Авторизация

Логин:
Пароль:
 Запомнить меня
Забыли пароль? войти

Желчнокаменная кишечная непроходимость

24 апреля 2013
article307.jpg

 

Желчнокаменная кишечная непроходимость

 
   Желчнокаменная кишечная непроходимость действительно редкое заболевание, и не каждый хирург за свою профессиональную деятельность сталкивается с этим заболеванием. Тем же кому «повезло» встретиться с данной ситуацией в своей практике редко оперируют такую непроходимость несколько раз. В связи с этим трудно выработать какие-то общепринятые принципы хирургической тактики.

   В журнале Хирургия периодически появляются статьи и описание наблюдений по этой теме, тем не менее нам кажется возможным внести несколько предложений. Первый вопрос, который надо решить - вмешиваться или нет в радикальное излечение (одномоментно с ликвидацией непроходимости) холецисто-дуоденального свища? На наш взгляд ответ однозначен – нет, и материалы многих статей это тоже подтверждают и, совершенно справедливо, указывают на возможность выполнения этого только в особых случаях. Обычно у этих больных (или даже всегда) в правом подреберье имеется плотнейший инфильтрат, разделение которого представляется крайне травматичным и неоправданно рискованным. Например, авторы статьи опубликованной в журнале в прошлом году (Хирургия им. Н.И. Пирогова, 3, 2012, стр. 68), в единственном таком наблюдении получили дуоденальный свищ, и им еще повезло, что больная 75 лет перенесла это осложнение. Задача должна ставиться так – спасти жизнь, и если будет необходимо в отсроченном периоде решать судьбу имеющегося холецисто-дуоденального свища. Обычно, как и указывается в статье, эти пациенты имеют весьма серьезный возраст и многочисленные сопутствующие заболевания, определяющие высокий риск оперативного лечения даже в плановом порядке. С другой стороны опыт показывает, что после ликвидации непроходимости этот свищ себя не проявляет клинически вообще, или эти возрастные пациенты имеют вполне удовлетворительный и приемлемый статус жизни.

   Второй вопрос – как удалять конкремент? В статье авторы предлагают делать энтеротомию ниже конкремента. Целесообразно ли это? Вполне возможно, но надо бы обдумать некоторые нюансы. Во первых, кишка ниже спавшаяся, и извлекая через спазмированую или некомпроментированную часть кишки мы расширяем зону поражения кишки, это с одной стороны. А с другой – делаем энтеротомию на неизменной части кишки, что может быть и плюсом. В любом случае у авторов на 3 наблюдения осложнений в зоне энтеротомии не было, значит методика возможна к применению. В идеале, конечно, надо бы было сместить конкремент на 20-30 см вниз и сделать энтеротомию на реально неизменном отрезке тонкой кишки, но это практически никогда не удается.

   Вполне возможна и альтернативная технология – сместить конкремент вверх по кишке на 30-40 сантиметров, это удается почти всегда, и сделать небольшую энтеротомию поперечно прямо над конкрементом. Размер энтеротомического разреза не должен превышать половины диаметра конкремента. При легком сдавлении кишки ниже конкремента он выходит через растягивающуюся стенку кишки в месте разреза, а энтеромическое отверстие после удаления конкремента возвращается к исходному размеру, таким образом уменьшаю объем травмы стеки кишки. Далее отверстие (обычно это всего 2 см или даже меньше) ушивается.

   Третий вопрос – как минимизировать травматичность операции вообще, особенно учитывая тяжесть этого контингента больных? Прежде всего, надо учесть, что обычно диаметр кишки выше конкремента обычно чрезмерно не расширяется, вообще острота непроходимости не такая большая как при странгуляции. Судя по всему конкремент медленно в течение нескольких суток опускается по кишке не вызывая совсем уж полной непроходимости. Чем больший срок с начала заболевания – тем ниже мы находим конкремент, что тоже надо учитывать. При дооперационной диагностике – клинической или инструментальной (как это и было в одном наблюдении у авторов статьи) вполне допустимо сделать небольшую средне-срединную лапаротомию, пропальпировать конкремент в кишке, и вывести его в рану. Тонкая кишка с конкрементом всегда подвижна, конкремент легко находится и фиксируется рукой и выводится даже через небольшой разрез. С другой стороны подкупает и такое предложение, как лапароскопически ассистированный доступ, который, очевидно позволит достоверно подтвердить диагноз и произвести минилапаротомию с минимальной травмой для пациента.
 
