Авторизация

Логин:
Пароль:
 Запомнить меня
Забыли пароль? войти

Прободная язва. Версия октябрь 2020 года.

16 октября 2020

  Уважаемые коллеги! Предлагаем вашему вниманию текущий вариант рекомендаций. Мы уже многократно обсуждали различные варианты, и уже настало время их обновить. После интерактивного обсуждения обновленный вариант в феврале 2020 года был направлен в Министерство здравоохранения РФ, согласно порядку, изложенному в Приказе от 28 февраля 2019 г. № 103н "Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации». Далее в Центре экспертизы контроля качества медицинской помощи документ проверялся на соответствие требованиям. Рабочей группой вносились дополнения по структуре и оформлению. Рассчитываем, что в ближайшее время клинические рекомендации будут одобрены научно-практическим советом Минздрава России. Рабочая группа предлагает еще раз обсудить обновленный вариант.

  Скачать материал, в формате .doc

Алексей Козлов # 19 октября 2020 в 19:16 0
Странно, что и во второй редакции КР нет упоминания о методике Грэхэм. В иностранной литературе - это методика ушивания перфорации №1. Проста в исполнении. Менее способствует прорезыванию швов.
Оловянный Владимир Евгеньевич # 20 октября 2020 в 08:24 0
Я бы так ответил по поводу "операции №1 в иностранной литературе" : Канадский хирург Roscoe Graham в 1937 г. предложил в лечении перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки использовать прядь сальника для «пломбировки» перфоративного отверстия (Graham R, R: The treatment of perforated duodenal ulcers. Surg gynecol Obstet, 1937(64):235-238.). До него подобная операция описана Cellan-Jones (1929). Отличия в деталях. В нашей стране похожая операция носит имя Оппеля-Поликарпова. Называть эту операцию и ее современные модификации, в том числе в лапароскопическом варианте №1 не получается, так как даже в последних зарубежных рекомендация (Tarasconi et al. Perforated and bleeding peptic ulcer: WSES guidelines. World Journal of Emergency Surgery (2020) 15:3.) операция Graham вообще не упоминается, а к закрытию (пломбировке) перфоративного отверстия, в том числе сальником, авторы относятся сдержано, считая основным методом ушивание язвы. Проф. В.Е.Оловянный
Егиев Валерий Николаевич # 1 ноября 2020 в 10:38 +2
Прошу прощения, но Грехом, Целиан-Джонс и Опель-Поликарпов-это три разные операции, а не модификации одного и того же. И в основном если применяется, то Целиан-Джонса.
подъяблонская # 20 октября 2020 в 10:19 0
Согласна с Владимиром Евгеньевичем. Всегда старались ушить, и только в отчаянных ситуациях ушивали по Поликарпову.
Виктор # 20 октября 2020 в 13:20 0

Справочник "Видал" Из инструкции к применению: Дозировка В/в введение метронидазола показано при тяжелом течении инфекций, а также при отсутствии возможности приема препарата внутрь. Для взрослых и детей старше 12 лет разовая доза составляет 500 мг, скорость в/в непрерывного (струйного) или капельного введения - 5 мл/мин. Интервал между введениями - 8 ч. Длительность курса лечения определяется индивидуально. Максимальная суточная доза - не более 4 г. По показаниям, в зависимости от характера инфекции, осуществляют переход на поддерживающую терапию пероральными формами метронидазола Для Ципрофлоксацина: Доза Ципрофлоксацина зависит от тяжести заболевания, типа инфекции, состояния организма, возраста, веса и функции почек у пациента. Разовая доза составляет 200 мг, при тяжелых инфекциях - 400 мг. Кратность введения - 2 раза/сут; продолжительность лечения - 1-2 недели, при необходимости возможно увеличение курса лечения. 

Из клинических рекомендаций:

1) Ориентировочные схемы эмпирической антибиотикотерапии у пациентов с абдоминальной инфекцией в стабильном состоянии и сохранной функцией почек: - Амоксициллин / клавуланат 1,2-2,2 г каждые 6 часов или цефтриаксон 2 г через 24 часа + метронидазол 500 мг через 6 часов или цефотаксим 2 г через 8 часов + метронидазол 500 мг через 6 часов. - У пациентов с аллергией на бета-лактамы: ципрофлоксацин 400 мг через 8 часов + метронидазол 500 мг через 6 часов. - Пациенты с риском инфицирования энтеробактериями, продуцирующими расширенный спектр бета-лактамаз: эртапенем 1 г каждые 24 часа или тигециклин 100 мг в начальной дозе, затем 50 мг каждые 12 часов.

