Положение о кабинете врача-хирурга

Положение не вяжется с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия» - штатные нормативы другие (в приказе 1 хирург на 10 тыс, перевязочной медицинской сестры вообще нет) Почему в положении указывается медицинская сестра процедурная? согласно Приказа Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 N 541н "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения" перевязки делает медицинская сестра перевязочная, а у процедурной иные обязанности

Считаю, что не положение нужно менять, а сам приказ (порядок), надзорные органы отталкиваются при проверках именно от приказов МЗ. Если приказ МЗ будет соответствовать реалиям, то не составит труда разработать положение о кабинете или отделении.

Анатолий, не совсем согласен, а если на консультации пациент с раной под повязкой, я язвой т.д.?

Прочитал оба документа (И "Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 922н" и "Положение о кабинете врача-хирурга". В Приказе №922н не указано время на осмотр пациента, в положении четко рекомендуется минимальное время (15 минут на человека). 2) в Приказе рекомендуется расчет мед персонала: " 1 мед сестра на 1 врача-хирурга", при условии, что кабинет полностью оснащен для ведения и консультаций и амбулаторных операций и перевязок. По какой то причине наличие второй мед сестры (перевязочной) совсем не указано. В Положении указано наличие 2-ой м/с, хоть и назвали ее не совсем правильно (процедурной).

Кабинет врача-хирурга (далее – Кабинет) предназначен для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи по профилю «хирургия» в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (приказ Минздрава России от 11.03.2013 № 121н). Для справки: профиль «хирургия» сам по себе подразумевает модель пациента – взрослые. Штатная структура кабинета устанавливается в соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами (утв. приказом Минздравсоцразвития от 15.05.2012г. № 543н и приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 922н). Расположение, структура и оснащение Кабинета должны соответствовать: санитарно-эпидемиологическим требованиям (утв. постановлением Главного Государственного санитарного врача от 18.05.2008 № 58); стандарту оснащения (утв. приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 922н); табелю оснащения (утв. приказом Минздравсоцразвития РФ от 1.12.2005 № 753). В Федеральном законе от 21.11.2011г № 323-ФЗ отсутствуют понятия «в срочном порядке», «в неотложном порядке». Необходимо использовать формулировки: в экстренной форме; в неотложной форме; в плановой форме Федеральным законом от 21.11.2011г № 323-ФЗ определен термин «пациент», а не «больной». Продолжительность амбулаторного приема в Кабинете определяется продолжительностью рабочего времени врача, ведущего исключительно амбулаторный прием (утв. Постановлением Правительства РФ от 14.02.2003 № 101). Рекомендуемый Перечень выполняемых медицинских вмешательств должен соответствовать: номенклатуре медицинских услуг (утв. приказом Минздравсоцразвития РФ от 27.11.2011 от № 1664н); стандарту и табелю оснащения Кабинета; образовательному стандарту и квалификационным требованиям для специальности «хирургия» и квалификационным характеристикам для должности «врач-хирург»; иными нормативными и нормативно-правовыми актами, регламентирующим компетенции врача по специальности «хирургия» и компетенции врача для должности «врач-хирург».

