Авторизация

Логин:
Пароль:
 Запомнить меня
Забыли пароль? войти

Острый холецистит

29 июля 2020
Уважаемые коллеги! Мы вновь публикуем для обсуждения очередной вариант клинических рекомендаций. Они прошли уже долгий путь, были приняты нашим съездом в 2015 году, прошли цензуру МЗ и были в свое время опубликованы на сайте Министерства. Затем после появления 103 приказа были с него сняты и возвращены нам для переоформления согласно вновь появившимся бюрократическим требованиям. Одновременно Рабочая группа приложила много усилий для их дальнейшего улучшения и включения современных научных данных параллельно с бюрократическим реформированием. Этот документ после принятия Министерством будет иметь законодательную силу, поэтому прошу всех внимательно его прочитать и внести свои предложения по его усовершенствованию.
Игорь Иванович Затевахин высоко оценил большую работу авторского коллектива и выразил им свою признательность, работа была совсем не простая, вызывала множество дискуссий которые ныне завершены и их результат выносится на общественное обсуждение!
Приглашаем к дискуссии
А.В.Федоров
 
Вдадимир # 29 июля 2020 в 20:26 -2
Практического хирурга, в зависимости от стажа, знаний, умений и чувства юмора, эти т. н. "Клинические рекомендации" могут: 1. Напугать. 2. Привести в растерянность. 3. Вызвать недоумение. 4. Разозлить. 5. Насмешить. И т.д. и т.п. Никакого практического значения не имеют.
Егиев Валерий Николаевич # 29 июля 2020 в 21:22 +9
Начал читать новую редакцию «рекомендаций» и возникло ощущение «дежа-вю»-старые термины и пояснения перекочевали и непонятно, почему. 1 Что касается классификации-в мире есть только одна, по тяжести. Все остальные клинического значения не имеют и непонятно упорство с их перечислением 2 При этом есть такой индекс SSI-индекс коморбидности, который не упомянут, но по которому рассчитывают в том числе тяжесть пациента (не патологии) 3 Что касается хирургического лечения-у пациентов с легкой и средней тяжести течения ОХ операция должна быть выполнена так быстро как это возможно, если пациент ее перенесет. При чем тут ночное время? Разговоры о скорости операции и подготовке при ОХ тяжелого течения-неконкретны и малопонятны. Непонятна фраза: «Срочному оперативному вмешательству также подлежат пациенты с ОХ, консервативное лечение которых оказалось неэффективным»-так мы рекомендуем операцию или консервативную терапию и при ее неэффективности-операцию? О чем речь? Понятие «операционного риска» у нас размыто, оно должно быть основано на ASA-PS, а этого опять нет. Такое толкование дает возможность расширить показания к холецистостоме, что и делается в ряде клиник. «ХЭ при таком этапном лечении выполняется, как правило, в «холодном периоде» после стихания воспалительно-инфильтративных изменений в ЖП и прилежащих тканях, и после лечения коморбидной патологии [66-72].» Нет таких рекомендаций, также как и нет доказательной базы, в каком периоде после холецистостомы целесообразно выполнять ХЭ. Лучше так и написать. Элементы CVS описаны неполно и невнятно, а это краеугольный камень современного понятия «безопасной холецистэктомии». «При возникновении затруднений во время хирургического вмешательства рекомендуется заново пересмотреть анатомические ориентиры, перейти на ХЭ «от дна», пригласить более опытного хирурга, совершить конверсию (с ЛХЭ на МХЭ или ОХЭ). Для уточнения анатомических взаимоотношений может быть применена интраоперационная холангиография через пузырный проток или шейку желчного пузыря» Это вольный и неточный пересказ того, что в TG2018 названо «антикризисные процедуры». Начинаются они с рекомендации прекратить операцию и сделать холецистостомию, затем идет субтотальная холецистэктомия, которая у нас опять не упоминается. Вопрос синдрома Мириззи решен как-то мимоходом и одним предложением-неужели авторы считают, что все многообразие вариантов они описали? «При невозможности выполнения ХЭ у беременной пациентки рекомендовано лечение с применением чрескожного чреспеченочного дренажа ЖП»-о какой невозможности операции идет речь. По-моему мнению, это опасная рекомендация. «У пациентов с ОХ, осложненным механической желтухой без признаков перитонита, рекомендуется выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии и санации гепатикохоледоха с последующей холецистэктомией, выполненной одномоментно или в течение ближайших дней»-операция «рандеву» сегодня считается операцией выбора при сочетании ОХ и холедохолитиаза. Читая активно литературу по острому холециститу не нашел статей и тем более рекомендаций по холедохотомии и наружному дренированию. С удивлением их увидел в НКР. В моем понимании-основное назначение рекомендаций-это понятие и шаги к «безопасной холецистэктомии» и комплекс «антикризисных процедур», которые позволяют в сложных ситуациях завершить операцию безопасно для больного. В тех рекомендациях, которые представлены сейчас этого нет. Соответственно я бы ратовал за их кардинальную переделку и приведение в соответствие с международным опытом и рекомендациями.
