Авторизация

Логин:
Пароль:
 Запомнить меня
Забыли пароль? войти

Министр о стандартах и клинико-статистических группах. (Не убьют ли КСГ МЭСы, грядущая роль национальных клинических рекомендаций)

20 мая 2013
article319.jpg

 

Министр Вероника Скворцова приняла участие в совещании у Президента РФ Владимира Путина
Министр Вероника Скворцова выступила с докладом на совещании о ходе исполнения указов, подписанных в день вступления в должность главы государства 7 мая 2012 года.


Уважаемый Владимир Владимирович! Уважаемые коллеги!
   Поручение Минздраву России содержится в шести указах Президента Российской Федерации. Хотелось бы отметить, что если говорить о поручениях создания концепций, стратегий и других программных документов, то эти поручения все выполнены в установленные указами сроки. Я хотела бы отметить, что согласно указу 596-му была разработана и утверждена государственная программа «Развитие здравоохранения», которая содержит основные цели, задачи, направления развития отрасли, а также целевые показатели, которые полностью соответствуют показателям, установленным в указах Президента. Значения всех целевых показателей даны в разрезе субъектов Российской Федерации и на основе государственной программы, но со спецификой и с учетом региональных особенностей были разработаны 83 региональные программы развития здравоохранения и дорожные карты усовершенствования оптимизации систем здравоохранения в субъектах Российской Федерации.
   Согласно указам были разработаны шесть других стратегических и концептуальных документов, из которых я хотела бы отметить Стратегию развития лекарственного обеспечения населения; Стратегию развития медицинской науки; комплекс мер по совершенствованию медицинской помощи – как системно, так и в разрезе каждого региона; комплекс мер по совершенствованию кадровой политики. Разработан и принят столь значимый федеральный закон, как закон противотабачный, и с 1 июня он вступает в силу, а также план мероприятий в области здорового питания населения до 2020 года.
   С учетом понимания сложности реализации всех концептуальных документов, которые уже сейчас приняты Правительством Российской Федерации, Министерством здравоохранения разработан и активно внедряется комплекс системообразующих мер по совершенствованию модели здравоохранения и возможности реализовать все концептуальные документы.
   Впервые в 2012 году программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи разработана на трехлетний период и таким образом был обеспечен необходимый горизонт планирования. Впервые в эту программу включены нормативы объемов финансирования медицинской помощи по профилактике и диспансеризации населения, неотложной и паллиативной помощи, что позволяет адресно сконцентрироваться на решении этих значимых, приоритетных направлений.
   За период с июля по декабрь 2012 года Министерством были разработаны, утверждены и размещены на официальном сайте 60 порядков оказания медицинской помощи по всем основным профилям и 797 стандартов медицинской помощи. Регистрация всех этих (более 850) документов в Министерстве юстиции была закончена в апреле 2013 года. Разработанные стандарты охватывают все классы заболеваний, покрывают заболевания, составляющие более 80% заболеваемости нашего населения, а также дополнительно 482 заболевания более редких, 22 орфанных заболевания. Разработанные стандарты распространяются на все виды медицинской помощи. Являясь усредненными расчетными документами для определения стоимости оказываемой медицинской помощи, которая гарантируется государством, стандарты необходимы для перехода на наиболее эффективный способ оплаты и формирования тарифа, применяемый сегодня в мире на основе клинико-статистических групп. Данный способ оплаты позволяет доводить финансовые ресурсы адресно и точно до каждого лечебно-профилактического учреждения в зависимости от профиля и медицинской помощи и форм оказания медицинской помощи и формирует антизатратные механизмы, при этом полностью осуществляется по конечному результату деятельности, таким образом позволяя внедрять эффективные контракты.
   Впервые к ноябрю 2012 года при участии экспертов Всемирного банка были разработаны российские клинико-статистические группы. По данным международных экспертов, количество разработанных в России стандартов медицинской помощи достаточно для эффективной работы этих клинико-статистических групп и всей финансовой системы здравоохранения, так как эти стандарты покрывают более 70% заболеваний, входящих в каждую клинико-статистическую группу.
   Постановлением Правительства от октября 2012 года установлены возможные на 2013–2015 годы альтернативные способы оплаты медицинской помощи: либо по стандарту, по законченному случаю, либо на основе клинико-статистических групп. И впервые полностью были исключены старые формы оплаты по валовым показателям – койко-дню и посещению, которые приводят к экстенсивным, неэффективным финансовым расходам на систему здравоохранения.
   Учитывая международный опыт, лишь через 4–6 лет нам удастся полностью перейти на систему финансового планирования и оплаты медицинской помощи по единой системе клинико-статистических групп и таким образом отказаться от стандартов медицинской помощи, что потребует внесения соответствующих изменений в законодательство Российской Федерации.
   В I квартале 2013 года, как Вы уже отметили, Владимир Владимирович, всего объем финансовых ресурсов, доведенных на оказание медицинской помощи, увеличился на 26%, в том числе были сохранены все стимулирующие выплаты в размере 114,9 млрд рублей. Разработаны новые методы оплаты и доведения денег до каждого лечебно-профилактического учреждения. Те регионы, которые полностью использовали рекомендуемые современные способы доведения денег и оплаты медицинской помощи, увеличили заработную плату за I квартал 2013 года на 120% как для врачей, так и для среднего и младшего медицинского персонала. Ни в одном из них не выявлено случаев нарушения выплаты заработных плат, снижения заработных плат.
   Системно за 2013 год предусмотрено увеличение заработных плат до 129,7% по отношению к средней по региону для врачей, для среднего и младшего персонала – на 75 и 50% соответственно. За I квартал в среднем по стране заработная плата повысилась до 116% для врачей и до 115% к средней по региону для младшего и среднего медицинского персонала. 49 субъектов Российской Федерации уже превысили те индикаторные показатели, которые характеризуют 2013 год, конец 2013 года. Вместе с тем в ряде субъектов Российской Федерации и отдельных медицинских организациях было допущено временное снижение уровня заработной платы. Анализ, проведенный с каждым из 83 субъектов Российский Федерации, выявил причины: позднее принятие необходимых нормативных актов по порядку и доведению стимулирующих выплат в первичном звене и скорой помощи и недостаточно проработанные решения тарифных комиссий субъектов Российской Федерации. Не достигли предусмотренных показателей 34 субъекта – по заработной плате врачей, 28 субъектов – по среднему медицинскому персоналу и 52 субъекта – по младшему медицинскому персоналу. В девяти субъектах сложилось значительное отставание целевых индикаторов 2013 года от прописанных теми дорожными картами, которые согласовывало Министерство здравоохранения. 
   Из-за несвоевременного принятия нормативно-правовых актов, регламентирующих порядок и условия осуществления стимулирующих выплат, в семи регионах были отмечены задержки этих выплат и соответствующее снижение заработных плат. Я, наверное, не буду перечислять эти регионы: в настоящее время решения о восстановлении выплат приняты всеми регионами. Я хотела отметить, что кроме ежеквартальной информации, мониторинга заработных плат, которые проводит Росстат по разработанным нами вместе соответствующим статистическим картам, Министерство здравоохранения начиная с марта ввело ежемесячный мониторинг заработных плат не только в разрезе субъектов, но и в разрезе каждой медицинской организации. Первый такой отчет мы получили 15 апреля. По нашим предварительным данным, ситуация выправляется в тех регионах, в которых были допущены ошибки, и мы предпримем все шаги для того, чтобы к концу года достичь всех целевых показателей по заработной плате. Спасибо большое.
 

