевич комментируетНормативная база и примерные модели организации хирургической помощи населению в различных регионах РФ 11 февраля 2018 в 15:13

Обновление и закупка оборудования да оснащение районных больниц затруднена из за не совершенной системы закупки. Это можно делать только из средств которые выделяет Териториальный фонд. А они ограничены да и проблемных тем для этих средств очень много.Сужу об этом с точки зрения хирурга и главного врача в одном лице. +4

Совцов Сергей Александрович прокомментировалНормативная база и примерные модели организации хирургической помощи населению в различных регионах РФ 9 февраля 2018 в 07:35

Очень хорошее и правильное письмо от доктора Соснина А.А. Мне представляется, что вопросы в нем поставленные актуальны для многих регионов и должны быть на контроле у руководителей региональной хирургии и реальными проблемами РОЭХ. Никто не говорит, что не надо заниматься вопросами создания интеллектуальной операционной, но и проблемами развития эндохирургической помощи в территориях страны тоже надо. проф. Совцов С.А.
+2

Савченков Дмитрий Константинович прокомментировалНормативная база и примерные модели организации хирургической помощи населению в различных регионах РФ 9 февраля 2018 в 00:44

Глубокоуважаемый Андрей Владимирович! Позвольте несколько не согласиться с Вами. В настоящее время бремя юридической (= уголовной) ответственности за результат нахождения пациента в лечебном учреждении зачастую ложится на лечащего врача (в нашем случае – хирурга). Не думаю, что вескими оправданиями возникших послеоперационных осложнений будут являться стремления следовать МЭСАМ, а не оценка интраоперационного риска. На мой взгляд, лечащий врач вообще не должен задумываться о стоимости лечения его пациента. Но вот его взвешенные грамотные решения должны способствовать скорейшему неосложненному выздоровлению пациента, минимализируя затраты лечебного учреждения и радовать администрацию. Не стоит усугублять и без того достаточно тотализированную систему. * В качестве предложения борьбы с архаичностью и «папуасами» в хирургии – создание электронной программы контроля знаний (тесты, ситуационные задачи и др.), проведение тестирования добровольно в каждом регионе в присутствии комиссии и видеофиксации, набравшим наибольшее количество балов в своем регионе оплачивается поездка на конференцию, мастер-класс или стажировку по его выбору из утвержденного списка (постарался кратко, надеюсь общий смысл понятен). * Из-под палки качественно работают только в идеально логически выстроенной системе, учитывающей все нюансы. Оснащенность медицинских учреждений и отсутствие тенденций к исправлению ситуации в ближайшем времени говорят о том, что в отсталости так и будут винить врачей, а не организаторов. * Спасибо за возможность высказаться и за подаренную надежду на перемены в лучшую сторону!
+3

Федоров Андрей Владимирович прокомментировалНормативная база и примерные модели организации хирургической помощи населению в различных регионах Российской Федерации в рамках создании Национально 8 февраля 2018 в 07:10

Попробуйте скачать с другого компьютера.
0

Соснин Алексей Александрович комментируетНормативная база и примерные модели организации хирургической помощи населению в различных регионах Российской Федерации в рамках создании Национально 7 февраля 2018 в 22:02

