Острый панкреатит Э-01-01-004-2.0-2019
2 февраля 2019
| # 3 февраля 2019 в 20:42 +2 | ||
|
| # 10 апреля 2019 в 15:24 +1 | ||
|
| # 5 февраля 2019 в 22:49 +2 |
| С огромным почтением отношусь ко всему большому коллективу авторов данных рекомендаций! Важность этих рекомендаций сложно переоценить, особенно в условиях современного реформирования здравоохранения в возвышения НКР над федеральными стандартами оказания помощи населению, согласно декабрьского указа президента России, и аккредитации хирургов с 2020 г. Страховые случаи и личная ответственность врачей будет зависеть от них. Не специализируюсь на панкреатитах, однако читать постоянно приходится. В связи с вышесказанным, хотел бы выразить некоторую озабоченность в ряде вопросов: 1. Последняя по времени ссылка на отечественный источник – 2015 год, а на зарубежный 2013 года. Где ссылки на японские рекомендации 2015 года, касательно питания и эндоскопии там очень интересные результаты, подхваченные американскими и канадскими специалистами и отражённые в своих рекомендациях, 2017 и 2018 годов. А рекомендации NICE 2018? Настоящие рекомендации состоят практически целиком на зарубежных исследованиях, почему же новые не включать? Никто (кроме тех, кто читает зарубежные статьи) не узнает про: - ранее питание per os, - отсутствие различий в результатах лечения при кормлении через рот и даже при заведении за связку Трейца, - опасность тонкоигольных пункций, в виде инфицирования, - чёткую классификацию жидкостных скоплений, которые могут уходить и в средостение, - баланс солевых и коллоидных растворов для массивных инфузий в I фазе и опасность легко «перелить» пациента солевыми растворами, впоследствии получив компартмент с огромной летальностью, - увеличение летальности и риска инфицирования при антибиотикопрофилактике (спорно), - недоказанность ингибиторов секреции, а в ряде исследований – расширение площади некроза при применении данных препаратов в первые сутки (они же уменьшают спланхнотический кровоток, это их механизм действия, а в случае формирования демаркации – весы качнуться явно не в сторону восстановления ткани), - и наверное, чего ещё забыл. 2. Коррекция внутрибрюшной гипертензии при помощи НГЗ? Серьёзно? Относительно недавно погиб пациент чуть более 20 лет от роду, с ВБД по Крону (1984), более 40 мм рт. ст. Где вообще описаны действия при ИАГ, а ведь это каждый второй (если не первый) панкреонекроз? 3. Не указано, в каких конкретных случаях рекомендуется «парэнтеральное введение белковых заменителей и аминокислот». Но парентеральное введение представляет серьёзную нагрузку на печень и почки, и в зарубежных источниках может применяться только при невозможности энтерального питания и не в первые сутки заболевания. 4. Не указано, что делать при панкреатогенном сахарном диабете. 5. Какова тактика при толстокишечном свище во II-III фазах заболевания? 6. Тактика при плевритах: показания для пункции, дренирования? 7. Что делать если в стационаре нет возможности определения PaO2, APACHE II неприменим? Если уж адаптировать под наши реалии, есть старое конкретное предложение коэффициент пересчёта из сатурации крови уже легитимизовать в документах. 8. На стр. 12 «… при наличии признаков шкалы APACHE II (смотри приложение Г1)» - во-первых само выражение требует коррективы, а во-вторых Приложение 1 – это классификация из НИИ им. И.И. Джанелидзе 2006 года, представленная в рекомендациях по панкреатиту 2015 года. 9. Билиарный панкреатит, согласно отечественных и зарубежных рекомендаций по холециститу – холецистэктомия в период госпитализации, или нет? 10. Профилактическая антибактериальная терапия: уровень доказательности В сейчас снизился в зарубежных источниках до С, а то и D. Прошу обратить внимание на «старый» метаанализ британских коллег почти в 10 000 случаев Prophylactic antibiotics in acute pancreatitis: endless debate, 2017. PS: Очень похоже на то, что рекомендации готовились в большой спешке. Даже качество вёрстки документа желает лучшего. Хотел бы, наверное, от лица очень многих хирургов, работающих в обычных больницах попросить внести возможные коррективы, раскрывающие более глубокие моменты, не требующие значительного вмешательства в лечебный процесс и не сопряжённые с высокими страховыми рискам при проверках, в том числе и прокурорских, хотя бы в следующий выпуск. С уважением, Егор! |
| # 10 февраля 2019 в 19:01 +4 |
