|
Уважаемые авторы, уважаемые коллеги,
Нашему вниманию представлены очень хорошие, краткие, всеобъемлющие, чёткие НКР "Острый холецистит". Выполнена огромная работа. Голосую полностью "за".
У меня есть некоторые непринципиальные дополнения, которые я поместил ниже.
"Основным симптомом заболевания является желчная колика" (стр.8): Согласно критериям Kaplan, «желчной коликой называется кратковременный болевой синдром (не более 15 минут), который возникает при острой, потенциально обратимой обструкции шейки желчного пузыря или пузырного протока и не сопровождается воспалительной реакцией. Желчная колика либо разрешается спонтанно, или после введения спазмолитиков, либо переходит в острый воспалительно-деструктивный процесс- острый холецистит». Длительные боли, лейкоцитоз, повышение температуры тела – это не "колика", это – ОХ.
"При подозрении на холедохолитиаз у пациентов с острым калькулезным холециститом, УЗИ может служить только скрининговым методом диагностики. Для уточнения диагноза рекомендуется применение дополнительных методов исследования, имеющихся в медицинской организации" (стр.12). – возможно, имеет смысл сразу уточнить, какие именно методы (КТ, МРТ, ЭРХПГ, эндоУЗИ – при технической возможности).
"МРТ-признаками острого не осложненного холецистита являются 6 критериев" (стр.12). – следует писать вместе – «неосложнённого».
"обострение гастродуоденальной язвенной болезни, в т.ч. перфоративная язва" (стр.14). – «Перфоративная язва» не входит в число случаев «обострения язвенной болезни». Это отдельная нозологическая форма с совершенно другой лечебной тактикой и другой опасностью для жизни пациента. Возможно, сформулировать, например, таким образом (или иным): «интенсивный болевой синдром при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, который нуждается в верификации».
"следующихусловий" – добавить пробел (стр.15).
"У пациентов с ОХ при отсутствии перитонита лечение рекомендуется начинать с консервативного метода [6-8,40,48], которое в ряде случаев позволяет купировать воспалительный процесс [49-56]. Комментарий. Начальное лечение ОХ осуществляют с помощью инфузионной терапии, антибиотиков и обезболивания, мониторингом артериального давления, пульса и темпа диуреза. Следует считаться с тем, что, при консервативном лечении ОХ клинические проявления заболевания стихают примерно у 50% пациентов" (стр.16). – Не находится ли этот тезис в логическом противоречии с другим тезисом о лечебной тактике, на стр.19: «При наличии технической возможности и достаточной квалификации хирурга наиболее предпочтительной является активная хирургическая тактика» (стр.19)?
"Весь комплекс терапии тяжелых форм ОХ лучше всего осуществлять в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии" (стр.17). – Возможно, «лучше» следует заменить на «всегда, кроме исключительных случаев технической невозможности перевода пациента в ОРИТ».
"Пациентам с ОХ в назначении антибиотиков рекомендуется индивидуальный подход" (стр.17). – Не могу согласиться! При желчной колике (см.выше) антибиотики не показаны. Всем пациентам с ОХ строго показано назначение антибиотиков широкого спектра действия, кроме исключительно редких и недоказанных случаев стерильного ОХ, который можно верифицировать только задним числом и не во всякой бак.лаборатории.
"Срочному оперативному вмешательству также подлежат пациенты с ОХ, консервативное лечение которых оказалось неэффективным" (стр.19) – Возможно, следует конкретизировать критерии неэффективности?
"ХЭ при таком этапном лечении выполняется, как правило, в «холодном периоде» после стихания воспалительно-инфильтративных изменений в ЖП и прилежащих тканях, и после лечения коморбидной патологии" (стр.19) – Возможно, следует дополнить, что «стихание» возможно не во всех клинических случаях, и вопрос требует дальнейшего исследования.
"В этом случае дефект стенки протока может быть ушит жизнеспособными остатками пузырной шейки на Т-образном дренаже гепатикохоледоха. Если стенка протока полностью разрушена операцию лучше завершить наружным дренированием проксимальной и дистальной культей желчного протока" (стр.21)
Возможно, следует указать при этом, что сколько-нибудь систематического исследования способа гепатикопластики лоскутом шейки желчного пузыря по Эдам-Мэткафу (Adam Y. & Metcalf W. Absence of the Cystic Duct: A Case Report. The Embryology and a Review of the Literature. Annals of Surgery 1966, vol.164, n.6, p.1056-1058) нет и никогда не было ни в нашей стране, ни за рубежом. Относительно нормативно-правовой и методической базы по синдрому Миризи: до сих пор не предложено ни федеральных стандартов, ни национальных клинических рекомендаций (не только в РФ, но и за рубежом (Hang Chen et al. Current trends in the management of Mirizzi Syndrome: a review. - Medicine (2018) 97:4(e9691)). По моему скромному мнению, , метод устаревший, довольно скверный, и, там где возможно, следует прибегать к гепатикоеюностомии. Возможно, следует указать, что на возможность развития рубцовой стриктуры протока или иных осложнений (желчеистечение) при способе Эдама-Меткафа велика, но в условиях острого воспалительного процесса альтернативы ему нет, а возникновение осложнений не является дефектом качества медицинской помощи.