2) Ориентировочные схемы эмпирической антибиотикотерапии у пациентов с абдоминальной инфекцией в критическом состоянии и сохранной функцией почек: - пиперациллин / тазобактам 4,5 г каждые 6 часов или цефепим 2 г каждые 8 часов + метронидазол 500 мг каждые 6 часов. Вопрос: Почему рекомендуется метронидазол каждые 6 часов, а не каждые 8 часов? ЦИПРОФЛОКСАЦИН - КАДЫЕ 8, а не каждые 12 часов, причем для всех категорий больных? Это не совсем соответствует инструкции к препаратам.

Александр # 20 октября 2020 в 16:25 0
Здравствуйте, благодарю за внимательное прочтение рекомендаций. Нужно уточнить компанию-производитель метронидазола и ципрофлоксацина, указанных в справочнике "Видал". У разных компаний-производителей могут различаться инструкции по режиму введения препаратов. Указанные режимы в рекомендациях взяты из официальных инструкций вышеуказанных препаратов.
Корымасов Евгений Анатольевич # 20 октября 2020 в 20:23 +1
Глубокоуважаемые коллеги! Версия рекомендаций хорошая, приемлемая для практики. Хочу внести на рассмотрение предложение в раздел "3.5 Малоинвазивное лечение". Наверное, противопоказанием для лапароскопического ушивания прободной язвы следует считать наличие зеркальной язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки, особенно если она является кровоточащей, а также признаки стеноза выхода из желудка, который нередко способствует наступлению перфорации язвы, расположенной в зоне стеноза или выше его. В связи с этим, если хирург перед началом вмешательства рассматривает вопрос о возможности лапароскопического ушивания, он должен выполнить фиброгастродуоденоскопию либо до операции, либо прямо на операционном столе во время лапароскопии. Ведь других возможностей исключить осложненную зеркальную язву или стеноз у него нет.
Оловянный Владимир Евгеньевич # 21 октября 2020 в 15:08 +1
Уважаемый Евгений Анатольевич! Вы,безусловно,правы. Однако уровень убедительности такой рекомендации будет слабый, так как нет доказательств высокого качества. В тоже время в данных КР (стр.10) указано :"ЭГДС рекомендуется пациентам с подозрением на ПЯ ... и для диагностики других осложнений язвенной болезни (кровотечение, стеноз пилородуоденальной зоны)", что можно использовать перед выполнением лапароскопической операции, как рекомендацию.
Алексей Козлов # 21 октября 2020 в 15:50 0
По поводу рекомендаций в World Journal of Emergency Surgery. Авторы ведут речь о добавлении = укреплении простого ушивания перфорации прядью сальника (primary suture repair with omentopexy; the addition of an omental patch; simple closure plus omental patch; the maneuver to cover an omental patch on the repaired PPU; the adjunct of an omental patch). Это ни есть метод Грэхем совсем. Также в гайде речь ведется о лапароскопическом доступе. И как единственный недостаток укрепления сальником приводится удлинение времени операции. Ну а если к этому еще и добавить ретроспективность приводимых авторами исследований... Ну и концовка просто блестящая: On the other hand, multiple retrospective studies highlight low postoperative leak rates with the omental patch technique, even in case of perforations up to 2 cm in diameter. Так об чем тогда вообще спиич ?
Оловянный Владимир Евгеньевич # 21 октября 2020 в 16:19 0
Уважаемый коллега!Речь едет всего лишь о том, что метод Грэхема не является "операцией №1 в иностранной литературе"при перфоративной язве.
Алексей Козлов # 22 октября 2020 в 11:47 0
Я бы так ответил по поводу "что метод Грэхема не является "операцией №1 в иностранной литературе"при перфоративной язве." Я пытался выложить 2 ссылки. Но модератор почему-то их не пропустил. Пытается "помочь" Вам в нашей дискуссии видимо...
Федоров Андрей Владимирович # 22 октября 2020 в 12:24 0

Дежурный Модератор поступил абсолютно верно! Мы не публикуем обрывки мыслей или неизвестно к чему относящиеся ссылки. Постарайтесь, пожалуйста, сформулировать мысль, сопроводить ее всеми ссылками сразу, в одном письме. Мы с удовольствием опубликуем комплектный материал! Я попрошу Модератора опубликовать Ваше письме вне очереди. Мы очень ждем комментариев по всем актуальным вопросам! Приглашаем всех к дискуссиям.

