Авторизация

Логин:
Пароль:
 Запомнить меня
Забыли пароль? войти

Нормативная база и примерные модели организации хирургической помощи населению в различных регионах РФ

11 января 2018

  Уважаемые коллеги! Представляем вашему вниманию статью, содержащую основную нормативную базу документов, регламентирующих работу хирургической службы России, а также - разработки и предложения РОХ по модернизации хирургической службы.

  Скачать материал, в формате .doc

Федоров Андрей Владимирович # 15 января 2018 в 16:00 +2
Глубокоуважаемые коллеги! Как вы видите, мы все ближе и ближе подходим к реализации проекта «Стратегии развития хирургии в нашей стране». Материал, подготовленный профессором С.А.Совцовым, вполне может лечь в основу разработки такой стратегии. Этим будет заниматься наша Рабочая группа. Но в преддверии этого, я бы хотел обсудить некоторые Частные вопросы хирургии, которые мы должны учесть при разработке глобальных стратегических вопросов. Поясню на некоторых примерах, что я имею в виду. Мне кажется, что иногда мы простыми влияниями на финансы можем достичь очень многого достаточно простым путем. В настоящий момент, вызывает тревогу тот факт, что текущие тарифы ОМС не поддерживают внедрение современных хирургических технологий в практику, даже тех, которые уже включены в Национальные клинические рекомендации. И так приступим к разделу «Частные вопросы современной хирургии». 1. Грыжи. Если посмотреть на вопросы хирургического лечения грыж в нашей стране – мы будем выглядеть как папуасы. Ну где сейчас в цивилизованном мире грыжи оперируют без сеток? Скажите мне пожалуйста! Крайняя степень полиморфизма вообще наблюдается в хирургии паховых грыж. Мы сплошь и рядом видим даже в одном стационаре в руках разных хирургов выполнение совершенно разных методик герниопластики, причем каждая – архаичнее другой! Каких же результатов, какого количества осложнений и повторных операций мы ожидаем? И ведь все это исправно оплачивает ФОМС, Соцстрах, при этом считая – что так нужно… Неужели надо ждать революции в финансах или ухода на пенсию тех, кто не хочет перемен? Тупиковый путь, они еще успеют своих учеников «из рук в руки» архаизмам научить. И это не все еще! У нас в стране до сих пор «пользуют» даже пластику передней стенки пахового канала, от которой цивилизованный мир ушел минимум полстолетия назад. Вам эта горькая правда не кажется театром абсурда? Никакая перестройка его не затронула. Я до сих пор помню глаза академика В.А.Кубышкина приехавшего с обхода хирургического отделения довольно крупной ЦРБ, где он увидел как 3 хирурга делают герниопластику, но каждый своим методом – но все - переднюю. А ведь выход простой! У нас перед глазами опыт хирургов Пермской области, которые давно «пробили» через ФФОМС тариф с включением в него сетчатых аллотрансплантатов, и все изменилось как по мановению. Прошло много лет, и ряд регионов ввел в тарифы аллотрансплантаты, тариф естественно выше, чем пластика собственными тканями. Какой результат? Да очень просто – Главные врачи заставили ВСЕХ хирургов переучиться на современные технологии в мгновение ока. Не надо никаких резолюций и огромных просветительских усилий сообщества – денежный поток позволил моментально и безболезненно все решить. 2. Хронический и острый холецистит. Если взглянуть на хирургическую карту страны – то совершенно очевидно будут огромные различия в частоте выполнения лапароскопических методик, и это несмотря на всю вопиющую очевидность целесообразности, экономической, а главное пациенто-ориентированной разумности этого доступа. Именно доступа, а не методики оперирования. Разброс – от 96% до 30%. Что это? Как к этому относится? Опять про папуасов в хирургии вспоминать? Кто-то мне может объяснить, почему с точки зрения экономической географии в принципиально близких регионах могут быть такие девиации? Или это роли личностей в истории? Если изменить тариф, и платить за традиционную холецистэктомию только половину, например, – мигом все перестроится. Даже если посмотреть на результаты в «промежуточных» регионах – где 96% при хроническом, но при этом 30% - при остром – вывод очень простой! Потенциал есть – но он не задействован до конца. Его совсем легко мобилизовать – смена тарифа и торпидный потенциал тут-же присоединиться к прогрессу. 3. Острый аппендицит. В этой ситуации нет столь очевидных преимуществ лапароскопического доступа как при операциях на желчевыводящих путях. Много лет весь мир спорил как лучше поступать. Но на настоящий момент таки преимущества лалароскопического доступа совершенно очевидно доказаны, опыт массового применения на целой территории Москвы существует. Т.