Прогнозирование исхода распространенного перитонита

Представленная для ознакомления статья профессора П. Я. Сандакова «Прогнозирование исхода распространенного перитонита» является важным с практической точки зрения попыткой осуществлять коррекцию проводимого лечения больных, представляющих собой группу наибольшего хирургического риска, которыми являются пациенты с ПОН при распространенных формах перитонита. Смущают две вещи:

1. Не совсем понятно, что лежит в основе определения самого факта и степени полиорганной недостаточности? Какие прогностические системы для этого использовались? 

2.Не удачным, на наш взгляд, являются использованные в работе термины : стадии оживления, подъема, спада и депрессии – тем более по смыслу в них ( в стадиях) все происходит с точностью до наоборот при соответствующих клинических проявлениях. Может быть, в экономике эти термины правомерны, но в клинической хирургии, вероятно, необходимо использовать более для нас привычные названия.

   Однако, эти замечании нисколько не умоляют ценность идеологии внесенного профессором П. Я. Сандаковым предложения. Это связано с тем, что вопросы прогнозирования течения и исхода развившегося процесса, являются чрезвычайно важным для решения лечебных задач, особенно если речь идет о таком крайне тяжелом состоянии как разлитой перитонит с развитием полиорганной недостаточности и такие исследования необходимо лишь приветствовать, тем более, если это сможет реально влиять на коррекцию проводимого лечения , а следовательно, и на исход заболевания. 

 Ппрофессор С.А.Совцов

    Уважаемый Павел Яковлевич!
   С интересом прочитал Ваше сообщение. Вы поднимаете важную и очень интересную тему - послеоперационный мониторинг органных дисфункций у больных перитонитом, осложненным тяжелым абдоминальным сепсисом. Считаю, что это ключевой вопрос ведения данной категории больных. Мы достаточно давно занимаемся этой проблемой, поскольку ежегодно концентрируем у себя 50-80 больных третичным перитонитом и тяжелым сепсисом из общей сети хирургических стационаров Свердловской области. И дело даже не только в оценке прогноза контингентов больных. Это проблема больше внешней экспертизы результатов лечения. Ведь для конкретного больного "плохой" тренд ПОН - это неблагоприятный прогноз ЛЕЧЕНИЯ, РЕАЛИЗУЕМОГО В ДАННЫЙ КОНКРЕТНЫЙ МОМЕНТ. А это означает, что что-то нужно менять - делать релапаротомию, искать пневмонию или причину, поддерживающую перитонит, перевести больного на открытое ведение брюшной полости, подключать аппаратное протезирование органных дисфункций или что-то еще. Подобный анализ, правда с применением и других шкал, показал, что релапаротомии "по требованию" по клиническим показаниям у таких больных опаздывают практически всегда. Показатели органных дисфункций значительно раньше сигнализируют о недостаточной эффективности лечения. Кстати, шкалы SOFA и MODS в этом отношении не самые чувствительные.

   Еще рельефнее значение послеоперационного мониторинга ПОН становится при использовании конкретных показателей органных дисфункций. Мы для этого целую шкалу разработали, основанную на десятках объективных показателей. Ее использование оказалось высокоэффективным, как для исследований, так и на практике. Но я согласен с Вам, что в большинстве ситуаций вполне достаточно ориентированности реаниматологов и хирургов на общую динамику состояния больного и конкретных показателей ПОН, а также результаты ее суммарной оценки по шкалам SOFA и MODS. Трендовый анализ проводили в ходе исследований для оценки эффективности различных тактических решений. Опытом его использования в рутинной практике не располагаем. В конечном итоге выбор шкал и способов анализа - это дело личных пристрастий. Но в любом случае объективный послеоперационный мониторинг ПОН при тяжелых формах перитонита для ежедневной оценки эффективности проводимого лечения - дело очень нужное. Но, к сожалению, как и все новое, трудно внедряемое в повседневную практику.

С уважением, М.И.Прудков