Авторизация

Логин:
Пароль:
 Запомнить меня
Забыли пароль? войти

Диагностика и лечение острого аппендицита

21 июля 2016

  Острый аппендицит (ОА) – воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Представляет собой одно из наиболее частых неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Диагностика ОА остаётся затруднительной, особенно для женщин детородного возраста и пациентов старческого возраста. Задержка диагностики и лечения при ОА может явиться результатом увеличения осложнений и летальности.

Автор: "Медицинская Газета"

  Скачать материал, в формате .pdf

Биличенко Вячеслав Борисович # 25 августа 2016 в 20:15 0
Полные, с исчерпывающей информацией по основным вопросам диагностики и лечения на современном этапе рекомендации распечатал и повесил на стенд в отделение. Работаем по ним. Спасибо авторам за большую работу. При этом хочу заметить, ни в коем случае не вступая в дискуссию, что по мере изучения этиологии и патогенеза заболевания, изучения отдаленных результатов, может возникнуть обоснование расширения показаний к консервативному лечению простых форм заболевания, не деструктивных. Своих студентов учил так - "Мы научимся лечить многие заболевания, тогда, когда научимся лечить аппендицит. Сейчас мы удаляем орган и тем самым спасаем жизнь больного". Нужны дальнейшие научные исследования по этой сложной теме. Для молодых хирургов это лучшая научная тема и самая доступная.
Биличенко Вячеслав Борисович # 22 апреля 2017 в 06:57 0
На секции военно-полевой хирургии в рамках Национального хирургического конгресса в докладе главного военно-морского хирурга Северного флота Перетечикова А.В. были представлены данные о наличии опыта консервативного лечения острого аппендицита у военно-морских хирургов на подводных лодках, чего нет в клинических рекомендациях.Понимаю, что данный опыт существует давно и на всех флотах. Поэтому считают, что в условиях когда разрабатываются клинические рекомендации этим фактом открыта новая страница в лечении острого аппендицита, которую нам следует заполнять. Со своей стороны хочу сказать, что в настоящее время существуют научные обоснования для данного клинического подхода в лечении острого аппендицита. Известно, что на современном уровне знаний, червеобразный отросток может быть охарактеризован как "громоотвод брюшной полости", который природой создан для того, чтобы снять спазм с гладкой мускулатуры верхнего этажа брюшной полости (duodenum) и тем самым предотвратить развитие более опасных заболеваний таких как прободная язва, острый холецистит и панкреонекроз. Обладая аналогичным клиническим опытом консервативного лечения острого аппендицита при коротких сроках заболевания (6-12ч)и как правило без каловых камней, в неотложной хирургии поддерживаю данный подход, и хочу нацелить военно-морских хирургов на дальнейшие исследования и накопление клинического материала. А если не продолжать исследования, то будем иметь то, что имеем сейчас, а именно ускорение развития заболеваний верхнего этажа брюшной полости после аппендэктомии и что самое тревожное колоректальный опухолей (вариант АЕ в синдроме "звездочки"). Примечательно, что в следующем году исполниться 70 лет выходу статьи академика Шамова Владимира Николаевича, заведующего кафедрой факультетской хирургии Харьковского медицинского института а затем Ленинградской ВМА, о дуоденостазах в Вестнике хирургии в которой впервые в стране представлен харьковский и ленинградский опыт 50 дуоденоеюноанастомозов с хорошими результатами. (Шамов, В.Н. К ошибкам хирургии в области правого подреберья в зависимости от хронического дуоденального стаза / В.Н. Шамов // Вестн. хир. 1948.-№5. -С. 3- 12.). Данное научное направление было успешно продолжено профессором Витебским Яковом Давыдовичем в Кургане (выпускник Харьковского медицинского института в 1946 г), а затем в Курской больнице скорой медицинской помощи на кафедре факультетской хирургии профессором Назаренко Петром Михайловичем. С уважением и поддержкой выпускников 4 факультета ВМА, Биличенко В.Б.(Красное село - 1980г).
Федоров Андрей Владимирович # 24 апреля 2017 в 07:45 -1