Ваш, А.В.Федоров

Панин Станислав Игоревич # 26 октября 2020 в 17:45 +1

Глубокоуважаемые коллеги! Об иностранной литературе и методике Грэхэм (в частности).

1. В ходе работы экспертная группа исходила не только из указаний по написанию НКР (доказательная медицина, приказ 103н итд), но и из приоритетности опыта отечественных хирургических школ, который в большей степени отражает особенности и результаты лечения больных с прободной язвой в РФ.

2. Авторский коллектив старался избегать простой трансляции сведений из зарубежной литературы в текст отечественных НКР. Был проведен критический анализ мировой доказательной базы, отбор и сравнение сведений из англоязычных исследований с УДД 1 (приложение А2 НКР) с результатами отечественных научных работ.

3. Есть ли публикации с доказательствами первого уровня о том, что метод Грэхем’а является первым номером?

4. Если публикации есть, то дайте их полный текст. Посмотрим сколько в этих научных работах систематических ошибок. Если ошибок нет и эти работы действительно можно отнести к УДД 1, то будем их сравнивать с отечественным опытом желудочной хирургии и определим согласованность выводов мировых и отечественных работ, для определения УУР (приложение А2 НКР) возможной рекомендации по методу Грэхем’а. 5. Если зарубежных публикаций с УДД 1 по методу Грэхем’a нет, то зачем нам они нужны? У нас и своих не менее интересных публикаций хватает с меньшим УДД. Прошу учесть, что про УДД это подходы доказательной медицины, а не местечковость. 6. А если кого и упоминать в отечественных НКР, то пусть это будут работы Маята Валентина Сергеевича и исследования других отечественных ученых. «Попытки индивидуализированного подхода к выбору способа оперативного вмешательства являются весьма желательными тенденциями в хирургии язвенной болезни. Цель хирургического лечения состоит в том, чтобы излечить больного от страданий, предупредив рецидив язвы в будущем, и в то время по возможности свести к минимуму или полностью предотвратить возможность возникновения нежелательных последствий самой операции» (Маят В.С. с соавт. 1975). Кто из англоязычных авторов написал лучше?

С уважением, Панин С.И.

