|
1. Предложение применять только устоявшиеся сокращения и аббревиатуры, не вводя новые и двойного толкования, включая англоязычные:
• Исключить аббревиатуру: ГНПП, ГО, КСГ, ПКПЖ, ОН, ОП, ПА, ПЖ, ПИ – заменив словами.
• Исключить аббревиатуру: IAP – intra-abdominal pressure – т.к. это же и “International Association of Pancreatology» [Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidencebased guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology 2013;13 (4 Suppl. 2):с.1-15]].
• Исключить аббревиатуру: ACS – abdominal compartment syndrome, т.к. это же АКС – абдоминальный компартмент синдром.
2. Исключить применение синонимов, унифицировать терминологию: ССВО – синдром системного воспалительного ответа или ССВР – синдром системной воспалительной реакции, оставив только ССВР.
3. Следует по всему тексту заменить слова на общепринятую аббревиатуру. Иначе по тексту остаются слова «отделение реанимации и интенсивной терапии» вместо ОРИТ и синдром системного воспалительного ответа, вместо ССВР.
4. Не кажется необходимым острые скопления жидкости разграничивать на острое некротическое или иное жидкостное скопление в серозных полостях и сумках. В разделе «Термины и определения» (Стр. 7.) имеются три термина: «Острое перипанкреатическое жидкостное скопление», «Острое некротическое скопление», «Перипанкреатический инфильтрат», которые в первые две недели заболевания не могут быть достоверно разделены и, по сути, не отличаются. Т.к. инфильтрат – это воспалительный процесс, который может сопровождаться отеком и жидкостными прослойками линейными или в виде скоплений, расслоения клетчатки, пропитывания. Следовательно, при панкреонекрозе любое скопление жидкости в клетчатке или серозных полостях в первые 4 недели следует именовать «острым жидкостным скоплением», без детализации (некротическое или иное), которую невозможно дифференцировать и что не влияет на тактику лечения.
5. Исключить прямое заимствование и русский перевод англоязычных терминов: «Некротический панкреатит» (панкреонекроз, «pancreatic necrosis», Некротический панкреатит (панкреонекроз) и т.д.). В отечественной практике устоялся термин панкреонекроз. Нет необходимости перемежать его с некротическим панкреатитом, некротическим парапанкреатитом, некротическим жидкостным скоплением и т.п. Вносит путаницу в терминологию.
6. На практике нет возможности реально разделять и применять дифференцировано «Острое перипанкреатическое жидкостное скопление» («acute peripancreatic fluid сollection» и «Острое некротическое скопление» («аcute necrotic collection»). К тому же они могут быть намного дальше от так называемой перипанкреатической зоны, клетчатки. Является заимствованным термином и искусственным разделением. В отечественной практике устоялся термин «Острое жидкостное скопление» и «Парапанкреатит». Парапанкреатит может распространяться вплоть до средостения и клетчатки таза… Далее по законченному случаю будет установлено это был отечный панкреатит или панкреонекроз и его тяжесть. Хотя в реальности «Острое жидкостное скопление» и «парапанкреатит» без панкреонекроза не возникает, просто его объем менее чем может фиксировать КТ.
7. Имеется потребность разделить термины «инфицированный» и «гнойный», т.к. это разные фазы единого процесса, в разное время. Инфицирование фиксируется клинически и ТАБ намного раньше, чем развивается нагноение.
8. Нет надобности совмещать термин «гнойно-некротический» ибо без некроза не будет и нагноения: «Инфицированный панкреонекроз» («infected pancreatic necrosis») - бактериальное обсеменение жидкости и секвестров разделить с «Гнойным панкреонекрозом» – нагноение жидкости и секвестров.
9. Нет надобности разделять «Инфицированный или иной панкреонекроз» и «Инфицированный или иной парапанкреатит» - в отечественной практике термин панкреонекроз подразумевает и парапанкреатит и по отдельности они не инфицируются, не нагнаиваются.
10. Нет надобности заменять устоявшийся термин «парапанкреатит», на новый – «целлюлит», «ферментативный целлюлит». Это вносит разночтение в единый патологический процесс. Чем отличается парапанкреатит от целлюлита?
11. Желательно термин «пузырьки воздуха» заменить на «пузырьки газа».
12. Желательно термин «некрсеквестрэктомия» заменить на «секвестрэктомия», чтобы исключить даже упоминание о возможности некрэктомии.
13. Желательно термины «парапанкреальная клетчатка», «парапанкреатическая клетчатка» не применять, заменив на «забрюшинная клетчатка». Подобных анатомических структур в «Международной анатомической терминологии» нет.
14. В разделе «патогенеза» отсутствует информация, каким образом неактивные трипсиноген, химотрипсиноген, проэластаза, прокарбоксипептидазы вне кишечника (без энтерокиназы) активируются в ткани железы и в забрюшинной клетчатке, превращаясь в активные ферменты трипсин, химотрипсин, эластазу, карбоксипептидазы?