Консервативное лечение острого аппендицита скорее вопрос более философский чем практический. Таких работ достаточно много, сама идея рецидивирует из десятилетия в десятилетие. У нас в стране известны работы профессора Совцова С.А. А вот нужны ли такие методики? Давайте подумаем! Как нам хорошо всем известно, с подводной лодки никуда не денешься, пациент у вас всегда перед глазами. А теперь экстраполируем ситуацию на всю нашу Родину с ее необъятными просторами: кто возьмет на себя ответственность за гибель пациента? А ведь это случится обязательно... А вот приписывать аппендиксу несуществующие качества, которые даже рядом не стоят с принципами доказательной медицины, совершенно не обязательно! Даже Витебский и то был осторожнее в своих высказываниях и теориях.

Совцов Сергей Александрович # 24 апреля 2017 в 09:57 -1

После обсуждения с А.В.Федоровым пришли к выводу, что следует добавить еще, что в Российских НКР по острому аппендициту абсолютно однозначно отмечено, что консервативное лечение острого аппендицита в хирургических стационарах не рекомендуется и "золотым стандартом" его лечения является своевременная аппендэктомия (за исключением аппендикулярного инфильтрата без признаков абсцедирования). И, кроме того, на современных подводных лодках в штате есть врач, способный выполнить аппендэктомию, ушить прободную язву и выполнить другие несложные вмешательства. Всю более сложную патологию отправляют на базу, используюя различные пути эвакуации.