   Нам кажется полезным обсуждение на страницах нашего сайта вопросов диагностики и лечения редких заболеваний, осложнений и ситуаций, так как создать обоснованные рекомендации по ведению таких больных возможно только на анализе результатов лечения, обобщенных из разрозненных редких публикаций и наблюдений за многие годы.

Автор статьи: Федоров А.В.

 

Дубовицкий Валерий Александрович # 24 апреля 2013 в 23:03 +3

   За свой небольшой опыт, с этой патологией сталкивался трижды. Трудности вызывает, на мой взгляд, прежде всего диагностика. Впервые увидел больную, с непроходимостью вызванной желчным камнем, на санитарном вызове в районной больнице. Из диагностических методов были доступны лишь УЗИ и рентген. В амбулаторной карте больной было несколько протоколов УЗИ, в которых четко описывался большой конкремент.
   При УЗИ выполненой во время осмотра, как мы не старались конкрементов найти не смогли, впрочем как и сам желчный пузырь не особенно четко визуализировался. При рентгенографии четко картина кишечной непроходимости с арками и чашами. Тогда взяли больную в операционную с непроходимостью, а причину выявили интраоперационно. В следующих двух случаях, диагноз непроходимость вызванная желчным камнем, был усановлен до операции, после тех же УЗИ и рентгенографии. Объем операции лапаротомия, энтеротомия, после смещения конкремента выше.
   Считаю радикальное вмешательство по ликвидации холецисто-дуоденального свища в данной ситуации излишним. Все результаты лечения, у этих трех пациентов, удовлетворительные. Использование лапароскопической техники, у этой категории пациентов, считаю правомочной. Спасибо за внимание.
   С уважением Дубовицкий В.А.

Шишов Дмитрий Юрьевич # 27 апреля 2013 в 18:09 +1

   Вчера выписал пациентку с данной патологией. оперирую третий случай, но диагноз до операции поставил впервые: очень помог протокол прошлогоднего УЗИ, при котором лоцировался крупный конкремент до 3 см. В момент поступления желчный пузырь сморщен, крупный конкремент не лоцируется. В желчных внутрипеченочных протоках -- газ.Нацелил эндоскописта на поиск свища - и он был обнаружен в нисходящей части ДПК. На обзорной R-грамме обнаружил тень, подозрительную на конкремент. Оперировал в первый же день, и к моему удовольствию все мои опасения подтвердились. 77-летняя пациентка ушла на 11-е сутки.Вывод: создавать местные базы информации, доступные дежурным врачам, давать больным на руки дубликаты обследований, активнее оперировать больных с крупными конкрементами, имея в виду возможные специфические осложнения: холецистохоледохеальные, холецистодуоденальные свищи.

Дубовицкий Валерий Александрович # 15 июля 2013 в 22:08 +2

   Доброго времени суток! Уважаемые коллеги! Может немного не в тему, однако! Сегодня вновь столкнулся с холецисто-дуоденальным свищем. Больная 66 лет, длительное время страдающая ЖКБ. Неоднократные УЗИ в амбулаторной карте описывают афункционирующий желчный пузырь заполненный мелкими конкрементами. Последнее исследование УЗИ( у авторитетного специалиста) спавшийся желчный пузырь, конкрементов не обнаружено. При ЭГДС патологии не выявлено. В течение недели больную беспокоит периодическая обильная рвота желчью. К сожалению КТ, ЭРХПГ в нашей больнице недоступно. При рентгеноскопии желудка патологии не выявлено.
  В срочном порядке выполнена диагностическая лапароскопия, при которой выявлен свищ между дном желчного пузыря и передней стенкой ДПК. Операция продолжена лапароскопически. Произведена лапароскопическая холецистэктомия, ушивание свища ДПК интракорпоральным швом, дренирование брюшной полости. Надеюсь на хороший результат операции и справедливые коментарии с вашей стороны.
   С уважением Дубовицкий В.А.