е. 100% внедрение на территории региона возможно, результаты подтверждают бо’льшую эффективность. Какие можно сделать выводы – естественно дифференцировать тариф, сделав для стационара более экономически выгодным именно лапароскопический доступ. 4. Острый панкреатит. Огромное поле для дальнейшего обсуждения. Могу только «затравить» дискуссию. Надо сделать так, чтоб МЭС не оплачивал лапаротомию, но это только начало. На этом поле мы можем, как мне кажется переместить массу средств с неэффективных методик на более востребованные. 5. Острая кишечная непроходимость. Вопросов больше чем ответов. Совершенно понятно одно – глупо лапаратомным доступом рассекать штранг. Не ясны вопросы финансирования применения противоспаечных препаратов. Москва (А.В.Шабунин) сделала ставку на маршрутизацию, посмотрим результаты. Остальное требует широкого обсуждения. 6. Мезентериальный тромбоз. Тема не частая, но уже понятна необходимость эндоваскулярного подхода к лечению, лапароскопического контроля, для более широкого внедрения в практику это необходимо учитывать в тарифах. 7. Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. За последние десятилетия произошла целая революция. Мы почти перестали их оперировать, весь удар на себя приняла эндоскопическая служба. Все наши алгоритмы действий прописаны в современных национальных клинических рекомендациях. И какие же шаги мы предприняли (или не предприняли) для широкого внедрения совершенно правильных мероприятий? Если посмотреть по регионам и даже отдельным городам, отдельным рядом расположенным клиникам – увидим совершенно пеструю картинку! От блестящих результатов – до полного развала. Видимо дело на самотеке стоит. 1/ Не хватает нам административной воли, в отличие от предыдущих позиций. Необходимо создание круглосуточной эндоскопической службы повсеместно, причем «хирургически» направленной. Это уже вопросы подготовки кадров, в том числе. Многие организационные вопросы рассмотрены в статье В.П.Сажина и соавт., Пути повышения эффективности работы хирургической службы Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.- 2015. - №12. - С. 47-50. Кроме того нельзя не учитывать и вопросов правильной маршрутизации больных в рамках региона, выделения потока пациентов с варикозными кровотечениями в специализированные отделения. Очень важны и финансовые вопросы: нет достаточного количества эндоскопов, аргоновых коагуляторов, клипс, петель и колпачков для лигирования варикозных вен пищевода и желудка и т.д.. Часть этих вопросов может быть решена за счет тарифов, стимулирующих развитие эндоскопической службы, а часть – административно. И уж любом случае эти тарифы не должны стимулировать оперативную активность нас, хирургов. Это время прошло. Вообще, вопрос лечения кровотечений, является одним из приоритетов развития хирургической службы, у нас есть реальная возможность спасать огромное количество жизней ежедневно и ежегодно. Сочетанные операции. Отдельный совершенно вопрос. Но он интересен для развития хирургии. Выполнение симультанного этапа незначительно повышает тяжесть состояния больных после вмешательств, при этом одномоментное выполнение нескольких вмешательств помогают избежать осложнений, как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде, психологически переносятся легче, чем этапное лечение, отмечается значительное снижение общих сроков нетрудоспособности и времени пребывания в стационаре для конкретного пациента. Не проще ли поднять тариф ОМС, скажем на 50% от второй операции по степени сложности? Это будет стимулировать внедрение этих операций Хотя бы из одного соображения – ради благополучия пациента. Мы уж про остальное и не говорим. 8. Профилактическая гастро- и колоноскопия. Весь цивилизованный мир уже идет по этому пути. Мы пока сильно отстаем. Лет 12 назад Росздравнадзор предлагал включить в региональные критерии качества оказания медицинской помощи этот показать, и совершенно обоснованно. К сожалению проект не прошел. И мы так и не продвинулись вперед. А ведь выявление ранних форм рака желудочно-кишечно-кишечного тракта на настоящий момент возможно только таким способом. Нам надо предложить такие тарифы на профилактическое исследование людям старше 40 лет, чтобы заинтересовать поликлиники. Весь вопрос в том – как это конкретно сделать? Мы приглашаем всех, кого волнует наше дальнейшее развитие, тех кто неравнодушен присоединиться к обсуждению. Очень ждем ваших предложений! Мы пока только в начале пути, и сумели предложить для обсуждения очень далеко не все вопросы. Присоединяйтесь!