Каминский Максим Николаевич # 25 апреля 2017 в 14:35 0
Здавствуйте! Правильно ли я понял из Вашего высказывания, что у проф. Совцова С. А. есть работы по консервативному лечению острого аппендицита? Очень хотелось бы с ними ознакомиться, не могли бы Вы сослаться на них?
Федоров Андрей Владимирович # 25 апреля 2017 в 14:49 0
По хорошему, даже если они и есть, я не стал бы на них ссылаться. Мы оба с ним честно написали, совместно, что это нарушает наши же, РОХовские рекомендации! Будем считать что мы забыли... пока.
Совцов Сергей Александрович # 28 апреля 2017 в 08:38 +1
Я уже так давно отошел от вопросов диагностики и лечения острого аппендицита, что мне понадобилось два дня, чтобы разыскать свои старые ранее опубликованные работы. Да, мы на протяжении ряда лет, достаточно интенсивно занималась этими вопросами с целью реального сокращения числа не совсем обоснованных аппендэктомий, особенно при так называемом «вторичном» аппендиците и катаральном аппендиците. Для этого мы использовали различные методы диагностики - лабораторные ( прежде всего по прогнозу заболевания с использованием определения уровня С-реактивного белка), прогностических шкал( Альварадо), инструментальные технологии (УЗИ, МСКТ, лапароскопия). К сожалению, мы выяснили, что ни один из этих методов ( кроме инвазивной лапароскопии) не позволяют достоверно провести дифференциальный диагноз между осложненным и неосложненным аппендицитом. Поэтому, консервативное лечение проводили исключительно у больных с доказанными во время лапароскопии «вторичным» аппендицитом и острым катаральным аппендицитом ( без включения в эти группы больных с не измененным червеобразным отростком). Ни одного больного (из порядка 600 пролеченных нами человек) мы не оперировали и они повторно к нам не обращались. Какого либо большого обобщающего исследования мы не проводили и частично наши полученные результаты опубликованы в ряде ниже названных работах. Совцов, С.А. В защиту и развитие идей Д.А. Арапова о патогенезе и хирургической тактике при остром аппендиците: / С.А. Совцов, В.Ю.Подшивалов //Материалы научно-практической конференции, посвященной памяти проф. Д.А.Арапова. М:НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского.- 1999.- Т.112.-С.10-14. Совцов, С.А. Острый аппендицит: спорные вопросы / С.А.Совцов// Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.- 2002.-№1.-С.59-61. С.А.Совцов, В.Ю.Подшивалов . Является ли острый аппендицит фазным заболеванием ? Сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита, острой кишечной непроходимости и сочетанной травмы. Материалы научно-практической конференции хирургов Российской Федерации. Санкт-Петербург, 3-4 июня 2004 г. : с. 54-55. Совцов, С.А. Острый аппендицит: что изменилось в начале нового века? (с комментарием) / С.А.Совцов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.- 2013.-№ 7.-С 37-42. Совцов С. А. Современные принципы диагностики и лечения острого аппендицита. Изд. Lambert Academic Publishing (Германия), 2013: 261 с. Совцов С.А., Ревель-Муроз Ж.А., Шкаредных В.Ю.Компьютерная томография в диагностике острого аппендицита (с комментарием). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.- 2017.-№ 4.-С 41-45. Эти исследования мы проводили исключительно для выработки собственного мнения клиники по вопросам диагностики и лечения острого аппендицита. По анализу полученных результатов, мы пришли к выводам, что аппендэктомия при деструктивном аппендиците является «золотым» стандартом лечения. А элементы консервативного лечения возможно применять лишь при выше перечисленных ситуациях( т.н. «вторичный» аппендицит и острый катаральный аппендицит). И мы полностью согласны с положениями НКР по острому аппендициту, что проводить консервативное лечение без четкой верификации формы воспаления червеобразного отростка не целесообразно. Мы ежегодно у себя в клинике оперируем порядка 450 больных с аппендицитом в год ( из них порядка 95% по поводу деструктивного аппендицита). За последние 5 лет , у нас умерло двое больных, поступивших в поздние сроки от начала заболевания с клиникой разлитого гнойного перитонита, абдоминального сепсиса, инфекционно-токсического шока.
Биличенко Вячеслав Борисович # 28 апреля 2017 в 15:33 -2
Работая в информационном и правовом поле Национального хирургического конгресса, и не на шаг не выступая за его пределы, а именно анализируя доклады конгресса,прошедшие экспертную оценку и допущенные на публичное выступление следует остановиться на трех из них, так или иначе связанные с обсуждаемой темой. В первый день конгресса в докладе профессора Сажина Александра Вячеславовича ( Неотложная абдоминальная хирургия – настоящее и перспективы) в разделе посвященном лечению острого аппендицита, при анализе одного из слайдов о перспективах лечения последним пунктом стояло консервативное лечение острого аппендицита. Докладчиком было сказано, что для России это неприемлемо,тем самым был сделан посыл обществу, в том числе и военно-морским хирургам, которое стало анализировать свою работу. И знаменательно, что военно-морские хирурги поделились материалом о консервативном лечении аппендицита в год 70 - летия доклада академика В.Н,Шамова на Ленинградском обществе хирургов в 1947 г., посвященном дуоденостазам. На сегодняшний день доказано, что в нарушениях дуоденальной проходимости преобладают функциональные формы ( дуоденальные аритмии или блокады), более сложные для коррекции чем представлялось вначале пути изучения, и во многом аналогичные нейромышечным заболеваниям пищевода, хирургические аспекты последних полно изучены и внедрены в практику с хорошими результатами школой академика Черноусова Александра Федоровича. Поэтому изучение нарушений дуоденальной проходимости,их связь с основными гастроэнтерологическими заболеваниями, в том числе и с аппендицитом (симптом Кохера у большинства!) как часть отечественного могучего Шамовского научного наследия, требует своего продолжения. Однако, в настоящее время при закрытии больниц, хирургических отделений, а следовательно сокращении хирургических коек, общем снижении качества оказания помощи, увеличении количества уголовных дел, конечно не до консервативного лечения аппендицита, и в таких условиях действительно неприемлемо. С этим следует согласиться. С другой стороны, если думать о пациенте, и об отдаленном результате, а именно о развитие других гастроэнтерологических заболеваний после аппендэктомии то нужно надеяться на то, что когда нибудь ситуация в российском здравоохранении улучшиться. Возможно тогда в приемных отделениях восстановят койки для динамического наблюдения за больными (созданные в СССР), или создадут новые Отделения Острой Абдоминальной Боли с полной современной лабораторно-инструментальной диагностикой, где будут отслеживаться как непосредственные так и отдаленные результаты, больные будут прикреплены к этим отделениям - "персонифицированная" медицина, и страховые компании будут платить не за удаление органа, а за его сохранение. В этой связи обращаю внимание на доклад из института хирургии им. Н.В.Склифосовского ( Новая тактика ведения пострадавших с колото-резаными ранениями живота Хубутия М.Ш., Ярцев П.А., Тлибекова М.А.,Левитский В.Д., Кирсанов И.И.) посвященный тактике при проникающих ранениях брюшной полости. Все в нем разумно, логично и аргументировано. Доказаны три позиции: открытая операция, лапароскопия, динамическое наблюдение ( клиническое, УЗИ, лабораторное). Это и есть искусство, к которому нужно стремиться при лечении многих хирургических заболеваний и повреждений. При этом доклад не был лишен критических замечаний, в том числе и резких. Но благодаря им лучше запомнился. И следующий доклад посвященный проблеме реконструкции холедоха ( Тканеинженерная конструкция для восстановления поврежденного желчного протока Дюжева Т.Г., Люндуп А.В., Клабуков И.Д., Крашенниников М.Е., Тенчурин Т.Х., Шепелев А.Д., Балясин М.В., Демченко А.Г., Титов А.С., Чвалун С.Н. ) также вызвал профессиональное удовлетворение. Формулировка цели исследования - восстановить автономность желчных путей, соответствует принципу - лечение по замыслу природы. Авторы еще раз напомнили нам врачам-хирургам об основной, к сожалению нарастающей и нерешенной проблеме абдоминальной хирургии - ятрогенных повреждениях желчных путей при холецистэктомии. Мы терпим поражение перед "жизненной триадой", удаляя желчный пузырь. При этом,в том же докладе профессора Сажина А.В. была замечательная схема операции - эндоскопической холецистодуоденостомии (холецистодуоденальные свищи - прототип этой операции), для пациентов в высоким риском. Такой же нерешенной проблемой считаю ускоренное развитие после аппендэктомии желчнокаменной болезни, язвенной болезни, панкреатита и диабета, воспалительных и опухолевых заболеваний толстого кишечника. Одно из возможных объяснений заключается в том, что операция аппендэктомия - лечение против замысла природы ( Костюкевич С.В. и соавт. Эндокринный аппарат эпителия слизистой оболочки человека (червеобразный отросток-эндокринная железа, функционирующая в эмбриональный период?) - Морфология 1998 г. Том 113 №2, стр 21 - 35). Но, как точно сказал профессор Федоров Андрей Владимирович "забыли", и с этим выводом не поспоришь. С Уважением Биличенко В.Б.
Коллектив клиники военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М.Кирова # 4 мая 2017 в 16:16 +4

