Острый панкреатит, Версия Сентябрь 2020
28 сентября 2020
| # 10 октября 2020 в 12:16 0 | ||
|
| # 10 октября 2020 в 12:17 0 | ||
|
| # 2 декабря 2020 в 23:23 +2 |
| Да, обсуждение активное… Есть замечания по активной хирургической тактике в I фазу: опять лапароскопия? Опять ферментативный перитонит (в терминах его нет, а тексте появился)? И диагностическая, и лечебная роль? Снижается летальность? Необходимость лапароскопии подтверждается ссылками на отечественных авторов – других просто нет. В PubMed при запросе «острый панкреатит» и «лапароскопия» - только отечественные авторы. Еще можно понять, если «в крайних случаях, при отсутствии других возможностей исключить что-то…». Очень хорошо, что не рекомендуется операция при бессимптомных жидкостных скоплениях любых размеров и локализации. «Для устранения связи между ОЖС/ОНС и вирсунговым протоком при 1 типе конфигурации некроза целесообразно выполнить эндоскопическое транспапиллярное дренирование/стентирование ГПП с желательным проведением дренажа за зону глубокого поперечного некроза» - очень радикальная, но недостаточно обоснованная рекомендация. Авторы ссылаются на три работы Дюжевой Т.Г. с соавт. Удивительно, но ни в одной из указанных работ нет никаких данных хотя бы по количеству вмешательств, выполненных авторами, и тем более результатов. Авторы указывают только, что в последнее время применяют назо-панкреатическое стентирование… Это безопасно? Более того, лечебная концепция, про сохранившийся хвост железы, как главную причину всех бед, предложенная авторами в этих работах, представляется красивой, но скорее гипотетической. Очень много предположений. Имеются отличия в группах по объему поражения железы… Еще одна ссылка на зарубежного автора, но по абстракту он вообще описывает отдаленные результаты стентирования для лечения жидкостных скоплений. Про вторую фазу хотелось бы получить более четкие рекомендации, в частности, когда оперировать? Должна ли операция быть по возможности отложена позже 4 недель? |
| # 7 декабря 2020 в 11:08 +2 |
| О проекте (2020) клинических рекомендаций «Острый панкреатит» К большому сожалению, анонсированный консенсус по внесению изменений в НКР-2015, как мне представляется, не состоялся, так как опубликованный проект трудно назвать достоверной современной информацией, необходимой широкому кругу специалистов для принятия оправданных решений при выборе эффективной тактики диагностики и лечения острого панкреатита. 1.Общие замечания. 1.1. Проект нельзя назвать современным – его определения опять не полностью адаптированы к классификации Атланта-2012, его положения не учитывают опубликованные актуальные международные и европейские рекомендации по лечению тяжелого острого панкреатита (2018 European Society of Gastrointestinal Endoscopy evidence-based multidisciplinary guidelines; 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis). 1.2.Эксперному сообществу не удалось преодолеть постоянно сохраняющееся стремление вносить в рекомендации по острому панкреатиту «национальный колорит» путем формированию предложений по диагностике и лечению, не прошедших доказательную проверку. Среди 25 отечественных библиографических источников в проекте рекомендаций – 15 относятся к монографиям, обзорам и методическим рекомендациям, нет проспективных рандомизированных исследований и публикаций в авторитетных международных изданиях. 1.3. Непонятно и категорически неправильно следующее заявление: «Диагноз острого панкреатита лёгкой, средней или тяжёлой степени устанавливается по факту законченного случая заболевания». Вся современная стратегия лечения острого панкреатита основана на принципах ранней диагностики и инструментах прогнозирования тяжести острого панкреатита, которые позволяют проводить своевременное лечение и перевод больных в третичные центры. Наши НКР предлагают определять тяжесть ОП перед выпиской больного или после его смерти!!! 