Авторизация

Логин:
Пароль:
 Запомнить меня
войтиЗабыли пароль?

Комментарии на сайте

Черноусов Александр Федорович комментируетПроект национальных клинических рекомендаций по лечению грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Вчера в 12:00

Комментарии на проект Национальных клинических рекомендаций по лечению грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Забвение истории грозит нам повторением прошлых ошибок! Актуальность обсуждаемой темы обусловлена значительной распространенностью больных с рефлюкс-эзофагитом, нежели пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), поскольку именно гастроэзофагеальный рефлюкс вызывает целую череду тяжелых осложнений самым грозным из которых является аденокарцинома. Отсюда вытекают основные тактические приоритеты: хирургическая коррекция клапанной функции кардии первостепенна, а устранение грыжи - вторично. Сама история хирургии этих заболеваний крайне интересна и разнообразна. За более чем столетнюю историю был пройден путь проб и ошибок, новых открытий и новых технологий. Написание современных клинических рекомендаций немыслимо без исторической осведомленности, поскольку многие «новые» тенденции являются откровенным повторением пройденных и признанных ошибок. Вызывает искреннее уважение стремление коллег упорядочить хаос в лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита. На протяжении последних десятилетий мировое хирургическое сообщество находится в стагнации, поскольку несмотря на обилие всевозможных предложенных хирургических способов нет единой общепринятой хирургической тактики лечения, что подтверждают и последние международные рекомендации (guidelines). В тоже время, нельзя слепо смотреть исключительно на зарубежные публикации и руководства. Отечественной хирургической школой был накоплен колоссальный опыт лечения этой категории больных, разработаны классификации, операции, проведены экспериментальные исследования игнорировать которые нельзя. В тоже время, опубликованный текст рекомендаций представляется нам однобокой интерпретацией плохо адаптированного перевода англоязычной литературы. Вызывает недоумение предложенная двухуровневая система рекомендаций: «слабо» и «сильно»!? В тексте используются термины, об определении которых стоит только догадываться: «блоттинг синдром», «барий агент», «тотальная фундопликация», «абсолютный клапан», «двухсторонняя фундопликация», «разрыв фундопликационной манжетки», «эпифренальное скольжение», «хиатальная грыжа», «рефлюксная болезнь». Подобная терминологическая путаница приведет хирургическое сообщество в еще большее замешательство. Далее мы постарались отразить основные разногласия и собственные замечания, основанные на собственном многолетнем опыте и анализе отечественной и зарубежной литературы. Классификации. Приведенная «анатомо-рентгенологическая» классификация ГПОД является скорее домыслом авторов, нежели официально утвержденным документом. Приведенная классификация Тагера и Липко вовсе не используется в отечественной литературе, как и классификация Василенко и Гребнева, которая скорее является терапевтической, и представляет лишь исторический интерес. Совершенно необъяснимо игнорирование первой в России классификации ГПОД Б.В. Петровского и Н.Н. Каншина (1962 г.) окончательный вариант которой (1966 г.) большинство отечественных хирургов используют и поныне. Именно эта классификация является патогенетически обоснованной, удобной в использовании и полностью сопоставима с реальными клиническими наблюдениями. Мы, как и многие наши коллеги, не видим смысла отказываться от этой исторически-значимой и наиболее практичной классификации. Согласно этой классификации гигантские (субтотальная, тотальная) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы относятся к «скользящим», а не «параэзофагеальным», поскольку в этой ситуации область кардии всегда смещается выше уровня диафрагмы. Диагностика Все основные инструментальные методы диагностики ГПОД и РЭ хорошо известны, позволяют в полной мере диагностировать заболевание и его осложнения или вовсе опровергнуть диагноз. Метод «тракционной рентгенобаллонографии» не описан в международных рекомендациях, зарубежных и отечественных тематических монографиях, может представлять ограниченный научный интерес и вряд ли должен быть рекомендован наравне с основными диагностическими методами. А точные размеры пищеводного отверстия диафрагмы до операции позволяет определить МСКТ, хотя большой необходимости в этом нет. Существует целый ряд исследований, посвященный диагностике приобретенного короткого пищевода. К сожалению, каждый из имеющихся в арсенале врачей методов исследования лишь дополняет общую картину. Занимаясь этой проблемой длительной время отметим, что скорее рентгенография является наиболее информативным методом диагностики короткого пищевода, а не рН-метрия. Хирургическое лечение В своей клинической практике более чем за 40 лет мы не встречали пациентов с заворотом желудка, даже при гигантских ГПОД. Ущемление может возникать при параэзофагеальных грыжах (по классификации Б.В.Петровского и Н.Н. Каншина), или при рецидиве грыжи. Для предотвращения послеоперационной тошноты, рвоты и «gas-bloat» синдрома необходимо оставлять назогастральный зонд для декомпрессии, а не экспериментировать с анальгетическими препаратами. Пренебрежение зондом может вызвать череду этих симптомов с развитием рецидива и осложнений (миграция манжетки в средостение, соскальзывание манжетки, частичный или полный разворот при прорезывании швов). Попытки поставить зонд после операции «в слепую» могут привести к перфорации пищевода или желудка, что описано в литературе. Короткий пищевод Наиболее важными дифференциально-диагностическими признаками врожденного и приобретенного короткого пищевода признаны: отсутствие грыжевого мешка и кровоснабжение желудка, расположенного в заднем средостении от сегментарных ветвей аорты. При обзоре литературы по традиционным и лапароскопическим антирефлюксным операциям, частота описания укорочения пищевода колеблется от 60% по данным Pearson and Todd, до 0% сообщаемых Hill