|
Комментарий к Рекомендациям «Острый панкреатит» 2023
Длительная работа по переработке текста рекомендаций «Острый панкреатит-2023» завершена, в базовый вариант рекомендаций внесены дополнения - 88 слов, что составляет 0,57% от объема первоначального материала.
Для нашей страны проблема совершенствования результатов лечения острого панкреатита является чрезвычайно актуальной в связи с продолжающимся ростом и высокими показателями послеоперационной летальности 2021-19,66%; другие страны 2022 – менее 6%.
Как известно, клинические рекомендации направлены на предоставление практикующим врачам всеобъемлющей информации о диагностике и лечении заболеваний, базирующейся на наилучших опубликованных доказательствах. Очевидно, что эти доказательства носят международный характер, поэтому при разработке национальных рекомендаций широко используются основные положения международных практических руководств и консенсусов.
В настоящее время все национальные рекомендации по диагностике и лечению острого панкреатита базируются на терминологии международного консенсуса Атланта - 2012 и положениях клинических рекомендаций, разработанных Всемирным обществом экстренной хирургии (WSES-2019) и Европейским обществом эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ESGE-2018). Последние международные практические руководства в тексте КР ОП-2023 даже не цитируются.
К сожалению, очередная (третья) попытка адаптировать отечественные Рекомендации к основным положениям международных клинических руководств вновь оказалась безуспешной. Опубликованный вариант трудно назвать достоверной современной информацией, необходимой широкому кругу специалистов для принятия оправданных решений при выборе эффективной тактики диагностики и лечения острого панкреатита.
1.Общие замечания.
1.1 Повествовательная структура ОП-2023 невыгодно отличает их от большинства отечественных и международных рекомендаций. Задачам клинической практики больше соответствует подход, при котором ведущие эксперты на основании анализа эпидемиологии и научных публикаций за последние годы формулируют ряд актуальных вопросов, доказательные ответы на которые становятся основой содержания утверждаемых рекомендации. В ОП-2023 третий раз повторяется информация об этиологии, патогенезе заболевания, физикальном обследовании и проч.. Отсутствует четкая рубрикация и выверенные формулировки основных положений; комментарии не сопровождаются ссылками. В разделе «Методология разработки клинических рекомендаций» приведены устаревшие сведения.
1.2 Термины и определения не соответствуют консенсусу Атланта – 2012. Атланта- 2012 - это международный консенсус, достигнутый 11 национальными и международными панкреатическими сообществами, согласовавший критерии оценки и классификацию степеней тяжести острого панкреатита, определения местных осложнений ОП и их компьютерно-томографическую характеристику. Консенсус Атланта -2012 позволил устранить путаницу в терминологии, накопившуюся за последние 20 лет. Используемые в КР-2023 некоторые определения местных осложнений ОП (перипанкреатический инфильтрат, гнойно-некротического парапанкреатит, панкреатический абсцесс, ферментативный целлюлит) не имеют согласованных радиологических характеристик и не используются в классификации Атланта-2012, что затрудняет на их основе принимать лечебные решения и оценивать их результаты.
Классификация тяжести ОП Атланта-2012 эффективно решает важную тактическую задачу в лечении больных ОП - устанавливая приоритетную дихотомию, т.е. своевременно - при поступлении больных - разделяя весь спектр пациентов на 2 основные группы (легкий /тяжелый). Критерии оценки тяжести ОП Атланта -2012 основаны на определении характера системных осложнений ОП - органной недостаточности. Для оценки органных нарушений рекомендуется использовать модифицированную шкалу Маршалла. Важная цель ранней стратификации степени тяжести ОП - выявить пациентов с тяжелым ОП, которым потребуется агрессивное лечение в ОРИТ и своевременной перевод на 3 уровень специализированной помощи. В российских КР –2023 для оценки тяжести по прежнему предлагается применять шкалу SOFA, которая более громоздкая (подсчет тромбоцитов и определение ментального статуса) и предназначена для септических пациентов, получающих инотропную и респираторную поддержку.
В принципиально важных характеристиках степеней тяжести острого панкреатита допущена такая деформация определений, что они стали не соответствовать ни классификации Атланта -2012, ни классификации, основанной на детерминантах (determinant based classification). В результате этого при определении степени тяжести ОП на основе клинических рекомендаций ОП-2023 врачи часто будут сталкиваться с трудностями, которые сделают эту задачу невыполнимой.