| Уважаемые коллеги, уважаемые Авторы рекомендаций «Острый панкреатит Э-01-01-004-2.0-2019»! Вниманию хирургической общественности РФ представлен проект пересмотра рекомендаций по острому панкреатиту. Ранее рекомендации «Острый панкреатит» были приняты в 2015г. И хотя пересмотр предполагается только утвердить на ближайшем съезде РОЭХ, я с удивлением обнаружил, что текст действующих рекомендаций по острому панкреатиту уже менялся на сайте РОХ без соответствующих объявлений. Действительно, скачанный мной с сайта РОХ файл в 2015г. из раздела «утвержденные клинические рекомендации» отличается, от того, который там находится сейчас. Косвенно этот факт подтверждается тем, что сейчас скачиваемый файл рекомендаций носит название «Acute_pancreatitis_2016». То же самое, кстати, можно сказать и о рекомендациях по острому аппендициту. Когда это произошло, мне сказать сложно. Но получается не очень красиво – то ли текст проекта на сайте заменили на принятый вариант с опозданием на год (или два?), то ли изменения вносились без анонсирования. Конечно, хотелось бы, чтобы помимо представленного текстового файла варианта пересмотра профессор Дибиров М.Д сделал в своем обращении краткий акцент, на принципиально изменившиеся моменты. Но раз этого сделано не было, позвольте восполнить в этом посте данный пробел. Итак при сравнении варианта действующих рекомендаций (который сейчас на сайте) и проекта пересмотра были выявлены следующие изменения: ----Незначительно изменена стилистика, изменено положение отдельных абзацев и разделов относительно друг друга -----Внесены изменения в классификацию: добавлена классификация по % объема поражения поджелудочной железы, классификация по локализации некроза -----Удалена шкала Джанелидзе для первичной оценки тяжести острого панкреатита -----В протоколе лечения панкреатита средней тяжести убрали «антиоксидантную и антигипоксантную терапию» ----К протоколу лечения тяжелого панкреатита добавлена «Иммунотерапия» ----К рекомендациям по хирургическому лечению добавлена VAC-терапия -----Добавлено приложение 1 «Клинико-лабораторные критерии тяжести острого панкреатита» -----В приложениях «Алгоритм ведения пациента» заменили на шкалу «Apach II». ---- Изменились классы доказательности уже существовавших рекомендаций Таким образом можно сделать вывод, что данный пересмотр никаких принципиальных изменений в ранее принятых рекомендациях ни в лучшую, ни в худшую сторону не несет. Спасибо. |
| # 10 февраля 2019 в 19:51 +6 |
| Уважаемые коллеги, уважаемые Авторы рекомендаций «Острый панкреатит Э-01-01-004-2.0-2019»! В данном посте хочется обратить внимание на один вопрос, вызывающих недоумение. При сравнении «рекомендаций» обоих текстов бросились в глаза такие факты: ---- При тяжелом остром панкреатите рекомендация «коррекция гиповолемических нарушений» повысила класс с С на В. ----Рекомендация эпидуральной блокады повысила класс с D на С ----назогастральное зондирование повысило класс доказательности аж с D на В. ----Повысился класс доказательности у экстракорпоральных методов детоксикации с D на В. ---- Рекомендация по профилактическому применению антибиотиков при стерильном панкреонекрозе (острый панкреатит средней тяжести) вообще сменилась на диаметрально противоположную – с «не рекомендуется» на «рекомендуется» (Обе рекомендации класса В). Интересно, что и в варианте 2015(2016?) года и в проекте 2019г. идентичные списки литературы. Соответственно и в тексте идет ссылка на одни и те же литературные источники (цифры ссылок идентичны). ++++++И вот наконец, Вопрос: как же тогда могли измениться классы доказательности? Как могла полностью измениться рекомендация по антибиотикопрофилактике? Это «свежий взгляд», «новое прочтение» или «Национальный характер» рекомендаций?++++ Следует также обратить внимание авторов, что --- в 8 рекомендациях не приводятся литературные ссылки при наличии классов доказательности. --- В 1 рекомендации нет класса доказательности. ---Количество литературных ссылок – 32, но по-прежнему нет ни одной ссылки на РКИ, Мета-анализы, систематизированные обзоры – на все то, что определят доказательную базу рекомендаций, что является первоисточником. Да, идут ссылки на хорошие, но все же – вторичные источники. Поэтому по тексту рекомендаций и ссылкам абсолютно не понятно на чем основывается присвоение рекомендациям классов доказательности А, В и даже С. Для сравнения – в литературном списке рекомендаций IAP, 2013 – 96 источников, 26 из которых РКИ и МА (кстати и авторский коллектив – 130 человек). ******* В свете вышеизложенного вообще непонятно сообщение одного из авторов «старых» и «пересмотренных» текстов проф. С. А. Совцова. (http://xn----9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--p1ai/publikaci/k-voprosu-o-peresmotre-i-sozdani-nacionalnyh-klinicheskih-rekomendacii.html) со