"Пациенткам с ОХ, на сроках до начала III триместра беременности рекомендуется выполнение лапароскопической ХЭ" (стр.21) – возможно,следует дополнить: «предпочтительна совместная курация хирурга, акушер-гинеколога и реаниматолога, а также иных специалистов по показаниям». Есть слово «пациент», употребляется для обоих полов. Слово «пациентка» относится к просторечной лексике.
"У пациентов с ОХ, осложненным механической желтухой без признаков перитонита, рекомендуется выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии и санации гепатикохоледоха с последующей холецистэктомией, выполненной одномоментно или в течение ближайших дней" (стр.22) – Возможно, следует добавить: «при отсутствии парафатериального дивертикула и иных местных изменений, которые могут явиться противопоказанием или создать техническую невозможность для выполнения ЭПСТ».
"5-10% Glucose solution" (стр.23) – Если это латынь, следует писать: «solutio Glucosae 5-10%», сокращённо – «Sol.Glucosae». Пятипроцентный раствор глюкозы изотоничен и не обладает какими-либо полезными нутритивными свойствами. Он просто является волюмическим кристаллоидом, как физраствор. Для питания лучше: 10%, для регидратации – 5%.
"Реабилитация организуется реабилитационной мультидисциплинарной бригадой в состав которой входят: врач физической и реабилитационной медицины (координатор реабилитационной команды), клинический психолог, специалист по эрготерапии и специалист по физической реабилитации" (стр.28). – Почему в «реабилитации» пациента после холецистэктомии участвует кто угодно, только не тот, кто должен заниматься этим профессионально – врач-гастроэнтеролог? Если речь идёт о неспецифической реабитации, как после любой другой тяжёлой хирургической операции в раннем послеоперационном периоде – тогда трудно не согласиться. Если сказано об отдалённом послеоперационном периоде, никого лучше гастроэнтеролога для такого пациента быть не может.
"ПИТ-синдром" (стр.28) – возможно, нужно расшифровать эту аббревиатуру вместе с прочими, на стр.3?
"• Физиотерапия (с учетом отсутствия доказательств эффективности –см. выше):
• 1) УФО общее по основной схеме в сочетании с внутритканевым электрофорезом, через день. На курс лечения 15⎯20 облучений.
• 2) УФО области живота, 2⎯3 биодозы, через 2⎯3 дня. На курс лечения 5⎯6 процедур;
• 3) соллюкс на область живота, длительность процедуры 10 мин, ежедневно:
• 4) индуктотермию области живота, доза 200 мА, длительность процедуры 15⎯20 мин, через день. На курс лечения 10⎯15 процедур; 5) парафино-озокеритовые аппликации на область живота (температура 48⎯50 градуса по Цельсию, длительность процедуры 20⎯30 минут, через день, или:
• 6) грязевые аппликации на область живота (температура 40⎯42 градуса по Цельсию), длительность процедуры 15 мин, через день:
7) йод-электрофорез на область живота, длительность процедуры 20 мин, через день (рациональнее применять при этом йодиндуктофорез) [114 - 116]" (стр.29)
Нужно ли так детализировать в НКР физиотерапию? Может быть, имеет смысл указать «выбор процедур по согласованию с врачом-физиотерапевтом»? Или как-то ранжировать эти процедуры по степени их важности или незаменимости? В каждом ли хирургическом отделении страны найдётся, скажем, «целебная грязь»?
"эвакуация: с использованием принципов транспортировки по санитарной авиации" (стр.30). Возможно, имеет смысл указать также: «В случае нетранспортабельности пациента, следует получить консультацию специалистов третичного центра относительно целесообразности вызова специалистов из ОКБ в ЦРБ по принципу «на себя».
"Отсутствие кровотечений в раннем послеоперационном периоде (у больных, кому выполнено эндоскопическое, чрескожное и хирургическое лечение)" (стр.34) – возможно, следует добавить здесь оговорку: «при отсутствии тяжёлых нарушений системы гемостаза (один из критериев клинически тяжёлого острого холецистита по Токийским критериям – МНО более 1,5, тромбоцитопения, и т.д.).
Спасибо за внимание!
|