Неймарк Александр Евгеньевич # 5 февраля 2018 в 16:55 +3
Бариатрический пациент в практике общего хирурга. Тема становится чрезвычайно актуальной.
Павел Васильев # 5 февраля 2018 в 19:55 0
Извините, документ не удается открыть, постоянно выдается ошибка. можно ли скачать его где еще.Спасибо.
Федоров Андрей Владимирович # 8 февраля 2018 в 07:10 0
Попробуйте скачать с другого компьютера.
Соснин Алексей Александрович # 7 февраля 2018 в 22:02 +3
Уважаемый Андрей Владимирович, я внимательно ознакомился с вышеуказанным материалом и могу сказать следующее: Прежде всего нужно решить вопрос об обновлении лапароскопического оборудования в больницах и обучения персонала для работы с инструментарием! Могу пояснить следующее о ЦРБ которой я работаю. - Лапароскопическая стойка износилась, все троакары 10 мм пропускаю, вместо резинок на троакары я использую" пальчики" от резиновых перчаток. Зажимы с расплавленными пластиковыми ручками (мед сестра решила простерилизовать инструмент в сухожаровом шкафу). Плохо работает отсос, камера стала мутной, что реально затрудняет четкий осмотр и идентификацию структур (пузырная артерия, пузырный проток и т.д), работаем практически на ощупь. Неоднократно были поданы заявления главному врачу о необходимости обновления лапароскопического оборудования - эффекта нет. По совместительству работаю эндоскопистом. На мои заявления с просьбой закупить дополнительное оборудование - эндоклипатор универсальный для гастро и колоноскопа, систему для лигирования варикозно - расширеных вен пищевода, полисахаридную гемостатическую систему EndoClot, эндоскопическую стойку - реакции никакой. В связи с чем, я кроме диагностики и остановки кровотечения ничем другим заняться не могу. Неоднократно подавал заявления с просьбой отправить меня на конференции, мастер классы, фестивали и т.д., за три года работы был только на одном мастер классе и одной конференции. Многое зависит от заведующего: предыдущий заведующий запрещал мне делать лапароскопические аппендэктомии, ушивания прободных язв желудка, в связи с чем я это делал в "тихую" (извиняюсь за сленг) на своих дежурствах, а после этого меня к себе вызывал главный врача и спрашивал: - зачем я таскаю воспаленный червеобразный отросток при лапароскпических операциях по всей брюшной полости? Причем главный врач никаким образом к хирургии не относиться - он педиатр. Это все происходило с подачи заведующего. Один раз пошли вместе с заведующим на лапароскописческую холецистэктомию, операцию начал делать он, причем изначально все троакары я для него установил, после 5 мин работы, об бросил инструмент и сказал, что случай очень сложный и, что бы я продолжал делать сам, при этом желчный пузырь был "студенческий". Слава Богу заведующий поменялся! Теперь я делаю все так как считаю нужным и никто мне ничего не запрещает. Так же многие анестезиологи боятся лапароскопических операций, как "черт ладана", опять извиняюсь за сленг. Примером этим служит Белозерская ЦРБ Вологодской области, мне приходилось с боем заставлять идти анестезиолога на лапароскопическую операцию Далее хочу уточнить, на каких основаниях и почему должен уменьшится тариф на полостные операции? Очень много случаев когда приходится "заходить " в живот после ранее выполненных неоднократных лапаротомий. В данном случае я считаю, что лапароскопия - это противопоказаие, так как получив какое либо ятрогенное осложнение, меня затаскают по судам.....