 

Федоров Андрей Владимирович # 20 мая 2013 в 14:22 +1

У меня возникает ряд вопросов, которые хотелось обсудить с сообществом. Не совсем понятно, что это? Радикальная перестановка принципов финансирования? Или это убийство МЭСов, а их же никто не отменял? Роль национальных клинических рекомендаций (НКР) какова она будет в этих условиях?

Кривцов Григорий Алексеевич # 20 мая 2013 в 14:44 +3

КСГ - это основа ОМС. В настоящее время, больницы получают деньги за пролеченного пациента в рамках МЭС. В системе ОМС, которую регулирует ФОМС, который является государственной структурой, действуют свои МЭСы, которые использовали (сейчас может быть произошла унификация - точно не знаю, поскольку с ОМС мы не сталкивались) свои (!) классификаторы. Кстати, в этом году минздрав приступил к созданию более удобного классификатора на основе анализа классификаторов разных стран (я знаю, что сейчас в процессе перевода находятся классификаторы Франции, Германии, Канады и др.), т.е. даже к самому анализу этих классификаторов еще не приступили. Это не убийство МЭСов. Здесь всё намного хуже. Основные недостатки КСГ уже неоднократно описаны. Ими являются:
- «снятие сливок» («creaming») – предпочтение в приеме тех пациентов, ожидаемые затраты на лечение которых ниже цены по КСГ;
- «экономия» («skimping») – снижение качества медицинских услуг для пациентов, ожидаемые затраты на лечение которых выше цены по КСГ;
- «отбрасывание» («dumping») – отказ в приеме пациентов, ожидаемые затраты на лечение которых выше цены по КСГ;
- «использование лазеек» (DRG-creep) –манипулирование диагнозами пациентов в сторону большего обращения к КСГ, имеющим больший вес, а значит и стоимость.