с соавторами. В тексте рекомендаций Европейской ассоциации эндоскопических хирургов (EAES) частота короткого пищевода приведена с разбросом от 1 до 20%. Приведем цитату известного американского хирурга T.Demeester: «Одной из основных причин возникновения осложнений антирефлюксных операций является короткий пищевод. Если пищевод не кажется коротким это еще не значит, что он не станет укороченным. Достаточно укорочения на 2 см, чтобы вызвать осложнения поскольку диафрагма поднимается и опускается до 30000 раз в день с дыханием, а пищевод поднимается и опускается до 1000 раз в день при глотании. Для успешной антирефлюксной операции с пожизненной гарантией манжетка должна быть свободной. Хирурги, когда начинают делать антирефлюксные операции, отрицают существование короткого пищевода! Но тщательное изучение собственных рецидивов убедят их в его существовании» (Horgan S, Pohl D, Bogetti D, Eubanks T, Pellegrini C. Failed antireflux surgery: what have we learned from reoperations?Arch Surg. 1999 Aug;134(8):809-15; discussion 815-7). Занимаясь этой тематикой с 1947 года коллектив РНЦХ под руководством Б.В. Петровского в 1962 году опубликовал собственную классификацию грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Это была первая в своем роде, наиболее развернутая классификация, включавшая две степени укорочения пищевода и врожденный короткий пищевод в связи со схожестью клинической и диагностической картины, а также способов хирургической коррекции (Петровский Б.В., Каншин Н.Н. Хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Хирургия, 1962, 11). В этой же работе была опубликована единственная до настоящего времени классификация приобретенного короткого пищевода, подразделявшая короткий пищевод на две степени: при I степени укорочения кардия фиксирована не выше 4 см над диафрагмой, при II степени – выше 4 см. В 1965 году А.Ф. Черноусов несколько видоизменил эту классификацию: укорочение пищевода в сочетании с кардиальной и кардиофундальной грыжей. Обратим внимание, что «фиксированной» скользящая грыжа становится при укорочении пищевода, поскольку в грыжевом мешке ее, как правило, ничего не удерживает. При укороченном пищеводе сформированную антирефлюксную манжетку можно свободно оставлять в заднем средостении, что впервые предложил в 1960 году R. Nissen (Nissen R. Gastropexy and fundoplication in surgical treatment of hiatus hernia. Am J Dig Dis 1961; 6: 954; Rossetti M., Hell K. Fundoplication for treatment of gastroesophageal reflux in hiatal hernia. Wld J Surg 1977; 1: 439-444). Расширяя пищеводное отверстие диафрагмы, автор подшивал к нему оставшуюся в животе часть желудка. Операции с оставлением фундопликационной манжетки в средостении успешно применяли S. Krupp и M. Rossetti в 1966 году и многие другие хирурги (Krupp S., Rossetti M. Surgical treatment of hiatal hernias by fundoplication and gastropexy (Nissen repair). Ann Surg 1966;164:927–934; Maher J.W., Hocking M.P.,Woodward E.R. Supradiaphragmatic fundoplication. Long-term follow-up and analysis of complications. Am J Surg 1984;147:181–186; Moghissi I. Intrathoracic fundoplication for reflux stricture associated with short esophagus. Thorax 1983; 38:36; Pennell T. Supradiaphragmatic correction of esophageal reflux strictures.Ann Surg 1981; 193:655;Safaie-Shirazi S, Sike WL, Anuras S, et al. Nissen fundoplication without crural repair. Arch Surg 1974; 108:424). Аналогичный тип операции применял E.R. Woodword с хорошими и отличными результатами у 82% больных Важным этапом было описано обязательное расширение диафрагмального отверстия во избежание сдавления и последующего плохого опорожнения наддиафрагмального сегмента желудка. Н.Н. Каншин в своей докторской диссертации описал тактику хирургического лечения скользящих грыж ПОД с укорочением пищевода у 25 больных, которым с 1962 года фундопликацию Nissen дополняли «медиастинализацией кардии», заключающейся в расширении грыжевых ворот сагиттальной диафрагмотомией и подшиванием к краям грыжевых ворот фундопликационной манжетки. (Каншин Н.Н. Диагностика и хирургическое лечение осложненных и сочетанных форм скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Дис. … докт.мед.наук. М., 1967). Полная симметричная фундопликация в модификации А.Ф. Черноусова, как и клапанная гастропликация успешно применяются в Клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко Сеченовского Университета, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского, Московском клиническом научном центре им. А.С. Логинова, Центре Эндохирургии и Литотрипсии (ЦЭЛТ), НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и многих других клиниках России. Сравнение традиционного и лапароскопического доступов идет с момента выполнения первой лапароскопической операции B. Dallemagne в 1991 году. Сегодня всем известны основные преимущества малоинвазивных технологий, но учитывая высокую частоту неудовлетворительных результатов среди начинающих хирургов (до 40-50%) лапароскопия должна быть прерогативой опытного специалиста, имеющего опыт традиционных операций на желудке и пищеводе. К тому же абсолютно некорректным выглядит написание современных рекомендаций без учета работ-ассистированных операций, которые выполняются вот уже 16 лет за рубежом и более 8 лет в России. Иссечение грыжевого мешка при больших грыжах ПОД является обязательным этапом операции, в противном случае в средостении сформируется киста и существенно увеличится риск рецидива грыжи. Мобилизация мешка в средостении действительно является достаточно сложной процедурой, требующей прецизионной работы и отчетливого представления топографо-анатомических ориентиров. При отсутствии должных навыков и опыта, хирургу лучше вовсе отказаться от операции нежели пренебречь этим этапом, во избежание послеоперационных осложнений. Накопленный опыт показывает, что даже при расширении пищеводного отверстия диафрагмы более 8 см выполнение задней крурорафии, а при гигантских грыжах еще и слева от пищевода, не сопровождается рецидивом в отдаленном периоде. Она необходима для предотвращения миграции органов брюшной