Федоров Андрей Владимирович # 16 июля 2013 в 09:00 +2

   Случай интересен тем, что, во-первых, мы наблюдали достоверное появление свища на протяжении конкретного отрезка времени, во-вторых, тем, что он возник при наличии мелких конкрементов. Можно его еще и рассматривать как самоизлечение от ЖКБ, если бы не отрицательная клиническая динамика. Остается неясным вопрос - чем была вызвана такая клиническая картина, хорошо бы узнать динамику в послеоперационном периоде, пройдут ли проявления заболевания? Чтож такое мы соперировали? конечно - все это философия, но, тем не менее, вопросы остаются.

   Если принять за аксиому, что больную надо было оперировать - очень положительным является выбор метода операции эндохирургическим способом, он должен быть признанным методом выбора и автора можно поздравить с удачным выполнением очень непростого вмешательства!

   Что еще хочется сказать: сетования автора на затрудненный доступ к КТ и ЭРХПГ, конечно, в принципе справедливы, но, на мой взгляд - не принципиальны. КТ - скорее всего мы не получили бы принципиально новой информации помогающей нам в выборе тактики лечения или вмешательства (при отсутствии признаков непроходимости). Что касается РХПГ - мне кажется методика не только травматична, но и опасна в данной ситуации. О чем бы я посетовал - об отсутствии возможности выполнить МРТ с прицельным исследованием желчевыводящих путей (МРСПИ)- вот что реально было бы полезным и абсолютно не травматичным, но опять подчеркну - скорее всего, мы бы только исключили наличие холедохолитиаза...

Дубовицкий Валерий Александрович # 16 июля 2013 в 20:17 0

   Добрый вечер! Сегодня 2-е сутки после операции. Течение послеоперационного периода не отличается от обычного после ЛХЭ. Лабораторные показатели в пределах нормы. Больная встает, самостоятельно передвигается, принимает жидкую пищу. По дренажу скудное сукровичное отделяемое, дренаж удален. Получает антибиотики(цефтриаксон, амикацин), спазиолитики, аналгетики, блокаторы протонной помпы, проводится профилактика тромбоэмболических осложнений. Рвоты нет, периодически беспокоит умеренная боль в правом подреберье. С уважением Дубовицкий В.А.

Администратор # 25 июля 2013 в 13:11 +1

   Мне не совсем понятно из представленной оперирующим хирургом информации: какие были показания для диагностической лапароскопии (ЭКСТРЕННОЙ). Если все закончится благополучно (выздоровлением пациентки) - победителей не судят. Но я не сторонник данного алгоритма действий. Если до операции нельзя (нет возможности) установить диагноз в данном лечебном учреждении, целесообразно перевести больного в другую больницу (оснащенную всей современной диагностической аппаратурой).

Профессор А.Н.Курицын

Сажин Вячеслав Петрович # 25 июля 2013 в 13:13 +1

   Вот с этим комментарием А.Н.Курицына я полностью согласен. Много не понятного в процедуре экстренной диагностики. А лапароскопию ,наверное, сделали для уточнения диагноза. И увидев описанную патологию решили убрать пузырь. А свищ (если он был???) уже в процессе выделения пузыря выявили (или образовали???). Дальше все как было описано.

Вячеслав Сажин.

Сандаков Павел Яковлевич # 22 июля 2013 в 16:01 +1
Уважаемый Андрей Владимирович! Я понял, что Вас встревожило. Коллега взял на лапароскопию пожилую женщину, в анамнезе у которой длительно существующая ЖКБ, подтвержденная УЗД. На последнем ультразвуковом исследовании камней в проекции желчного пузыря не обнаружено.Больную беспокоила рвота желчью.Пациентку взяли на, вероятно, диагностическую лапароскопию. Во время этого исследования был поставлен диагноз холецистодуоденальный свищ . Автор этого блестящего хирургического приема скромно умалчивает о том, как он это сделал. Мы можем только догадываться, что, видимо, они столкнулись с подпеченочным инфильтратом и стали его рабирать и провалились в кишку (ДПК), а потом нашли дефект в пузыре. Однозначно эту ситуацию оценить сложно. Наш небольшой опыт операций по поводу кишечной непроходимости, вызванной желчными камнями, полностью укладывается в тактику, описанную в Вашей статье. Мы ни разу не пытались во время этого экстренного вмешательства "разбирать" подпеченочный инфильтрат. Камень смещали вверх в зону малоизмененной кишки и удаляли с последующей интубацией кишки назогастроеюнальным зондом. Вероятно, обьединение этих двух вмешательств обьясняется вынужденной ситуацией. Взяли по поводу острой кишечной непроходимости, а столкнулись с подпеченочным инфильтратом, который, по мнению хирурга, был причиной кишечной непроходимости и при попытке разделить инфильтрат провалились в кишку. Доопенрационная диагностика была явно недостаточной. Сейчас главное чтобы больная поправилась. А потом будем рассуждать Сандаков
Дубовицкий Валерий Александрович # 23 июля 2013 в 21:50 +1