Категорически неправильно следующее заявление: «Диагноз острого панкреатита лёгкой, средней или тяжёлой степени устанавливается по факту законченного случая заболевания» с.14, т.е. перед выпиской больного или после его смерти. Какой смысл устанавливать тяжесть заболевания в конце лечения (или после смерти!), если ранее проводимое лечение не соответствовало тяжести заболевания. Вся современная стратегия лечения ОП основана на принципах ранней оценки и инструментах прогнозирования тяжести этого заболевания.
1.3 В хирургических клинических рекомендациях «Острый панкреатит -2023» очень мало актуальной хирургической информации. Эволюция стратегии хирургического лечения острого панкреатита (от «открытых» операций - к мини-инвазивным и эндоскопическим вмешательствам) требует обязательного включения в материалы КР ОП -2023 раздела, посвященного формированию показаний к выполнению различных инвазивных вмешательств, сложившейся международной терминологии чрескожных и транслюминальных операций. В настоящее время в качестве первой линии лечения при инфицированном некрозе рекомендуется эндоскопическое транслюминальное дренирование или чрескожное дренирование под контролем лучевой визуализации, предпочтительно - через забрюшинный доступ с последующей – при необходимости - эндоскопической или мини-инвазивной некрэктомиией.
1.4 В размещенном на сайте РОХ варианте КР ОП -2023 отсутствует список литературы, что делает невозможным оценить доказательность сделанных дополнений, которые выделены в тексте зеленым цветом. В базовом варианте КР цитирование доказательств часто было необоснованным.
2. Конкретные замечания
2.1 Несмотря на участие в разработке НКР рентгенологов, в проекте отсутствует давно ожидаемая информация о методологии лучевой диагностики острого панкреатита и радиологической характеристики его местных осложнений.
2.2 Сохраняющиеся рекомендации по использованию лапароскопии (лапароцентеза) для подтверждения установленного диагноза ОП при УЗ-признаках наличия свободной жидкости в брюшной полости, не находят своего подтверждения в международных руководствах и, по-видимому, требуют пересмотра. У нас в стране в настоящее время 34% больным острым панкреатитом выполняется лапароскопия. Наличие свободной жидкости в брюшной полости является часто встречающимся проявлением различных форм ОП, в том числе – отечного. Как известно, большинство стерильных жидкостных скоплений при ОП подвергается обратному развитию. Выполнение же указанных инвазивных вмешательств в ранней стадии ОП повышает риски инфицирования жидкостных скоплений при некротизирующих формах заболевания.
2.3 Экспертному сообществу не удалось преодолеть постоянно сохраняющееся стремление вносить в рекомендации по острому панкреатиту «национальный колорит» путем формирования предложений по диагностике и лечению, не прошедших доказательную проверку. В качестве примеров можно привести - выполнение перфузионной КТ в 1-2 день заболевания, использование шкалы критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита, лапароскопическая декомпрессия забрюшинной клетчатки при ферментативном целлюлите в первые трое-четверо суток от начала заболевания.
2.4 В международных клинических рекомендациях уже давно сформулированы ответы на самый важный вопрос – как улучшить мультидисциплинарное взаимодействие и результаты лечения острого панкреатита.
«Пациентам с тяжелым острым панкреатитом следует рассмотреть вопрос о переводе в соответствующее специализированное медицинское учреждение в течение 3 часов после постановки диагноза». Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis: Japanese Guidelines 2015 Hepatobiliary Pancreat Sci (2015) 22:405–432
«Пациентам с тяжелым острым панкреатитом и тем, кому может потребоваться интервенционное рентгенологическое, эндоскопическое или хирургическое вмешательство, необходимо лечение в специализированном центре.
Специализированный центр по лечению острого панкреатита определяется как крупномасштабный центр с современным оборудованием для интенсивной терапии, включая варианты организации заместительной терапии, и с ежедневным (т.е. 7 дней в неделю) доступом к интервенционной радиологии, интервенционной эндоскопии с помощью эндосонографии и ЭРХПГ, а также хирургическим опытом в лечении некротического панкреатита» IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute
Pancreatitis. Pancreatology 13 (2013) e1-e15.
Очевидно, что ожидаемый прогресс в лечении тяжелого острого панкреатита будет связан с поиском более эффективных способов коррекции органной недостаточности в первой фазе заболевания и персонифицированного применения минимально инвазивных хирургических технологий во второй фазе болезни. Клинические рекомендации «Острый панкреатит -2023» должны способствовать этому прогрессу, в том числе - путем раннего направления всех больных с тяжелым острым панкреатитом и своевременного их лечения в региональных специализированных центрах.
|