   2.05.2017. Поднятый клинический и организационный вопрос о лечении острого аппендицита (ОА) очень важен. Но ответить на него мы можем только как практические хирурги, поскольку в научном плане данной проблемой не занимаемся и не можем судить об ОА как «громоотводе брюшной полости» (эти вопросы к специалистам кафедр общей и факультетской хирургии). Во время телефонного разговора с главным хирургом Северного флота А.В. Перетечиковым установлено, что никаких ведомственных указаний по консервативному лечению ОА у него не было, но в беседах с врачами подводных лодок он узнал о случаях успешного лечения антибиотиками больных с клинической картиной ОА в условиях дальних походов. Мы полагаем, что большинство приступов простого ОА могут быть излечены консервативно без операции (но современными средствами однозначно дифференцировать простой и деструктивный ОА невозможно). Деструктивный ОА, по данным литературы, также может поддаться лечению антибиотиками или перейти в абсцесс с последующим вариантом малоинвазивного лечения. Однако при деструктивном ОА выполнение аппендэктомии в большинстве случаев проще и беспроблемнее динамического наблюдения на фоне проводимой антибактериальной терапии. Есть сообщения, что число осложнений деструктивного ОА при консервативном и хирургическом лечении значимо не отличается, но доказать это при судебном разбирательстве конкретного случая возникшего осложнения консервативного лечения ОА будет непросто. С другой стороны, существует ряд обстоятельств, при которых выполнение оперативного вмешательства по поводу ОА затруднительно или даже технически невозможно (автономный поход, отсутствие операционной в труднодоступном районе, полет на Марс), либо может привести к тяжелым клиническим последствиям (острый период инфаркта миокарда, патологическое ожирение пациента, первые недели беременности). Существующие НКР в принципе не предусматривают начало проведения консервативного лечения ОА как единственно возможного или желательного в перечисленных условиях. Это дает возможность обвинить врача, находящегося в «особых условиях», в несоблюдении НКР, либо обрекает «особенных пациентов» на неизбежную операцию, хотя у них существует возможность выздороветь без оперативного лечения.