   Уважаемые коллеги! В самом начале я обозначил, что этот случай немного не в тему. У данной больной изначально подразумевался пузырно-дуоденальный свищ. Кишечная непроходимость, в том числе и высокая была исключена рентгенологическим исследованием (обзорная рентгенография, рентгеноскопия желудка). К сожалению в нашей маленькой (150 коек из них 30 хирургических) городской больничке спектр диагностических возможностей крайне узок. И все замыкается на лапароскопии (к счастью стойка 1998г.в., которая ни разу не обновлялась еще работает, кроме видеомагнитофона, и иногда подводит аспиратор-ирригатор). У обсуждаемой больной интраоперационно выявлена картина обострения хронического холецистита. Стенка желчного пузыря утолщена, инфильтрирована. Действительно мы столкнулись со спаечным процессом в области дна желчного пузыря. При этом свищ выделен без вскрытия просвета кишки, или желчного пузыря. Свищ был небольшого диаметра порядка 10 мм, в описании УЗИ указывалось, что в просвете пузыря имеются мелкие конкременты, полностью заполняющие желчный пузырь. Свищ между дном желчного пузыря и передне верхней стенкой ДПК выделился на удивление легко. При этом высвободился гартманов карман и все элементы треугольника Кало.
   И вот мы предстали перед выбором: как продолжать операцию? Надеяться на самоизлечение ЖКБ и оставить все как есть, или разделить свищ, ушить дефект ДПК и удалить измененный желчный пузырь. Мы выбрали второй вариант. С помощью ножниц разделили дно желчного пузыря и ДПК. Дефект ДПК ушили интракорпоральными узловыми швами нитью 3-0 ПДС. Произвели холецистэктомию от шейки. Желчный пузырь удалили в контейнере, в подпеченочное пространство установили дренаж.

Администратор # 25 июля 2013 в 16:32 0

   Я не совсем понимаю автора. В первом письме говорилось, что "последнее исследование УЗИ (у авторитетного специалиста) спавшийся желчный пузырь, конкрементов не обнаружено". Теперь другая информация. В том же письме не было упоминания о кишечной непроходимости. Что-то автор не договаривает! Мне не совсем понравились размышления хирурга по поводу интраоперационных находок. Уже прошло много времени после операции, какое состояние больной?

Профессор А.Н.Курицын

Дубовицкий Валерий Александрович # 25 июля 2013 в 20:54 0
Приветствую,глубокоуважаемые коллеги! Многократные УЗИ до 2009г описывают увеличенный желчный пузырь полностью заполненный м е л к и м и конкрементами (случай немного не в тему, непроходимости вызванной желчными камнями не было). УЗИ в июне 2013г описывает толстостенный савшийся желчный пузырь. УЗИ за сутки до операции описывает картину спавшегося толстостенного желчного пузыря с двойным контуром, с нечеткими тенями конкрементов. К сожалению дословно протоколы УЗИ привести смогу немного позже. В предоперационном эпикризе выставлен диагноз ЖКБ Острый калькулезный холецистит. Не исключается пузырно-двенадцатиперстный свищ. Пациентка выписана на 7-е сутки. Буду рад если уважаемые коллеги просветят как в следующий раз поступать грамотно в таких случаях. Какой объем обследования и какой объем операции будет адекватным. С уважением Дубовицкий В.А.
Федоров Андрей Владимирович # 25 июля 2013 в 22:01 +2

Ну что ж, теперь более понятно, первичное описание для понимания деталей было недостаточным, складывалась впечатление, что речь идет о самоизлечении от ЖКБ и развитии кишечной непроходимости (?)