(((. И почему больница должна получить меньше после проведенной мной многочасовой лапаротомной операции , рассекая спайки и пытаясь хоть как - то проникнуть в брюшную полость. При деструктивном осложненном холецистите я буду делать операцию "открытым" способом и почему в данном случае больница должна получить меньше??? Если я четко не могу идентифицировать структуры на которых я работаю при лапароскопической операции я перейду на открытую, дабы минимально снизить риск ятрогенных осложнений, рисковать не буду и это будет абсолютно правильное решение! Так же могу сказать, что аппендицит - аппендициту рознь, бывают случаи, что без лапаротомии не обойтись и можно провозиться несколько часов пытаясь выделить и удалить червеобразный отросток! Если я вижу, что основание червеобразного отростка не позволяет мне наложить на нее лигатуру (петлю Редера, которую я вяжу сам, мне их больница не закупает), и быть уверенным в ее состоятельности, я перейду на "отрытый" стандартный способ обработки культи червеобразного отростка, так почему при этом больница тоже должна получать меньше, а потом мне главный врач скажет, что я денег для больницы не заработал и заплатит мне минимальную заработную плату. Я всеми руками ЗА внедрение малоинвазивных технологий, но прежде всего, нас надо обучать этому и не на биомоделях, как это сейчас принято, на реальных пациентах под руководством профессионалов, но к сожалению это не всем доступно. А если вводить лапароскопические операции на которые будет повышен тариф ОМС, то эта гонка приведет к непоправимым последствиям (летальный исход, инвалидизация пациентов) если лапароскопический инструмент будет находится в неопытных руках в гонке за "большими" деньгами для главного врача. В данном случае я считаю, что прежде всего нужно проводить ежегодные мастер классы с привлечением специалистом из регионов, проводить обучение в принудительно - добровольном порядке, следить за лапароскопичсеским и эндоскописческим оборудованием, обязать руководителей больниц закупать расходные материалы, ведь лапароскопическая стойка она как машина - это один большой расходник! По поводу включения в профилактические осмотры эндоскопическую службу - это очень правильное решение, но при этом значительно повысится нагрузка на врача эндоскописта, а деньги опять будет зарабатывать главный врач. Я, например, за 0,5 ставки врача эндоскописта получаю около 7000-10000 рублей, хотя реально вырабатываю на 1,0 ставки, больше мне не платят. Была проведена неизвестно кем, без моего присутствия, аттестация рабочего места все надбавки сократились, за вредность осталось 4 %. Сократили отпуск. В заключении написано что вредность нет, т.е. я работаю в близком контакте с биологическими жидкостями пациентов, а вредности нет..??!!. Оспаривать данное решение через суд, мне реально некогда встаю в 06.00, домой приезжаю в 18.00, не считаю дежурств. Давайте помимо вопросов об организации хирургической помощи населению в различных регионах Российской Федерации в рамках создании Национального проекта стратегии развития хирургии в стране, будем решать вопросы об уровне заработной платы врачей хирургов и врачей других специальностей! Ведь сейчас сам руководитель больницы решает кто и сколько будет получать! И мне с каждым годом становить понятно, что многие главные врачи не заинтересованы в развитии хирургии, так как это очень для них дорого и не выгодно!!! Спасибо за внимание, что прочитали этот длинный и нудный текст. Ах, да кстати хочу добавить, периодически приходилось покупать свой шовный материал для работы на магистральных артериях, венах и нервах. Сейчас больница закупила его. И еще немного добавлю, час моей работы в не рабочее время, по экстренному вызову стоит 37 рублей. На дорогу (бензин) у меня к месту работу и обратно уходит 320 рублей. Т.е. отработав ночью в операционной с 00.30 до 03.30 я получу всего 111 рублей и бессонную ночь. Приеду домой в 04.30, всех разбужу, в 06.00 встану и опять в бой, работаю на чистом энтузиазме!
