Авторизация

Логин:
Пароль:
 Запомнить меня
Забыли пароль? войти

Острый панкреатит-2022

23 сентября 2022

Уважаемые коллеги! Пришло время обновить наши НКР по острому панкреатиту. Время летит быстро. Предлагаем для обсуждения несколько обновленный вариант. Ждем ваших откликов и комментариев!

 

СКАЧАТЬ МАТЕРИАЛ В ФОРМАТЕ DOC 

 

 

Бородач Андрей Вячеславович # 24 сентября 2022 в 21:04 +2
Уважаемые коллеги, В порядке обсуждения НКР предлагаю следующие поправки к тексту: стр.9 – «пузырьки воздуха». Лучше: «пузырьки газа» (это – не воздух, а газ, продукт жизнедеятельности микрофлоры, обычно при уровне бактериальной колонизации 100000 КОЕ/г и выше. там же: «…требующее медицинского вмешательства». Лучше: «…требующее коррекции (если недостаточность устранима)». стр.12. Острый билиарный панкреатит (возникает из-за желчного рефлюкса в панкреатические протоки при билиарной гипертензии, которая возникает, как правило, вследствие холелитиаза, иногда – от других причин: дивертикул, папиллит, описторхоз и т.д.). Я бы предложил такую формулировку: «Острый билиарный панкреатит возникает вторично, на фоне заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих протоков. Наиболее частая причина острого билиарного панкреатита – желчнокаменная болезнь». Там же: «…аллергические факторы (лаки, краски, запахи строительных материалов, анафилактический шок)». – Кроме анафилактического шока, здесь нет аллергических факторов. Это – липофильные токсины, действие которых выходит за рамки настоящего обсуждения. Там же: «…дисгормональные процессы при беременности». – Что имеется в виду? Осложнения беременности? ЭКО? Согласно известным данным, прогестины вызывают миотоническое действие (смысл которого – в предотвращении выкидыша/преждевременных родов); однако их действие недостаточно селективно, поэтому они оказывают гипотоническое действие на всю висцеральную гладкую мускулатуру. Отсюда запоры беременных, возникновение варикозной болезни подкожных вен нижних конечностей, угнетение сократительной функции желчного пузыря. В 3-м триместре примерно у 25-30% беременных на УЗИ обнаруживается желчный микролитиаз («песок»), что является фактором риска острого панкреатита (миграция желчных кристаллов вызывает травму и последующий отёк слизистой и клапанов большого сосочка двенадцатиперстной кишки). Там же: «…заболевания близлежащих органов (гастродуоденит, пенетрирующая язва, опухоли гепатопанкреатодуоденальной области)». – Кроме опухолей, вызывающих сдавление протоковой системы поджелудочной железы, утверждение бездоказательно. Обработка культи ДПК при резекции по Бильрот-2 при низкой пенетрирующей язве может вызвать повреждение малого сосочка или самого санториниева протока, но это – острый послеоперационный панкреатит. С другой стороны, ничего не сказано о своеобразной клинической форме – о «гипертриглицеридемическом остром панкреатите» у больных с тяжёлой наследственной или (реже) приобретённой гипертриглицеридемии (по некоторым данным, до 10% всех случаев панкреонекроза). Своеобразие этой формы заключается хотя бы в том, что лабораторная диагностика при поступлении крайне ограничена; биохимическое исследование крови невозможно из-за хилёза сыворотки. Сыворотка в пробирке – белая, как молоко. Поэтому невозможно определение амилазы, липазы, и прочих биохимических параметров. Важно ориентировать дежурных хирургов – если клиника острого живота и хилёз сыворотки, первое заболевание, которое следует предположить – «острый гипертриглицеридемический панкреатит», и лечить соответственно (параллельно выполняя инструментальное обследование). Там же: «Острый травматический панкреатит (вследствие травмы поджелудочной железы, в том числе операционной или после ЭРХПГ)». – Травмы поджелудочной железы при тупой или проникающей травме живота никогда не сопровождаются характерными патологическими и клиническими изменениями, свойственными острому панкреатиту как заболеванию. Это разные нозологические формы и лечат их совершенно по-разному. Острый панкреатит на ранних стадиях лечат консервативно, разрывы поджелудочной железы – оперируют, и чем раньше, тем лучше. И так далее. Острый панкреатит после канюляции протока поджелудочной железы целесообразно относить к «острому послеоперационному панкреатиту», поскольку англоязычный термин (the post-EPST pancreatitis) трудно кратко перевести на русский язык. Там же: «лизосомные» - Лучше – «лизосомальные». Я бы предложил такую формулировку: «Дебют заболевания