Прободная язва. Версия октябрь 2020 года.
16 октября 2020# 19 октября 2020 в 19:16 0 |
Странно, что и во второй редакции КР нет упоминания о методике Грэхэм. В иностранной литературе - это методика ушивания перфорации №1. Проста в исполнении. Менее способствует прорезыванию швов. |
# 20 октября 2020 в 08:24 0 |
Я бы так ответил по поводу "операции №1 в иностранной литературе" : Канадский хирург Roscoe Graham в 1937 г. предложил в лечении перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки использовать прядь сальника для «пломбировки» перфоративного отверстия (Graham R, R: The treatment of perforated duodenal ulcers. Surg gynecol Obstet, 1937(64):235-238.). До него подобная операция описана Cellan-Jones (1929). Отличия в деталях. В нашей стране похожая операция носит имя Оппеля-Поликарпова. Называть эту операцию и ее современные модификации, в том числе в лапароскопическом варианте №1 не получается, так как даже в последних зарубежных рекомендация (Tarasconi et al. Perforated and bleeding peptic ulcer: WSES guidelines. World Journal of Emergency Surgery (2020) 15:3.) операция Graham вообще не упоминается, а к закрытию (пломбировке) перфоративного отверстия, в том числе сальником, авторы относятся сдержано, считая основным методом ушивание язвы. Проф. В.Е.Оловянный |
# 1 ноября 2020 в 10:38 +2 | ||
|
# 20 октября 2020 в 10:19 0 |
Согласна с Владимиром Евгеньевичем. Всегда старались ушить, и только в отчаянных ситуациях ушивали по Поликарпову. |
# 20 октября 2020 в 13:20 0 |
Справочник "Видал" Из инструкции к применению: Дозировка В/в введение метронидазола показано при тяжелом течении инфекций, а также при отсутствии возможности приема препарата внутрь. Для взрослых и детей старше 12 лет разовая доза составляет 500 мг, скорость в/в непрерывного (струйного) или капельного введения - 5 мл/мин. Интервал между введениями - 8 ч. Длительность курса лечения определяется индивидуально. Максимальная суточная доза - не более 4 г. По показаниям, в зависимости от характера инфекции, осуществляют переход на поддерживающую терапию пероральными формами метронидазола Для Ципрофлоксацина: Доза Ципрофлоксацина зависит от тяжести заболевания, типа инфекции, состояния организма, возраста, веса и функции почек у пациента. Разовая доза составляет 200 мг, при тяжелых инфекциях - 400 мг. Кратность введения - 2 раза/сут; продолжительность лечения - 1-2 недели, при необходимости возможно увеличение курса лечения. Из клинических рекомендаций: 1) Ориентировочные схемы эмпирической антибиотикотерапии у пациентов с абдоминальной инфекцией в стабильном состоянии и сохранной функцией почек: - Амоксициллин / клавуланат 1,2-2,2 г каждые 6 часов или цефтриаксон 2 г через 24 часа + метронидазол 500 мг через 6 часов или цефотаксим 2 г через 8 часов + метронидазол 500 мг через 6 часов. - У пациентов с аллергией на бета-лактамы: ципрофлоксацин 400 мг через 8 часов + метронидазол 500 мг через 6 часов. - Пациенты с риском инфицирования энтеробактериями, продуцирующими расширенный спектр бета-лактамаз: эртапенем 1 г каждые 24 часа или тигециклин 100 мг в начальной дозе, затем 50 мг каждые 12 часов. 2) Ориентировочные схемы эмпирической антибиотикотерапии у пациентов с абдоминальной инфекцией в критическом состоянии и сохранной функцией почек: - пиперациллин / тазобактам 4,5 г каждые 6 часов или цефепим 2 г каждые 8 часов + метронидазол 500 мг каждые 6 часов. Вопрос: Почему рекомендуется метронидазол каждые 6 часов, а не каждые 8 часов? ЦИПРОФЛОКСАЦИН - КАДЫЕ 8, а не каждые 12 часов, причем для всех категорий больных? Это не совсем соответствует инструкции к препаратам. |
# 20 октября 2020 в 16:25 0 |
Здравствуйте, благодарю за внимательное прочтение рекомендаций. Нужно уточнить компанию-производитель метронидазола и ципрофлоксацина, указанных в справочнике "Видал". У разных компаний-производителей могут различаться инструкции по режиму введения препаратов. Указанные режимы в рекомендациях взяты из официальных инструкций вышеуказанных препаратов. |
# 20 октября 2020 в 20:23 +1 |
Глубокоуважаемые коллеги! Версия рекомендаций хорошая, приемлемая для практики. Хочу внести на рассмотрение предложение в раздел "3.5 Малоинвазивное лечение". Наверное, противопоказанием для лапароскопического ушивания прободной язвы следует считать наличие зеркальной язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки, особенно если она является кровоточащей, а также признаки стеноза выхода из желудка, который нередко способствует наступлению перфорации язвы, расположенной в зоне стеноза или выше его. В связи с этим, если хирург перед началом вмешательства рассматривает вопрос о возможности лапароскопического ушивания, он должен выполнить фиброгастродуоденоскопию либо до операции, либо прямо на операционном столе во время лапароскопии. Ведь других возможностей исключить осложненную зеркальную язву или стеноз у него нет. |