1.4. Структура проекта НКР невыгодно отличает его от существующих отечественных и международных рекомендаций: отсутствует четкая номенклатура и выверенные формулировки текста рекомендаций; комментарии не сопровождаются ссылками на цитируемые источники, что превращает их в авторские рассуждения. Если существуют обстоятельства непреодолимой силы по необходимости включения в НКР разделов «Медицинской реабилитации и диспансерного наблюдения», то все равно нельзя заполнять их странной информацией о физиотерапевтическом лечении и проч.. В тот раздел целесообразно было включить рекомендации по углубленному обследованию больных для последующего уточнения истинных причин заболевания (скрытые формы билиарной патологии, опухоли, генетические заболевания), лечебному питания, заместительной терапии функциональной недостаточности поджелудочной железы т. д. 1.5. В важном для практической реализации НКР разделе этапной медицинской помощи отсутствует необходимая информация об объемах лечебно- диагностической помощи на каждом этапе и механизмах функционирования этой системы. 2.Конкретные замечания 2.1 Применяются определения местных осложнений ОП ( перипанкреатический инфильтрат, гнойно-некротический парапанкреатит), не имеющие конкретных радиологических характеристик и не используемые в классификации Атланта-2012, что вносит путаницу в принятие тактических хирургических решений. 2.2 Для оценки органной недостаточности предлагается применение шкалы SOFA вместо всеми используемой модифицированной шкалы Маршалла. 2.3 В принципиально важных характеристиках тяжести острого панкреатита допущена такая деформация определений умеренно тяжелого и тяжелого панкреатита, что они стали не соответствовать ни классификации Атланта -2012 (Revised Atlanta Classification), ни классификации, основанной на детерминантах (Determinant-based classification). 2.4 Использование произвольных для ОП терминов «ферментативный перитонит, перитонеальный синдром» сохраняет уже давно потерявшую смысл рекомендацию к выполнению лапароскопии при наличие УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости (как известно, это бывает и при отечных формах ОП), что ведет к выполнению неоправданных вмешательств в ранней фазе заболевания. 2.5 Несмотря на участие в разработке НКР радиологов, в проекте отсутствует ожидаемая и необходимая информация о радиологической характеристики местных осложнений острого панкреатита. Вместо эффективно используемого компъютерно-томографического индекса тяжести панкреатита предлагается применять не проверенную оценку «конфигурации некроза», и, более того, на ее основе определять очень сомнительные показания к стентированию главного панкреатического протока. 2.6 В настоящее время нецелесообразно рекомендовать к использованию шкалу критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита СПб НИИ СП имени И.И. Джанелидзе – 2006, так как она не прошла соответствующую валидизацию. Существуют проверенные и давно применяемые клинические шкальные системы оценки тяжести острого панкреатита – Ranson, Glasgow, APACHE-II, SIRS, BISAP. 2.7 В проекте хирургических НКР практически отсутствует современная информация о показаниях и вариантах хирургических (эндоскопических) вмешательств при остром панкреатите. Предложения: 1. Разработать новый вариант клинических рекомендаций, базирующийся на основных актуальных международных рекомендациях. 2. В качестве главного российского компонента нового варианта НКР разработать национальную программу этапного лечения больных острым панкреатитом с обязательной организацией региональных центров по лечению ОП, на которые возложить организационно-методические функции по управлению этой патологией в регионе. Заведующий кафедрой хирургических дисциплин ИДПО Воронежского государственного медицинского университета им.Н.Н.Бурденко, проф. Эктов В.Н. |
| # 24 марта 2021 в 14:16 0 |
| Мне кажется, что допущена некоторая ошибка в примере используемых препаратов."При неэффективности НПВС или наличии к ним противопоказаний могут быть использованы наркотические препараты (морфин, фентанил).". При этом у морфина есть четкие и доказанные противопоказания при заболеваниях поджелудочной железы, так как в отличие от остальных наркотических анальгетиков, он способен вызывать спазм сфинктера Одди, тем самым ухудшая состояние пациента. |
| # 12 апреля 2021 в 10:47 0 |
| Добрый день. Эти рекомендации еще не утверждены? |
| # 12 апреля 2021 в 11:11 0 | ||
|