следующими цитатами: ---« основными принципами любых НКР являются рекомендации доказательного характера, основанных исключительно на результатах мета- анализов, РКИ с уровнем убедительности для федеральных рекомендаций класса не менее А и В… На каждую рекомендацию необходимы литературные ссылки на подобные исследования, подтверждающие их высокий уровень убедительности» ---- в имеющемся списке литературы существующих НКР «Острый панкреатит 2015» … лишь около 10-15 % их соответствуют предъявляемым требованиям…» (Автор видимо, имеет ввиду, что это данные РКИ, Мета-анализов. Но по факту таких первичных источников в списке литературы нет, как уже говорилось выше). --- В особенности интересно (и, наверное, точно) он высказался об отечественных публикациях: «…Остальные работы - это данные монографий, руководств, журнальных статей, написанные нашими ведущими хирургами страны на высоком научном и методическом уровне... Но приведенные в них данные НЕ ИМЕЮТ ПОД СОБОЙ НИКАКОЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ БАЗЫ». На создание текста адекватных, обоснованных, работоспособных рекомендаций по острому панкреатиту у нас было минимум 5 лет. Пенять на недостаток времени уже не приходится. Спасибо, будем жить. |
| # 10 февраля 2019 в 20:19 +5 |
| Уважаемые коллеги, уважаемые Авторы рекомендаций «Острый панкреатит Э-01-01-004-2.0-2019»! В данном посте позволю себе высказать пожелания-предложения по изменению текста проекта пересмотра рекомендаций: +++++++++++++++ В приложении А2 подробно изложена методология и порядок создания рекомендаций 2014г. Очень хотелось бы, чтобы также была отражена методология пересмотра рекомендаций. +++++++++++++++ В перечень обязательного лабораторного исследования всех (!) больных с острым панкреатитом вводят «определение белковых фракций». Какую роль для определения тактики лечения будет играть уровень альфа-, бета-, гамма глобулинов и пр.? Если авторы имеют ввиду уровень альбумина крови (что действительно имеет прикладное значение у данных пациентов), может стоит и конкретизировать – не «определение фаркций», а «определение альбумина». ++++++++++++++++ В качестве лабораторных показателей синдрома системного воспалительного ответа упоминаются «лейкоцитозом со сдвигом влево, лимфопенией, увеличенной СОЭ, повышением концентрации фибриногена, С-реактивного белка и др.». К лабораторным показателям ССВО относят только количество лейкоцитов крови и незрелых форм лейкоцитов. Поэтому говорить о СОЭ, уровне фибриногена, СРБ и др. в качестве лабораторных показателях ССВО – некорректно. Стоит это исправить ++++++++++++++++В разделе «диагностика» рекомендация о выполнении КТ на 3-5 сутки заболевания в таком виде может трактоваться как обязательная для всех пациентов с острым панкреатитом. Однако пациентам с отечной формой и легким течением КТ не требуется, у них нет некроза, соответственно нет необходимости уточнять его объем и прогноз. Необходима конкретизация рекомендации (Или авторы действительно считают, что КТ с контрастированием на 3-5 сутки показана даже пациентам с легким течением? Тогда необходимо каждой СРБ выдать по томографу, а тариф панкреатита без операции будет иттить только на оплату СКТ). В версии 2015г. более грамотно формулируются показания для ранней КТ – стоит их перенести в новый вариант. ++++++++++++++++++++++ Пункт 2.4 первый абзац. Не понятно, почему для верификации инфицированного характера некроза не упоминается чрескожная пункция жидкостного/некротического скопления с микробиологическим анализом полученного материала (рекомендуется микроскопия аспирата только при лапароскопии) . Этот метод диагностики вообще не упоминается в основном тексте рекомендаций, как будто он несущественен. Единственное упоминание – в разделе «термины и определения», как критерия гнойных осложнений. Но ведь это не полноценно сформулированная рекомендация. Необходимо привести показания для чрескожной тонкоигольной пункции с аспирацией экссудата и бакпосевом, классифицировать данную рекомендацию. ++++++++++++++++++++++ Из предыдущей версии рекомендаций перекочевали «голод» и еще хуже – аспирация «желудочного содержимого» - рекомендации, не имеющие доказательной основы. Данные рекомендации, не имеющие доказательной базы стоит убрать. ++++++++++++++++++++++ Опять упоминаются «ингибиторы секреции поджелудочной железы» (в комментарии к рекомендации). Почему не конкретизируются – какие? Причем все читающие понимают, что под этим комментарием спрятан пресловутый сандостатин. С учетом того, что октреотида/сандостатина на практике нет даже для пациентов с кровотечениями