# 21 октября 2020 в 15:08 +1 |
Уважаемый Евгений Анатольевич! Вы,безусловно,правы. Однако уровень убедительности такой рекомендации будет слабый, так как нет доказательств высокого качества. В тоже время в данных КР (стр.10) указано :"ЭГДС рекомендуется пациентам с подозрением на ПЯ ... и для диагностики других осложнений язвенной болезни (кровотечение, стеноз пилородуоденальной зоны)", что можно использовать перед выполнением лапароскопической операции, как рекомендацию. |
# 21 октября 2020 в 15:50 0 |
По поводу рекомендаций в World Journal of Emergency Surgery. Авторы ведут речь о добавлении = укреплении простого ушивания перфорации прядью сальника (primary suture repair with omentopexy; the addition of an omental patch; simple closure plus omental patch; the maneuver to cover an omental patch on the repaired PPU; the adjunct of an omental patch). Это ни есть метод Грэхем совсем. Также в гайде речь ведется о лапароскопическом доступе. И как единственный недостаток укрепления сальником приводится удлинение времени операции. Ну а если к этому еще и добавить ретроспективность приводимых авторами исследований... Ну и концовка просто блестящая: On the other hand, multiple retrospective studies highlight low postoperative leak rates with the omental patch technique, even in case of perforations up to 2 cm in diameter. Так об чем тогда вообще спиич ? |
# 21 октября 2020 в 16:19 0 |
Уважаемый коллега!Речь едет всего лишь о том, что метод Грэхема не является "операцией №1 в иностранной литературе"при перфоративной язве. |
# 22 октября 2020 в 11:47 0 |
Я бы так ответил по поводу "что метод Грэхема не является "операцией №1 в иностранной литературе"при перфоративной язве." Я пытался выложить 2 ссылки. Но модератор почему-то их не пропустил. Пытается "помочь" Вам в нашей дискуссии видимо... |
# 22 октября 2020 в 12:24 0 |
# 26 октября 2020 в 17:45 +1 |
Глубокоуважаемые коллеги! Об иностранной литературе и методике Грэхэм (в частности). 1. В ходе работы экспертная группа исходила не только из указаний по написанию НКР (доказательная медицина, приказ 103н итд), но и из приоритетности опыта отечественных хирургических школ, который в большей степени отражает особенности и результаты лечения больных с прободной язвой в РФ. 2. Авторский коллектив старался избегать простой трансляции сведений из зарубежной литературы в текст отечественных НКР. Был проведен критический анализ мировой доказательной базы, отбор и сравнение сведений из англоязычных исследований с УДД 1 (приложение А2 НКР) с результатами отечественных научных работ. 3. Есть ли публикации с доказательствами первого уровня о том, что метод Грэхем’а является первым номером? 4. Если публикации есть, то дайте их полный текст. Посмотрим сколько в этих научных работах систематических ошибок. Если ошибок нет и эти работы действительно можно отнести к УДД 1, то будем их сравнивать с отечественным опытом желудочной хирургии и определим согласованность выводов мировых и отечественных работ, для определения УУР (приложение А2 НКР) возможной рекомендации по методу Грэхем’а. 5. Если зарубежных публикаций с УДД 1 по методу Грэхем’a нет, то зачем нам они нужны? У нас и своих не менее интересных публикаций хватает с меньшим УДД. Прошу учесть, что про УДД это подходы доказательной медицины, а не местечковость. 6. А если кого и упоминать в отечественных НКР, то пусть это будут работы Маята Валентина Сергеевича и исследования других отечественных ученых. «Попытки индивидуализированного подхода к выбору способа оперативного вмешательства являются весьма желательными тенденциями в хирургии язвенной болезни. Цель хирургического лечения состоит в том, чтобы излечить больного от страданий, предупредив рецидив язвы в будущем, и в то время по возможности свести к минимуму или полностью предотвратить возможность возникновения нежелательных последствий самой операции» (Маят В.С. с соавт. 1975). Кто из англоязычных авторов написал лучше? С уважением, Панин С.И. |
# 1 ноября 2020 в 10:36 -1 |
# 4 ноября 2020 в 21:33 0 |
# 6 ноября 2020 в 21:41 +1 |
# 7 ноября 2020 в 22:53 -1 |
# 27 октября 2020 в 19:55 -4 |
# 14 ноября 2020 в 17:28 +1 | ||
|
# 13 ноября 2020 в 14:54 +1 |
# 14 ноября 2020 в 17:21 +1 |
# 1 июня 2021 в 15:23 0 |
Добрый день, глубокоуважаемые коллеги! Изучил подробно рекомендации. Я являюсь главным внештатным хирургом на ССиНМП им. А.С. Пучкова г. Москвы Предложение касаемо обезболивания на этапе оказания скорой медицинской помощи пациентов с прободной язвой. Ввиду сильного болевого синдрома есть предложение внести в клинические рекомендации раздел оказания помощи на догоспитальном этапе, а именно обезболивание наркотическими средствами. Выражаю искреннюю благодарность авторам. С уважением |