характеризуется феноменом уклонения панкреатических ферментов из секретирующих клеток и протоковой системы в межуточную ткань поджелудочной железы с пропитыванием органа и окружающих клетчаточных пространств, проникновением в брюшную полость, резорбцией в лимфатическую систему, портальный и системный кровоток. Проникая в каждый из указанных компартментов, компоненты панкреатической секреции вызывают характерные токсические изменения» (и далее по каждой группе ферментов). Там же: «…липаза гидролизует внутриклеточные триглицериды до жирных кислот и, соединяясь с кальцием, приводит к липолитическому некрозу в поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке и брыжейке тонкой и толстой кишки». Я бы предложил такую формулировку: «Содержимым клетки жировой клетчатки является нейтральный жир, состоящий из трёх молекул нейтральной жирной кислоты (стеариновой) и одной молекулы глицерина. Установлено, что липаза при остром панкреатите вызывает гидролиз нейтральных жиров с образованием стеариновой кислоты и глицерина. Судьба глицерина не изучена. Стеариновая кислота сразу же образует соли с ионами металлов межклеточной жидкости (натрием, калием, кальцием). Эти соли являются мылами. Натриевое и калиевое мыла потенциально растворимы в воде (более 90% некроза представлено этими мылами). Кальциевые мыла не растворимы в воде и выпадают в осадок в виде характерных белых пятен (так называемого «стеатонекроза»). Небольшое количество образовавшихся жирных кислот относятся не к относительно нетоксичной стеариновой кислоте, а к так называемым «полиненасыщенным жирным кислотам» (олеиновой, арахидоновой, и так далее), которые являются предшественниками простагландинов и пусковыми факторами местной и системной воспалительной реакции. Вопросы биохимии липидов в патогенезе острого панкреатита до сих остаются малоизученной проблемой клинической медицины».
Бородач Андрей Вячеславович # 24 сентября 2022 в 21:05 +2
стр.14-15. Первая фаза. По поводу «медленного образования перитонеального выпота и формирования инфильтрата ко второй неделе от начала заболевания». И выпот в брюшной полости, и (парапанкреатический) инфильтрат появляются практически сразу, как и при любом другом остром хирургическом заболевании. Речь идёт не о неделях, а о часах. стр.17. По нашим данным, заболеваемость острым панкреатитом составляет около 90 случаев на 100 тысяч населения в год. По вашим данным за 2017 и 2018 годы (есть ли более свежие данные?), заболеваемость ещё выше – около 100 на 100 тысяч. Для справки: заболеваемость в Европе и Америке составляет около 30 на 100 тысяч. То есть, наша заболеваемость существенно выше. Однако её нельзя объяснить ни большим потреблением алкоголя (по данным статистики), ни большим процентом лиц с ожирением или ЖКБ (это – тоже нет так). Факторы риска острого панкреатита в России требуют изучения (возможно, это некие новые пищевые жиры или фрукты, сами по себе вполне доброкачественные, но генетически незнакомые населению России. Вспомним, что археологи, по данным молекулярно-генетического анализа, уверенно утверждают, что те или иные народы были либо скотоводами, либо земледельцами, на основании наличия или отсутствия гена галактазы – из популяции скотоводов элиминировались особи с непереносимостью молока, то есть, они попросту вымирали!). Кроме того, такая высокая заболеваемость, возможно, требует создания специальной национальной программы «Острый панкреатит» с выделением соответствующих сил и средств на её реализацию. стр.23. «…цианоз лица и конечностей (фиолетовые пятна на лице - симптом Мондора, пятна цианоза на боковых стенках живота - симптом Грея–Турнера, цианоз околопупочной области - симптом Грюнвальда). …Мейо-Робсона (выраженная болезненность при пальпации поясничной области, особенно левого реберно-позвоночного угла), Керте (поперечная болезненная резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы). При перкуссии наблюдается: выраженный тимпанит вследствие пареза поперечной ободочной кишки». Перечислены симптомы весьма отдалённого от нас исторического периода, которые не всегда возможно найти в оригинале и всегда непросто трактовать из-за неизбежной разницы в патогенетических представлениях того и нашего времени. «Фиолетовые пятна» Мондора (из его знаменитой книги «Хирургия острого живота») – это, по-видимому, то же, что «калликреиновое лицо». «Пятна цианоза на боковых стенках живота» (симптом Грея-Турнера – кто это?) – это либо мраморность кожных покровов в терминальной стадии шока (тогда они будут не только на животе, но и на ногах); либо геморрагическое пропитывание жировой клетчатки, из забрюшинного пространства достигающее подкожной клетчатки и кожи. Если последнее, то это – очень редкий, свойственный только геморрагическому панкреонекрозу, и поздний симптом. Его можно заметить на 4-5-6-е сутки от начала заболевания, когда диагноз уже давно ясен. Тогда же могут появляться и другие подобные признаки – синюшность пупка, наружных половых органов, и т.