Для справки место работы КДЦ6 САО Москва. Прикрепленного населения 208 тыс , работает 14 хирургов 1.Считаю что 1 помещение на 2 врачей категорично неверно ,а вот 2 помещения на 2 врачей с совместным использованием 2 перевязочных не противоречит нормальной работе. В Москве уже давно рабочий день не 6 часов , а 8 часов. Да раньше было очень удобно использовать 1 кабинет на 2 хирургов с посменной занятостью . Вернутся к этому нам никто не даст , да и 2 часа в день на домашние вызовы это по практике много(это лишь предлог закончить рабочий день раньше). За 2016 г хирургам в подведомственных пол-х вполне хватало 2 ч в день 2 раза в неделю(бывали случаи когда нужно больше , индивидуально решаемо путем закрытия приема ). 2.1 хирург на 5 тыс человек - смешно , тогда обсуждать предварительную запись и длительность приема не имеет смысла , хирургу просто нечего будет делать на приеме. А вот 1 не более чем на 20 тыс это приемлемая цифра . В среднем прикрепленное население 1 пол-ки 40-60 тыс , при правильной организации труда,задача для 2-3 хирургов посильная . Если сделать 1 хирург на 10-15 тыс , то в Москве их даже разместить в пол-ках будет негде ,и тогда надо поднимать вопрос уже о переоборудовании и расширении площадей мед.организаций.Хотя такая цифра была бы наверное оптимальной 3.Оснащение кабинета хирурга: Аппарат лазерный для резекции и коагуляции ,Аспиратор хирургический ,Радиохирургический нож ,Скальпель-коагулятор-стимулятор воздушно-плазменный!?! Стремление похвальное , но верится с трудом . Если хотя бы в каждый кабинет на выбор поставили радионож или ультразвуковой коагулятор было бы уже хорошо ,аспиратор , на мой взгляд, в пол-ке вообще не нужен.По этому думаю можно перечислить эти аппараты с пометкой "на выбор" , но чтобы что-то 1 было непременно(это облегчило бы работу хирурга и сделало бы на шаг в перед к оказанию современной помощи) 4.1 медсестра на 1 врача это тоже уже реалии , и как показывает практика вполне осуществимая (только сестрам надо давать проценты и надбавки за увеличенный объём работы . Они кстати не прочь его осуществлять при нормальной оплате труда . Голая ставка сестры тоже уже никого не удовлетворяет). 5.Что касается больших городов , то создание патронажной службы с выделением в нее отдельного хирурга(или нескольких), а так же сестер решает вопрос об обслуживании маломобильных пациентов , в том числе и перевязок на дому . У нас 1 хирург , 2 терапевта , 5 сестер . 6.Что касается СКП . В Москве приказ по созданию СКП четко регламентирует его работу при крупных стационарах .Ни о какой ротации кадров или личного участия в лечении больного в СКП речь не пойдет . В целом по России СКП так же существуют как отдельная единица со своим штатом . Врачи СКП осуществляют лишь консультативную помощь на этапе отбора пациента или совмещают работу в пол-ке :0,5 ст-СКП , 0,5-ст.прием .И тогда штатное расписание подгоняется под эти нормы(опыт Воронежа,Сургута) 7.15 минут на приём приемлемая цифра , я бы увеличил до 20 мин . Но при нагрузке на 1 хирурга 15-20 тыс прикрепленного населения . 8. Организации труда очень помогает предварительная запись , и неважно от кого она будет исходить:пациент самостоятельно через мобильное приложение, сайт , инфомат, врач-врачу,регистратура,повторная запись к себе. Именно приучение "плановых больных" посещения врача в назначенный срок облегчит жизнь врача . 40-70% хирургического приёма составляют "нехирургические больные":остеохондроз , полиостеоартроз,"просто спросить и записаться ешё к кому-то". И лишь 20-40% истинно хирургические больные .При этом обращений по "острой боли" не так много в день.Приучайте пускать эту острую боль через дежурного терапевта-там останется львиная доля этих больных(при адекватном терапевте),либо надо проводить жесткие "разъяснительные работы" с регистратурой о том что является острой хирургической патологией!