Егиев Валерий Николаевич # 1 ноября 2020 в 10:36 -1
1 Метод "Грехема" или использование свободной пряди сальника практически не применяется в мире. Так ошибочно называют методику Целиан-Джонса-ушивание прядью сальника на ножке. Но кстати и метод "Поликарпова" нигде не применяется, даже в России. Так ошибочно называют ту же методику Целиан-Джонса. 2 Зря Вы избегаете "прямой трансляции", так как есть 4 типовых метода ушивания, опубликованные во многих странах, но не у нас. 3 В экстренной хирургии вряд-ли возможно требовать "доказательств первого уровня". Это из области фантастики. Непонятно, неужели все Ваши утверждения строятся именно на таких доказательствах? Что мне не нравится-ровно те же грабли, что и прежние рекомендации. Игнорирование международной классификации заболевания и типов операции. Игнорирование международного опыта о преимуществах КТ. В мире именно КТ является стандартом, а РГ применяется при отсутствии КТ в клинике, а не наоборот. И гастроскопия нигде не делают-где Вы нашли рекомендации первого уровня о ее целесообразности? Ну и так далее. Понимаю, что бесполезно сотрясать воздух и мы "пойдем своим путем". С уважением
Панин Станислав Игоревич # 4 ноября 2020 в 21:33 -1
Глубокоуважаемый Валерий Николаевич! По некоторым разделам НКР мировые работы с УДД 1 имеются, по некоторым такие работы могут быть проведены, по некоторым доказательств первого уровня нет. Определять преимущества той или иной классификации через призму УДД затруднительно. В НКР представлена классификация В.С. Савельева. Про УДД 1 о применении ЭГДС при прободной язве не написано. С уважением.
Егиев Валерий Николаевич # 6 ноября 2020 в 21:41 +1
Хорошо, давайте подробно: 1 Классификация В.С. Савельева не является самой простой. Самая простая-международная. Я считаю совершенно неправильным не упоминать и не приводить международных классификаций. Почему-то герниологи России по ним работают, а экстренные хирурги не могут? 2 Стандартном исследования является КТ. Рентген рекомендуется при отсутствии КТ в клинике. Почему в наших рекомендациях надо писать наоборот, но в "комментариях" скромно говорить о низкой эффективности рентгенографии "Диагностическая точность обзорной рентгенографии варьирует от 30% до 85%"? 3 Прошу обратить внимание на стр. 10-где рекомендуется ЭГДС "• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) рекомендуется пациентам с подозрением на ПЯ при неоднозначной клинико-инструментальной картине (отсутствие симптомов перитонита, отсутствие рентгенологических признаков пневмоперитонеума) и для диагностики других осложнений язвенной болезни (кровотечение, стеноз пилородуоденальной зоны" Читаем статью, на которую Вы ссылаетесь "Patients with clinical evidence of acute perforation generally should not undergo endoscopy." Переведу-при перфоративной язве эндоскопия не рекомендована. Повторюсь-это Ваша ссылка (30). 4 Просто ради интереса-как давно и как часто Вы определяете выпот из брюшной полости на анаэробы и грибы, что рекомендуете это в НКР при перфоративной язве. В мире есть большая проблема грибов, разве у нас есть хоть одна работа о полинечуствительных штаммах грибов, которые сеяли при перфоративной язве? Здесь Вы просто копируете WSES-не читая другие работы этой организации, в частности посвященные антибиотикотерапии при перитоните. 5 В мировой литературе за последние 10 лет я не нашел упоминаний о иссечении язвы. 6 Очень много информации по работе со сложными язвами,но нигде нет тех 4 типов оперативного вмешательства, которые считаются стандартом в мире: 1 Простое ушивание, 2 ушивание с подшиванием пряди сальника 3 Ушивание с "прокладкой" прядью сальника на ножке, 4 Ушивание с "прокладкой" свободной пряди сальника. Также не описаны стандартные методики ушивания сложной культи 12-перстной кишки-например методика Ниссена, и методика доучено-энтеростомии. Вот таких рекомендаций "При невозможности ушить или иссечь прободную язву, а также выполнить резекцию желудка, рекомендуется ввести в прободное отверстие дренаж или катетер Петцера (18-20 номер по шкале Шарьера), герметизировать дренажный канал сальником, наружный конец трубки вывести через контрапертуру на переднюю брюшную стенку, эвакуировать экссудат и зашить рану передней брюшной стенки или сформировать лапаростому [15,68,70]. В ближайшем послеоперационном периоде проконсультировать пациента в региональном хирургическом центре"-не видел и считаю это описанием случая, но никак не рекомендацией. Надо быть неисправимым оптимистом, чтобы считать, что сальник "герметизирует"-но писать рекомендации должны реалисты. 7 Что касается перфоративных язв-нет убедительных достоверных доказательств преимуществ лапароскопического доступа. По крайней мере в современной литературе. Хотя не спорю, рекомендовать лапароскопический доступ надо. При этом такое противопоказание "6. перифокальное воспаление стенки органа до 10 мм" ничем не обоснованно. 8 Не нашел рекомендаций по эрадикационной терапии после перфорации-Вы считаете это не нужным? С уважением.
Панин Станислав Игоревич # 7 ноября 2020 в 22:53 -1
Глубокоуважаемый Валерий Николаевич! Вопрос классификации можно обсуждать очень долго, т.к. не регламентируется градацией УДД. Простая не всегда лучшая. Оценка качества классификации требует междисциплинарного подхода. Закопаемся в расчетах. Про КТ в НКР написано только положительное, что оно «…при ПЯ имеет высокую диагностическую точность…». Для повышения уровня рекомендации по КТ нужны работы с УДД 1. ЭГДС. В указанной в НКР ссылке (30), в разделе, на который Вы обратили внимание и процитировали, дальше написано, что «In some series, the role of endoscopy has been limited to the identification of the site of perforation ….» (… роль эндоскопии сводиться к выявлению места перфорации ….). С учетом дизайна работы и несогласованности мнений по этому вопросу в НКР выставлены соответствующие УДД и УУР (В – условный) для этой рекомендации. Большая часть работ, по особенностям техники ушивания ПЯ, иссечения и работы со сложными язвами не может быть отнесена к УДД 1 и УДД 2 и УУР получается слабый. Исходя из этого, в НКР определен индивидуальный подход к лечению этой группы больных, который дает хирургам возможность выбора операции. Доказательства первого уровня, которые показывают незначительные преимущества лапароскопического доступа есть. О важности эрадикационной терапии, после ушивания, в НКР написано. Доказательная база по этому аспекту имеется. С уважением.
Биличенко Вячеслав Борисович # 27 октября 2020 в 19:55 -4