Совцов Сергей Александрович # 9 февраля 2018 в 07:35 +3
Очень хорошее и правильное письмо от доктора Соснина А.А. Мне представляется, что вопросы в нем поставленные актуальны для многих регионов и должны быть на контроле у руководителей региональной хирургии и реальными проблемами РОЭХ. Никто не говорит, что не надо заниматься вопросами создания интеллектуальной операционной, но и проблемами развития эндохирургической помощи в территориях страны тоже надо. проф. Совцов С.А.
Бокиев Рустам Темирович # 14 марта 2021 в 12:49 0
Здравствуйте, Алексей Александрович! Вы отразили реальную ситуацию в большинстве ЦРБ страны. У нас зав отд до сих пор объясняет больным: "если объединить раны от лапаропортов, то получится мой лапаротомный разрез"... Изменилась ли ситуация у Вас в больнице за последние 3 года? С уважением, Рустам Бокиев
Савченков Дмитрий Константинович # 9 февраля 2018 в 00:44 +3
Глубокоуважаемый Андрей Владимирович! Позвольте несколько не согласиться с Вами. В настоящее время бремя юридической (= уголовной) ответственности за результат нахождения пациента в лечебном учреждении зачастую ложится на лечащего врача (в нашем случае – хирурга). Не думаю, что вескими оправданиями возникших послеоперационных осложнений будут являться стремления следовать МЭСАМ, а не оценка интраоперационного риска. На мой взгляд, лечащий врач вообще не должен задумываться о стоимости лечения его пациента. Но вот его взвешенные грамотные решения должны способствовать скорейшему неосложненному выздоровлению пациента, минимализируя затраты лечебного учреждения и радовать администрацию. Не стоит усугублять и без того достаточно тотализированную систему. * В качестве предложения борьбы с архаичностью и «папуасами» в хирургии – создание электронной программы контроля знаний (тесты, ситуационные задачи и др.), проведение тестирования добровольно в каждом регионе в присутствии комиссии и видеофиксации, набравшим наибольшее количество балов в своем регионе оплачивается поездка на конференцию, мастер-класс или стажировку по его выбору из утвержденного списка (постарался кратко, надеюсь общий смысл понятен). * Из-под палки качественно работают только в идеально логически выстроенной системе, учитывающей все нюансы. Оснащенность медицинских учреждений и отсутствие тенденций к исправлению ситуации в ближайшем времени говорят о том, что в отсталости так и будут винить врачей, а не организаторов. * Спасибо за возможность высказаться и за подаренную надежду на перемены в лучшую сторону!
Макин Андрей Анатольевич # 11 февраля 2018 в 15:13 +4
Обновление и закупка оборудования да оснащение районных больниц затруднена из за не совершенной системы закупки. Это можно делать только из средств которые выделяет Териториальный фонд. А они ограничены да и проблемных тем для этих средств очень много.Сужу об этом с точки зрения хирурга и главного врача в одном лице.
Соснин Алексей Александрович # 18 февраля 2018 в 20:30 +1
В настоящее время главный врач стоит на распределении финансовых потоках своей ЦРБ, которой он руководит ....!!! Сам главный врач решает, кто сколько заработает, у кого-то стимулирующие выплаты будут 100 рублей, а у кого то 100000 в месяц и это факт, с этим согласятся многие.....!!! Если главному врачу нужно, он купит все что надо! Финансовый поток даже в ЦРБ очень большой. Хирургическое отделение на 40 коек в месяц зарабатывает не менее 2 миллионов - это по моим самым скромным подсчетам. В расчетной части, отделе статистике, у главного бухгалтера и у заместителя главного врача по расчетной части я так и не смог узнать какую сумму зарабатывает хирургическое отделение, меня вежливо и культурно послали идти заниматься своими прямыми обязанностями и не лезть в другие дела ))). Я работал во многих ЦРБ. И вот какую тенденцию я выявил: - практически все главные врачи не заинтересованы в сильной хирургии. Им все равно какой хирург работает, главное, чтобы он был! Умеет оперировать - хорошо, не умеет - ну и ладно, отправим пациента в областную больницу. Главные врачи ЦРБ не заинтересованы в покупке хорошего оборудования. Мне даже эндоскопический видеокомплекс (китайский) за 2,5 - 3,5 мл купить не захотел, я ему много раз в письменном виде пояснял, сколько можно имея этот комплекс заработать . Вывод следующий, что мешает главным врачам ЦРБ улучшать хирургическую службу, что им мешает закупать оборудование? А главное кто и по какой причине не позволяет это делать?
