Авторизация

Логин:
Пароль:
 Запомнить меня
войтиЗабыли пароль?

Резолюция XII Съезда хирургов России

26 октября 2015


РЕЗОЛЮЦИЯ XII СЪЕЗДА ХИРУРГОВ РОССИИ


Основным событием хирургической жизни страны за последние 5 лет явилось проведение XII Съезда хирургов России, который проходил с 7 по 9 октября 2015 года в городе Ростове-на-Дону. В его работе приняло участие более 2 200 человек. Были представлены и обсуждены более 350 научных докладов, посвященных насущным проблемам современной российской хирургии. Основными направлениями работы съезда были: 


1.   Оптимизация организации оказания хирургической помощи населению Российской Федерации.

2.   Роль Российского общества хирургов в системе непрерывного медицинского образования врачей-специалистов.

3.   Высокие медицинские технологии и мультидисциплинарность современной хирургии при обследовании и лечении больных. 


    Одним из  главных   результатов    проведенного съезда явилось утверждение  Национальных клинических рекомендаций по основным хирургическим заболеваниям. Они, направлены как на повышение  профессиональной компетенции врачей хирургов, так и правовую защиту врачей специалистов в современных условиях.

 

Основной целью всех рассматриваемых  вопросов съезда являлось повышение   качества оказания хирургической помощи населению Российской Федерации.

 

По итогам прошедшего Съезда хирургов России были приняты соответствующие решения, которые в ближайшее время будут размещены на сайте РОХ.

 

 

 


           Президент, академик РАН                  И.И. Затевахин

 

Генеральный секретарь, профессор                    А. В. Федоров

 

 




09.10.2015 г.

 

 
 

Дополнение к Резолюции Съезда хирургов России.

«Предложения по корректировке программы «оптимизации» здравоохранения в области торакальной хирургии»

На Общественном Форуме, проводимом Народным Фронтом России и посвященном анализу состояния российского здравоохранения, Президент РФ В.В.Путин определил, что проводимые реформы в рамках оптимизации национальной медицины нуждаются в коррекции и исправлении допущенных ошибок. Имея возможность анализировать данную ситуацию в области медицинской науки и практического здравоохранения непосредственно на местах, Съезд хирургов России, считает, что в настоящее время назрела настоятельная необходимость в исправлении сложившейся ситуации в торакальной хирургии.

Принятое полтора десятилетия назад решение, ограничивающее и запрещающее проведение операций по поводу рака в отделениях торакальной хирургии, имело негативный эффект. Число операций по поводу рака легкого (именно это лечение в настоящее время остается единственным радикальным) снизилось. Число торакальных отделений в стране уменьшилось и эта тенденция сохраняется. Популярность специальности среди молодых хирургов минимальна. Происходит перепрофилирование отделений торакальной хирургии, что приводит к снижению качества специализированной помощи, уходу торакальных хирургов из своей специальности. Предполагаемого результата, направленного на улучшения лечения пациентов с раком легкого, данный запретительный документ не принес. Общая выживаемость в стране не улучшилась. Считаем, что назрела настоятельная необходимость пересмотра данного решения с учетом усовершенствования специализации, сертификации торакальных хирургов по онкологии, создания в местах рабочих комиссий в составе хирурга, химиотерапевта и радиолога. Представляется, что торакальные отделения с подобным спектром работы в обязательном порядке должны быть организованы на уровне многопрофильных областных, краевых и республиканских больниц. В регионах с небольшим населением на больших территориях целесообразно создание специализированных центров. Данные структурные подразделения могут использовать возможности многопрофильных больниц – привлечение к лечению любых специалистов, что крайне актуально в связи со старением населения и ростом сопутствующих конкурентных заболеваний, выполнение операций в условиях искусственного кровообращения, сочетанные и комбинированные вмешательства, а также проведения химии-лучевого лечения.

Приобретение дорогостоящего оборудования в рамках модернизации здравоохранения, а также решение о лечении пациентов с торакальной онкологии только в условиях онкологических учреждений, не привело к какому-либо улучшению результатов и продлению жизни населения. Аналогичная ситуация складывается и во фтизиатрии. Роль хирургии при туберкулезе в последние десятилетия значительно возросла, а фтизиохирургия оказалось к этому не готовой. Не имея возможность оперировать онкологических пациентов, фтизиохирурги не владеют необходимым объемом и качеством операций. Основным оперативным вмешательством при этом остается дренирование плевральной полости или сублобарная резекция легкого, что часто не может считаться адекватным.