Т.е. повсеместное внедрение КСГ, чего так добивается Минздрав, может убить ту медицинскую помощь, которая сейчас называется ВМП - тяжелых пациентов будет лечить невыгодно. От этого пострадают учреждения, подобные нашему - которые занимаются лечением тех тяжелейших пациентов, которым отказали везде. Мы либо опустимся до уровня районной больницы, либо превратимся в дорогостоящую платную клинику, поскольку государство, покрыть наших расходов не сможет. Во всем мире, наряду с КСГ, учитывая перечисленные недостатки этой системы, развивается институт клинических руководств, которые поддерживаются страховыми компаниями, и эти руководства вытесняют МЭСы. К сожалению, создание качественных клинических рекомендаций - длительный процесс. В настоящее время создать клинические рекомендации по всем профилям с высоким уровнем доказательности невозможно - нет необходимых мультиценторвых исследований, но по мере создания этих рекомендаций, они должны вытеснять КСГ. Основная цель КСГ - снижение затрат на здравоохранение. Основная цель клинических руководств - повсеместное оказание качественной медицинской помощи. Цели разные!

Алексей Старченко # 23 июня 2015 в 16:43 +1
ВЕРХОВНЫЙ СУД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РЕШЕНИЕ от 9 апреля 2014 г. N АКПИ14-152 Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 сентября 2007 г. N 582 утвержден стандарт медицинской помощи больным с инсулинзависимым сахарным диабетом. Приказ опубликован в журнале "Здравоохранение" за 2007 г. N 12. Представитель Министерства здравоохранения Российской Федерации Андре А.А. возражал против удовлетворения заявленных требований и просил суд прекратить производство по делу, поскольку оспариваемый приказ является актом рекомендательного характера, не нуждается в государственной регистрации и не нарушает прав граждан. Суд установил: Представитель Министерства юстиции Российской Федерации просила суд удовлетворить заявленные требования, поскольку приказ является нормативным правовым актом и подлежал направлению на государственную регистрацию в Минюст России. Существенными признаками, характеризующими нормативный правовой акт, являются: издание его в установленном порядке управомоченным органом государственной власти, наличие в нем правовых норм (правил поведения), обязательных для неопределенного круга лиц, рассчитанных на неоднократное применение, направленных на урегулирование общественных отношений либо на изменение или прекращение существующих правоотношений. Доводы представителя Минздрава России о том, что стандарт медицинской помощи больным с инсулинзависимым сахарным диабетом не является нормативным правовым актом, носит рекомендательный характер, являются несостоятельными и не могут служить основанием для отказа в удовлетворении заявленных требований. ВЕРХОВНЫЙ СУД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОПРЕДЕЛЕНИЕ от 31 июля 2014 г. N АПЛ14-302 Апелляционная коллегия Верховного Суда Российской Федерации установила: В апелляционной жалобе Министерство здравоохранения Российской Федерации, не соглашаясь с решением суда и считая его незаконным и необоснованным, просит решение отменить и производство по делу прекратить. В обоснование апелляционной жалобы Министерство здравоохранения Российской Федерации ссылается на то, что приказ не содержит основных существенных признаков нормативного правового акта, а именно подписан должностным лицом, не уполномоченным на издание нормативных правовых актов, и не содержит правовых норм (правил поведения), обязательных для неопределенного круга лиц, поэтому может быть оспорен исключительно в порядке производства по делам об оспаривании решений, действий (бездействия) органов государственной власти, органов местного самоуправления, должностных лиц, государственных или муниципальных служащих (глава 25 ГПК РФ). Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, Апелляционная коллегия Верховного Суда Российской Федерации не находит оснований для ее удовлетворения. На основании изложенного Верховным Судом Российской Федерации сделан правильный вывод о том, что стандарты медицинской помощи являются нормативными правовыми актами.
Кривцов Григорий Алексеевич # 9 июля 2015 в 16:47 +1
В последнее время Минздраву по решению суда пришлось отменить несколько стандартов. Ситуация изменилась с 1 января 2012 г., когда вступил в силу ФЗ 323. С этого момента все стандарты регистрируются в минюсте и приказ о их утверждении публикуется в Российской газете. Т.е. стандарты, изданные до 1 января 2012 г. не являются нормативными правовыми актами.

← Назад