полости в заднее средостение. Также не стоит забывать, что «сетка» - в первую очередь является коммерческим продуктом, а число ангажированных хирургов компаниями-производителями и финансированных ими научных работ с положительными результатами использования всегда будут превалировать над обличающими статьями. Как известно, история использования сетчатых эндопротезов в хирургии ГПОД началась с 1993 года с использования полиэстеровой сетки Mersilene G. Kuster и S.Gilroy. С того же периода стали появляться работы, посвященные осложнениям пластик ПОД сетчатыми эндопротезами (mesh-associated complications) – дисфагии из-за рубцового стеноза; миграция протеза в пищевод, желудок, перикард; пролежню стенки пищевода и желудка, аорты; свищам; кровотечению; тампонаде сердца. Хирургам стоит знать, что риск осложнений в случае необходимости повторной операции будет не соизмеримо больше по сравнению с рецидивами, где сетка не использовалась. Также необходимо осветить результаты использования различных эндопротезов в зависимости от материала – современные данные показывают, что единственный возможный путь использования сетчатых эндопротезов связан с использованием биодеградируемых имплантов. Мы считаем применение сетчатых протезов при ГПОД ошибкой. Технически всегда можно ушить пищеводное отверстие до нужных размеров, не применяя инородных материалов. Как правило, широкое ПОД бывает при общем пищеводно-аортальном отверстии. Ушивать его следует нерассасывающимися нитями, накладывая несколько швов и калибруя отверстие по диметру пищевода для его физиологичного движения. Следует отметить, что во многих случаях рецидив заболевания наблюдается при укорочении пищевода второй степени. Поэтому мы выполняем клапанную гастропликацию и не стремимся во что бы то ни стало зафиксировать манжетку в брюшной полости, поскольку она доказано эффективно функционирует как в брюшной полости, так и в заднем средостении. Операция, предложенная A.Toupet в оригинальной методике включала в себя: формирование неполной манжетки на 180о, которая фиксировалась к ножкам диафрагмы и предаортальной фасции с пересечением левой желудочной артерии но без лигирования коротких артерий желудка, дополнялась пилоромиотомией. Только при расширении ПОД автор прибегал к передней крурорафии. В этой связи то, что часто называют "фундопликацией Toupet" вовсе не соответствует оригинальной методике. Кроме того масса полученных неудовлетворительных результатов в отдаленном периоде еще раз подтверждает, что эта операция порочна, и только полная (360О) симметричная фундопликация может надежно предотвратить рецидив рефлюкса. В работе д.м.н., профессора О.С. Васнева (2011 г.) проведено сравнение фундопликации А.Ф.Черноусова и модифицированной операции типа Toupet (270О), выполняемых традиционно и лапароскопически. Эффективность операций оценивали в отдаленном периоде посредством инструментальных методов исследования (ЭГДС, рентгеноконтрастное исследование, рН-метрия, манометрия). При анализе результатов спустя 2 года после операции отличные результаты были выявлены статистически достоверно чаще в группе после полной фундопликации по А.Ф. Черноусову (94% и 74% соответственно, р=0,008). В результате анализа клинических данных авторы пришли к выводу, что наличие неэффективной моторики у больных с тяжелыми формами рефлюкс-эзофагита является вторичным проявлением, вызванным патологическим воздействием рефлюктата на стенку пищевода, что было подтверждено и в других зарубежных работах. По данным манометрии у больных с эрозивно-язвенными изменениями в пищеводе могут регистрироваться признаки диффузного и сегментарного эзофагоспазма. У подобных больных после успешно выполненной фундопликации по А.Ф. Черноусову происходила нормализация амплитудных характеристик сокращений в пищеводе. Формирование неполной манжетки типа Toupet не обеспечивает в большинстве случаев оптимального антирефлюксного барьера и чревата рецидивами. Гастропексия, как самостоятельная операция не может быть рекомендована у больных с ГПОД и рефлюкс-эзофагитом. Именно неэффективность гастропексии в 1955 году побудила Nissen продолжить научные изыскания в поиске более эффективного способа лечения этой категории больных. Избыточное дно желудка, если даже таковое есть, не является большой проблемой поскольку после должной мобилизации ткани используются в формировании антирефлюксной манжетки. Для предотвращения послеоперационной тошноты, рвоты и «gas-bloat» синдрома необходимо оставлять назогастральный зонд для декомпрессии, а не экспериментировать с анальгетическими препаратами. Пренебрежение зондом может вызвать череду этих симптомов с развитием рецидива и осложнений (миграция манжетки в средостение, соскальзывание манжетки, частичный или полный разворот при прорезывании швов). Попытки поставить зонд после операции «в слепую» могут привести к перфорации пищевода или желудка, что описано в литературе. После операции необходимо обязательно провести рентгеноконтрастное исследование с водорастворимым контрастным веществом для определения состоятельности фундопликационной манжетки и адекватной эвакуации из желудка. При повторных вмешательствах необходимо всегда «разворачивать» ранее сформированную антирефлюксную манжетку, а не пытаться сформировать новую поверх старой. К тому же далеко не все и всегда могут безопасно и эффективно выполнить лапароскопически даже первую антирефлюксную операцию, чего нельзя сказать о повторных вмешательствах. Располагая большим опытом повторных операций мы убеждены, что такое вмешательство следует делать из лапаротомного доступа, поскольку даже после лапаротомии в целом ряде случаев с большим трудом можно разобраться в ситуации, особенно у больных, перенесших несколько повторных операций. И в заключении предлагаю авторам проекта НКР и всем заинтересованным ознакомиться с нашей монографией «Рефлюкс-эзофагит», вышедшей в 2017 году, которая обобщает 40-летний опыт лечения больных с ГПОД и осложнениями рефлюкс-эзофагита, и является научным продолжением более ранних исследований. С уважением, академик РАН, профессор А.Ф. Черноусов 0