Талалин Лев Алексеевич # 12 февраля 2018 в 14:12 -1
Уважаемый, Андрей Владимирович!Со многим я согласен, кроме одного - при кишечной непроходимости, однозначно лапаротомия!
Комаров Николай Викторович # 12 февраля 2018 в 18:22 +5
Уважаемые коллеги! Разрешите высказать свои предложения с позиции проф. Г.Н. Акжигитова по стратегии развития хирургии в стране, а именно его высказывания о том, что хирургия есть там, где есть база, кадры, пациенты. 1.База. На моих глазах проходили усовершенствование, реорганизация, модернизация, оптимизация и прочие …зации. Итог – развал земской медицины. В нашем районе из 6 хирургических отделений советского периода осталось одно (!), но на 75 коек. Создавалась специализированная помощь, открылись онкологическое и травматологическое отделения, произошло разделение на отделения плановой и неотложной хирургии. А сейчас какой-то винегрет в одной тарелке, здесь и хирургия, урология, сосудистая хирургия, гнойная с ожогами и отморожениями, остеомиелитами, гнойной гинекологией, детской хирургией, оториноларингологией. Итог …заций: 70% работа отделения на неотложную хирургию и только 30% - плановую. И как в этих условиях внедрять ВМП? Мое мнение: все проводимые …зации надо было начинать с периферии, а не с строительства новых федеральных центров при наличии существующих центров хирургии в России. Возможно все бы выглядело по другому. Если раньше хирургическая помощь оказывалась более 50% населению в ЦРБ, сейчас -30%! Я поддерживаю предложения по 1-2-3 уровневом разделении медицинских организаций. Но не получилось бы как всегда, по Черномырдину. Кто определит 1 уровень в регионе с населением 10-15тысяч с плотностью населения как в Красноярском крае? Чиновник без хирургических знаний тупо выполнит приказ, итог мне кажется всем ясен – с доступностью для 20% сельских жителей и населения малых городов придется забыть. А как быть с правилом «золотого» часа при ДТП, что делать при желудочном кровотечении? И как определить на 1 уровне тип кровотечения Forrest III, если там нет эндоскописта? Я считаю, что «Острые гнойные заболевания верхних мочевых путей» в урологии на 1 уровне надо исключить, как «Инвагинацию кишечника у детей» на 2 уровне. Острый панкреатит. Пора централизовать тяжелый панкреатит на базе специализированных панкреатологических центров, но их надо сначала создать. В настоящее время такие больные не могут лечиться в областных учреждениях, туда их просто не берут, т.к. такой пациент требует значительных финансовых резурсов. А денег, как говорится, никогда не хватает. Тут уж, извините А.В. Федоров, не до «востребованных» методик. Поддерживаю предложение о маршрутизации для пациентов с острым тяжелым панкреатитом. Прежде чем решать трехуровневое оказание хирургической помощи необходимо создать межрайонные отделения!!! Перечень операций для всех МО должен носить только рекомендательный, а не запретительный характер! 2.Кадры. Кадры решают все! Есть специалист, есть специализированная помощь, нет хирурга с подготовкой по лапароскопии, нет ЛХЭ. Поэтому и разброс хирургической активности при ЖКБ, остром холецистите, плановой санации. И вина в этом не хирурга, а организаторов здравоохранения, решающих вопросы подготовки врача, оснащения. Удивляют высказывания столичных хирургов клинических больниц на заседаниях РОХ по развитию лапароскопической хирургии в России, а именно их мнение о запрете делать такие операции в ЦРБ. Почему? Наверное они не имели и не знают все «прелести» земской медицины! В связи с чем поддерживаю предложение по распределению выпускников в сельское здравоохранение, профессиональный рост должен быть с района, как у С.С. Юдина. 3.