Клинические рекомендации по внедрению программы ускоренного выздоровления пациентов после плановых хирургических вмешательств на ободочной кишке

Вот уже более года слежу за развитием темы fast track на сайте и в отечественных журналах. Многое совершенно понятно и логично. Совершенно согласен с рекомендованными режимами приема жидкости и углеводных смесей, положений антитромботической и АБ профилактики, назогастральной интубации, ранней активизации, удалению катетеров и пр. Но есть и "темные" места: - Как объективизировать отказ от алкоголя и курения за месяц до операции? Если этого не делать, что в чем смысл рекомендации? - Что имеется ввиду под "механической очисткой кишечника - клизмы или применение слабительных? Видимо второе, поскольку речь идет о возможных водно-электролитных нарушениях. Во всяком случае, вреда от клизмы, думаю не будет. - Раздел касающийся премедикации мало подходит для отечественного здравоохранения из-за запредельного усложнения оборота препаратов группы А - Малоосвещенный в хирургической литературе метод ЦИТ. Методология и оборудование требует дополнительной информации. Особо порадовало признание факта того, что большинство больных не получают полноценного обезболивания. И проблема тут не решится за счет одной ЭА (и к ней рекомендован фентанил). Необходимо разумно упростить оборот анальгетиков. Словом, получился интересный и полезный документ, имеющий отношение не только к колоректальной, а ко всей абдоминальной хирургии.

Уважаемый Борис Дмитриевич! Спасибо за положительную оценку первого Российского опыта создания национальных рекомендаций по Fast Track хирургии. Рекомендации подразумевают мультидисциплинарный комплексный подход к ведению больных. Особенно на начальных этапах их имплементации не удается внедрить все компоненты. Согласны с Вами, что проконтролировать отказ от курения и приема алкоголя не всегда удается, но это не является причиной исключения пациентов из группы Fast Track. Под механической очисткой кишечника понимают назначение клизм и слабительных. Считается, что использование этих методов ассоциирует с повреждением стенки кишки и развитием в ней воспалительных изменений. Показано, что у пациентов, которым выполнялась механическая очистка кишечника, после операции чаще возникали интраабдоминальные абсцессы. Длительность госпитализации таких больных превышала сроки нахождения в стационаре группы сравнения [1]. В последние время в Европе наблюдается тенденция к ограничению использования психотропных препаратов в составе премедикации, что связано с избыточной седацией и возникновением когнитивных нарушений после операции. Премедикация заменяется программами психологической подготовки. Проведение ЦИТ подробно освещено в следующей публикации [2]. Использование ЦИТ сопровождается уменьшением числа осложнений после операции. Полностью согласны с Вами, по поводу сложностей с оборотом наркотических анальгетиков. Факт недостаточного обезболивания больных после операции хорошо документирован в публикациях. Широкое внедрение лапароскопических методов оперирования позволяет уменьшить выраженность болевого синдрома. Полноценное обезболивание возможно только на мультимодальной основе с ограниченным назначением опиоидов. 1. Затевахин И.И., Пасечник И.Н., Губайдуллин Р.Р., Решетников Е.А., Березенко М.Н. Ускоренное восстановление после хирургических операций: мультидисциплинарная проблема. Часть 1. // Хирургия. – 2015. - № 9. – С. 4-8. 2. Пасечник И.Н., Смешной И.А., Губайдуллин Р.Р., Сальников П.С. Оптимизация инфузионной терапии при обширных абдоминальных операциях. // Хирургия. – 2015. - № 2. – С. 25-29. С уважением, Авторы.

Спасибо за подробный ответ. Статьи в "Хирургии" уже прочитал. Будем постепенно перестраиваться.

Уважаемый Владимир Анатольевич!

Хочу представить некоторые комментарии по вопросу Клинических рекомендаций. Начну издалека: РОХ - мы, первыми предприняли усилия по созданию Российских НКР, по своей инициативе, накопили достаточно большой опыт их создания. Постепенно за нами потянулись другие профессиональные сообщества. Где-то в районе 2013 года МЗ создал сайт, на котором он стал публиковать НКР по разным специальностям. Судебных дел тогда было не так много как сейчас, но уже тогда к нам начали обращаться следовали с просьбой прислать регламентирующие документы по определенным нозологиям и это нам сильно помогало. Все наши рекомендации были размещены на этом сайте.

Затем был принят закон, сделавший рекомендации обязательными юридически к применению, он поэтапно начал применяться с 2022 года, т.е. прямо сейчас, внедрение намечено на несколько лет поэтапно.

https://medrussia.org/42956-pravitelstvo-opredelilo/ , 

"Минздрав расписал этапность внедрения клинических рекомендаций – журнал Vademecum : https://vademec.ru/news/2021/09/24/minzdrav-raspisal-etapnost-vnedreniya-klinicheskikh-rekomendatsiy/ .

При этом старый сайт закрыли, открылся новый: Рубрикатор КР - http://cr.rosminzdrav.ru/clin_recomend Требования к тексту КР радикально изменились, они запредельно забюрократизировались, и нам, и МЗ теперь требуется много времени на переделку и размещение в Рубрикаторе. В первый транш вошло несколько сот КР по разным специальностям, но в принципе все, что размещено там, но пока невступило в юридическую силу, практически уже работает, вне зависимости от этапности внедрения, следствие их принимает. Что случилось со старыми, которые еще не заменены - периодически следствие к нам обращается - мы их берем на нашем сайте со ссылками необходимыми, заверяем и предоставляем. Тут важно что - чаще всего следствие тянется годами, а на момент операции действовали те, что были опубликованы на этот конкретный период. В принципе НКР являются сейчас нашей надежно защитой, возможно единственной, только одно условие - их надо соблюдать!

Тут необходимо отметить один очень важный нюанс: НКР пишется нами самими, обсуждается на сайте и на съездах - в отличие от порядков оказания помощи, стандартов, протоколов и др. административных документов, которые являются собственно не клиническим документом, а финансовым, и разрабатываются администраторами.

Что же касается рекомендаций по тупой травме - таких рекомендаций пока в природе не существует, мы очень давно предпринимали такие попытки, некоторые проекты, подчеркиваю проекты, были представлены на сайте, но договориться об оптимальных положениях нам не удалось, да и МЗ пока эту тематику не заказывал. Бронепоезд стоит на запасном пути. Удивительно, наш готовый проект Острый Аппендицит лежит в МЗ, но он не был включен в первый транш заказа ( теперь только так) - и не принят, т.к. мощности МЗ ограничены. Работа то идет огромная.