   Заключение. Существующие НКР абсолютно правильно нацеливают практикующих хирургов на выполнение оперативных вмешательств при подтвержденных клинически и инструментально случаях ОА. Для последующей коррекции НКР необходимо проведение рандомизированных многоцентровых исследований с привлечением ведущих специалистов по неотложной абдоминальной хирургии с целью определения возможности применения и показаний к консервативному лечению ОА, а также определения его сроков, объема лечебных мероприятий и периодичности обследования при консервативном лечении различных категорий пациентов

. Письмо подготовлено начальником и специалистами клиники военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М.Кирова: И.М. Самохвалов, В.И. Бадалов, С.Л. Бечик, А.В. Гончаров, В.В. Суворов, В.Ю. Маркевич, согласовано с главным хирургом МО РФ Б.Н. Котивым.

В.П. Сажин # 4 мая 2017 в 21:27 -1

Я хочу спросить по поводу этого высказывания сотрудников кафедры "Для последующей коррекции НКР необходимо проведение рандомизированных многоцентровых исследований с привлечением ведущих специалистов по неотложной абдоминальной хирургии с целью определения возможности применения и показаний к консервативному лечению ОА, а также определения его сроков, объема лечебных мероприятий и периодичности обследования при консервативном лечении различных категорий пациентов." Сущность модели рандомизированного клиническогоз испытания заключается в том, что каждый участник испытания (кафедра, лодка, больница, корабль) поочередно апробирует оба метода лечения, тем самым определяя эффективность каждого из них и сравнивая результаты. А как это на практике будет выглядеть, осознано, подчиняясь единому протоколу не оперируем 20 больных ОА, а других 20 больных ОА оперируем. Возможно на лодке это можно, а в больнице, при живых хирургах, как....? Тем более приглашая ведущих специалистов по неотложной абдоминальной хирургии...., не могу понять!!! С уважением! В.П. Сажин

