Авторизация

Логин:
Пароль:
 Запомнить меня
Забыли пароль? войти

Комментарии на сайте

Косухин Петр Михайлович комментируетОрдинатура по хирургии. 25 ноября 2020 в 11:06

К большому сожалению Светлана Леонидовна никто не слушает ни главных хирургов регионов, ни преподавателей ВУЗов, ни заведующих хирургическими отделениями - тех кто отвечают за кадры. Кадры уже все не решают, все решают "мечты о Западе и Востоке" т.е. мечты тех, кто живет в самолетах над Россией - о России и русских они не думают, или думают, но хотят уничтожить! 0

Непомнящая Светлана Леонидовна прокомментировалаОрдинатура по хирургии. 24 ноября 2020 в 08:52

Если мы обсуждаем увеличение сроков подготовки в ординатуре, мне кажется, целесообразно было бы разделить теоретическое обучение, которое несомненно должно проходить в ВУЗах, НИИ и крупных федеральных клинках и практическую подготовку на базе ЦРБ, больниц экстренной помощи. Обучение на базе ВУЗа, НИИ, ФЦ должно занимать весь 1-й год и, действительно, приходится восполнять все пробелы в базовом обучении. Начиная со 2 года, необходима интенсивная практическая работа - на базе больниц экстренной помощи, ЦРБ или той клиники, где он будет в дальнейшем работать. Можно составить программу 2-го, 3 и последующих лет обучения сочетая практическую работу и 1-2 месячное возвращение на кафедру для тематических курсов. На 2 году: 4 месяца - практика, 2 месяца - учеба на кафедре, для последующих лет - 5/1 месяцы. При этом на кафедру обучающийся будет предоставлять "дневник практики" с анализом своей работы, клинических случаев, осложнений и т.д. - это все также можно продумать и унифицировать. И необходимо предоставить возможность оформлять такого ординатора на работу по месту прохождения практики, начиная со 2 года обучения. При такой системе не возникнет кадровый провал в линейных больницах, и не будет "ущербности" в теоретической подготовке. которая неизбежно возникает при погружении в практическую работу в любом учреждении.
+1

Куроедов Сергей Сергеевич прокомментировалМногоуровневые клинические задачи по хирургии 22 ноября 2020 в 18:13

На мой взгляд не надо изобретать велосипед. Все известные случаи описаны. Казуистика на то и Казуистика. В медицине нет черного и белого, в медицине очень много серого. Начального уровня английского языка достаточно, чтобы поглощать знания в огромных объемах. scholae, sed vitae discimus.
0

Куроедов Сергей Сергеевич прокомментировал"Острый аппендицит у взрослых" 2020 22 ноября 2020 в 14:01

В моем случае. Он как раз вовремя. Нет пророка в своем отечестве.
0

Куроедов Сергей Сергеевич прокомментировал"Острый аппендицит у взрослых" 2020 22 ноября 2020 в 13:32

Здравствуйте. Я с Вами полностью согласен. Только зачем эта информация как лечат острый аппендицит на пропедхирургии в СамГМУ? Вот честно, не могу понять. Насчёт дренажа Пенроуза в руководстве Стрючкова по гнойной хирургии от 1971 года информация есть. Позднее не смотрел.
-1

Косухин Петр Михайлович комментирует"Острый аппендицит у взрослых" 2020 21 ноября 2020 в 20:08

Уважаемый Валерий Николаевич, мне как практическому врачу не понятны желания на все иметь доказательные работы. Зачем на все? Неужели все можно доказать? Знаю, по опыту, что все можно убить или прибить, например как метод Илизарова в России! Есть же такие понятия в хирургии как: школа, учителя, опыт коллектива и любовь к методике, допустим в Самаре (которая вышла из глобализации)? Просто она может нравиться - когда ее применение дает хорошие и отличные результаты: дренирует - дренирует, пролежней не дает- не дает, остаточных гнойников нет- нет, грыж после правильного ушивания брюшной стенки нет- нет и все дела!Все таки наша работа это не только ремесло но и искусство: когда и чем дренировать, когда удалять, как это контролировать. Помните как сказала французская актриса Фанни Ардан "Любви не нужны оправдания. Мне хорошо рядом с русскими". -1

Егиев Валерий Николаевич прокомментировал"Острый аппендицит у взрослых" 2020 19 ноября 2020 в 22:52

Уважаемый Борис Дмитриевич! Не могли бы Вы дать ссылку на доказательную работу последних 20 лет, где бы было показано применение рекомендованного Вами дренажа Пенроуза. Мне всегда казалось, что он остался в прошлом уже лет 30 как-докажите, что я ошибался.
+1

Воинов Павел Петрович комментируетКлинические рекомендации: Острая неопухолевая кишечная непроходимость 18 ноября 2020 в 18:51

Потеряли страну СССР, теряем районную хирургию. Сроки оставить прежние, к коротким срокам в ЦРБ точно не готовы. Нет хирургов, их просто нет, или мы советские хирурги-пенсионеры без анестезиологов, операционных сестер. Странгуляционную точно не просмотрим, да и резекцию выполним правильно, без осложнений. Отношение к детям конечно другое, а к новорожденным особенное,говорю как член РАДХ, их чаще приходится оперировать (нижний этаж!). В дополнении к вышесказанному коллегами, скажу что имею опыт выполнения резекции тонкой кишки с желчным камнем, при флегмоне кишки, осложнившей обтурационную желчнокаменную непроходимость у пациентки 75 лет, с разделением холецистодуоденального свища, холецистэктомией и ушиванием свищевого отверстия двухрядным швом. В послеоперационном периоде наблюдал кишечное кровотечение остановленное консервативно, выздоровление. Спасибо авторам за проделанную работу! -1

Тарасов Сергей Леонидович прокомментировалКлинические рекомендации: Острая неопухолевая кишечная непроходимость 18 ноября 2020 в 15:40

Такие районные больницы где нет дежурной бригады по хирургии (включая анестезиологов. хирургов), дежурной рентгенологи не должны оказывать экстренную хирургическую помощь.
0

Игорь комментируетКлинические рекомендации: Острая неопухолевая кишечная непроходимость 18 ноября 2020 в 13:33

С Федор Федоровичем по срокам не согласен. Одно дело црб, где небольшой поток другое дело бсмп. Мы себя загоняем в угол под пресс сужая время. Сроки оставить такие же. С литературой абсолютно согласен, нет анализа отечественных данных. Про установку эндоскопически зондов - энид, не раскрыта сама методика выполнения, как нам ее эндоскопистам объяснить? Какое оборудование требуется? 0

Главный хирург региона комментируетКлинические рекомендации: Острая неопухолевая кишечная непроходимость 18 ноября 2020 в 08:30

Коллеги забывают, что рекомендации общие, от РБ до ОКБ. В массе районных больниц хирург не дежурит по ночам, потому как он один на весь район.. Его еще надо доставить в больницу. Еще надо время на приезд анестезиолога (а его может не быть вовсе или уехал на выходные в город), операционной сестры (вот они всегда на месте). Дежурный врач может и назначит обзорный снимок, а может и нет. Так, что два часа это минимум для всего организационно-подготовительного процесса. И ничего не решает дополнительный час диагностики и подготовки. Более половины пациентов с ОКН обращаются через сутки и позднее. И не владеют лапароскопией все хирурги всей РФ. Лапароскопии нет во многих больницах первого уровня.

+1

Антоненко Федор Федорович комментируетКлинические рекомендации: Острая неопухолевая кишечная непроходимость 18 ноября 2020 в 01:10