Глубокоуважаемые коллеги!

Присоединяюсь к Евгению Анатольевичу и коллегам, которые считают что версия рекомендаций хорошая и приемлемая для практики. При этом хотелось бы дополнить рекомендации следующим.

1. В начале необходимо рекомендовать П-образный шов, а только затем одиночный узловой. П-образный или 2-3 П-образных шва (в зависимости от величины отверстия) дают лучшее сопоставление тканей перфоративного отверстия и при правильном наложении- до тугого соприкосновения, не приводят к прорезыванию.

2. Если П-образный шов однорядный обязательно необходимо подшивать сальник. Обязательно! Мы для этого используем те же нити от П-образного шва,а затем обшиваем сальник отдельными узловыми швами по периметру. Прядь сальника выкраиваем из большого сальника, как учат в Харьковском НИИ общей и неотложной хирургии.

3. Считаю, что для любого ушивания необходимо мобилизация луковицы ДПК, верхнего изгиба, а при больших язвах и нисходящей части. После мобилизации луковица становится подвижной, увеличивается угол операционного действия и это способствует правильному сопоставлению, без прорезывания. При этом язвы пенетрирующие в гепатодуоденальную связку правильно ушить трудно - это отдельный вопрос. Лучше выполнить иссечение язвы. В КГМУ есть Патент №2085127 - Способ ушивания перфоративных пилородуональных язв.

4. Иссечение язв, предпочтительнее ушивания, но дело трудное, нужно учиться иногда легче сделать резекцию желудка. При пенетрирующих язвах, приходиться выводить язву за пределы органа. В этом случае помогает дигитоклазия по боковым стенкам, а заднюю мобилизуют острым путем, при этом необходимо войти в слой между кишкой и поджелудочной железой. Мобилизация ДПК при иссечении язв обязательна!

5.Необходимо что то сказать и о нарушениях дуоденальной проходимости. При перфоративных язвах они острые. Впервые в отечественной хирургии два случая были описаны С.И.Спасокукоцким. Для их диагностики показана - операционная дуоденография. Дилятация кишки иногда быстро уходит ( в течении первой недели) - ускользает от врача. Коррекция нарушений дуоденальной проходимости возможна: катетер к спазмированному сфинктеру для введения новокаина в послеоперационном периоде, инфузионная интрадуоденальная терапия, дуоденоеюноанастомоз...Но каждый о своем - "местечковом", за что прошу не судить строго. Без нарушений дуоденальной проходимости - нет отечественной гастроэнтерологии! Мое убеждение состоит в том, что у язвенной болезни несколько проявлений. При этом основные: язва и нарушения дуоденальной проходимости, то что мы видим во время операции и при обследовании больных, и воздействовать во время операции мы должны на два эти проявления.

С Уважением В.Б.Биличенко.