д., то есть везде, куда «стекает» забрюшинная гематома. Симптом Мейо-Робсона – это симптом запущенной забрюшинной флегмоны, он никогда не встречается на ранних стадиях. Симптом Керте – это болезненный парапанкреатический инфильтрат. Тимпанит при перкуссии эпигастральной области – малоинформативный симптом, который, если выявляется, связан прежде всего с парезом желудка. стр.24. Поскольку, как вы пишете, «тяжесть острого панкреатита определяется на основании законченного случая», перечисленные лабораторные исследования целесообразно проводить всем пациентам с подозрением на «Острый панкреатит». стр.25. «…использование КТ и МРТ всем пациентам в ранние сроки для диагностики ОП необоснованно». – Возможно, лучше переформулировать: «Раннее использование КТ и МРТ у больных с подозрением на «Острый панкреатит» должно быть обосновано либо дифференциальной диагностикой, либо характером сопутствующих заболеваний». Там же: «…Глубокий поперечный некроз». – Это калька с английского. Слово «поперечный» здесь, по-видимому, избыточно. Либо сформулировать «если на сагиттальном срезе выявляется глубоких некроз (более 50% толщины органа)…» стр.26. «…МРТ и ЭндоУЗИ могут быть альтернативой РХПГ при подозрении на холедохолитиаз у пациентов с билиарным панкреатитом». – Возможно, более удачно следующим образом: «При наличии технической возможности, у больных с подозрением на холедохолитиаз следует предпочесть МРТ и эндоУЗИ такому инвазивному вмешательству как ЭРХПГ по причине меньшего числа осложнений». стр.27. «…Использование в клинической практике КТ–индекса тяжести панкреатита по Бальтазару не является обязательным диагностическим исследованием. Его желательно использовать для прогноза тяжести заболевания». – Индекс Валтасара не является «исследованием». Подсчёт индекса – это «мероприятие», или просто «определение индекса». стр.29. «…Пациентам в IB фазе острого панкреатита рекомендованы диагностика и мониторинг перипанкреатического инфильтрата с выполнением КТ (МРТ) зоны ПЖ с целью определения динамики воспалительного процесса». – Лучше: не «диагностика… инфильтрата», а «выявление». Там же: «…В конце второй недели заболевания целесообразно выполнить КТ (МРТ) зоны поджелудочной железы». – Лучше: не «выполнить», а «повторить».
Бородач Андрей Вячеславович # 24 сентября 2022 в 21:05 +2
стр.31. «…Инфицирование очага панкреатогенной деструкции происходит, в среднем в конце 2-ой – начале 3-ей недели от начала заболевания. Однако при … неадекватном лечении, или после слишком ранней и поспешной операции, инфицирование зон панкреонекроза и гнойно-деструктивные осложнения могут развиваться раньше, минуя период асептической деструкции». К сожалению, распространённая, но умозрительная точка зрения. Во-первых, «вину хирурга» следует убрать, ей не место в клинических рекомендациях. «Виноватых» найдут и без нас, специально обученные люди. Во-вторых, микрофлора, которая инфицирует панкреонекроз, по своему характеру на 70-90% относится к кишечной (кишечная палочка, другие представители семейства Eubacteriacea, Enterococcus faecalis, etc.). Доказать, что транслокация кишечной микрофлоры в поджелудочную железу и забрюшинную клетчатку связана с операцией причинно-следственными связями, весьма проблематично – потому что ложно. Лапаротомия, будь она «виновна» в инфицировании, давала бы совершенно другой бактериальной спектр (стафилококки из дыхательных путей хирурга, например). Кроме того, вы рекомендуете лапароскопию и пункцию при наличии жидкости в брюшной полости, то есть, самые ранние хирургические вмешательства. Поскольку выпот и бывает у больных с некротическими формами, инфицирования которых вы опасаетесь, следует определиться, о каких именно нежелательных хирургических вмешательствах идёт речь. стр.31-32. «…После проведения тонкоигольной пункции или санирующей операции у пациентов с ОП в фазе септической секвестрации рекомендуется выполнять бактериологическое исследование