Результаты лечения больных с раком легкого и туберкулезом зависят от ранней диагностики. В этой связи считаем, что следует рассмотреть вопрос о возращения диспансерных осмотров в рамках национальной программы здравоохранения. Предлагаем 2017 год объявить годом диспансеризации. В течение следующего 2016 года провести работу по оснащению отечественными флюографами и подготовки соответствующих специалистов первичного звена здравоохранения. Представляется, что экономически для достижения максимального результата, диспансеризация окажется более выгодной, чем приобретение крайне дорогостоящего импортного оборудования, которое уже сегодня на местах часто используется с минимальной загрузкой.

Для сохранения отечественной торакальной хирургии на современном уровне требуется усовершенствование подготовки специалистов. Предлагаем усовершенствовать программу первичной подготовки торакального хирурга с прохождением курса кардиохирургии, онкологии, химиотерапии, радиологии, военной и городской травмы. Предлагаем ввести бальную систему переподготовки, вынуждающую специалиста участвовать в научно-образовательных форумах, конференциях, мастер-классах, как это принято в развитых странах.  Отдельным поощрением с высоким баллом может быть выступление с докладами, участие в организации конференции и т.п. При этом основным подтверждающим документом является сертификат участника, модератора и т.п. Считаем, что при этом приоритет должен быть сделан в пользу отечественных научно-практических мероприятий. Участие в зарубежных конференциях часто носит характер научного туризма. Организация данного усовершенствования торакальных хирургов, в т.ч. по бальной системе, может быть возложено на Российское общество хирургов, а в качестве апробации по торакальной хирургии – Региональному Обществу торакальных хирургов Москвы и Московской области.

Председатель секции «Торакальная хирургия» Российского общества хирургов, профессор

 

 

 

Паршин В.Д.

Секретарь секции «Торакальная хирургия» Российского общества хирургов, профессор

 

 

Жестков К.Г.

 

8 октября 2015

Дополнение к Резолюции Съезда хирургов России.

РЕЗОЛЮЦИЯ

секции «Робот-ассистированная хирургия» XII съезда хирургов России

 

Заседание секции было посвящено актуальному инновационному направлению клинической хирургии - применению роботизированных хирургических комплексов (РХК) в России. В его работе приняли участие известные отечественные специалисты – представители учреждений, обладающих большим опытом применения роботизированных хирургических технологий – хирурги, урологи, гинекологи, сердечно-сосудистые хирурги, торакальные хирурги, онкологи различных регионов России.

                Участники отметили, что в последние годы мировая клиническая практика обогатилась принципиально новым направлением – робот - ассистированной эндовидеохирургией. К настоящему времени  более чем в 50 странах мира успешно применяются 3266 РХК. Ведущие отечественные клиники, активно интегрируясь в мировую клиническую практику, при поддержке Минздрава России, региональных органов власти, успешно осваивают робот-ассистированные технологии, уже установлено 26 РХК, с помощью которых выполнено более 4000 операций.

                В ходе заседания были заслушаны и обсуждены доклады, анализирующие опыт применения РХК в ведущих клиниках мира и России, использование технологии в абдоминальной хирургии, онкологии, урологии, гинекологии, сердечно-сосудистой хирургии, эндокринологии с демонстрацией ряда оперативных вмешательств в реальном масштабе времени.

                Учитывая накопленный опыт и положительные результаты внедрения этой передовой лечебной технологии, участники заседания отметили, что робот-ассистированная эндовидеохирургия отличается такими преимуществами как: трехмерное и увеличенное изображение; высокая прецизионность манипуляций инструментами, возможность проведения вмешательств, трудновыполнимых традиционными либо эндовидеоскопическими способами; эргономичность манипулирования; дистанционная разобщенность между хирургом и пациентом (невозможность контактного заражения) и др.       