1. Больная жива-здорова – можно поздравить! Ситуация то была не тривиальна

2. Непроходимости не было, показания к операции устанавливались не по поводу непроходимости

3. Самоизлечения, несмотря на возникновения свища, не произошло. Есть указания на оставшиеся конкременты в желчном пузыре, правда хотелось бы знать об интраоперационных находках. Да и в, общем, неясно, и, наверное никогда не будет, функционировал ли он

4. Показания к операции очевидны – явные признаки острого деструктивного холецистита – вовремя «взяли»

5. Операция была своевременна, выполнена современным эндохирургическим доступом, это необходимо отметить и поприветствовать!

6. Сама по себе эндоскопическая операция при деструктивном холецистите является весьма непростым вмешательством, а при наличии холецисто-дуоденального свища переходит в разряд крайней сложности. Уверенным владением интракорпоральным швом может похвастаться у нас в стране далеко не каждый высококвалифицированный хирург, а уж в такой ситуации – тем более

7. Надо поздравить бригаду справившуюся с трудной и очень не стандартной ситуацией!

        P.S. На будущее: при описании трудных и нестандартных ситуаций целесообразно полноценно описывать клиническую картину и данные инструментальных методов обследования

Эргашев Олег Николаевич # 26 июля 2013 в 14:44 +1
Добрый день! Уважаемые коллеги! Первый вопрос, который надо решить - вмешиваться или нет в радикальное излечение (одномоментно с ликвидацией непроходимости) холецисто-дуоденального свища? На наш взгляд ответ не однозначен – нет. В зависимости от тяжести пациента, эндогенной интоксикации, наличия перитонита и тяжеяти абдоминального сепсиса. Имею личный опыт. У женщины 70 лет с наличием холецисто-дуоденального свища и высокой тонкокишечной непроходимости, причиной которой был камень, размерами приблизительно 5 на 6 см. я выполнил одномоментную операцию при развившейся тонкокишечной непроходимости, без абдоминального сепсиса. Проблем с диагностикой острой кишечной непроходимости не возникло. Каково было удивление, когда стало ясно, что возник пролежень в стенке желчного пузыря с образованием пузырно-дуоденального свища. Разрез двенадцатиперстной кишки был выполнен над конкрементом, продольно.(зашит в поперечном направлении двухрядно, как при пилопластике по Гейнике-Микуличу. Выполнена холецистэктомия с выделением и удалением свища. В завершении операции произведена назо-интестинальная интубация тонкой кишки зондои Миллера-Эббота. Больная на удивление легко перенесла операцию. Рана зажила первичным натяжением. При последующем наблюдении жалоб не предъявляла. С уважением главный хирург Ленинградской области Эргашев Олег Николаевич
Администратор # 21 августа 2013 в 11:39 +1

    Как описывает автор случая, спавшийся желчный пузырь мог быть проявлением синдрома Мирризи. отсюда и клиника, в свищ с двенадцатиперстной кишкой - это уже следствие воспаления в этой зоне. думаю, мог быть двухэтапный процесс самоизлечения - сначала свищ, эвакуация камней, декомпрессия, уменьшение воспалительного процесса в шейке пузыря и выход камня обратно в пузырь (падение тонуса в зоне ущемления), возможно, через свищ камень ушел в 12 п-ную кишку, отсюда и неясная картина.

   Что дало бы КТ - ничего, за исключением визуализации камня (если он кальций билирубиновый). Холестериновые камни не видны. При отсутствии гипертензии МРПХГ малоинформативна. ЭРПХГ - была бы трудной и вряд ли информативной.

   По сути, мы говорим о диагностике после свершившегося факта декомпрессии, а это малоизвестная картина. С этой точки зрения, возможно, и познавательно было бы увидеть лучевые признаки описанных изменений.