Пациенты. Их много, более 145млн. Хватит на всех! Не буду распространяться на эпидемиологию хирургической патологии. Хочу поднять другой вопрос, он должен найти место в проекте развития хирургии в стране. Кто защитит от «охоты» на врачей, кто защитит от желтой прессы охаивание умудренных опытом практической и научной работы хирургов (хотя бы до решения суда). Когда прекратится гонение на врачей за ошибки диагностики и осложнения? Врач не убийца! Хирург, «настоящий хирург» не должен сидеть в тюрьме! Пора иметь юридическую защиту, иметь свою службу адвокатуры по защите от «пациентов-предпринимателей», зарабатывающих на ошибках и осложнениях врачей, хирургов. Необходимо усилить внимание к врачебной этике и сурово наказывать коллег за их «длинный» язык. Тяжело работать в хирургии, да и медицине в целом, в условиях появившегося «потребительского терроризма». 4.Нельзя обойти стороной вопрос финансирования, существующих тарифов ФОМС. Попытки некоторых депутатов, госпожи Голиковой о ликвидации этой структуры пока не находят своего решения. А жаль! Предлагаемые тарифы не находят понимания у хирургов. Сравните: код операции А16.28.058 - вправление парафимоза, стоимость -21395руб; стоимость аппендэктомии, код А16.18.009, 13334руб; код операции А16.16.017 – резекция желудка, стоимость -37251руб. Какой специалист с знанием хирургии это сочинял? А чем провинился пациент и районный хирург, когда одна и та же операция в разных МО – районных и областных, имеет свои, иногда значительно отличающие тарифы? Здесь же кроется ответ по грыжесечениям без сетки. Код А16.30.028-пластика передней брюшной стенки, стоимость -22733руб; код А16.30.028.001-с использованием импланта -22733руб!!! И почему пример Пермской области, научные работы и практические успехи проф. В.А.Самарцева на региональном уровне замечены только в хирургическом обществе, но не нашли поддержки на уровне МЗ РФ? Денег нет, но вы держитесь. Спасибо пациентам, выручают и приходят с своей сеткой. Извините, коллеги хирурги, но как говорится «накипело». Заведующий хирургическим отделением. д.м.н. Н.Комаров
Комаров Николай Викторович # 13 февраля 2018 в 14:14 +4
Уважаемые коллеги! Обсуждая стратегию развития хирургии в стране с районными хирургами возникли следующие, к ранее высказанным мною, предложения, которые по нашему мнению должны найти отражение в проекте: 5.кураторство районных хирургических отделений ЦРБ со стороны областных клинических МО. Давно забытое прошлое, к сожалению, не знакомое сегодняшним хирургам. 6.подготовка хирурга, распределение хирурга с началом практической деятельности с районного звена. 7.маршрутизация, преемственность поликлиники и стационара, МО 1-2-3 уровней, и возрождение воздушной санавиации. 8.значительное место отведено в проекте созданию 1-2 уровня МО. При отсутствии межрайонных центров это очередной шаг к «разрушению» земской медицины. Хотя уже сейчас практически два района из окружающих наш район стали работать по первому уровню. Пациенты с экстренной и плановой хирургической патологией на операцию и лечение приезжают к нам. Хорошо это или плохо? Хорошо – у нас есть работа, плохо – оказание при тех же кадровых и финансовых ресурсах. По перечню разрешенных операций на 1 уровне мы создаем центры амбулаторной хирургии с дневными койками, но как поступить хирургу, например, с флегмоной верхнего века. Согласно Порядков на 1 уровне оказывать помощь нельзя, на 2 уровне тоже, т.к. такой пациент должен лечиться на офтальмологических койках и помощь должен оказывать врач офтальмолог. Палка о двух концах. Еще интереснее ситуация с ТЧМТ. Трепанацию должен делать нейрохирург. Выполненная трепанация черепа врачом травматологом при наступлении летального исхода заканчивается уголовным делом против травматолога, проведшего операцию. И все следственные мероприятия, «хождение по мукам», объяснение необходимости операции с учетом фактора времени и т.