Чибизова Ольга Сергеевна прокомментировалаОтображение образовательных баллов 19 октября 2017 в 16:41

Здравствуйте!28-29 сентября 2017г принимала участие в Первом съезде хирургов Центрального федерального округа РФ в г.Рязань. Выдали сертификат на 8 баллов, являюсь действующим членом РОХ, но в личном кабинете баллы не отражаются. Почему?
0

Анищенко Владимир Владимирович комментируетПроект национальных клинических рекомендаций по лечению грыж пищеводного отверстия диафрагмы. 19 октября 2017 в 10:47

12-13 октября проведена тематическая конференция с регистрацией 228 участников на мастер- классе и далее на следующий день врачам представлено 8 тематических докладов. В конце конференции проведен обезличенный опрос участников, к сожалению ответили не все участники (возможно не имеющие опыта в этой области), признаны полновесными 62 обезличенных респондента. На вопрос о классификации, анатомо-рентгенологическая по I-III типам(очень часто используется в России) признается 48%, зарубежная по I-IV типам 67%, при этом, 24 респондента (больше половины) согласны использовать в своей практике обе классификации. Классификация Василенко-Гребнева признана бесспорной 22% хирургов (?). Это к вопросу о национальных особенностях, вероятно необходимо заниматься информационным диссонансом в базовом преподавании хирургии и методов лучевой диагностики, а также модераторам тематических докладов делать замечания о принятой (надеюсь) классификации в НКР. В стандарты обследования 71% относят Ph – метрию, 58% манометрию (удивительно, это оборудование крайне мало распространено), КТ считают необходимым 22%, а эндоУЗИ (опять удивление!) предложено включить в стандарт 16-тью из 62 респондентов. При этом достаточным обследованием в виде рентгена и ФГДС при наличии клинической картины – 22%. Бесспорно преимущественным методом признается лапароскопия, лишь в некоторых (6%) ответах признается доступным торакоскопия. Лапаротомия признана только при противопоказании к лапароскопии как таковой. Преимущество полной фундопликации перед парциальной отмечено 65% хирургов, и лишь 6,5% признают их равноправными. Что касается протезирования в виде круроаппликации или «мостика» однозначно «за» высказалось 71%, однозначно против – 22%, остальные затруднились дать ответ, при этом, из положительных 80% предпочитают пролен, остальные композитную сетку, мнение о интракорпоральном шве либо степлере разошлись пополам. Однако, всего 42% хотели бы рекомендовать применение сетки другим хирургам. По вопросу удаления грыжевого мешка в части или полностью высказалось «за» ровно половина респондентов. На вопрос об актуальности гастропексии 30% ответили положительно, 15% отрицательно, остальные затруднялись к выбору. На вопрос о предпочтении метода при воспалительном или врожденном «коротком пищеводе» ответили 80%, из них за операцию Коллиса 30%, остальные за выполнение фундопликации с оставлением манжеты выше диафрагмы. Конференция прошла очень продуктивно, с большим временем для высказывания мнений и дискуссии, думаю это надо учесть в НКР