Уважаемые коллеги!Я член РОХ и отделения детской хирургии РОХ.Имею 40 летний хирургический опыт по ОКН у детей в возрасте от новорожденных до 18 лет, в том числе не опухолевой КН. Ознакомился с предложенным проектом и решил высказать свое мнение и некоторые соображения. 1. Не могу согласится со сроками диагностики. Выполнить осмотр хирурга не позднее 1 ч. от поступления целесообразно определить не более 30 мин.Нет производственных причин, чтобы хирург в приемном отделении или в стационаре не выполнил осмотр пациента,который поступил по СМП. 2. Вы предлагаете экстренную операцию не позднее 2 часов с момента установленного диагноза при странгуляционной КН. Предлагаю не более 1 часа, если не требуется увеличить время из-за предоперационной подготовки,что подтверждается осмотром анестезиолога. 3.Обзорную рентгенографию при ОКН не позднее 2 часов от поступления так же целесообразно ограничить 1 часом. 4.Понятно,что необходимо опираться на доказательные методы диагностики-рентген,КТ,УЗИ, колоноскопию.В условиях ЦРБ скорее всего есть только рентген и УЗИ,если им владеет хирург.Каждый из методов требует от 30 минут до 1 часа.Таким образом, если это будет ОКН с некрозом ,а хирург по клиническим данным будет сомневаться, вы даете право ему еще как минимум 2 часа не оперировать. Известно что частой причиной летальности является позднее поступление и перитонит. Однако если у больного острая хирургическая патология,которая требует срочной операции( например странгуляция), а хирург по клиническим данным сомневается и не оперирует,то юристы склонны называть это врачебной ошибкой,и трудно ответить на вопрос- почему хирург занимается обследованием и не выполняет свою функцию- не оперирует.Получается,что хирургу заложено в методичке не определенное время для принятия решений.Вместе с тем, это как правило,трудно оправдать на конкретных летальных случаях. В этой связи целесообразно при ОКН выделить не более 2 часов с момента поступления для определения показаний к операции и не более 1 часа до операции после установленного диагноза. Если через 2 часа показания не определены- целесообразно выполнять диагностическую лапароскопию (ЛПС). Метод этот хирургический,им владеют хирурги по всей России,позволит верифицировать диагноз и определить хирургическую тактику с точностью 100%. В методичке не включена в алгоритм ЛСП как обязательный диагностический метод при сомнении в диагнозе,что склоняет хирурга к динамическому наблюдению и не инвазивным методам. Конечное, если будет КТ, как у наших партнеров ,то можно уверенно наблюдать как динамическую непроходимость.Если КТ нет-установить показание с ЛПС. 5.Что касается алгоритма- он предложен по системе Баиса двоичный код (да или нет). В 60-70 годы в СССР разрабатывались компьютерные алгоритмы по диагностике и принятию решений при хирургической патологии под руководством Вишневского А.А., Амосова Н., Гаспоряна С.А.,Рыбченко А.А.. в том числе при ОКН,О-А,перитоните,кровотечении и т.д.Было предложена водить в алгоритм третий код - "сомнение" (да.нет.сомнительно). Если в предложенный алгоритм ОКН ввести "сомнительно", вам придется оцифровать время и все встанет на места.Консультантом по ургентным заболеваниям у взрослых был Член-корр. АМН,генерал-лейтенант Арапов Дмитрий Алексеевич. По Гос-заданию я разрабатывал всю абдоминальную неотложку у детей. Многократно встречались, помню его наставления- "при ОКН должна быть активная хирургическая тактика,как только больной переступил порог в хирургический кабинет.Если есть сомнения -должны быть определены время и последовательность всех процедур". Таким образом, к 1983 г. созданные автоматизированные (компьютерные) системы распознавания острых хир. забол. органов брюшной полости при ОКН у взрослых верифицировали патологию в 86%,а у детей в 94%. Была Гос.-приемка,экспертная,Рабочая и промышленная эксплуатация. Система кроме вероятностного диагноза выдавала рекомендации по хирургической тактике на всех этапах эвакуации с учетом методических рекомендаций,приказов МЗ,доктрин хирургических съездов.К сожалению все было забыто,хотя сегодня это очень актуально т.к. развивается цифровая и теле-медицина. 6.Что касается списка литературы.Из 80 источников отечественных только 20. Нет активированных DOI-ссылок,что не позволяет пользователю (хирургу) ознакомится с проблемой.По моему мнению достаточно 20-30 активных ссылок,что позволит хирургам вникнуть в предлагаемые современные подходы. Заключение- предлагаю все сроки сократить и оцифровать,мониторить,ввести диагностическую лапароскопию.Критерий летальности через 3 года определить у взрослых в пределах 5%, у детей (0-0,2%). На сайте РОХ анализировать хирургическую тактику летальных случаев от ОКН у взрослых и детей. С уважением Антоненко Ф.Ф. Член-корр.РАН,проф, 0

Грачев Борис Дмитриевич прокомментировалКлинические рекомендации: Острая неопухолевая кишечная непроходимость 17 ноября 2020 в 10:16

Глубокоуважаемый Андрей Владимирович! Спасибо за поддержку моего мнения. Полностью согласен с корреляцией длительности заболевания и дальности обтурации. Еще один важный симптом, указание на который есть в проекте рекомендаций - аэробилия. В первых наблюдениях находил ее только ретроспективно, в последних - целенаправленнно.
+1

Федоров Андрей Владимирович прокомментировалКлинические рекомендации: Острая неопухолевая кишечная непроходимость 17 ноября 2020 в 08:18

Уважаемый Борис Дмитриевич! Спасибо за интересный комментарий! Но коснусь только одного важного нюанса - как удалить конкремент. Мой опыт гораздо скромнее, всего 6 операций (я много лет искал друзей по несчастью, и наконец - нашел!). В первых случаях я безуспешно пытался сместить конкремент дистально, как-же, учебники говорят что энтеротомию в принципе нужно делать на некомпроментированном участке. Безуспешно! Он не смешается, в каком бы отделе он не находился. Зато легко поднимается вверх, через 40 см делал поперечную энтеротомию, уже на второй операции понял, что разрез может быть чуть ли не 1см, далее камень "рождается" и остается "малюсенькое" легко ушиваемое отверстие. Осложнений с этой стороны не было. Прошу прощения за неакадемичный стиль, просто думаю что так доходчивее. И еще одно наблюдение - чем длиннее анамнез, тем ниже конкремент! А сама клиника немного мягче чем может быть при настоящей странгуляции, т.е. конкремент постоянно смещается, и видимо, возможно самоизлечение, если по дороге пациент не скончается... Посмотрите комментарий ранее опубликованный и в журнале Хирургия и у нас на сайте. Приглашаю всех, у кого есть значимый личный опыт поделиться своими наработками и впечатлениями, заболевание крайне редкое, достоверных рекомендаций разработать сложно.

http://xn----9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--p1ai/stranica-pravlenija/novoe-v-prakticheskoi-hirurgi/zhelchnokamenaja-kishechnaja-neprohodimost.html

+1

Алексей Старченко комментируетБудущее отечественного здравоохранения в связи с реформой ОМС 16 ноября 2020 в 22:37

Удивлен и обрадован трезвостью и адекватностью оценок. Автор и его статья позволили по-иному взглянуть на Общество. Большое спасибо! 0

Грачев Борис Дмитриевич прокомментировалКлинические рекомендации: Острая неопухолевая кишечная непроходимость 16 ноября 2020 в 07:36

Как и предыдущая редакция, рекомендации являются вполне работоспособным документом. Существенных отличий от редакции 2016 года не обнаружил. Основные вопросы возникли по поводу рентгенологических методов исследования. Тему водорастворимого контраста можно не обсуждать. У авторов не было выбора, все учебники, начиная с М.И.Кузина (2002) и иностранные публикации рекомендуют именно его, хотя я уверен, что подавляющее большинство отечественных хирургов пользовались, и будут пользоваться бариевой взвесью (не раствором! Раздел 2.4.). Вызывают существенные сомнения указанные в рекомендациях контрольные сроки прохождения контраста в ободочную кишку – 24 часа (раздел 3.1.), 20 часов (раздел 3.2.). Положения авторов документа подтверждены ссылками на литературу, но, думаю, имеет смысл указать норму. Классические руководства – 6 часов (П.Н.Напалков). В одном месте есть неточность формулировки – раздел 2.4. – «отсутствие содержимого в толстой кишке» - не содержимого, а газа?! Ненужная игра с терминами содержится в указании на целесообразность «кормления и энтеротерапии». Зачем лишние термины? - «лаваж глюкозо-электролитными растворами …, введение аминокислот в комбинации и полипептидами … и в последующем введение комплекса белков, жиров, углеводов, минералов и витаминов» - это зондовое питание, оно конечно и терапия тоже, но это и так ясно. О терапии можно было бы говорить в случае проведения энтеросорбции, селективной деконтаминации и пр. Последнее замечание касается энтеролитотомии при желчнокаменной непроходимости. Авторы вновь, как и в предыдущей редакции рекомендуют энтеротомию дистальнее препятствия (раздел 3.2.). Думаю, большого опыта этой операции нет ни у кого. Литература указывает на максимум 20-25 наблюдений в одних руках. Имея опыт 9 таких операций, согласиться с авторами не могу. Вклиненный в кишку камень сдвинуть дистальнее можно только с большой травмой. Энтерпотомия должна быть на 40-50 см проксимальнее обтурации. В проксимальном направлении камень удавалось сдвинуть легко во всех случаях. Чего не следует делать, так это энтеротомии в зоне обтурации. В целом, в рекомендациях есть все необходимое для принятия решения в практической ситуации. Рекомендую к принятию. Большое спасибо авторам!
+2

Грачев Борис Дмитриевич прокомментировал"Острый аппендицит у взрослых" 2020 15 ноября 2020 в 08:59

С большой радостью приветствую проект обновленных клинических рекомендаций «Острый аппендицит»! Несмотря на тяжелые времена, планомерная работа над клиническими рекомендациями идет, чего нельзя сказать о Национальном руководстве, новая редакция которого была запланирована на еще 2018 год. В целом впечатление очень хорошее. Ценными моментами, появившимися в новой редакции считаю: 1. Пересмотр достоверности шкал оценки. Много лет пытался пользоваться шкалой Альвардо, пришел к выводу о ее низкой практической ценности. 2.Адаптация к реальным условиям показаний к выполнению КТ. 3. Указание на возможность задержки операции до 24 часов при неосложненном течении. Достаточно противоречивым получился раздел, посвященный консервативному лечению неосложненного ОА. С одной стороны даны конкретные рекомендации, с другой, указано, что такое лечение возможно только в особых условиях при одобрении этическим комитетом. Неоднозначную реакцию вызывают данные о высокой частоте новообразований аппендикса. С одной стороны есть ссылки, с другой стороны собственный более чем 30-летний опыт. Также представляется сомнительной рекомендация выполнения ОАК на 2-е сутки после операции. Как он повлияет на ведение больного? Нуждается в уточнении положение о сохраняющимся более 2 суток парезе ЖКТ. Что имеется ввиду – наличие перистальтики, отхождение газов или самостоятельный стул. Думаю, о полном разрешении пареза можно говорить только при наличии всех перечисленных признаков. Полностью согласен с указанием на целесообразность лигатурной обработки культи отростка, однако, целесообразно было бы указать, что на культе необходимо оставлять две петли. Из чего должны быть петли – рассасывающийся или нерассасывающися материал (для себя до сих пор не решил, предпочитаю полигликолид не тоньше 2/0, но иногда его нет; тогда капрон, осложнений не было). В проекте рекомендаций совершенно обосновано существенное внимание уделено дренированию брюшной полости после аппендэктомии. При этом необходимо учитывать, что перфоративном ОА и открытой операции, рана первично инфицирована. Ее первичный глухой шов почти неизменно ведет к нагноению. В нашей клинике в такой ситуации дренирование брюшной полости выполняется только через рану, которая также дренируется вдоль дренажа. Дренирование через контрапертуры не применяется. Следующий вопрос, возможно, выходит за рамки данных рекомендаций, но имеет актуальность. Есть ли хронический аппендицит и каковы его критерии? В проекте рекомендаций указано только на резидуальный аппендицит культи отростка. Отказ от интервальной аппендэктомии при бессимптомном течении фактически означает отказ от признания резидуального хронического аппендицита? Наконец, два положения вызывают несогласие: 1. Указание на монополярную коагуляцию как способ выбора при мобилизации отростка. Ненадежность гемостаза при магистральном типе кровоснабжения, вероятность повреждения стенки купола кишки при близком расположении ствола артерии делают способ небезопасным. Либо биполярная коагуляция, либо монополярная с клипированием артерии! 2. Экстраперитонизация купола слепой кишки при ненадежной обработке культи. Во-первых, забрюшинная флегмона ничем не лучше перитонита. Во-вторых, типичное расположение основания отростка – медиальное и нижнее, латеральное реже. Для экстраперитонизации культи придется мобилизовать весь купол и часть восходящей кишки. Зачем? Выход из ситуации – дренаж Пенроуза, играющий одновременно роль отграничительного тампона. Дренаж только через рану! Большая благодарность коллективу разработчиков рекомендаций!
+1

Шерхэн комментируетКлинические рекомендации: Острая неопухолевая кишечная непроходимость 14 ноября 2020 в 17:28

Добрый вечер, коллеги. Где указано,"рекомендовано" что-то сделать, например мскт, парентеральное питание и тп., в скобках необходимо добавить по возможности и наличии в лечебном учреждении, иначе эксперты начнут штрафовать, не говорим уже о прокуратуре и комитете. Мскт для исключения странгуляции не обязательно двойное котрастирование, необходимо только внутривенное. Кроме того внутрипросветное контрастирование затрудняет верификацию внутрипросветных образование кишки. Мрт все же следует указать как метод диагностики у беременных пациенток, даже в России во многих учреждениях есть возможность круглолосуточного выполнения. Вызывает недоумение показание к операции выраженная запущенная непроходимость. Это что такое? И что такое выраженные электролитные нарушения. Если калий 2 ммоль/л в крови и пациент болеет более 36 ч его что надо оперировать через 6 часов? В зарубежных рекомендация и отечественных руководствах, в том числе В. С. Савельева, такого показания к операции тем более экстренной нет. 0

Грачев Борис Дмитриевич прокомментировалПрободная язва. Версия октябрь 2020 года. 14 ноября 2020 в 17:28

Полностью поддерживаю положения об обязательности мобилизации ДПК и тщательной оценке наличия нарушения эвакуаторной функции!
0

Грачев Борис Дмитриевич прокомментировалПрободная язва. Версия октябрь 2020 года. 14 ноября 2020 в 17:21

С большим удовлетворением изучил проект обновленных клинических рекомендаций «Прободная язва». Общая оценка, безусловно, положительная. Особо хочу отметить ряд ценных положений, не имеющих, по моему мнению, широкого клинического применения: 1.Применение водорастворимого контраста; 2.Необходимость боле широкого использования КТ; 3.Дренирование желчных путей при трудной культе ДПК. Вместе с тем, есть и сомнительные тезисы: 1. Надо ли ВСЕМ больным проводить бактериологическое исследование перитонеального экссудата (раздел 2.4.)? В ранние сроки это исследование практически не имеет смысла, так как рутинная АБ-терапия в этих случаях может ограничиваться 3 сутками (раздел 3.3.). 2. Какие конкретно интраоперационные приемы необходимо применить для диагностики стеноза выходного отдела желудка: традиционная пальпация в условиях инфильтрированных тканей не всегда достаточно информативна. Ревизия пальцем после иссечения язвы? Прохождение толстого зонда (Ch30-32) – гарантия сохраненной проходимости? В каких случаях необходима интраоперационная ФГС? 3. Каково место желудочного зонда при оперативном лечении прободной язвы? Следование программе fast track показано только при местном перитоните (раздел 3.6.). Значит ли, что в остальных случаях зонд обязателен? Надо ли стремиться завести его в тощую кишку для кормления? 4. В какие сроки должен выполняться второй этап при двухэтапном лечении (раздел 3.4.)? 5. Ограничение физической нагрузки в течение 1 месяца (раздел 4), возможно следует указать на индивидуальный подход в зависимости от варианта закрытия брюшной полости и течения послеоперационного периода? Наконец, несколько моментов вызывают непонимание либо активный протест: 1. Ушивание с наложением гастроэнтероанастомоза при сочетании перфорации язвы ДПК со стенозом на первом месте в списке возможных вариантов операции (раздел 3.4.): в отсутствии объективных интраоперационных методов диагностики стеноза такая тактика приведет к необоснованному росту частоты осложнений гастроэнтеростоми. 2. Лапароскопическая операция как способ выбора при стабильных витальных показателях: на первый взгляд положение правильное, но как быть с диагностикой проходимости выходного отдела желудка? Интраоперационная ФГС? 3. В разделе 5 – профилактика и диспансерное наблюдение – ни слова нет о необходимости и сроках эндоскопического и рентгенологического обследования. Видимо, предполагается, что амбулаторные специалисты эти вопросы хорошо знают. Тогда зачем подробное изложение схем эрадикации? В целом, проект рекомендаций можно рекомендовать к утверждению. Авторам выражаю искреннюю признательность за проделанную работу.
+1