Реплика на предложения некого АФФ Вообще считается неприличным скрываться под различными доменами, особенно в профессиональной среде! ----- Большой личный опыт работы-45 лет, включая работу хирурга в частной клинике, предлагаю для обсуждения: 1. Целесообразно радикально изменить работу хирурга в условиях поликлиники с учетом надвигающейся телемедицины, цифровых технологий и реалий нашего труда.: 1.1.Ввести в номенклатуру специальностей новую единицу "врач- хирург общей практики" ,по аналогии врача терапевта. Такой специалист должен иметь 2х-годичную подготовку в ординатуре и совмещать в себе знания и умения по хирургии, урологии, проктологии, травматологии, камбустиологии, ЛОР, ЧЛХ, УЗИ, рентгенологии, реанимации. ----- Комментарий. В настоящее время разработан и внесен в Минздрав и Минтруд РФ для утверждения Профессиональный стандарт «Специалист в области хирургии» .Он был представлен для широкого обсуждения на портале РОХ и, после внесения в него высказанных предложений, в начале октября т.г. был представлен в профильные Министерства РФ. В этом документе предусмотрено расширение трудовых функций и профессиональных компетенций врача-хирурга в области диагностики и лечения хирургических заболеваний, в т. ч. и по ряду перечисленных в предложениях смежных специальностей ----- 1.2.Работа в поликлинике должна быть организована в 3 смены по 6 часов включая субботу и воскресенье. При этом хирург работает не более 6 часов в день и 30 часов в неделю. ----- Комментарий.Для этого необходимо менять штатную структуру амбулаторной хирургической службы МО и подавляющем их числе в большинстве регионов страны такой необходимости не существует и это кардинально противоречит Порядкам оказания хирургической помощи населению РФ, предусмотренных приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 922н. ------  1.3 Все другие узкие специалисты от хирургии в поликлинике ликвидируются. (проктологи, урологии, травматологи и т.д..). Они могут переучиться на хирурга общей практики. что позволит быстро ликвидировать дефицит хирургов в поликлиниках. -----  Комментарий.Никогда в МО 2 и 3 уровня такого не будет, а в МО 1 уровня они вообще не предусмотрены. Поэтому, таким путем решить вопрос дефицита кадров в поликлинике абсолютно не реально. ----- 1.4. Это позволит повысить оплату хирурга общей практики в 3-5 раза. ------ Комментарий.Мечтать не вредно!. В реальности в настоящее время не существуют юридических документов, позволяющих выполнять таким образом , повышение заработной платы и никакой руководитель МО на это не пойдет, если он не хочет сидеть в тюрьме. ----- 1.5.Что касается кабинетов (кабинет для приема с компьютером и кушеткой -15 кв. м., перевязочная чистая ( с азоном, криотерапией и т.д.) и грязная по 20-25 кв.м (с проктологией, урологией и т.д.). ----- Комментарий.Как то это противоречит предложениям, сформулированных в п.1.1 1.6.Прием по времени не менее 20 мин, оперативное пособие от 30 мин до 1 час. Все сверхнормативное должно быть учтено цифровой медициной и оплачено. ------ Комментарий. Это тоже противоречит своим же предложениям, представленных в п.1.2. – когда будет работа хирургического кабинета в три смены и в воскресные дни, то сверхнормативной работы не будет. Мне кажется боятся такой стратегии не надо -ведь мы и так практически работаем по всем специальностям и создаем конкуренцию проктологам, травматологам и т.д. ------ Комментарий. А зачем нам с ними конкурировать. Каждый должен профессионально выполнять свою работу. ----- Обязательно ввести в должность специалиста - айти- тогда можно по электронной посте и по скайпу давать советы дистанционно, а не заглядывать на грануляции в ранах кабинета. Предусмотреть такие консультации с оплатой по ОМС. ----- Комментарий. В РФ уже принят Закон о телемедицине, который начнет действовать на территории страны с 1 января 2018 г. и там все подробно описано. Еще одно колесо нужно изобретать? ------ Р.С.- узкие специалисты хирургического профиля останутся только в специализированных лечебных учреждениях и специализированных стационарах и они должны будут специально учится еще 3 года. ------ Комментарий. По моему мнению, такие предложения рождаются от правой не осведомленности врачей хирургов. А мы, все таки, стараемся жить в условиях правового поля. В этом смысле, надо особо обратить внимание всех специалистов, вносящих предложения по оптимизации амбулаторной хирургической помощи , на информацию Махновского Андрея Ивановича, размещенной на странице данного обсуждения.