                Минздравом России с 2009 г. робот-ассистированные хирургические вмешательства были включены в федеральную программу оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

                Констатируя значение и широкие перспективы внедрения робот-ассистированных инновационных технологий в рамках государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, участники симпозиума подчеркнули важность регулярного проведения научно-практических мероприятий и тематических мастер-классов с целью дальнейшего углубленного изучения передового мирового опыта, достижений отечественных специалистов, систематизации полученных научных знаний, совершенствования практических навыков, координации деятельности медицинских учреждений, применяющих эти технологии, определения наиболее эффективных направлений клинического внедрения роботизированной хирургии.

                Решение:

·                    Робот-ассистированная  хирургия стала реальностью, она вошла в клиническую практику более 50 стран мира, ежегодно с помощью роботизированных хирургических комплексов выполняется около 600 тыс. операций в различных областях хирургии.

·                    Ведущие отечественные клиники при активной поддержке Минздрава России, интегрируясь в мировую клиническую практику, успешно проходят сложный период клинического внедрения технологии и набора необходимого опыта; на оснащении российских медицинских учреждений находится 26 РХК.

·                    Учитывай накопленный потенциал ЛПУ, преимущества и возможности дальнейшего развития технологии, целесообразно увеличение объемов государственного задания по ВМП и оптимизация финансовых нормативов по видам операций, оказываемых с применение РХК.

·                    Считать целесообразным создание под эгидой РОХ секции по робот-ассистированной хирургии для разработки концепции дальнейшего развития этой инновационной технологии и координации деятельности.

 

 

 ДОПОЛНЕНИЕ К РЕЗОЛЮЦИИ
XII съезда хирургов Российской Федерации
по результатам Пленарного заседания
«Желудочно-кишечные кровотечения. Оптимизация Воронежских соглашений»



    В июне 2014 года в г. Воронеж прошел Пленум Правления общества хирургов России совместно с общероссийской согласительной конференцией, на которой были скрупулезно обсуждены, а затем приняты Национальные Клинические Рекомендации «Язвенные гастродуоденальные кровотечения» и «Кровотечения портального генеза».

    Участники Пленарного заседания с удовлетворением отмечают, что в настоящее время в подавляющем большинстве регионов Российской Федерации оказанием хирургической помощи пациентам с желудочно-кишечными кровотечениями осуществляется в полном соответствии с положениями Национальных Клинических Рекомендаций. Так, с целью остановки продолжающегося язвенного кровотечения и профилактики его рецидива широкое распространение получили методы комбинированного эндоскопического гемостаза; для подавления желудочной секреции используются ингибиторы протонной помпы (медикаментозный гемостаз). В ряде специализированных лечебных учреждений используются методы эндоваскулярного гемостаза, включающие в первую очередь методику чрезкожной артериальной эмболизации. Практически во всех хирургических стационарах лечебную тактику определяет прогноз рецидива язвенного кровотечения, базирующийся на положениях утвержденных НКР. Очевидными результатами успешного внедрения НКР «Язвенные гастродуоденальные кровотечения» явились снижение в Российской Федерации в 2014 г. показателей общей летальности при данной патологии до 4,5%, не превышающие в специализированных стационарах 1,5-2%.

    Внедрение положений Национальных Клинических Рекомендаций «Кровотечения портального генеза» также позволило в большинстве хирургических стационаров добиться снижения показателей общей и послеоперационной летальности, количества послеоперационных осложнений. Основным тактическим подходом в лечении этой крайне тяжелой категории больных (пациенты с кровотечениями и варикозно-расширенных вен пищевода и желудка) является использование малоинвазивных методов эндоскопического (эндоскопическое лигирование) и эндоваскулярного гемостаза (TIPS, эмболизация селезеночной артерии и другие), в сочетании с использованием современных методов медикаментозного воздействия (октреотид, терлипресин, b-блокаторы), лечение и профилактика печеночной энцефалопатии.

    Участники Пленарного заседания подчеркивают, что поступательное развитие медицинской науки и практики диктует необходимость дальнейших разработок в области хирургии желудочно-кишечных кровотечений. Так, требуют уточнения вопросы, касающиеся ведения больных на догоспитальном этапе, их маршрутизации, сроков и периодичности эндоскопических исследований, возможности и целесообразности амбулаторного лечения пациентов, сокращение сроков их госпитализации, показаний к хирургическому лечению, объемов хирургических вмешательств и многие другие.