содержимого с целью подбора адекватной антибактериальной терапии». – Инфицирование может произойти в любые сроки от начала заболевания, даже на первые сутки. Излюбленный период инфицирования – после второй недели, но это не абсолют. Возможно, было бы удачнее сформулировать: «Проведение тонкоигольной пункции показано при обоснованном подозрении на инфицированный панкреонекроз…». стр.34. «…после купирования явлений органной недостаточности и стабилизации состояния (купирование делирия, расстройств гемодинамики, дыхательной деятельности и др.) возможен перевод пациентов в хирургическое отделение». Поскольку наибольшее число летальных исходов происходит именно после перевода больных в профильное отделение, возможно, следует более подробно изложить показания к лечению в ОРИТ и критерии перевода. «Делирий» - не главное и не единственное показание для лечения в ОРИТ. Там же: «антисекреторная терапия». Возможно, следует уточнить, какие препараты имеются в виду, в каких дозах, и т.д. стр.39. «…широкое клиническое применение ее (эпидуральной анестезии) сдерживается опасениями возможных осложнений при наличии выраженного системного воспаления и/или сопутствующих нарушений в системе гемостаза». Мне неизвестны нарушения в системе гемостаза, связанные с эпидуральной анестезией. Сдерживает её использование у больных с осложённым «Острым панкреатитом» артериальная гипотензия, которую она усугубляет; системный атеросклероз, являющийся противопоказанием; и местные и системные гнойные осложнения основного заболевания. стр.42 «…Антибиотики назначаются лишь при экстрапанкреатической инфекции (пневмония, инфекция мочевыделительного тракта и пр.), явном подозрении на холангит, несомненном холецистите, подозрении на инфицированный панкреонекроз». Здесь тоже весьма распространённое, но внутренне противоречивое мнение. В группе тяжёлых больных, которые находятся в ОРИТ, перечисленные осложения и подозрения возникают почти сразу и практически во всех случаях. Может быть, более удачной формулировкой отношения к антибиотикам было бы следующее: «В лёгких и среднетяжёлых случаях острого панкреатита профилактическое назначение антибиотиков нецелесообразно. В тяжёлых случаях решение о проведении антибиотикотерапии принимается индивидуализировано, на врачебном консилиуме». стр.43. «…У пациентов с тяжёлым ОП рекомендуется назогастральное зондирование для декомпрессии и, при возможности, назогастроинтестинальное зондирование с установкой зонда…» - «Зондирование» - это термин, который общепринят для диагностического исследования. Возможно, более удачным было бы использование термина «назогастральная интубация» или «назогастральная зондовая декомпрессия». стр.46 «обеих латеральных каналов…» - следует: «обоих», каналы – мужского рода. Там же: «когла процесс…» - следует: «когда». стр.48. «…дренирование парапанкреальной клетчатки». – Во-первых, обычно используется термин «парапанкреатическая клетчатка». Во-вторых, было бы целесообразно указать, какие именно методы дренирования желательны и в каких именно случаях (закрытое, открытое, тонким дренажом, толстым дренажом, дренажно-промывное по Каньшину, и т.п., и т.д.). стр.50. «…При развитии осложнений, которые невозможно купировать с помощью минимально инвазивных вмешательств, необходимо выполнять открытую операцию, в том числе из мини-доступа». – «Вмешательство из минидоступа – это тоже минимально инвазивное вмешательство». Следует переформулировать. Например: «Если невозможно использовать пункционные или эндоскопические технологии, следует избрать открытые…» Там же: «…При развитии геморрагических осложнений из зоны поджелудочной железы предпочтение следует отдавать рентгенэндоваскулярным методам гемостаза». – Аррозивные кровотечения почти исключительно встречаются в ночное время, когда в большинстве лечебных учреждений страны, даже если там есть рентгеноперационная, она не работает. Поэтому следует уточнить: «При наличии технической и организационной возможности, следует отдать предпочтение…» стр.55. «…Действия реабилитационной команды должны быть направлены на предотвращение негативного влияния больничной среды на функционирование пациента». – Неудачное выражение по двум причинам: 1) «предотвратить негативное влияние» невозможно. Только снизить, уменьшить, сгладить, свести к минимуму, и т.п.; 2) «функционирование пациента» - пациент не утюг, он не функционирует. Вообще, весь этот абзац надо переписать. С наилучшими пожеланиями.

← Назад