из ВРВП (где его эффект доказан), надеюсь, авторы не будут предлагать этот препарат для пациентов с острым панкреатитом, где его лечебный эффект по-настоящему не подтвержден. Если я ошибаюсь, тогда о каких ингибиторах секреции с доказанной эффективностью идет речь? Желательно указать дозы и препараты. Этот комментарий можно вполне отнести и к первой рекомендации (класса D) интенсивной терапии стерильного панкреонекроза. Зачем так настойчиво лоббируется данный препарат? ++++++++++++++++++++++ Что такое «активная реологическая терапия»? Чем она отличается от «пассивной»? Чем она отличается от инфузионной терапии, которая описывается буквально в следующей рекомендации? Еще одна бесполезная формулировка перенесенная из предыдущей версии рекомендаций. Может попробовать ее просто убрать? ++++++++++++++++++++++ В рекомендации о необходимости антибиотикопрофилактики при панкреонекрозе (что не совпадает с рекомендациями IAP, 2013, хотя при аргументации этой рекомендации идет ссылка в том числе и на IAP,2013) желательно уточнить, какими препаратами (ведь посевов нет) и сколь долго (недели/месяцы) проводить "профилактику". ++++++++++++++++++++++ Рекомендация по антибиотикопрофилактике в протоколе лечения панкреатита тяжелой степени. Разве для антибиотикопрофилактики существует понятие «препараты резерва»? Необходимо убрать эту некорректную формулировку. +++++++++++++++++++++ «Рекомендуется применение экстакорпоральныех методов детоксикации: плазмаферез; гемофильтрация при превышении баллов по APACHE II выше 15 – 16». Рекомендация пространна и не понятна. Судя по рекомендации - основное показание это значение APACHE. А уж выбирать ли плазмаферез или гемофильтрацию - без разницы, в зависимости от наличия. Необходима большая конкретизация принципов выбора методик, показаний к их применению. ++++++++++++++++++++++++ Стр. 14 «Рекомендуется назначение дезагрегантной антитромботической терапии. [2,6,12,14,17]». Рекомендация не понятна. В IAP,2013, рекомендациях ACG 2013, японских рекомендациях 2015г. ничего подобного не упоминается. Не понятна прикладная роль дезагрегантов, кроме повышения риска НПВС-язв и аррозивных кровотечений (Может имелась ввиду антикоагулянтная профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов группы риска с ОП?). У данной рекомендации даже не приведен класс доказательности. ++++++++++++++++++++++ Опять рекомендуется «ИММУНОТЕРАПИЯ». Укажите препараты, дозы, конкретизируйте показания. А лучше убрать эту рекомендацию.Тот, кто будет диссертацию защищать, итак добавит «иммунотерапии» и получит прекрасный результат. +++++++++++++++++++++++ На следующей странице – вновь «иммунокоррекция». Снова неконкретная рекомендация, в таком виде не имеющая прикладного характера для большинства клиницистов ++++++++++++++++++++++ Не указаны оптимальные сроки для некрсеквестрэктомии (>28 суток). Стоит их указать. +++++++++++++++++++++ В тексте следует упомянуть и привести показания для эндоскопического назо-панкреатического дренирования +++++++++++++++++++++ В состав авторского коллектива входит Татьяна Геннадьевна Дюжева. Почему же тогда в рекомендациях не отражена пропагандируемая ей очень рациональная идея (которой нет даже в IAP,2013) о тактике при центральном некрозе с разгерметизацией ГПП. А именно – перевод внутреннего панкреатического свища в наружный для уменьшения площади поражения перипанкреатической клетчатки, то есть чрескожное дренирование жидкостно-некротических скоплений даже при асептическом некрозе и даже в ранней фазе при центральном типе панкреонекроза. Конечно здесь тоже будет класс D или (максимум С), но это практичнее, чем "иммунотерапия". +++Спасибо. |
| # 8 апреля 2019 в 16:05 +2 |
| Максим Николаевич, большое спасибо за Ваш комментарий относительно рациональности нашей концепции конфигурации некроза, определяющей вероятность повреждения протоковой системы, формирования внутреннего панкреатического свища и целесообразность перевода внутреннего панкреатического свища в наружный уже на стерильной фазе с целью предотвращения распространенного парапанкреатита. На предстоящем конгрессе у нас будет возможность еще раз обсудить эту концепцию и, возможно (очень надеюсь), включить конфигурацию некроза в новые классификационные критерии острого панкреатита и рекомендации по дифференцированному подходу к лечению больных. Хотя бы в специализированных отделениях.Тем более, что за 9 лет, в течение которых мы представляем наши данные на конгрессах и в статьях, есть клиники, во-многом с нами согласные и использующие такую тактику лечения. |
| # 20 июля 2019 в 11:48 +1 | ||
|