    Касательно больных с кровотечениями портального генеза, необходимо подчеркнуть, что требуют дальнейшего развития  методы эндоскопического и особенно эндоваскулярного гемостаза, внедрение новых миниинвазивных технологий, совершенствование программы консервативного лечения пациентов и первичной профилактики кровотечений.

    Участники Пленарного заседания уверены в том, что только постоянный поиск новых решений по оптимизации настоящих Клинических Рекомендаций, открытый и коллегиальный характер обсуждения злободневных тактических вопросов позволят в конечном итоге выработать единый и безупречный клинический подход.


      09.10.2015 

ДОПОЛНЕНИЕ К РЕЗОЛЮЦИИ
XII съезда хирургов России «Актуальные вопросы хирургии», 7-9 октября 2015 г.
по итогам Пленарного заседания
Национальные клинические рекомендации «Прободная язва»



   
На Пленарном заседании 9 октября 2015 года в рамках XII съезда хирургов России г. Ростов-на-Дону прошла  Согласительная конференция «Прободная язва», на которой были скрупулезно обсуждены, а затем приняты Национальные Клинические Рекомендации «Прободная язва».

 

Участникам заседания был представлен доклад по проекту Национальных клинических рекомендации «Прободая язва».  

 

В докладе представлены основные современные направления лечения больных с прободной язвой. Основные положения доклада были обсуждены в последующих фиксированных и произвольных выступлениях. Отмечено, что на протяжении последних 20 лет заболеваемость прободной язвой колебалась от 11,7 до 25,9 на 100 тыс. населения. Прободная язва является причиной смерти 70% больных язвенной болезнью. Послеоперационная летальность при прободной язве колеблется в современных условиях от 1,3% до 19,4%, а при поступлении в стационар позже 24 часов, показатель возрастает до 30%. Летальность в Российской федерации при прободной язве в 2013 году составила 8,9%.

 

Несмотря на достаточно большое количество научных исследований по теме «Прободная язва», в России не определены единые подходы в диагностике, лечении и профилактике этого заболевания.

 

В ходе обсуждений отмечено, что Национальные клинические рекомендации «Прободая язва» подготовлены по определённой, утверждённой методологии, с использованием современных Российских и зарубежных литературных источников и практических рекомендаций, включая систематические обзоры.  Данные рекомендации в виде проекта были доступны для прочтения и обсуждения на сайте Российского общества хирургов. Предварительное публичное обсуждение проекта Национальных клинических рекомендации «Прободая язва» было проведено на XVIII съезде  Российского общества эндоскопических хирургов (2015г.). С тех пор и до настоящего обсуждения были получены мнения более 60 хирургов из 17 регионов России, которые были использованы в работе над рекомендациями. Это гарантировало современность и достоверность рассматриваемых Национальных клинических рекомендации. Участники съезда отмечают, что в Национальных клинических рекомендации «Прободая язва» обобщен лучший мировой опыт и знания по выбранной теме.  До настоящего времени в РФ отсутствуют клинические рекомендации по прободной язве, основанные на доказательной медицине.

 

Отмечено, что все положения разработанные в рекомендациях удобны и доступны для использовании и могут быть с успехом применены в практической работе хирургических отделений России, оказывающих экстренную медицинскую помощь больным с острыми заболеваниями органов брюшной полости.

 

Участники съезда отмечают возрастающую роль лапароскопических вмешательств в диагностике и лечении больных с прободной язвой. В основу разработанных Национальных клинических рекомендации «Прободая язва» положены те условия, которые ранее позволили добиться снижения количества осложнений и летальности у больных с прободной язвой. В связи с этим внедрение положений Национальных Клинических рекомендаций «Прободная язва» позволит в большинстве хирургических стационаров добиться снижения показателей общей летальности до 6%,  а послеоперационной - до 4%.

