Как в работу клиники внедрить Fast Track?

Уважаемый коллега! Безусловно, многие положения концепции Fast-Track непривычны. Одной из лучших иллюстраций к возможностям этой концепции служат достижения группы профессора Хенрика Келета (Henrik Kehlet) из Копенгагена. В отношении колоректальной хирургии рекомендуем познакомиться со статьей профессора Келета "Functional recovery after open versus laparoscopic colonic resection: a randomized, blinded study" (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15729063), а также видео-фильмом этой же группы, посвященным восстановлению после резекции ободочной кишки 85-летнего пациента с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (http://youtube/j5XgORrgbWU). С уважением, Владимир Константинович Лядов, заведующий отделением хирургической онкологии, кандидат медицинских наук. Клиника хирургии и онкологии ФГБУ "Лечебно-реабилитационный центр" 125367, Москва, Иваньковское ш., 3. Тел.: +7-499-1903161.

Уважаемый коллега! Вопрос подготовки кишечника к плановым резекциям - один из наиболее изученных в крупных сравнительных рандомизированных исследованиях (см., к примеру, мета-анализы базы данных Cochrane Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery, Cochrane Database Syst Rev. 2011 Sep 7;(9):CD001544. doi: 10.1002/14651858.CD001544.pub4). Считается, что проведение механической подготовки кишечника, равно как и однократной очистительной клизмы, не способствуют снижению риска развития несостоятельности анастомоза и раневых инфекций. Даже в отношении низких резекция прямой кишки убедительных данных, подтверждающих необходимость такой подготовки, нет. Многих хирургов, выполняющих лапароскопические резекции кишечника, смущает необходимость манипулировать на заполненной содержимым кишке. В нашей клинике с 2009 по 2013 годы выполнено около 300 операций на ободочной и прямой кишке, преимущественно по поводу опухолевого поражения. В том числе за этот период проведено, для примера, 68 лапароскопических резекций различных отделов ободочной кишки. У 2 больных развилась несостоятельность анастомоза. В целом, частота несостоятельности анастомозов во всей группе резекций ободочной кишки (подавляющее большинство пациентов не получали механическую подготовку кишечника!) в нашем Центре не превышает 3%. С уважением, Владимир Константинович Лядов, заведующий отделением хирургической онкологии, к.м.н.

Я бы сказал есть несколько этапов внедрения ERAS-технологии 1 Заставить анестезиологов быстро пробуждать больного 2 Отказаться от реанимации или заставить реаниматологов отказаться от наркотиков и внедрить мультимодальную анестезию 3 В приказном порядке запретить дренажи 4 Обязательно переводить больного вечером на этаж и гулять с ним-пока врачи не привыкнут, что это возможно 5 Начинать рано кормить, не назначать бездумно антибиотики и конечно не заниматься ненужной подготовкой кишечника. Совместно с К.В. Лядовым и под его руководством мы внедряли эту технологию в Лечебно-реабилитационном центре, сейчас я делаю то же самое в ГКБ №1-опасения врачей идентичны и не имеют под собой никакой доказательной базы. Только "мифы и легенды советской хирургии". С уважением В.Н. Егиев

Уважаемый Дмитрий Борисович! Большое спасибо за положительный отзыв и комментарий! На протяжении последних 5 лет в нашем Центре выполняется 300-400 плановых лапароскопических холецистэктомий ежегодно. Дренаж устанавливается в исключительных случаях при значительных технических трудностях, например, при трудном выделении "сморщенного" пузыря. При остром холецистите дренаж применяем чаще, однако далеко не во всех случаях. Больной после операции в обязательном порядке оставляется под наблюдением дежурного хирурга, утром перед выпиской (в ряде случаев вечером в день операции) проводится контрольное УЗИ брюшной полости. С нашей точки зрения, дренаж в ряде случаев не только не полезен, но может и напрасно успокаивать хирурга, будучи обтурированным сгустками или дислоцированным. В отношении активизации можно заметить, что с нашей точки зрения само по себе наличие дренажа беспокоит больного и не позволяет ощущать себя полностью здоровым. В качестве иллюстрации приводим наиболее проанализированную часть нашего материала, посвященную результатам более 500 однопрокольных холецистэктомий с использованием СИЛС-порта, выполненных с 2009 г. Во всей этой группе пациентов отмечено три внутрибрюшных осложнения: кровотечение из пузырной артерии из-за соскальзывания клипсы, выявленное клинически, подтвержденное при экстренном УЗИ и потребовавшее ре-лапароскопии; у двух пациентов при контрольном УЗИ выявлены гематомы ложа пузыря, не потребовавшие повторной операции. Повреждений желчевыводящих путей и билом не было. Все пациенты наблюдаются посредством телефонного обзвона или осмотра. Стоит отметить, что большинство операций выполняются с помощью гармонического скальпеля, т.е. практически "сухо". Большое внимание мы также уделяем промыванию ложа пузыря даже при незначительном кровотечении с целью достижения абсолютно надежного гемостаза и профилактике внутрибрюшной инфекции. Надо отметить, что концепция бездренажного ведения этой группы больных была внедрена после знакомства с убедительными данными литературы о ее безопасности и, с нашей точки зрения, полностью оправдывает себя в условиях нашего стационара. Будем рады, если наш опыт окажется полезен!

Спасибо за справедливую критику. Именно отсутствие мотивации приводит к тому, что эта технология так тяжело внедряется в нашу жизнь. А "заставить"-это гипербола, которая показывает тяжесть уговоров и пояснений при отсутствии каких-либо мотивов. С уважением.