0

Наталия Будаева комментируетПоложение о кабинете врача-хирурга 17 октября 2017 в 20:35

Удивляет строка "Премирование врача-хирурга за увеличение количества принятых больных не осуществляется",а когда количество больных превышает норматив в 2-3 раза..? Возможно соотношение 1 хирург на 5тыс.населения исправит эту ситуацию. Так же,очень сложно с предварительной записью, т. к.только 25-30 % больных являются плановыми,остальные "по неотложной" или "скорой помощи",выписанные из стационаров,больничные листы и повторные больные. 0

Галимов Олег Владимирович комментируетПроект национальных клинических рекомендаций по лечению грыж пищеводного отверстия диафрагмы. 17 октября 2017 в 10:57

По поводу рентгенбаллонографии.Считаю данную методику очень простой и удобной, особенно для планирования объема предстоящей операции. Хирургу очень важно знать размеры предполагаемого дефекта пищеводного отверстия и он должен быть готов к разным вариантам методов пластики (чтобы подобрать нужную сетку, степлер и т.д.) Методика проста,устройство можно собрать в любом рентгенкабинете,для этого нужен только зонд с оливой и привязанный к нему баллончик(презерватив).Это не компьютерная ультрасонография с 3Д реконструкцией или 3Д манометрия. Попробуйте, Вам методика,которая оч чувствительная и специфичная для аксиальных(но не параэзофагеальных!)грыж понравится. На основании своего большого клинического опыта считаем, что важным показанием к коррекции хиатальных грыж является их выполнение во время операций по поводу устранения сочетанной патологии. Жизнь показывает, что результаты в группе больных где коррекция грыж пищеводного отверстия выполнялась как симультанный этап гораздо лучше чем у пациентов с изолированной патологией. С уважением О.В.Галимов 0

Степков Алексей Вячеславович прокомментировалПоложение о кабинете врача-хирурга 17 октября 2017 в 00:32

Для справки место работы КДЦ6 САО Москва. Прикрепленного населения 208 тыс , работает 14 хирургов 1.Считаю что 1 помещение на 2 врачей категорично неверно ,а вот 2 помещения на 2 врачей с совместным использованием 2 перевязочных не противоречит нормальной работе. В Москве уже давно рабочий день не 6 часов , а 8 часов. Да раньше было очень удобно использовать 1 кабинет на 2 хирургов с посменной занятостью . Вернутся к этому нам никто не даст , да и 2 часа в день на домашние вызовы это по практике много(это лишь предлог закончить рабочий день раньше). За 2016 г хирургам в подведомственных пол-х вполне хватало 2 ч в день 2 раза в неделю(бывали случаи когда нужно больше , индивидуально решаемо путем закрытия приема ). 2.1 хирург на 5 тыс человек - смешно , тогда обсуждать предварительную запись и длительность приема не имеет смысла , хирургу просто нечего будет делать на приеме. А вот 1 не более чем на 20 тыс это приемлемая цифра . В среднем прикрепленное население 1 пол-ки 40-60 тыс , при правильной организации труда,задача для 2-3 хирургов посильная . Если сделать 1 хирург на 10-15 тыс , то в Москве их даже разместить в пол-ках будет негде ,и тогда надо поднимать вопрос уже о переоборудовании и расширении площадей мед.организаций.Хотя такая цифра была бы наверное оптимальной 3.Оснащение кабинета хирурга: Аппарат лазерный для резекции и коагуляции ,Аспиратор хирургический ,Радиохирургический нож ,Скальпель-коагулятор-стимулятор воздушно-плазменный!?! Стремление похвальное , но верится с трудом . Если хотя бы в каждый кабинет на выбор поставили радионож или ультразвуковой коагулятор было бы уже хорошо ,аспиратор , на мой взгляд, в пол-ке вообще не нужен.По этому думаю можно перечислить эти аппараты с пометкой "на выбор" , но чтобы что-то 1 было непременно(это облегчило бы работу хирурга и сделало бы на шаг в перед к оказанию современной помощи) 4.1 медсестра на 1 врача это тоже уже реалии , и как показывает практика вполне осуществимая (только сестрам надо давать проценты и надбавки за увеличенный объём работы . Они кстати не прочь его осуществлять при нормальной оплате труда . Голая ставка сестры тоже уже никого не удовлетворяет). 5.Что касается больших городов , то создание патронажной службы с выделением в нее отдельного хирурга(или нескольких), а так же сестер решает вопрос об обслуживании маломобильных пациентов , в том числе и перевязок на дому . У нас 1 хирург , 2 терапевта , 5 сестер . 6.Что касается СКП . В Москве приказ по созданию СКП четко регламентирует его работу при крупных стационарах .Ни о какой ротации кадров или личного участия в лечении больного в СКП речь не пойдет . В целом по России СКП так же существуют как отдельная единица со своим штатом . Врачи СКП осуществляют лишь консультативную помощь на этапе отбора пациента или совмещают работу в пол-ке :0,5 ст-СКП , 0,5-ст.прием .И тогда штатное расписание подгоняется под эти нормы(опыт Воронежа,Сургута) 7.15 минут на приём приемлемая цифра , я бы увеличил до 20 мин . Но при нагрузке на 1 хирурга 15-20 тыс прикрепленного населения . 8. Организации труда очень помогает предварительная запись , и неважно от кого она будет исходить:пациент самостоятельно через мобильное приложение, сайт , инфомат, врач-врачу,регистратура,повторная запись к себе. Именно приучение "плановых больных" посещения врача в назначенный срок облегчит жизнь врача . 40-70% хирургического приёма составляют "нехирургические больные":остеохондроз , полиостеоартроз,"просто спросить и записаться ешё к кому-то". И лишь 20-40% истинно хирургические больные .При этом обращений по "острой боли" не так много в день.Приучайте пускать эту острую боль через дежурного терапевта-там останется львиная доля этих больных(при адекватном терапевте),либо надо проводить жесткие "разъяснительные работы" с регистратурой о том что является острой хирургической патологией!
0

Файзуллин Владимир комментируетПоложение о кабинете врача-хирурга 16 октября 2017 в 21:11

Согласен с Михаилом - достаточно в кабинете одного ножа радиочастотного. Скальпель лазерный для резания и каогуляции - с пометкой "при необходимости" - так же, как плазменный каогулятор - "при необходимости". Очень было правильное замечание коллеги, что в большинстве перевязочных стенки выложены гладким кафелем, и лазерный аппарат в данном случае использовать не придётся. Про отсутствие премирования за интенсивную работу - такое даже во времена СССР не догадались бы написать! Следует помнить что сейчас существует большое количество частных медицинских кабинетов, не так загруженных пациентами, как в городской поликлинике. И наличие ДВУХ перевязочных может быть экономически нецелесообразно. Не следует убивать частную медицину. Наличие "бестеневой стационарной лампы" вовсе не обязательно - следует исходить из обстоятельств (прописать "при необходимости"). Иногда достаточно хорошей переносной. По поводу хирургических наборов - ЗАЧЕМ это приписывать в обязательном перечне? В хирургическом кабинете, где, как справедливо было отмечено, самой сложной операцией может быть удаление вросшего ногтя, для чего нам иметь ампутационные ножи (которые есть в наборе) или, например, распаторы для удаления надкостницы? Для чего нужен "операционный стол" (отнюдь не дешёвое удовольствие!), если обычно достаточно кушетки? А ведь всё это потребуется потом для лицензирования! Скажете, данные перечни написаны в приказах МЗ РФ? Так нужно менять приказы, которые пытаются под одну гребёнку причесать мощные городские поликлиники и маленькие частные кабинеты, куда приходит 3-5 пациентов за смену. Зачем в частной медицинской организации в хир. кабинете ДВА стола? Один из них для медсестры? Так она обычно в частной клинике не сидит, а бегает между несколькими кабинетами... Короче, перечень оборудования должен носить РЕКОМЕНДАТЕЛЬНЫЙ характер. Так и написать в Приложении - "Рекомендуемый перечень оборудования". 0

Олег Афанасьевич комментируетПоложение о кабинете врача-хирурга 16 октября 2017 в 08:34

Особенно возмутило наличие в перечне оборудования для перевязочной, открытое лоббирование интересов производителей оборудования (аппарат лазерный, радиохирургический нож, плазменный скальпель)!!!!! Сколько можно! Наверняка в Российской Федерации отечественное оборудование имеется в наличии только у одного монополиста с рабочим регистрационным удостоверением (правда применять его нормальный человек не будет так как оно, естественно. в процессе работы окажется не пригодным, но для выполнения лицензионных требований придется закупить, будет стоять в пыли), не хочешь, покупай импортное в 5 раз дороже. Да и две перевязочные тоже перебор, сменный график работы всех бы устроил. 0

Фролова Татьяна Викторовна Москва комментируетПоложение о кабинете врача-хирурга 15 октября 2017 в 17:01

О вызовах на дом. При 6-ти часовом приеме возможно 3 вызова на дом. Или выделить специальный день до 8-ти вызовов. Только на машине, со стерильной укладкой.Только к нетранспортабельным больным (после ОНМК, ампутации н\конечностей и.т.д.)Только к больным строго хирургического профиля( где есть открытые раны, пролежни либо выписка из стационара после тяжелой операции). В домашних условиях возможна обработка пролежней, обучение родственников перевязкам. Либо оплачивать медсестре хирурга вызовы на дом. В Москве визиты медсестры хирурга на дому сейчас НЕ оплачиваются.Естественно, на это должно быть выделено специальное время. 0

Фролова Татьяна Викторовна Москва комментируетПоложение о кабинете врача-хирурга 15 октября 2017 в 15:54

Очень странно:"не премировать хирурга за приём бОльшего количества больных".Каждый день мне приходится принимать до 10 больных "сверх нормы". Это либо экстренные больные(им я отказать не могу) или нахальные больные, которые срочно бегут жаловаться,и меня ЗАСТАВЯТ их принять.И это,значит, задаром? 0

Поликарпов Дмитрий Алексеевич Московская область. комментируетПоложение о кабинете врача-хирурга 15 октября 2017 в 10:20

В дополнении к выше сказанному.Эксплуатация хирургического лазера в кабинете с глянцевой кафельной плиткой не допускается. Только матовая плитка. СанПиН 5804-91. "Санитарные нормы и правила устройства и эксплуатации лазеров". Пункт 7.24. "Стены и выгородки помещений, в которых размещаются лазерные изделия III, IV классов, должны изготовляться из несгораемых материалов с матовой поверхностью". Таким образом, в большинстве перевязочных нашей страны придется произвести капитальный ремонт с заменой кафельной плитки. Это еще 150 000-200 000 рублей(демонтаж старой плитки,закупка и облицовка новой плитки). ИТОГО: 1 200 000 рублей. (Аппарат лазерный для резекции и коагуляции – 350 000 рублей. Радиохирургический нож – 250 000 рублей. Скальпель-коагулятор-стимулятор воздушно-плазменный – 400 000 рублей. Оборудование кабинета - 200 000 рублей ) 0

диля комментируетПоложение о кабинете врача-хирурга 14 октября 2017 в 19:50

По 6 часов работы в 2 смены, не очень понятно, а в субботу работать нужно? Это значит врач-хирург поликлиники должен работать 30 часов в неделю? Это так по всей России? В нашей районной больнице все врачи (и в поликлинике, и в стационаре работают по 7ч 20мин), и в 2 смены происходит перекрест времени у хирургов. А что касается 15 минут на человека, то у нас за день проходит по 50-60-70-80-90 человек ( население 20 тыс чел), естественно за перевыполнение плана доплаты нет, даже не успеваем забивать всех в РМИС, успеваем принять всех в свое рабочее время, при этом каждый день эти больные, подгоняют врачей-хирургов,грозятся пожаловаться, что прием идет слишком медленно, выстраиваются внутри кабинета в очереди и тд и тп. Вообще, считаю, что врачу-хирургу тоже нужно установить определенное кол-во больных, которых он должен принять в день,за искл неотложных больных. Конечно, в таком случае в регистратуре должны сидеть грамотные медрегистраторы с мед образованием для регулирования потока именно хирургических больных к хирургу 0

Махновский Андрей Иванович прокомментировалПоложение о кабинете врача-хирурга 14 октября 2017 в 16:43

Кабинет врача-хирурга (далее – Кабинет) предназначен для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи по профилю «хирургия» в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (приказ Минздрава России от 11.03.2013 № 121н). Для справки: профиль «хирургия» сам по себе подразумевает модель пациента – взрослые. Штатная структура кабинета устанавливается в соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами (утв. приказом Минздравсоцразвития от 15.05.2012г. № 543н и приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 922н). Расположение, структура и оснащение Кабинета должны соответствовать: санитарно-эпидемиологическим требованиям (утв. постановлением Главного Государственного санитарного врача от 18.05.2008 № 58); стандарту оснащения (утв. приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 922н); табелю оснащения (утв. приказом Минздравсоцразвития РФ от 1.12.2005 № 753). В Федеральном законе от 21.11.2011г № 323-ФЗ отсутствуют понятия «в срочном порядке», «в неотложном порядке». Необходимо использовать формулировки: в экстренной форме; в неотложной форме; в плановой форме Федеральным законом от 21.11.2011г № 323-ФЗ определен термин «пациент», а не «больной». Продолжительность амбулаторного приема в Кабинете определяется продолжительностью рабочего времени врача, ведущего исключительно амбулаторный прием (утв. Постановлением Правительства РФ от 14.02.2003 № 101). Рекомендуемый Перечень выполняемых медицинских вмешательств должен соответствовать: номенклатуре медицинских услуг (утв. приказом Минздравсоцразвития РФ от 27.11.2011 от № 1664н); стандарту и табелю оснащения Кабинета; образовательному стандарту и квалификационным требованиям для специальности «хирургия» и квалификационным характеристикам для должности «врач-хирург»; иными нормативными и нормативно-правовыми актами, регламентирующим компетенции врача по специальности «хирургия» и компетенции врача для должности «врач-хирург».
0

Шазамов Роман Раисович прокомментировалПоложение о кабинете врача-хирурга 14 октября 2017 в 09:45

Прочитал оба документа (И "Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 922н" и "Положение о кабинете врача-хирурга". В Приказе №922н не указано время на осмотр пациента, в положении четко рекомендуется минимальное время (15 минут на человека). 2) в Приказе рекомендуется расчет мед персонала: " 1 мед сестра на 1 врача-хирурга", при условии, что кабинет полностью оснащен для ведения и консультаций и амбулаторных операций и перевязок. По какой то причине наличие второй мед сестры (перевязочной) совсем не указано. В Положении указано наличие 2-ой м/с, хоть и назвали ее не совсем правильно (процедурной).
0

Булискерия Темур комментируетПоложение о кабинете врача-хирурга 14 октября 2017 в 09:20

Уважаемые авторы. Удивил пункт VII в вашем предложении. Вы не в курсе существования Московского стандарта поликлиник. О каких регистратурах вы ведете речь, где можно записаться на плановый прием, каким образом хирург сам себе может записать планового (первичного) больного. В какое рабочее время хирург может оперировать в СКП, а кто будет вести прием и в каких поликлиниках есть бригада из 6-и хирургов и т.д. Спасибо. 0