Участниками Согласительной конференции «Прободная язва», сделан акцент на том, что поступательное развитие медицинской науки и практики диктует необходимость дальнейших разработок в области хирургии  осложнённой язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Требуют уточнения вопросы, касающиеся выявления этих больных на догоспитальном этапе, профилактике  развития возможных осложнений и разработки показаний для плановых операций при язвенной болезни с учётом новых внедрений в лечение больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Участники XII съезда хирургов России уверены в том, что только постоянный поиск новых решений по оптимизации настоящих Клинических Рекомендаций, открытый и коллегиальный характер обсуждения актуальных проблем позволит в конечном итоге выработать единый и безупречный клинический подход при острых заболеваниях органов брюшной полости.

 

 

Дополнение к Резолюции XII Съезда хирургов России «К вопросу о национальных клинических рекомендациях  по острой неопухолевой тонкокишечной непроходимости»

 

На 12 съезде хирургов  были представлены национальные клинические рекомендации  по острой тонкокишечной непроходимости неопухолевого генеза. Хирургическая общественность с большим интересом отнеслась к докладу. В процессе обсуждения возник ряд вопросов.

 Прежде всего, о  классификации непроходимости. Предлагалось наряду с обтурационной («простой») и странгуляционной формой  оставить в классификации, так называемую, смешанную форму непроходимости. Однако в ходе дискуссии и последующего голосования было решено отказаться от этого термина, как не имеющего глубокого патофизиологического обоснования и, самое главное, «размывающего»  разработанные   тактические позиции. Однозначно поддержано выделение опасной странгуляционной формы непроходимости и формирование четкого клинико – инструментального алгоритма для ее диагностики. 

 Возникали вопросы о необходимости и целесообразности применения противоспаечных препаратов при экстренных операциях по поводу спаечной кишечной непроходимости. Однако как указали авторы этот вопрос неодназначен в ургентной ситуации из-за опасности развития интраабдоминальных осложнений, и требует дополнительной доказательной базы и научных исследований.

 Поддержан предложенный современнный комплекс консервативных мероприятий, направленных на разрешение кишечной непроходимости, среди которых важное место занимает эндоскопическая назоинтестинальная декомпрессия ( ЭНИД).  Согласованы сроки ее  проведения  и коритерии оценки эффективности терапии .   Большинство хирургов поддержало взвешенный и осторожный подход к лапароскопическому разрешению кишечной непроходимости спаечного генеза. Представленные авторами  критерии отбора пациентов для проведения малоинвазивных вмешательств нашли единодушное понимание.

В целом  национальные рекомендации одобрены . Представленная диагностическая программа основана на  современных методах и отвечает на все важные практические вопросы. Хирургическая тактика позволяет точно и дифференцировано подходить к выбору сроков и способов лечения. Особый интерес вызвала предложенная программа послеоперационного ведения больных, в частности, проведение энтеротерапии – сроки, фрагменты, оценка эффективности. В тоже время , отмечен ряд нераскрытых вопросов (о необходимости перидуральной анестезии, декомпресии ЖКТ и характера длительности энтеротерапии в послеоперационном периоде). Предложено скорректировать представленное руководство с учетом этих пожеланий.

 

 

ДОПОЛНЕНИЕ

К резолюции XII Съезда хирургов России по теме Комбустиология

    На сегодняшний день одним из важнейших направлений хирургии в нашей стране является комбустиология. Специализированное лечение пострадавших от ожогов проводится в 80 ожоговых отделениях и центрах, а также на профилированных койках в субъектах федерации в тех регионах, где ожоговые отделения не организованы. Совершенно понятно, что результаты лечения ожоговых больных во многом зависят от  врачей хирургов, оказывающих помощь пострадавшим на этапе первичной медико-санитарной и первичной специализированной помощи в многопрофильной больнице, куда поступают обожженные после получения травмы. Особенно актуальным является подготовка хирургов по вопросам лечения пострадавших от ожогов на этапах медицинской эвакуации, в том числе при оказании помощи в чрезвычайных ситуациях, основанной   на современных клинических рекомендациях по диагностике и лечению ожогового шока, термоингаляционной травмы, местного консервативного и хирургического лечения. Все эти рекомендации размещены на официальных сайтах Минздрава РФ, Российского общества хирургов, Объединения комбустиологов «Мир без ожогов» и должны стать основой для организации и оказания помощи пострадавшим от ожогов независимо от того, на каком уровне оказания помощи они применяются.