Грачев Борис Дмитриевич # 14 ноября 2020 в 17:28 +1
Полностью поддерживаю положения об обязательности мобилизации ДПК и тщательной оценке наличия нарушения эвакуаторной функции!
Биличенко Вячеслав Борисович # 13 ноября 2020 в 14:54 +1
Глубокоуважаемые коллеги! П-образный шов выводит язву за пределы желудка и duodenum.Поэтому его можно с определенной долей условности приравнять к иссечению язвы. Что касается методов коррекции острых нарушений дуоденальной проходимости то самый безопасный и достаточно эффективный при дуоденальных аритмиях это инфузионная интрадуоденальная терапия 0,1% раствором соляной кислоты, 0,5 % раствором новокаина и 10% раствором калия хлорида впервые разработанная в Днепропетровской НИИ гастроэнтерологии (0,1% раствор соляной кислоты) и усовершенствованная в Курском медицинском институте. Обращаю внимание молодых врачей и ординаторов-хирургов, 0,1% раствор соляной кислоты стимулирует выделение секретина эндокринными клетками ДПК, восстанавливает слизистую желудка и duodenum, восстанавливает моторику ДПК и что особенно важно увеличивает специфическое динамическое действие пищи, повышая потребление кислорода тканями. Мы получали не только заживление язв желудочно-кишечного тракта, но и другие эффекты - уменьшение болей и судорог в конечностях и т.д. Недостаток метода - трудоемкость, надо заниматься. Патент № 2134547 "СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ ПРИ ПЕРФОРАТИВНЫХ И КРОВОТОЧАЩИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВАХ".Продолжительность от 14 до 28 суток. Это отечественная методика лечения в основе которой достижения школы академика А.М.Уголева, она требует времени. Это не технология - три дня и дома, при этом опыт амбулаторного применения - долечивания на дому, тоже есть. С Уважением В.Б.Биличенко.
Грачев Борис Дмитриевич # 14 ноября 2020 в 17:21 +1
С большим удовлетворением изучил проект обновленных клинических рекомендаций «Прободная язва». Общая оценка, безусловно, положительная. Особо хочу отметить ряд ценных положений, не имеющих, по моему мнению, широкого клинического применения: 1.Применение водорастворимого контраста; 2.Необходимость боле широкого использования КТ; 3.Дренирование желчных путей при трудной культе ДПК. Вместе с тем, есть и сомнительные тезисы: 1. Надо ли ВСЕМ больным проводить бактериологическое исследование перитонеального экссудата (раздел 2.4.)? В ранние сроки это исследование практически не имеет смысла, так как рутинная АБ-терапия в этих случаях может ограничиваться 3 сутками (раздел 3.3.). 2. Какие конкретно интраоперационные приемы необходимо применить для диагностики стеноза выходного отдела желудка: традиционная пальпация в условиях инфильтрированных тканей не всегда достаточно информативна. Ревизия пальцем после иссечения язвы? Прохождение толстого зонда (Ch30-32) – гарантия сохраненной проходимости? В каких случаях необходима интраоперационная ФГС? 3. Каково место желудочного зонда при оперативном лечении прободной язвы? Следование программе fast track показано только при местном перитоните (раздел 3.6.). Значит ли, что в остальных случаях зонд обязателен? Надо ли стремиться завести его в тощую кишку для кормления? 4. В какие сроки должен выполняться второй этап при двухэтапном лечении (раздел 3.4.)? 5. Ограничение физической нагрузки в течение 1 месяца (раздел 4), возможно следует указать на индивидуальный подход в зависимости от варианта закрытия брюшной полости и течения послеоперационного периода? Наконец, несколько моментов вызывают непонимание либо активный протест: 1. Ушивание с наложением гастроэнтероанастомоза при сочетании перфорации язвы ДПК со стенозом на первом месте в списке возможных вариантов операции (раздел 3.4.): в отсутствии объективных интраоперационных методов диагностики стеноза такая тактика приведет к необоснованному росту частоты осложнений гастроэнтеростоми. 2. Лапароскопическая операция как способ выбора при стабильных витальных показателях: на первый взгляд положение правильное, но как быть с диагностикой проходимости выходного отдела желудка? Интраоперационная ФГС? 3. В разделе 5 – профилактика и диспансерное наблюдение – ни слова нет о необходимости и сроках эндоскопического и рентгенологического обследования. Видимо, предполагается, что амбулаторные специалисты эти вопросы хорошо знают. Тогда зачем подробное изложение схем эрадикации? В целом, проект рекомендаций можно рекомендовать к утверждению. Авторам выражаю искреннюю признательность за проделанную работу.

← Назад