Здравствуйте уважаемые амбулаторные хирурги! Получили мы для обсуждения данный проект Положения об амбулаторной деятельности врача-хирурга и создании условий. Однако, полагаю, что надо внести ограничения принятия пациентов по необоснованной немедленности от других врачей, недообследованных должным образом больных, сдвигающие плановую скандальную очередность по талонам. Навести порядок в электронных записях для вызозов врача-хирурга на дом, чтобы не было бесконечных вызовов в письменных желаниях терапевтов в журналах вызовов за одну смену, электронная запись ограничит должное количество. Да кстати, отсутствие оплаты за 120% перевыполнения месячного приёма больных не компенсируется 70% в другой месяц, а почему? И самое главное - это постоянное повышение своего профессионального развития, а в амбулаторной хирургии - это получение высшей квалификационной категории, что порой несовместимо с отсутствием практических навыков большой клинической хирургии, поэтому считаю, что этот пробел незаслуженно забыт со времён советской хирургии, где амбулаторные врачи-хирурги ежеквартально проходили стажировку в стационарах. Полагаю, что три месяца в году достаточно для возобновления хирургических навыков для поддержания мастерства в профессии и не стыдно подавать на высшую категорию, да и меньше противостояний в кругах медицинских чиновников. Тема очень актуальная, однако нигде об этом не пишут и не спорят. Если работаешь в амбулатории хирургом, то это навечно и без роста в квалификации, такого не должно быть. С уважением, врач-хирург И.Дрималовский

Эта статья была опубликована в МГ еще в 2016 г. Профессор С.А.Совцов Пути совершенствования организации хирургической помощи населению. Нужна ли нам ротация хирургических кадров? На сегодняшний день степень удовлетворенности населения качеством оказания хирургической помощи остается на не совсем должной высоте, что в ряде случаев обусловлено несовершенством принципов ее организации. Известно, что 80% больных начинают и заканчивают свое лечение в амбулаторно-поликлинических условиях. Имеющаяся у нас в стране трехуровневая система оказания хирургической помощи предусматривает проведение ее на до госпитальном этапе в хирургических кабинетах и отделениях амбулаторно-поликлинических учреждений , но при этом нигде четко не прописан принцип ротации кадров. В крупных лечебно-профилактических учреждениях, как правило, имеется принцип ротации хирургических кадров в системе стационар-поликлиника, при которой существует возможность чередования работы врачей-хирургов и в условиях стационара и в условиях поликлиники по временному принципу, что способствует преемственности оказания хирургической помощи населению. Это позволяет как в целом, так и в условиях амбулаторно-поликлинической структуры иметь на достаточно низком уровне процент диагностических ошибок, частоты не обоснованного направления больных на госпитализацию , расширение спектра и количества выполняемых в условиях поликлиники хирургических операций и т.п. Безусловно, уровень удовлетворенности качества хирургической помощи в таких условиях со стороны населения сохраняется на достаточно хорошем уровне. Совершенно другая ситуация имеется в хирургических службах т.