Селиверстов Дмитрий Викторович # 10 мая 2017 в 22:12 -2
Вполне согласен с мнением проф.В.П.Сажина по поводу ЖЕСТКО регламентированной не только в России,но и во всем мире тактике лечения острого аппендицита в условиях хирургического стационара и в условиях отдаленных от стационара( арктические станции,военные и торговые суда,подводные лодки и т.д. и т.п.,где есть врач-хирург и созданы условия для ургентных операций)- только ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ЭКСТРЕННОМ ПОРЯДКЕ. Особые случаи уже оговорены 10 000-ки раз в специализированной медицинской литературе ( невозможность эвакуации больного в хир.стационар,отсутствие условий для эсктренной операции).когда ДОПУСТИМО (!),причем это-на грани фола(честно говоря),консервативное лечение ОА,но это-ИСКЛЮЧЕНИЕ ИЗ ОБЩЕГО ПРАВИЛА,а не тема для проспективных многоцентровых рандомизированных исследований.АЛГОРИТМЫ ДЕЙСТВИЯ ХИРУРГА ПРИ ОСТРОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ НАПИСАНЫ СМЕРТЯМИ И СТРАДАНИЕМ БОЛЬНЫХ,ОНИ- ЖЕСТКИЕ (это-не терапия,где можно много раз корректировать,обсуждать проводимую косервативную лекарственную терапию,но пациент от ЭТОГО НЕПОСРЕДСТВЕННО НЕ ПОГИБНЕТ!!!!.Полагаю,этот вопрос ДАЖЕ НЕ ДОЛЖЕН ПОДВЕРГАТЬСЯ ОБСУЖДЕНИЮ.
Биличенко Вячеслав Борисович # 24 августа 2017 в 17:29 0
В рамках ХIХ конгресса педиатров России на IV Всероссийской конференции "Неотложная детская хирургия и травматология" в Московском НИИ неотложной хирургии и травматологии в 2016 в докладе посвященном тяжелой черепно-мозговой травме у детей зав.отделом нейрохирургии д.м.н. Жанной Борисовной Семеновой было дано очень точное сравнение, с моей точки зрения, операции краниэктомии с аппендэктомией, как "операции отчаяния". Именно, это определение данное высококлассным нейрохирургом (нейрохирурги знают больше нас), объясняет сегодняшнее состояние в лечении острого аппендицита - мы удаляем орган, потому что ничего другого предложить не можем. А нужно и консервативное лечение и разрабатывать органосохраняющие операции. И тогда мы приблизимся к лечению по замыслу природы, и по образцу лечения острого панкреатита. Отечные формы - консервативное лечение, деструктивные с малыми очагами - дренирование, деструктивные с большими очагами и тотально-субтотальные панкреонекрозы - различные лапаротомии на разных сроках.Также в атласе оперативной хирургии профессора И. Литтманна (1981г.) описано 11 случаев панкреатэтомии при панкреонекрозах. Природа она же умная, и спрятала очень важный орган - поджелудочную железу в забрюшинное пространство, может для того, что бы показать нам врачам-хирургам как надо лечить другие основные хирургические заболевания, т.е. дать образец. Нам же остается только внимательно смотреть, думать и анализировать и следовать этому замыслу, учитывая и преодолевая риски в пользу больного. Считаю, что на современном этапе развития медицинской техники можно и поставить диагноз острого аппендицита, определить его морфологическую форму, наличие или отсутствие каловых камней, контролировать консервативное лечение, выполнять органосохраняющие операции. Нужно только это осознать и поставить цель правильно лечить.Это возможно только после решения РОХ (внесение изменений в клинические рекомендации), в дружном хирургическом коллективе, дышащем наукой. В такой Курской больнице скорой медицинской помощи в клинике профессора Петра Михайловича Назаренко многих из нас и воспитали.Известно, что ничего случайного в нашей жизни не бывает. С 1939 по 1966 г. кафедрой факультетской хирургии Курского медицинского института руководил профессор Моисей Григорьевич Рудицкий ученик академика Владимира Николаевича Шамова. Все харьковчане с анатомической школой академика В.П.Воробьева и профессора Р.Д. Синельникова. С уважением Биличенко В.Б.
Биличенко Вячеслав Борисович # 28 января 2019 в 08:04 0
Глубокоуважаемые коллеги. В 1959 году в издательстве Медгиз вышла монография "Хирургия повреждений нервной системы" под редакцией академика Шамова Владимира Николаевича, в которой есть раздел посвященный травматической эпилепсии. Нельзя исключить, что острый аппендицит и другие основные гастроэнтерологические заболевания из синдрома "звездочки" (холецистит, язвенная болезнь,панкреатит и диабет, энтероколиты) могут быть висцеральной или вегето-висцеральной формами эпилепсии. Это объяснило бы факт прогрессирующего развития гастроэтерологических заболеваний после черепно-мозговых травм, а также хирургического лечения (аппендэктомия, холецистэктомия, резекция желудка и поджелудочной железы). Считаю, что прорыв в понимании и лечении основных гастроэнтерологических заболеваний будет в клиниках с нейрохирургическими отделениями и отделениями микрохирургии. Нужны дальнейшие серьезные исследования, на основе отечественных подходов и достижений, заложенных ее основоположниками. С Уважением В.Б.Биличенко

← Назад