|
Комментарии на проект Национальных клинических рекомендаций по лечению грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
Забвение истории грозит нам повторением прошлых ошибок!
Актуальность обсуждаемой темы обусловлена значительной распространенностью больных с рефлюкс-эзофагитом, нежели пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), поскольку именно гастроэзофагеальный рефлюкс вызывает целую череду тяжелых осложнений самым грозным из которых является аденокарцинома. Отсюда вытекают основные тактические приоритеты: хирургическая коррекция клапанной функции кардии первостепенна, а устранение грыжи - вторично. Сама история хирургии этих заболеваний крайне интересна и разнообразна. За более чем столетнюю историю был пройден путь проб и ошибок, новых открытий и новых технологий. Написание современных клинических рекомендаций немыслимо без исторической осведомленности, поскольку многие «новые» тенденции являются откровенным повторением пройденных и признанных ошибок.
Вызывает искреннее уважение стремление коллег упорядочить хаос в лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита. На протяжении последних десятилетий мировое хирургическое сообщество находится в стагнации, поскольку несмотря на обилие всевозможных предложенных хирургических способов нет единой общепринятой хирургической тактики лечения, что подтверждают и последние международные рекомендации (guidelines). В тоже время, нельзя слепо смотреть исключительно на зарубежные публикации и руководства. Отечественной хирургической школой был накоплен колоссальный опыт лечения этой категории больных, разработаны классификации, операции, проведены экспериментальные исследования игнорировать которые нельзя.
В тоже время, опубликованный текст рекомендаций представляется нам однобокой интерпретацией плохо адаптированного перевода англоязычной литературы. Вызывает недоумение предложенная двухуровневая система рекомендаций: «слабо» и «сильно»!? В тексте используются термины, об определении которых стоит только догадываться: «блоттинг синдром», «барий агент», «тотальная фундопликация», «абсолютный клапан», «двухсторонняя фундопликация», «разрыв фундопликационной манжетки», «эпифренальное скольжение», «хиатальная грыжа», «рефлюксная болезнь». Подобная терминологическая путаница приведет хирургическое сообщество в еще большее замешательство. Далее мы постарались отразить основные разногласия и собственные замечания, основанные на собственном многолетнем опыте и анализе отечественной и зарубежной литературы.
Классификации.
Приведенная «анатомо-рентгенологическая» классификация ГПОД является скорее домыслом авторов, нежели официально утвержденным документом. Приведенная классификация Тагера и Липко вовсе не используется в отечественной литературе, как и классификация Василенко и Гребнева, которая скорее является терапевтической, и представляет лишь исторический интерес. Совершенно необъяснимо игнорирование первой в России классификации ГПОД Б.В. Петровского и Н.Н. Каншина (1962 г.) окончательный вариант которой (1966 г.) большинство отечественных хирургов используют и поныне. Именно эта классификация является патогенетически обоснованной, удобной в использовании и полностью сопоставима с реальными клиническими наблюдениями. Мы, как и многие наши коллеги, не видим смысла отказываться от этой исторически-значимой и наиболее практичной классификации. Согласно этой классификации гигантские (субтотальная, тотальная) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы относятся к «скользящим», а не «параэзофагеальным», поскольку в этой ситуации область кардии всегда смещается выше уровня диафрагмы.
Диагностика
Все основные инструментальные методы диагностики ГПОД и РЭ хорошо известны, позволяют в полной мере диагностировать заболевание и его осложнения или вовсе опровергнуть диагноз. Метод «тракционной рентгенобаллонографии» не описан в международных рекомендациях, зарубежных и отечественных тематических монографиях, может представлять ограниченный научный интерес и вряд ли должен быть рекомендован наравне с основными диагностическими методами. А точные размеры пищеводного отверстия диафрагмы до операции позволяет определить МСКТ, хотя большой необходимости в этом нет.
Существует целый ряд исследований, посвященный диагностике приобретенного короткого пищевода. К сожалению, каждый из имеющихся в арсенале врачей методов исследования лишь дополняет общую картину. Занимаясь этой проблемой длительной время отметим, что скорее рентгенография является наиболее информативным методом диагностики короткого пищевода, а не рН-метрия.
Хирургическое лечение
В своей клинической практике более чем за 40 лет мы не встречали пациентов с заворотом желудка, даже при гигантских ГПОД. Ущемление может возникать при параэзофагеальных грыжах (по классификации Б.В.Петровского и Н.Н. Каншина), или при рецидиве грыжи.
Для предотвращения послеоперационной тошноты, рвоты и «gas-bloat» синдрома необходимо оставлять назогастральный зонд для декомпрессии, а не экспериментировать с анальгетическими препаратами. Пренебрежение зондом может вызвать череду этих симптомов с развитием рецидива и осложнений (миграция манжетки в средостение, соскальзывание манжетки, частичный или полный разворот при прорезывании швов). Попытки поставить зонд после операции «в слепую» могут привести к перфорации пищевода или желудка, что описано в литературе.
Короткий пищевод
Наиболее важными дифференциально-диагностическими признаками врожденного и приобретенного короткого пищевода признаны: отсутствие грыжевого мешка и кровоснабжение желудка, расположенного в заднем средостении от сегментарных ветвей аорты.
При обзоре литературы по традиционным и лапароскопическим антирефлюксным операциям, частота описания укорочения пищевода колеблется от 60% по данным Pearson and Todd, до 0% сообщаемых Hill с соавторами. В тексте рекомендаций Европейской ассоциации эндоскопических хирургов (EAES) частота короткого пищевода приведена с разбросом от 1 до 20%. Приведем цитату известного американского хирурга T.Demeester: «Одной из основных причин возникновения осложнений антирефлюксных операций является короткий пищевод. Если пищевод не кажется коротким это еще не значит, что он не станет укороченным. Достаточно укорочения на 2 см, чтобы вызвать осложнения поскольку диафрагма поднимается и опускается до 30000 раз в день с дыханием, а пищевод поднимается и опускается до 1000 раз в день при глотании. Для успешной антирефлюксной операции с пожизненной гарантией манжетка должна быть свободной. Хирурги, когда начинают делать антирефлюксные операции, отрицают существование короткого пищевода! Но тщательное изучение собственных рецидивов убедят их в его существовании» (Horgan S, Pohl D, Bogetti D, Eubanks T, Pellegrini C. Failed antireflux surgery: what have we learned from reoperations?Arch Surg. 1999 Aug;134(8):809-15; discussion 815-7).
Занимаясь этой тематикой с 1947 года коллектив РНЦХ под руководством Б.В. Петровского в 1962 году опубликовал собственную классификацию грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Это была первая в своем роде, наиболее развернутая классификация, включавшая две степени укорочения пищевода и врожденный короткий пищевод в связи со схожестью клинической и диагностической картины, а также способов хирургической коррекции (Петровский Б.В., Каншин Н.Н. Хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Хирургия, 1962, 11). В этой же работе была опубликована единственная до настоящего времени классификация приобретенного короткого пищевода, подразделявшая короткий пищевод на две степени: при I степени укорочения кардия фиксирована не выше 4 см над диафрагмой, при II степени – выше 4 см. В 1965 году А.Ф. Черноусов несколько видоизменил эту классификацию: укорочение пищевода в сочетании с кардиальной и кардиофундальной грыжей.
Обратим внимание, что «фиксированной» скользящая грыжа становится при укорочении пищевода, поскольку в грыжевом мешке ее, как правило, ничего не удерживает.
При укороченном пищеводе сформированную антирефлюксную манжетку можно свободно оставлять в заднем средостении, что впервые предложил в 1960 году R. Nissen (Nissen R. Gastropexy and fundoplication in surgical treatment of hiatus hernia. Am J Dig Dis 1961; 6: 954; Rossetti M., Hell K. Fundoplication for treatment of gastroesophageal reflux in hiatal hernia. Wld J Surg 1977; 1: 439-444). Расширяя пищеводное отверстие диафрагмы, автор подшивал к нему оставшуюся в животе часть желудка. Операции с оставлением фундопликационной манжетки в средостении успешно применяли S. Krupp и M. Rossetti в 1966 году и многие другие хирурги (Krupp S., Rossetti M. Surgical treatment of hiatal hernias by fundoplication and gastropexy (Nissen repair). Ann Surg 1966;164:927–934; Maher J.W., Hocking M.P.,Woodward E.R. Supradiaphragmatic fundoplication. Long-term follow-up and analysis of complications. Am J Surg 1984;147:181–186; Moghissi I. Intrathoracic fundoplication for reflux stricture associated with short esophagus. Thorax 1983; 38:36; Pennell T. Supradiaphragmatic correction of esophageal reflux strictures.Ann Surg 1981; 193:655;Safaie-Shirazi S, Sike WL, Anuras S, et al. Nissen fundoplication without crural repair. Arch Surg 1974; 108:424). Аналогичный тип операции применял E.R. Woodword с хорошими и отличными результатами у 82% больных Важным этапом было описано обязательное расширение диафрагмального отверстия во избежание сдавления и последующего плохого опорожнения наддиафрагмального сегмента желудка.
Н.Н. Каншин в своей докторской диссертации описал тактику хирургического лечения скользящих грыж ПОД с укорочением пищевода у 25 больных, которым с 1962 года фундопликацию Nissen дополняли «медиастинализацией кардии», заключающейся в расширении грыжевых ворот сагиттальной диафрагмотомией и подшиванием к краям грыжевых ворот фундопликационной манжетки. (Каншин Н.Н. Диагностика и хирургическое лечение осложненных и сочетанных форм скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Дис. … докт.мед.наук. М., 1967).
Полная симметричная фундопликация в модификации А.Ф. Черноусова, как и клапанная гастропликация успешно применяются в Клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко Сеченовского Университета, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского, Московском клиническом научном центре им. А.С. Логинова, Центре Эндохирургии и Литотрипсии (ЦЭЛТ), НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и многих других клиниках России.
Сравнение традиционного и лапароскопического доступов идет с момента выполнения первой лапароскопической операции B. Dallemagne в 1991 году. Сегодня всем известны основные преимущества малоинвазивных технологий, но учитывая высокую частоту неудовлетворительных результатов среди начинающих хирургов (до 40-50%) лапароскопия должна быть прерогативой опытного специалиста, имеющего опыт традиционных операций на желудке и пищеводе. К тому же абсолютно некорректным выглядит написание современных рекомендаций без учета работ-ассистированных операций, которые выполняются вот уже 16 лет за рубежом и более 8 лет в России.
Иссечение грыжевого мешка при больших грыжах ПОД является обязательным этапом операции, в противном случае в средостении сформируется киста и существенно увеличится риск рецидива грыжи. Мобилизация мешка в средостении действительно является достаточно сложной процедурой, требующей прецизионной работы и отчетливого представления топографо-анатомических ориентиров. При отсутствии должных навыков и опыта, хирургу лучше вовсе отказаться от операции нежели пренебречь этим этапом, во избежание послеоперационных осложнений.
Накопленный опыт показывает, что даже при расширении пищеводного отверстия диафрагмы более 8 см выполнение задней крурорафии, а при гигантских грыжах еще и слева от пищевода, не сопровождается рецидивом в отдаленном периоде. Она необходима для предотвращения миграции органов брюшной полости в заднее средостение. Также не стоит забывать, что «сетка» - в первую очередь является коммерческим продуктом, а число ангажированных хирургов компаниями-производителями и финансированных ими научных работ с положительными результатами использования всегда будут превалировать над обличающими статьями.
Как известно, история использования сетчатых эндопротезов в хирургии ГПОД началась с 1993 года с использования полиэстеровой сетки Mersilene G. Kuster и S.Gilroy. С того же периода стали появляться работы, посвященные осложнениям пластик ПОД сетчатыми эндопротезами (mesh-associated complications) – дисфагии из-за рубцового стеноза; миграция протеза в пищевод, желудок, перикард; пролежню стенки пищевода и желудка, аорты; свищам; кровотечению; тампонаде сердца. Хирургам стоит знать, что риск осложнений в случае необходимости повторной операции будет не соизмеримо больше по сравнению с рецидивами, где сетка не использовалась. Также необходимо осветить результаты использования различных эндопротезов в зависимости от материала – современные данные показывают, что единственный возможный путь использования сетчатых эндопротезов связан с использованием биодеградируемых имплантов. Мы считаем применение сетчатых протезов при ГПОД ошибкой. Технически всегда можно ушить пищеводное отверстие до нужных размеров, не применяя инородных материалов. Как правило, широкое ПОД бывает при общем пищеводно-аортальном отверстии. Ушивать его следует нерассасывающимися нитями, накладывая несколько швов и калибруя отверстие по диметру пищевода для его физиологичного движения. Следует отметить, что во многих случаях рецидив заболевания наблюдается при укорочении пищевода второй степени. Поэтому мы выполняем клапанную гастропликацию и не стремимся во что бы то ни стало зафиксировать манжетку в брюшной полости, поскольку она доказано эффективно функционирует как в брюшной полости, так и в заднем средостении.
Операция, предложенная A.Toupet в оригинальной методике включала в себя: формирование неполной манжетки на 180о, которая фиксировалась к ножкам диафрагмы и предаортальной фасции с пересечением левой желудочной артерии но без лигирования коротких артерий желудка, дополнялась пилоромиотомией. Только при расширении ПОД автор прибегал к передней крурорафии. В этой связи то, что часто называют "фундопликацией Toupet" вовсе не соответствует оригинальной методике. Кроме того масса полученных неудовлетворительных результатов в отдаленном периоде еще раз подтверждает, что эта операция порочна, и только полная (360О) симметричная фундопликация может надежно предотвратить рецидив рефлюкса.
В работе д.м.н., профессора О.С. Васнева (2011 г.) проведено сравнение фундопликации А.Ф.Черноусова и модифицированной операции типа Toupet (270О), выполняемых традиционно и лапароскопически. Эффективность операций оценивали в отдаленном периоде посредством инструментальных методов исследования (ЭГДС, рентгеноконтрастное исследование, рН-метрия, манометрия). При анализе результатов спустя 2 года после операции отличные результаты были выявлены статистически достоверно чаще в группе после полной фундопликации по А.Ф. Черноусову (94% и 74% соответственно, р=0,008). В результате анализа клинических данных авторы пришли к выводу, что наличие неэффективной моторики у больных с тяжелыми формами рефлюкс-эзофагита является вторичным проявлением, вызванным патологическим воздействием рефлюктата на стенку пищевода, что было подтверждено и в других зарубежных работах. По данным манометрии у больных с эрозивно-язвенными изменениями в пищеводе могут регистрироваться признаки диффузного и сегментарного эзофагоспазма. У подобных больных после успешно выполненной фундопликации по А.Ф. Черноусову происходила нормализация амплитудных характеристик сокращений в пищеводе. Формирование неполной манжетки типа Toupet не обеспечивает в большинстве случаев оптимального антирефлюксного барьера и чревата рецидивами.
Гастропексия, как самостоятельная операция не может быть рекомендована у больных с ГПОД и рефлюкс-эзофагитом. Именно неэффективность гастропексии в 1955 году побудила Nissen продолжить научные изыскания в поиске более эффективного способа лечения этой категории больных.
Избыточное дно желудка, если даже таковое есть, не является большой проблемой поскольку после должной мобилизации ткани используются в формировании антирефлюксной манжетки.
Для предотвращения послеоперационной тошноты, рвоты и «gas-bloat» синдрома необходимо оставлять назогастральный зонд для декомпрессии, а не экспериментировать с анальгетическими препаратами. Пренебрежение зондом может вызвать череду этих симптомов с развитием рецидива и осложнений (миграция манжетки в средостение, соскальзывание манжетки, частичный или полный разворот при прорезывании швов). Попытки поставить зонд после операции «в слепую» могут привести к перфорации пищевода или желудка, что описано в литературе.
После операции необходимо обязательно провести рентгеноконтрастное исследование с водорастворимым контрастным веществом для определения состоятельности фундопликационной манжетки и адекватной эвакуации из желудка.
При повторных вмешательствах необходимо всегда «разворачивать» ранее сформированную антирефлюксную манжетку, а не пытаться сформировать новую поверх старой. К тому же далеко не все и всегда могут безопасно и эффективно выполнить лапароскопически даже первую антирефлюксную операцию, чего нельзя сказать о повторных вмешательствах.
Располагая большим опытом повторных операций мы убеждены, что такое вмешательство следует делать из лапаротомного доступа, поскольку даже после лапаротомии в целом ряде случаев с большим трудом можно разобраться в ситуации, особенно у больных, перенесших несколько повторных операций.
И в заключении предлагаю авторам проекта НКР и всем заинтересованным ознакомиться с нашей монографией «Рефлюкс-эзофагит», вышедшей в 2017 году, которая обобщает 40-летний опыт лечения больных с ГПОД и осложнениями рефлюкс-эзофагита, и является научным продолжением более ранних исследований.
С уважением,
академик РАН, профессор А.Ф. Черноусов
|
0 |