Дорожкин Александр Александрович комментируетПоложение о кабинете врача-хирурга 14 октября 2017 в 08:08

Надо корректировать порядок приёма, как показывает практика больных обращается больше чем записано, администрация учреждения боится конфликтов и в результате приём перенасыщен. Нельзя сторого прописывать отсутствие премирования, иначе сами себе «могилы» выроем. Практичнее организовать разделённый поток пациентов, плановые консульта и и манипуляции, а также госпитализацию пациентов отдельно от приема пациентов с экстренной патологией. Такая маршрутизация позволит оптимизировать поток обращающихся сэкономив количество трудочасов. Представленный перечень оснащения кабинета так-же очень условный, так как не каждая клиника может позволить себе столь высокотехнологичное оборудование. 0

Хисамов Алмаз Рифович прокомментировалПоложение о кабинете врача-хирурга 14 октября 2017 в 06:32

Считаю, что не положение нужно менять, а сам приказ (порядок), надзорные органы отталкиваются при проверках именно от приказов МЗ. Если приказ МЗ будет соответствовать реалиям, то не составит труда разработать положение о кабинете или отделении.
0

Поликарпов Дмитрий Алексеевич. Московская область комментируетПоложение о кабинете врача-хирурга 13 октября 2017 в 23:22

Уважаемые коллеги. Данное положение полностью убьет хирургию в частных клиниках. Убьет финансово. 1 Метражи данных кабинетов, согласно СанПиН 2.1.3.2630 -10 ''Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность" Приложение 1 от «18» мая 2010 г. 31.Кабинет врача, со специально оборудованным рабочим местом (гинеколог, уролог, проктолог, офтальмолог, оториноларинголог, генетик и др.) 18 м2 33.Перевязочная 18 м2 165.Санитарная комната (временное хранение грязного белья, мед. отходов, мойка суден) 8 м2 Итого: 62 м2. Это 5 кабинетов врачей терапевтического профиля. 29 Кабинет врача (фельдшера) для приема взрослых пациентов (без специализированных кресел, аппаратных методов диагностики, лечения и парентеральных вмешательств), кабинет предрейсовых/послерейсовых осмотров 12 м2 В государственной клинике это возможно осуществить. Но в частных центрах, смею Вас заверить, в каждой перевязочной появятся письменный стол и смотровая кушетка и в отсутствии хирурга в них будут вести прием врачи других специальностей. Говорить о септике и антисептике в перевязочных не приходится. Далее по оборудованию. Аппарат лазерный для резекции и коагуляции – 350 000 рублей. Радиохирургический нож – 250 000 рублей. Скальпель-коагулятор-стимулятор воздушно-плазменный – 400 000 рублей. Итого: 1000 000 рублей. Зачем три высокотехнологических аппарата с одинаковым предназначением в одном кабинете? Бестеневая лампа стационарная. Бестеневая лампа мобильная. Зачем их две в одном кабинете? Монтаж стационарной лампы стоит как мобильная лампа с запасом лампочек на 50 лет. В частном центре, где самая сложная операция — это «Удаление вросшего ногтя» нет необходимости в этих двух осветительных приборах. Малый хирургический набор. В интернете их огромное множество. Разной комплектации и разных производителей. От старых армейских – 91 инструмент, до Американских – 15 инструментов. Предлагаю детализировать инструменты. Секционный нож и кипятильник можно и не приобретать. Ректороманоскопия. Это манипуляция, которая предполагает наличие у хирурга сертификата по специальности «Эндоскопия». Если частный центр не планирует лицензироваться по этому виду деятельности, зачем ему ректоскоп? А вот ультрафиолетовую камеру для хранения медицинских инструментов я бы в перечень обязательного оборудования внес. В перечне хирургических вмешательств предлагаю разрешить хирургам проводить ПХО ран в условиях поликлиники. 0

Евгений, Владимирская область комментируетПоложение о кабинете врача-хирурга 13 октября 2017 в 21:59

1 хирург на 5000 населения??? Коллеги, мы расплодим бездельников... По мне так и 1 на 10000 (то, что на данный момент есть) многовато, особенно если есть еще на приеме уролог и травматолог. Давайте урежем стандарт оснащения кабинета, иначе по всей стране миллионы будут зря потрачены, чтобы лицензию получить. Без настольной лампы, ростомера и шин можно обойтись, зачем сейф - я вообще не понимаю.... А вот ПК нужно 2 для полноценной работы в ЭМК: 1 - врачу, 2- медсестре. Аппарат лазерный? Отсос? Радиохирургический нож? Плазменный скальпель? Вы представляете всё это в небольшой провинциальной поликлинике? Вы вообще в таких бывали? Что, нефть за 150 перевалила??? Дальше вообще грамматические ошибки, читать не буду. Это что, интерн писал? Никуда не годится.... 0

Зайцев Евгений Юрьевич прокомментировалПоложение о кабинете врача-хирурга 13 октября 2017 в 21:05

Анатолий, не совсем согласен, а если на консультации пациент с раной под повязкой, я язвой т.д.?
0