Профессор Г.Г.Кармазановский

 

Руруа Коба Джемалович # 31 августа 2013 в 13:43 +2

За свою 12 летнюю хирургическую практику приходилось сталкиваться с холецисто-дуоденальным свищом 3 раза. Два случая сопровождались клинической картиной обтурационной кишечной непроходимостью. К сожалению ни в одном случае диагноз установить до операции в условиях районной больницы не удалось. Оперировал пациента Б.. 65 лет, плановая лапароскопическая холецистэктомия по поводу ЖКБ. Обследование на амбулаторном этапе (УЗИ, ФГДС, ЭКГ, ФЛГ,Анализы)не выявили подозрение на свищ. К сожалению - сюрприз на операции в виде холецисто-дуоденального свища. Объем операции: лапароскопическим способом свищ разъединен, передняя стенка двенадцати перстной кишки ушита однорядным узловым интракорпоральным швом (викрил 3-0) с фиксацией пряди большого сальника, лапароскопическая холецистэктомия, санация и дренирование подпеченочного пространства толстым ПХВ дренажом. К счастью осложнений не было. Больная выписана на 9 сутки после операции. Осмотр через пол года - жалоб не предъявляет, боли в правом подреберье не рецидивировали. От контрольной ФГДС отказалась, на УЗИ - без особенности.

Соловьев Владимир Леонидович # 14 февраля 2016 в 22:04 0
Хотелось бы высказаться по поводу выполнения вмешательств в области холецисто-дуоденального свища при первичной операции, а точнее говоря привести клиническое наблюдение из личной практики. Пациентка была прооперирована в районной больнице по поводу острой кишечной непроходимости. Интраоперационно установлено, что причина непроходимости обтурация подвздошной кишки желчным камнем. Выполнена энтеротомия, ликвидация непроходимости. В подпеченочном пространстве выявлен плотный инфильтрат, что остановило от ревизии данной зоны. В послеоперационном периоде(5 сутки)развивается клиника кишечной непроходимости. Эффекта от консервативной терапии нет. Приглашают меня на консультацию по линии санитарной авиации. Выполняю релапаротомию. И каково было мое удивление, когда при ревизии выявлена обтурационная кишечная непроходимость, а причина обтурации желчный конкремент. К сожалению изменения кишки в месте стояния конкремента носили необратимый характер. Выполнил резекцию с выведением концевых стом. Пациентка погибла в раннем послеоперационном периоде от прогрессирующей полиорганной недостаточности.
Газизов Руслан Раифович # 28 июля 2021 в 23:20 0
Доброго времени суток. Сегодня на дежурстве столкнулся с желчекаменной непроходимостью, но как сформулировать диагноз в замешательстве. Свищ не стал разбирать, он холецисто-трансверзальный! Пациентке 66 лет, на гормональной терапии по поводу ревматоидного артрита, в в\3 сигмовидной кишки вколоченный конкремент 8х4 см, сигмотомию сделал, камень удалил, толстую кишку интубировал. Раньше встречались холецисто-дуоденальные свищи, но с толстой кишкой впервые!Заброс толстокишечной микрофлоры в желчные пути недопустим конечно, но непроходимость около 3х суток. И доступ нижнесрединный был, если будет беспокоить желчный пузырь , лучше думаю в плановом порядке и в республиканской больнице. Республика Башкортостан, г. Октябрьский, и.о.зав х\о.
Федоров Андрей Владимирович # 31 июля 2021 в 11:20 0
Руслан Раифович! Вы поступили совершенно правильно, тем более в такой необычной ситуации. а разделять свищ в условиях непроходимости смысла конечно не имеет. Не стал бы я и бояться теперь толстокишечной флоры как таковой в желчевыводящих путях. Надо посмотреть что будет дальше. Остатки пузыря могут "сморщится" и свищ как таковой исчезнет. Тем более теперь, в отличие от прежних времен, в нашем арсенале есть такой метод обследования, как МРТ-холангиография. Прежде чем начинать думать о возможном (!) вреде от якобы функционирующего свища и точить скальпель - проведите это исследование, оно наверняка доступно в Вашем регионе. Удачи Вам и примите поздравление с успешным оперативном лечением такого редкого состояния.
Газизов РР # 4 августа 2021 в 14:51 0
Спасибо большое. Позже напишу судьбу пациентки.

← Назад