Острый аппендицит

Глубокоуважаемые авторы, спасибо за проделанную работу, однако имеются некоторые замечания. Рекомендованная продолжительность стационарного лечения - 3 дня - маловато - увеличится количество послеоперационных осложнений и повторных госпитализаций. Не совсем понятна классификация, в чем практический смысл выделения эмпиемы ЧО? Патологи все равно ставят либо флегмону, либо гангрену. Непонятен смысл разделения на дооперационное и интраоперационное выявление. У нас есть предварительный и окончательный диагноз. В предварительном мы можем поставить: острый аппендицит, а уже в окончательном, после операции или лапароскопии, полный развернутый диагноз. Не совсем понятна тактика при катаральном аппендиците, все таки операция, консервативное лечение, или на усмотрение лечащего врача? Расценивать ли как дефект удаление неизмененного (по результатам гистологии) ЧО? Интересно ваше мнение о составе операционной бригады, считаете ли вы возможным проведение аппендэктомии одному хирургу с операционной сестрой? В рекомендациях не прописан важный момент удаления ЧО из брюшной полости при ЛАЭ, только в контейнере или возможно удаление через троакар? Не совсем понятно насчет дренирования брюшной полости при выполнении ЛАЭ по поводу деструктивного аппендицита с местным гнойным перитонитом. С уважением, Рябец С.А.

Сергей Анатольевич. Смысл дооперационного выявления инфильтрата и (или) абсцесса по-моему совершенно очевиден. На этом базируется и определенная хирургическая тактика. Мне непонятно другое. Дооперациооное выявление периаппедикуллярного абсцесса является противопоказанием к аппендэктомии. Исходя из личного опыта могу утверждать, что этот постулат не должен быть абсолютным. Первый момент: можно и при абсцессе безопасно выполнить аппендэктомию одномоментно с санацией и дренированием его полости. То есть, заведомо зная об абсцессе, все-таки пойти на аппендэктомию. Второе: не всегда абсцесс можно безопасно дренировать из Пироговского доступа. Признаться - проще выполнить традиционную операцию. С тем же дренированием. Если расположение абсцесса медиальное по отношению к куполу слепой кишки, а тем более если он расположен межпетельно (УЗИ диагностика) - это опасно. Опять мы вынуждены лукавить в оформлении предоперационного эпикриза. По катаральному аппендициту одни вопросы, и, к сожалению, никто не сможет Вам дать на них ответы. Без простой формы ОА пока никуда не деться. Вопрос скорее к морфологам, но боюсь, в ближайшее время ответа не получим.

Уважаемый Рустам Рифкатович, абсолютно согласен, что дооперационное выявление осложнений влияет на тактику, ну так мы и ставим предварительный диагноз и далее действуем соответствующим образом, а через 3 дня или после операции ставим развернутый окончательный. Мне непонятно, как формулировать диагноз в соответствии с предлагаемой в рекомендациях классификацией. Тогда необходимо привести примеры формулировки диагноза, но лично мне кажется, что диагноз должен быть коротким и емким, а всякими запутанными формулировками мы только даем лишний повод надзорным органам нас покарать)).

Окончательный диагноз обычно устанавливается сразу после операции. А на счет покарать... Вы же по-моему были на съезде хирургов в Ростове? Слышали какая бурная дискуссия была по времени динамического наблюдения. Председатель подвел итог и поставил точку: просто не пишите при наблюдении упоминаний об аппендиците, а если написали - идите и оперируйте. Спорный вопрос. К рациональным предложениям так и не прислушались (ИМХО).

Рекомендации, пожалуй, лучше, чем ранее представлявшийся вариант. Больше конкретики, меньше воды. Понравился раздел посвященный ведению аппендикулярных абсцессов. Новые для меня моменты и вопросы: 1) При разрешении плотного аппендикулярного инфильтрата в результате консервативной терапии в соотвествии с данными рекомендациями через 6 месяцев рекомендуется только осмотр. А плановая аппендэктомия рекомендуется только при рецидиве ОА или жалобах, ухудшающих качество жизни. Ранее интервальная аппендэктомия была обязательной рекомендацией во всех случаях. Будем считать эту рекомендацию первым признанием возможности и успешности консервативной терапии ОА в целом. 2) Подраздел, описывающий гистологические формы ОА завершается рекомендацией выполнения аппендэктомии при флегмонозном, гангренозном аппендиците, эмпиеме ЧО. А ЧТО ДЕЛАТЬ С "КАТАРАЛЬНЫМ" (особенно, если форма обнаружена при лапаротомии) - непонятно. 3)Несогласованность в рекомендациях по лабораторному обследованию (биохимический анализ крови). В тексте - рекомендуется билирубин, глюкоза, мочевина. В завершающей таблице - уже и креатинин, и АЛТ, и АСТ, и калий, и натрий, и общий белок (причем обязательно). Интересно, почему исследование билирубина у ВСЕХ пациентов с ОА обязательно, а определение С-реактивного белка - только желательно. Также в финальной таблице вообще не упоминается общий анализ мочи - может и не делать его? Необходимо соответствие между текстовой и табличной частью. 4)Не соответствует данным литературы описание "катарального" аппендицита. В частности фраза "Воспаление распространяется преимущественно в поверхностных слоях ЧО". Катаральный ОА описывается именно по изменениям слизистой. Поверхностные изменения - удел вторичного "аппендицита", но это - другая опера. 5)Ну и конечно же непонятно, почему рекомендации разрабатываются уже много времени, а выложены в "сыром" виде без уровней доказательности и списка литературы.