н. « не объеденных» (самостоятельных) поликлиник. В таких учреждениях ( из-за имеющихся конкретных условий и ситуаций ) в большинстве случаев хирургическую помощь оказывают врачи хирурги, постоянно работающие на одном и том же рабочем месте в течение многих лет. В такой ситуации, у большинства врачей значительно уменьшается мотивация по прогрессу своей хирургической карьеры, снижается интерес к дальнейшему совершенствованию своих профессиональных знаний и умений , в связи с низкой их востребованностью, из-за имеющейся специфики работы в амбулаторно-поликлинических условиях. Из-за этого, в первую очередь страдает профессиональная компетенция врача специалиста, что ведет к более низкому уровню доступности и качества оказываемой хирургической помощи со всеми вытекающими отсюда реалиями : не снижающаяся частота диагностических и тактических ошибок при обследовании и лечении пациентов, не обоснованное направления больных для госпитализации в стационар, снижения спектра и частоты выполняемых оперативных пособий в амбулаторно- поликлинических условиях и т.п. Одной из основных причин этого, чаще всего, является отсутствие необходимой ротации хирургических кадров. В связи с этим, по нашему мнению, усилиями региональных органов управления здравоохранения необходимо соблюдать принципы ротации врачебных кадров , которые приняты практически во всех экономически развитых страна мира. Она может осуществляться по системам «стационар-поликлиника-стационар» или «поликлиника-стационар-поликлиника». И совсем не обязательно это осуществлять в многопрофильных ЛПУ, а достаточно иметь договор между руководителем самостоятельного амбулаторно-поликлинического « не объединенного» учреждения и любого стационара , имеющего хирургическое отделение. Руководители таких стационаров имеют возможность в такой ситуации усилить состав хирургической бригады, а врач хирург, пришедший из поликлиники имеет реальную возможность улучшить свою профессиональную компетентность за счет овладения новыми знаниями и умениями в диагностике и лечении как плановых, так и экстренных хирургических больных в дневное и в ночное время, участия в клинических разборах и конференциях и т.п . Пришедший в поликлинику из стационара хирург значительно повысит качество поликлинического приема , как уже указывалось выше, за счет улучшения диагностики и лечения больных , расширения спектра и частоты хирургических операций, выполняемых в поликлинике, снижения уровня необоснованного направления в стационар. Такая организация работы по ротации хирургических кадров на постоянной основе, вне всяких сомнений, сможет нивелировать ряд существующих вышеназванных недостатков. Значительная ответственность в вопросах ротации должна лежать на главных специалистах –хирургах конкретных территориальных образовании, в некоторых случаях организующий и постоянно контролирующий этот процесс. Председатели аттестационных ( а в будущем и аккредитационных) комиссий, должны учитывать в обязательном порядке факт работы врача по системе ротации ( поликлиника – стационар) при оценке его профессиональной деятельности, когда помимо стажа работы в поликлинике будет оцениваться и его общехирургическая практика.