     Этой теме было посвящено выступление президента Общероссийской общественной организации  «Объединение комбустиологии «Мир без ожогов», руководителя Ожогового центра Института хирургии им. А.В. Вишневского, заведующего кафедрой термических поражений, ран и раневой инфекции Российской медицинской академии последипломного образования профессора А.А. Алексеева на  пленарном заседании XXII съезда хирургов России. В докладе А.А. Алексеев остановился на проблемах и ошибках  при оказании медицинской помощи пострадавшим от ожогов. Было отмечено, что отсутствие до настоящего времени утвержденного Минздравом РФ Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «хирургия (комбустиология)», затрудняет ее организацию в регионах Российской Федерации, особенно   в части взаимодействия специалистов на различных этапах оказания медицинской помощи. В результате, начало специализированного  лечения пострадавших оказывается отсроченным, вероятность развития осложнений и неблагоприятного исхода травмы, а также инвалидизации пациентов вследствие несвоевременного общего и  местного  лечения существенно повышается.

    Кроме того, анализ работы лечебных учреждений, оказывающих неспециализированную помощь обожженным показывает недостаточный уровень подготовки врачей по вопросам лечения ожогов. Ошибки в диагностике тяжести ожоговой и термоингаляционной травмы  нередко приводят к несвоевременному и неадекватному лечению пострадавших.  Причиной этих ошибок часто может быть незнание и неумение правильно определить площадь и глубину поражения.

 

     Здесь уместно заметить, что  при оказании медицинской помощи пострадавшим от ожогов следует использовать классификацию  глубины поражения, предусмотренную Международной классификацией болезней (МКБ-10). В течении длительного времени в нашей стране для оценки глубины поражения использовалась  классификация термических поражений, принятая на XXVII съезде хирургов СССР в 1960 г. В настоящее время в соответствии с Приказом  от 27.05.97 № 170 «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем Х пересмотра» (с изменениями от 12 января 1998 г.) для оценки глубины ожогов используется международная трехстепенная классификация. Сравнение этих классификаций приводится в  следующей таблице.

 

                                   Классификации глубины ожогового поражения

 

 

 

Классификация

 

термических ожогов, принятая на XXVII съезде хирургов СССР в 1960 г.

 

Международная классификация

 

болезней

 

(МКБ 10)

І степень

 

I степень

(поверхностные, эпидермальные)

ІІ степень

ІІІА степень

 

II степень

(пограничные, дермальные)

ІІІБ степень

 

III степень

(глубокие)

IV степень

    «Мы должны говорить на одном языке, пользоваться единой терминологией  и классификациями, в соответствии с международными стандартами и протоколами лечения » - подчеркнул профессор А.А. Алексеев.     В своем докладе он также представил современные методы комплексного лечения пострадавших от ожогов и    результаты их применения.

     Инновационным технологиям  лечения ожогов и их последствий был посвящен организованный совместно с Объединением комбустиологов «Мир без ожогов» саттелитный симпозиум, вопросами которого стали проблемы  медицинской реабилитации пострадавших от ожогов (А.А. Алексеев, ФГБУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского», ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», Москва), восстановления кожного покрова после термической травмы (С.В. Смирнов, А.В. Сачков НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»),    оказания хирургической помощи пострадавшим от ожогов в Краснодарском крае (Порханов В.А., С.Б. Богданов,  ГБУЗ «Научно-исследовательский институт Краевая клиническая больница    № 1 им. проф. С.В. Очаповского» ), местного консервативного лечения ожогов (А.Э Бобровников, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского», Москва),   оказания помощи пострадавшим с обширными ожогами (А.А. Стручков, Н.Н. Карякин, С.Н. Чернышев, А.П. Фролов,  ФГБУ «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр», г. Нижний Новгород), профилактики и лечения рубцов в практике реконструктивно-пластической хирургии последствий ожогов (Н.В. Островский, ГУЗ «Областной клинический центр комбустиологии», Саратов). После выступлений состоялась дискуссия по актуальным вопросам  лечения пострадавших от ожогов.

 

 

← Назад