Мне хотелось бы внести предложение в Национальные клинические рекомендации по острому аппендициту в раздел «Лечение острого аппендицита». На 10 стр. НКР записано: « Острый аппендицит является показанием к неотложной аппендэктомии. При установленном диагнозе острого аппендицита оперативное лечение должно быть начато в течение 2 часов с момента установления диагноза.» Конец этой фразы я хочу дополнить словами « … при осложненной форме заболевания». В существующей классификации интраабдоминальная инфекция разделяется на два вида : осложненная и не осложненная . Применительно к острому аппендициту – под осложненной его форме подразумевается : гангрена и перфорация отростка, признаки местного или разлитого перитонита, наличие периаппендикулярного абсцесса. Все остальные случаи относятся к не осложненной форме. (WSES consensus conference: Guidelines for first-line management of intra-abdominal infections. World J Emerg Surg. 2011; 6: 2. ). При наличии у больного не осложненных видов аппендицита ( катаральная и флегмонозная форма), что возможно установить при наличии соответствующей клинической, лабораторной диагностики с использованием прогностической шкалы Альварадо( менее 7 баллов), данных УЗИ и КТ ( при наличии соответствующего технического обеспечения ) возможно обоснованное отступление от достаточно жесткого регламента времени для начала оперативного вмешательства( 2 часа). Это особенно важно при работе в хирургических учреждениях ЛПУ в территориях с низкой плотностью населения, при госпитализации больного в ночное время и т.д. Обоснованием вышесказанного для вносимого дополнения в существующие НКР имеются в достаточно большом числе проведенных рандомизированных исследованиях, например : 1. Andersson, R.E. The natural history and traditional management of appendicitis revisited: spontaneous resolution and predominance of prehospital perforations imply that a correct diagnosis is more important than an early diagnosis/ World J Surg. - 2007.- T.1.-N31.-P.86-92 2. Ingraham AM, Cohen ME, Bilimoria KY, et al. Effect of Delay to Operation on Outcomes in Adults With Acute Appendicitis Arch Surg. 2010;145:886-892 3. Randomised controlled trial of ultrasonography in diagnosis of acute appendicitis, incorporating the Alvarado score/C.D. Douglas ,N.E. Macpherson ,P.M. Davidson [ et al. ] BMJ. -2003.- N.321.-P.919-922. С уважением проф. Совцов С.А.

Совершенно верно, Сергей Александрович. В указаниях WSES от 2013 г. ОА также относят к неосложнейнной форме интраабдоминальной инфекции. Более того, там четко указано, что неосложненная интраабдоминальная инфекция не является объектом оперативного лечения (такие неосложненные заболевания как: ОА, острый холецистит, острый дивертикулит и др.). Но это "буржуи". Вопрос в другом - отечественные рекомендации предназначены для широкого круга (от центров мирового уровня до районных больниц). А уровень развития медицины даже в субъектах РФ совершенно различный. Вероятно это и заставляет разработчиков НКР давать столь категоричные рекомендации.

Здравствуйте! Да, правильно.

Пересмотр НКР "Острый аппендицит" состоится на Съезде РОЭХ в апреле 2019 г. анонс Съезда

Здравствуйте! Подскажите, каковы результаты обсуждения пересмотра рекомендаций по острому аппендициту и панкреатиту на прошедшем в апреле 2019 съезде РОЭХ и хирургическом форуме? Когда будут опубликованы свежие пересмотры?

Ждем результатов работы назначенных экспертных групп...

Сообщество заждалось клинических рекомендаций. Включая экспертов ТФОМСов.