Уважаемый Андрей Владимирович, я внимательно ознакомился с вышеуказанным материалом и могу сказать следующее: Прежде всего нужно решить вопрос об обновлении лапароскопического оборудования в больницах и обучения персонала для работы с инструментарием! Могу пояснить следующее о ЦРБ которой я работаю. - Лапароскопическая стойка износилась, все троакары 10 мм пропускаю, вместо резинок на троакары я использую" пальчики" от резиновых перчаток. Зажимы с расплавленными пластиковыми ручками (мед сестра решила простерилизовать инструмент в сухожаровом шкафу). Плохо работает отсос, камера стала мутной, что реально затрудняет четкий осмотр и идентификацию структур (пузырная артерия, пузырный проток и т.д), работаем практически на ощупь. Неоднократно были поданы заявления главному врачу о необходимости обновления лапароскопического оборудования - эффекта нет. По совместительству работаю эндоскопистом. На мои заявления с просьбой закупить дополнительное оборудование - эндоклипатор универсальный для гастро и колоноскопа, систему для лигирования варикозно - расширеных вен пищевода, полисахаридную гемостатическую систему EndoClot, эндоскопическую стойку - реакции никакой. В связи с чем, я кроме диагностики и остановки кровотечения ничем другим заняться не могу. Неоднократно подавал заявления с просьбой отправить меня на конференции, мастер классы, фестивали и т.д., за три года работы был только на одном мастер классе и одной конференции. Многое зависит от заведующего: предыдущий заведующий запрещал мне делать лапароскопические аппендэктомии, ушивания прободных язв желудка, в связи с чем я это делал в "тихую" (извиняюсь за сленг) на своих дежурствах, а после этого меня к себе вызывал главный врача и спрашивал: - зачем я таскаю воспаленный червеобразный отросток при лапароскпических операциях по всей брюшной полости? Причем главный врач никаким образом к хирургии не относиться - он педиатр. Это все происходило с подачи заведующего. Один раз пошли вместе с заведующим на лапароскописческую холецистэктомию, операцию начал делать он, причем изначально все троакары я для него установил, после 5 мин работы, об бросил инструмент и сказал, что случай очень сложный и, что бы я продолжал делать сам, при этом желчный пузырь был "студенческий". Слава Богу заведующий поменялся! Теперь я делаю все так как считаю нужным и никто мне ничего не запрещает. Так же многие анестезиологи боятся лапароскопических операций, как "черт ладана", опять извиняюсь за сленг. Примером этим служит Белозерская ЦРБ Вологодской области, мне приходилось с боем заставлять идти анестезиолога на лапароскопическую операцию Далее хочу уточнить, на каких основаниях и почему должен уменьшится тариф на полостные операции? Очень много случаев когда приходится "заходить " в живот после ранее выполненных неоднократных лапаротомий. В данном случае я считаю, что лапароскопия - это противопоказаие, так как получив какое либо ятрогенное осложнение, меня затаскают по судам.....(((. И почему больница должна получить меньше после проведенной мной многочасовой лапаротомной операции , рассекая спайки и пытаясь хоть как - то проникнуть в брюшную полость. При деструктивном осложненном холецистите я буду делать операцию "открытым" способом и почему в данном случае больница должна получить меньше??? Если я четко не могу идентифицировать структуры на которых я работаю при лапароскопической операции я перейду на открытую, дабы минимально снизить риск ятрогенных осложнений, рисковать не буду и это будет абсолютно правильное решение! Так же могу сказать, что аппендицит - аппендициту рознь, бывают случаи, что без лапаротомии не обойтись и можно провозиться несколько часов пытаясь выделить и удалить червеобразный отросток! Если я вижу, что основание червеобразного отростка не позволяет мне наложить на нее лигатуру (петлю Редера, которую я вяжу сам, мне их больница не закупает), и быть уверенным в ее состоятельности, я перейду на "отрытый" стандартный способ обработки культи червеобразного отростка, так почему при этом больница тоже должна получать меньше, а потом мне главный врач скажет, что я денег для больницы не заработал и заплатит мне минимальную заработную плату. Я всеми руками ЗА внедрение малоинвазивных технологий, но прежде всего, нас надо обучать этому и не на биомоделях, как это сейчас принято, на реальных пациентах под руководством профессионалов, но к сожалению это не всем доступно. А если вводить лапароскопические операции на которые будет повышен тариф ОМС, то эта гонка приведет к непоправимым последствиям (летальный исход, инвалидизация пациентов) если лапароскопический инструмент будет находится в неопытных руках в гонке за "большими" деньгами для главного врача. В данном случае я считаю, что прежде всего нужно проводить ежегодные мастер классы с привлечением специалистом из регионов, проводить обучение в принудительно - добровольном порядке, следить за лапароскопичсеским и эндоскописческим оборудованием, обязать руководителей больниц закупать расходные материалы, ведь лапароскопическая стойка она как машина - это один большой расходник! По поводу включения в профилактические осмотры эндоскопическую службу - это очень правильное решение, но при этом значительно повысится нагрузка на врача эндоскописта, а деньги опять будет зарабатывать главный врач. Я, например, за 0,5 ставки врача эндоскописта получаю около 7000-10000 рублей, хотя реально вырабатываю на 1,0 ставки, больше мне не платят. Была проведена неизвестно кем, без моего присутствия, аттестация рабочего места все надбавки сократились, за вредность осталось 4 %. Сократили отпуск. В заключении написано что вредность нет, т.е. я работаю в близком контакте с биологическими жидкостями пациентов, а вредности нет..??!!. Оспаривать данное решение через суд, мне реально некогда встаю в 06.00, домой приезжаю в 18.00, не считаю дежурств. Давайте помимо вопросов об организации хирургической помощи населению в различных регионах Российской Федерации в рамках создании Национального проекта стратегии развития хирургии в стране, будем решать вопросы об уровне заработной платы врачей хирургов и врачей других специальностей! Ведь сейчас сам руководитель больницы решает кто и сколько будет получать! И мне с каждым годом становить понятно, что многие главные врачи не заинтересованы в развитии хирургии, так как это очень для них дорого и не выгодно!!! Спасибо за внимание, что прочитали этот длинный и нудный текст. Ах, да кстати хочу добавить, периодически приходилось покупать свой шовный материал для работы на магистральных артериях, венах и нервах. Сейчас больница закупила его. И еще немного добавлю, час моей работы в не рабочее время, по экстренному вызову стоит 37 рублей. На дорогу (бензин) у меня к месту работу и обратно уходит 320 рублей. Т.е. отработав ночью в операционной с 00.30 до 03.30 я получу всего 111 рублей и бессонную ночь. Приеду домой в 04.30, всех разбужу, в 06.00 встану и опять в бой, работаю на чистом энтузиазме!
+1

Павел Васильев комментируетНормативная база и примерные модели организации хирургической помощи населению в различных регионах Российской Федерации в рамках создании Национально 5 февраля 2018 в 19:55

Извините, документ не удается открыть, постоянно выдается ошибка. можно ли скачать его где еще.Спасибо. 0