15. В разделе «Фазы острого панкреатита» стр.16 применен термин «разгерметизация» по отношению протоковой системы поджелудочной железы. Термин некорректный, т.к. протоковая система железы не герметична, имеет клапаны, регулирующие сообщение с ДПК. Предлагается подобрать иной термин, например: «разрушение», «повреждение», «рассоединение», «нарушение целостности» и т.д.
16. В разделе «Критерии установления диагноза»: Имеется описание УЗ признаков острого панкреатита, как «характерные УЗ-признаки». Ограниченное перечисление этих признаков не совсем корректно, и они абсолютно не являются специфичными только для панкреатита. Отсутствует упоминание о КТ. Современная тенденция – выполнять КТ всем с подозрением на острый панкреатит сразу в приемном отделении.
17. В разделе «2.4 Инструментальные диагностические исследования» рекомендовать выполнение компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости при поступлении. Независимо от сроков заболевания, распространенность парапанкреатита позволяет оценить масштаб поражения клетчатки и сопоставить сообщенные сроки заболевания с фактическими признаками на КТ, поскольку они часто не совпадают.
18. В разделе «Особенности диагностики острого панкреатита в IА фазе заболевания», вместо «характерные признаки по данным УЗИ» написать и «характерные и специфические признаки по данным УЗИ» - [Ультразвуковая диагностика острого панкреатита в первую фазу заболевания / С.В. Новиков, М.Л. Рогаль, П.А. Ярцев, Г.П. Титова, Т.В. Богницкая, А.М. Кузьмин // Диагностическая и интервенционная радиология. – 2019. – Т. 13, № 2. – С.21-30; Патент 2622611 Российская Федерация, МПК 51 A61B 8/08 (2006.01) Способ ультразвуковой диагностики острого панкреатита в первую фазу заболевания / Новиков С.В., Кириллова М.С. (RU); заявитель и патентообладатель Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы (RU). - № 2016119257/14; заявл. 19.05.2016; опубл. 16.06.2017, Бюл. №17. - 13с.].
19. В разделе 3. «Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, ообезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения», в подраздел «Применение антибактериальной профилактики…», целесообразно написать: «Рутинное применение антибактериальной профилактики при лечении пациентов с ОП в отношении секвестров ткани поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки не рекомендуется, так как в настоящее время данные исследований не показали существенного ее влияния на снижение тяжести заболевания и смертность». ДОБАВИТЬ: «Назначение антибиотиков широкого спектра действия необходимо с момента констатации тяжелой степени панкреатита. При тяжелом панкреатите органами-мишенями первого ряда являются легкие и почки, в которых нарушается функция с рисками инфекционных осложнений, включая применение ИВЛ, катетеризации мочевыводящих путей, желчного пузыря, протоков печени и поджелудочной железы, кровеносного русла. Цель антибиотикопрофилактики – не допустить инфекционное поражение легких и почек в токсическую фазу до возможного инфицирования зон секвестрации». [Forsmark CE, Baillie J, AGA Institute Clinical Practice and Economics Committee, AGA Institute Governing Board. AGA Institute technical review on acute pancreatitis. Gastroenterology 2007; 132:2022-44. [PMID 17484894]; Johnson CD, Kingsnorth AN, Imrie CW, McMahon MJ, Neoptolemos JP,McKay C et al (2001) Double blind, randomised, placebo controlled study of a platelet activating factor antagonist, lexipafant, in the treatment and prevention of organ failure in predicted severe acute pancreatitis. Gut. 48(1):62–69; Raraty MGT, Connor S, Criddle DN, Sutton R, Neoptolemos JP (2004) Acute pancreatitis and organ failure: pathophysiology, natural history, and management strategies. Curr Gastroenterol Rep 6(2):99–103].
20. На стр.42. фраза «Антибиотики назначаются лишь при экстрапанкреатической инфекции, при явном подозрении на холангит, несомненном холецистите…» - звучит слишком литературно для официального документа.
21. На стр.46 имеется спорная рекомендация при «ферментативном целлюлите» выполнять «лапароскопическое дренирование брюшной полости должно быть дополнено декомпрессией забрюшинной клетчатки правого и левого паракольных пространства путем рассечения брюшины по ходу латеральных каналов.». Перевод ретроперитонита, пусть и ферментативного в перитонит? Увеличивать риск инфицирования клетчатки, повреждения кишки? Ранее категорически не рекомендовалось вмешиваться в асептической фазе на забрюшинной клетчатке. Это радикальный пересмотр принципов хирургии острого панкреатита в раннюю фазу. Требует безусловного обоснования.
22. На стр. 50. Имеется рекомендация «..дренирование предпочтительно осуществлять внебрюшинными доступами», что противоречит ранее описанной хирургической тактике на стр. 46 где рекомендуется забрюшинный процесс перевести во внутрибрюшной, соединив забрюшинным пространство с брюшной полостью широким рассечением брюшины.
|