д. создают ситуацию для коллег: зачем мне этот «геморрой». Мы создаем ситуацию: разрешено – оперирую, нет – пишу первичную документацию для «прокурора». Хочется еще раз подчеркнуть: перечень операций на 1-2-3 уровнях МО должен носить рекомендательный характер. Не надо самим для себя «копать яму», создавая аналогичный пример с медико-экономическими стандартами, выполнить которые на 100% невозможно, а за невыполнение ФОМС под видом ненадлежащего оказания медицинской помощи «стрижет» деньги. 9.хотелось бы видеть результаты своей хирургической работы, сравнить с результатами по стране, кем отменен отчет по экстренной хирургии? Чья-то ошибка? 10.заработная плата, отпуска, вредность врача хирурга, анестезиолога, нейрохирурга и др. Все нарушено администрацией в погоде за экономией. И это не региональный вопрос! А научный потенциал, кандидаты и доктора медицинских наук практической медицины, про них просто «забыли» и доплачивают такую стимулирующую доплату создавая отрицательное отношение коллег к занятиям научной деятельностью. Идея создания трехуровневой медицинской хирургической помощи правильная, при ДТП дает положительные результаты. Не «перегнуть бы палку». Требуется широкое, гласное обсуждение. Зав.хир.отд ЦРБ, д.м.н. Н.Комаров
Михин Игорь Викторович # 15 февраля 2018 в 20:52 +3
Глубокоуважаемые коллеги! Позвольте сразу оговориться, что с работами Л.А. Талалина по возможности/невозможности применения малоинвазивных технологий в условиях ОКН я не знаком. Не могу согласиться с его категоричным завялением о том, что "при кишечной непроходимости, однозначно лапаротомия". А как же странгуляционная ОСКН с "излюбленной" локализацией одиночной тяжевой спайки в правой подвздошной области после аппендэктомии из доступа Волковича-Дьяконова или обтурационная ОСКН при наличии в брюшной полости спаечного процесса II степени (классификация О.И. Блинникова, 1993)? А как же видеоассистированные минилапаротомные вмешательства как альтернатива лапаротомии при наличии висцеро-париетальных сращений полых органов хрящевидной плотности? А как же программные лапароскопии, выполняемые после лапаротомного купирования илеуса с целью разделения "свежих" спаек и инстилляции жидких или плёнчатых противоспаечных барьерных средств? А как же санационные лапароскопии, выполняемые после различных хирургических вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства в условиях стойкого пареза кишечника с динамической ОКН? Конечно, малоинвазивные технологии малоэффективны при наличии спаечного процесса III степени, представленного плотными плоскостными висцеро-висцеральными и висцеро-париетальными сращениями, и не могут быть применены в условиях спаечного процесса IV степени, что, как правило, наблюдается у неоднократно оперированных больных. Но, ведь этих же больных кто-то, когда-то, где-то оперировал исходно лапаротомно, усугубив тем самым течение рубцово-спаечного процесса в брюшной полости! По моему мнению - вот где "собака зарыта"!
Притула Александр Евгеньевич # 5 марта 2018 в 14:08 0
Глубокоуважаемые Андрей Владимирович и Сергей Александрович! Искренне поддерживаю Вашу инициативу. Отечественная хирургия совершенно разнородная, разные территории, кадры, оборудование и навыки привести все это в единую конву административно не удается, может финансовые репрессии и поошрения сдвинут наконец-то хирургию с мертвой точки. Я являюсь заведующим хирургическим отделением, главным хирургом г.Дубны и 11 медицинским округом Московской области (север московской области). К Новому году на базе нашей городской больницы сдается новый хирургический корпус с современными операционными и оборудованием. В наличии высококвалифицированные специалисты. Предлогаю Вам на базе этого корпуса сформировать все необходимые уровни хирургии в качестве эксперимента, а затем подготовить рекомендации.

← Назад