Уважаемый Сергей Александрович, описываемый Вами метод ротации, вероятно, должен быть принят на законодательном уровне. Видимо, только тогда руководители амбулаторных учреждений будут заключать договора о ротации со стационарами, а сейчас они не обязаны этого делать, не делают и не будут.

Наши предложения по изменениям в Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия» ( Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 922н) 1. Для определения статуса СКП необходимо предусмотреть возможность создания гостиничного комплекса для иногородних пациентов в пределах транспортной доступности. 2. В рекомендациях штатного расписания необходимо утвердить перечень должностей СКП, включая детского хирурга, а их количество будет определять руководитель ЛПУ в зависимости от количества коек, включая терапевтические, развернутых в СКП. 3. Перечень операций указать согласно номенклатуры, утвержденной приказом Миннздравсоцразвития России: примерный перечень приведен в таблице . Таблица соответствия хирургических вмешательств, выполняемых в дневном стационаре ФГКУ «Поликлиника № 4», Номенклатуре медицинских услуг, утверждённой приказом Минздравсоцразвития Росии от 27.12.2011г №1664 н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» № п/п Код болезни МКБ Перечень хирургических вмешательств, выполняемых в дневном стационаре Код и название медицинской услуги в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг Общая хирургия 1 Анестезиологическое пособие В 01.003.004.009 –тотальная внутривенная анестезия В 01.003.004.011 – сочетанная анестезия 2 М72.0 Иссечение ладонного апоневроза А 16.02.004 – иссечение контрактуры Дюпюитрена 3 М20,1 Коррекция вальгусной деформации 1 пальца стопы по Шеде –Мак Брайду. Удаление единичных экзостозов костей А 16.03.059 – краевая резекция кости (экзостоза) 4 М70.2 М70.4 Иссечение подкожных синовиальных сумок (локтевой, препателлярной) А 16.04.019 –иссечение суставной сумки (синовэктомия) 5 I 83 Операции при варикозной болезни вен нижних конечностей (типичная венэктомия, интраоперационная склерооблитерация вен, операция Кокетта) А 16.12.006 –разрез,иссечение и закрытие вен нижних конечностей А 16.12.012 – перевязка и обнажение варикозных вен 6 N 62 Удаление молочной железы у мужчин А 16.21.027 – коррекция гинекомастии 7 К 40.9 К 41.9 Грыжесеечние паховых и бедренных грыж в том числе с пластикой имплантатом А 16.30.001 – оперативное лечение пахово-бедренных грыж 8 К 42.9 Грыжесечение пупочной грыжи в том числе с пластикой имплантатом А 16.30.002 – оперативное лечение пупочной грыжи 9 К 42.9 Грыжесечение околопупочной грыжи в том числе с пластикой имплантатом А 16.30.003 – оперативное лечение околопупочной грыжи 10 К 43.9 Грыжесечение грыжи белой линии живота А 16.30.004.001 – грыжесечение при грыже белой линии живота (лёгкая форма) 11 I 84 Геморроидэктомия А 16.19.013 – удаление геморроидальных узлов 12 L 05 Радикальное иссечение эпителиальных копчиковых ходов А 16.19.024 – иссечение эпителиальных копчиковых ходов Урология 13 I 86.1 Операции при варикоцеле: Иваниссевича, Мармара А 16.12.012 – перевязка и обнажение варикозных вен 14 N 47 Круговое иссечение или пластика крайней плоти полового члена А 16.21.013 – обрезание крайней плоти 15 N 43 Операции при водянке оболочек яичка: Бергмана А 16.21.024 – иссечение оболочек яичка 16 N 43 Операции при водянке оболочек яичка: Винкельмана А 16.21.025 – пластика оболочек яичка 17 N 50.8 Иссечение кист придатка яичка А 16.21.023 – удаление придатка яичка Офтальмология 18 H 00.1 Удаление халязиона А 16.26.013 – иссечение халязиона 19 Н 02 Коррекция эктропиона и энтропиона А 16.26.020 – коррекция энтропиона или экторпиона 20 D 23.1 Н 02.4 Удаление ДНО кожи век и ксантелазм век А 16.26.025 – удаление инородного тела или ДНО век 21 Н 02.4 Устранение птоза века А 16.26.021.001 – устранение птоза 22 Н 11.0 Иссечение пингвекулы А 16.26.043 – иссечение пингвекулы 23 Н 11.0 Иссечение птеригиума А 16.26.044 – иссечение птеригиума Работа дневного стационара была организована в соответствии с приказом Минздрава России №438 от 09.12.1999г. Перечень хирургических вмешательств в дневных стационарах был утвердён Приказом Минздрава Московской области №491 от 28.12.2006г «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях Московской области». Основания для хирургической деятельности в СКП : - наличие лицензий на осуществление данной медицинской деятельности; - большой опыт хирургического лечения данных заболеваний в амбулаторных условиях. - отсутствие послеоперационных осложнений, которые могли потребовать госпитализации пациентов в круглосуточный стационар; - наличие в штате квалифицированных хирургов и анестезиолога, имевших ранее большой опыт работы в традиционном хирургическом стационаре, отделении реанимации и анестезиологии. - отсутствие внутрибольничных инфекций; - возможность развития стационарозамещающих и миниинвазивных технологий; - желание пациентов в короткие сроки получить хирургическое лечение, возможное в дневном стационаре, учитывая большую занятость на службе и работе, улучшающее его качество жизни. 06.01.2018г. С уважением Градусов Е.Г.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 г. N 1664н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг" УТРАТИЛ СИЛУ Новый приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 октября 2017 г. N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг"