Глубокоуважаемые коллеги!
Совсем недавно, в феврале 2012 в Москве прошло совещание главных хирургов и председателей хирургических обществ регионов и XV Съезд Общества эндоскопических хирургов России, на которых рассматривались вопросы разработки и внедрения стандартов в хирургическую практику. Среди сообщений обратили на себя внимание доклады профессора В.П.Сажина и Д.Е.Климова, в которых поднимались актуальные вопросы стандартизации. Прошло совсем немного времени, а ситуация в стране начала несколько меняться, страховые компании регионов потихоньку начали менять свое отношение к оплате эндоскопических операций, но, к сожалению, эти тенденции неравномерно распределись по регионам. Нам бы хотелось еще раз вернуться к обсуждению проблем, которые явно стоят перед хирургическим сообществом. И так, сначала вспомним основные положения, которые обсуждались на наших встречах и обозначены в вышеуказанных докладах.
Начавшаяся в 2011 году работа по стандартизации оказания медицинской помощи населению выявила множество противоречий между экономической и клинической сторонами вопроса. В различных сообщениях по этому вопросу акцентируется внимание на возникших противоречиях. Обобщение некоторых материалов по стандартам позволяет инициировать их широкое обсуждение. Целью этого обсуждения является поиск путей для приведения в соответствие экономической и клинической составляющих процесса внедрения стандартных подходов к оказанию медицинской помощи. Приведем некоторые обсуждавшиеся тезисы.
- Положительными сторонами работы по медико-экономическим стандартам, прежде всего, является дополнительная оплата по каждому случаю и регламентация оказываемой медицинской помощи в части её экономической составляющей.
- Введение фиксированного показателя койко-дня для оценки выполнения или невыполнения стандарта по каждому случаю привело в ряде ситуаций к значительному увеличению сроков лечения по отношению к оптимальным. Это, прежде всего, относится к случаям, когда применение высокотехнологичных, малоинвазивных операций и современных схем лечения позволяет интенсифицировать лечебно-диагностический процесс и добиться значительного сокращения сроков стационарного лечения с хорошим клиническим эффектом. В результате этого работа по медико-экономическим стандартам при фиксированном или завышенном показателе койко-дня исключает экономический стимул для развития малоинвазивной хирургии. Лапароскопические операции из-за завышенных сроков лечения, устанавливаемых по стандартам, становятся экономически невыгодными. Кроме того, в такой ситуации извращается и выхолащивается сам смысл и идеология развития эндоскопической хирургии, ведь ее малоинвазивность нацелена именно на радикальное сокращение послеоперационного койко-дня. Здоровому человеку часто трудно объяснить, за что его «наказывают», не выписывая из больницы, к семье, а насильно удерживают в стационаре. Ни для кого не секрет, что многие врачи и администраторы стационаров вынуждены идти на всякие ухищрения, отпуская пациентов домой раньше, идя, скажем так, на неправомерные действия.
- Для достижения основной цели реформы здравоохранения в Российской Федерации - улучшения качества и обеспечения доступности медицинской помощи - для каждого ЛПУ стоят общие задачи: улучшения материально-технической базы, внедрения современных информационных систем, внедрение стандартов оказания медицинской помощи и оптимизация коечного фонда. При этом оптимизация коечного фонда, по логике вещей, должна происходить после решения остальных задач. На самом же деле все эти задачи, декларативно поставленные перед ЛПУ, в условиях имеющегося в регионе кадрового голода, не могут быть решены одновременно, что препятствует достижению основной цели реформы здравоохранения в Российской Федерации и может привести по ряду позиций к прямо противоположному результату.
- Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи (ФЗ №323). Определяющим критерием выполнения стандарта с последующей его оплатой для страховых компаний на сегодняшний день является показатель койко-дня, отклонение от которого в любую сторону даже в случае достижения желаемого клинического результата трактуется как невыполнение стандарта и не оплачивается. Рекомендуемые федеральными стандартами сроки лечения по разным заболеваниям нередко значительно завышены и не отражают реалий развития современной хирургии. Согласно федеральным стандартам, при остром панкреатите, остром холецистите и прободной язве 12-ти перстной кишки лечение рассчитано на 30,15 и 35 койко-дней соответственно.
- Ещё в 1999 году своим приказом №303 Министерство здравоохранения РФ утвердило отраслевой стандарт «Протоколы ведения больных. Общие требования». Под протоколом ведения больных понималинормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации. Протоколы ведения больных должны были унифицировать оказание медицинской помощи при разных заболеваниях и в каждой конкретной клинической ситуации. Предполагалось создание протоколов ведения больных по большому количеству наиболее распространённых заболеваний. Протоколы должны были войти в повседневную хирургическую практику. Однако этого не произошло.
- Современные медико-экономические стандарты (МЭС), являются экономической категорией, отражающей средние сроки лечения при определённой модели пациента. МЭСы позволяют экономически оценить и дополнительно оплатить лечебно-диагностический процесс, но не оценивают технологию лечения больного. Протоколы ведения больных, в отличие от МЭСов предназначены определять технологию лечения, учитывая последовательность и сроки выполнения лечебно-диагностического процесса при разных моделях пациента.
- Протоколы ведения больных и разработанные на их основе медико-экономические стандарты с учётом современного развития медицинских технологий могут стать инструментом эффективной оптимизации всего лечебно-диагностического процесса за счёт уменьшения сроков лечения, увеличения хирургической активности, увеличения объёма медицинской помощи и как следствие оптимизации коечного фонда ЛПУ.
В результате проведенной работы по анализу применения существующих медико-экономических стандартов при острой хирургической патологии была достигнута только одна из поставленных целей - произошло увеличение заработной платы медицинского персонала участвующего в лечении этих больных. Увеличение сроков лечения в соответствии с требованиями стандартов привело к уменьшению количества свободных коек или оборота коки в хирургических отделениях, что может повлечь за собой уменьшение государственного задания и объёма оказываемой медицинской помощи. Таким образом, образовалась ситуация, когда с одной стороны стандарты надо обязательно выполнять, а с другой стороны без нарушений это делать невозможно из-за вынужденного увеличения сроков стационарного лечения и, соответственно, уменьшения остающейся коечной мощности хирургических отделений для оказания медицинской помощи не по стандартам.
Сравнительный ретроспективный анализ лечения больных острым холециститом, острым аппендицитом, прободной язвой 12-ти перстной кишки, деструктивным панкреатитом в группах больных со стандартизованным подходом и без него позволил установить уменьшение количества осложнений и летальности, сокращение продолжительности стационарного лечения. В результате уменьшения сроков стационарного лечения в хирургических отделениях высвобождаются дополнительные койки, появляется возможность регулирования государственного задания, объёмов медицинской помощи и безболезненного проведения оптимизации коечного фонда.
Авторы докладов на XVСъезде РОЭХ сделали вывод, что протоколы ведения больных и разработанные на их основе медико-экономические стандарты с учётом современного развития медицинских технологий могут стать инструментом эффективной оптимизации всего лечебно-диагностического процесса за счёт уменьшения сроков лечения, увеличения хирургической активности, увеличения объёма медицинской помощи и как следствие оптимизации коечного фонда ЛПУ.
1. Количество протоколов ведения больных и медико-экономических стандартов должно постоянно увеличиваться и корректироваться, в зависимости от появления и развития новых технологий и моделей больных;
2. Такой критерий медико-экономического стандарта как койко-день не должен иметь решающего значения при оплате и быть вариабельным.
Генеральный секретарь
Российского общества хирургов,
Профессор А.В.Федоров