Бородач Андрей Вячеславович # 29 июля 2020 в 23:10 +4
Уважаемые авторы, уважаемые коллеги, Нашему вниманию представлены очень хорошие, краткие, всеобъемлющие, чёткие НКР "Острый холецистит". Выполнена огромная работа. Голосую полностью "за". У меня есть некоторые непринципиальные дополнения, которые я поместил ниже. "Основным симптомом заболевания является желчная колика" (стр.8): Согласно критериям Kaplan, «желчной коликой называется кратковременный болевой синдром (не более 15 минут), который возникает при острой, потенциально обратимой обструкции шейки желчного пузыря или пузырного протока и не сопровождается воспалительной реакцией. Желчная колика либо разрешается спонтанно, или после введения спазмолитиков, либо переходит в острый воспалительно-деструктивный процесс- острый холецистит». Длительные боли, лейкоцитоз, повышение температуры тела – это не "колика", это – ОХ. "При подозрении на холедохолитиаз у пациентов с острым калькулезным холециститом, УЗИ может служить только скрининговым методом диагностики. Для уточнения диагноза рекомендуется применение дополнительных методов исследования, имеющихся в медицинской организации" (стр.12). – возможно, имеет смысл сразу уточнить, какие именно методы (КТ, МРТ, ЭРХПГ, эндоУЗИ – при технической возможности). "МРТ-признаками острого не осложненного холецистита являются 6 критериев" (стр.12). – следует писать вместе – «неосложнённого». "обострение гастродуоденальной язвенной болезни, в т.ч. перфоративная язва" (стр.14). – «Перфоративная язва» не входит в число случаев «обострения язвенной болезни». Это отдельная нозологическая форма с совершенно другой лечебной тактикой и другой опасностью для жизни пациента. Возможно, сформулировать, например, таким образом (или иным): «интенсивный болевой синдром при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, который нуждается в верификации». "следующихусловий" – добавить пробел (стр.15). "У пациентов с ОХ при отсутствии перитонита лечение рекомендуется начинать с консервативного метода [6-8,40,48], которое в ряде случаев позволяет купировать воспалительный процесс [49-56]. Комментарий. Начальное лечение ОХ осуществляют с помощью инфузионной терапии, антибиотиков и обезболивания, мониторингом артериального давления, пульса и темпа диуреза. Следует считаться с тем, что, при консервативном лечении ОХ клинические проявления заболевания стихают примерно у 50% пациентов" (стр.16). – Не находится ли этот тезис в логическом противоречии с другим тезисом о лечебной тактике, на стр.19: «При наличии технической возможности и достаточной квалификации хирурга наиболее предпочтительной является активная хирургическая тактика» (стр.19)? "Весь комплекс терапии тяжелых форм ОХ лучше всего осуществлять в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии" (стр.17). – Возможно, «лучше» следует заменить на «всегда, кроме исключительных случаев технической невозможности перевода пациента в ОРИТ». "Пациентам с ОХ в назначении антибиотиков рекомендуется индивидуальный подход" (стр.17). – Не могу согласиться! При желчной колике (см.выше) антибиотики не показаны. Всем пациентам с ОХ строго показано назначение антибиотиков широкого спектра действия, кроме исключительно редких и недоказанных случаев стерильного ОХ, который можно верифицировать только задним числом и не во всякой бак.лаборатории. "Срочному оперативному вмешательству также подлежат пациенты с ОХ, консервативное лечение которых оказалось неэффективным" (стр.19) – Возможно, следует конкретизировать критерии неэффективности? "ХЭ при таком этапном лечении выполняется, как правило, в «холодном периоде» после стихания воспалительно-инфильтративных изменений в ЖП и прилежащих тканях, и после лечения коморбидной патологии" (стр.19) – Возможно, следует дополнить, что «стихание» возможно не во всех клинических случаях, и вопрос требует дальнейшего исследования. "В этом случае дефект стенки протока может быть ушит жизнеспособными остатками пузырной шейки на Т-образном дренаже гепатикохоледоха. Если стенка протока полностью разрушена операцию лучше завершить наружным дренированием проксимальной и дистальной культей желчного протока" (стр.21) Возможно, следует указать при этом, что сколько-нибудь систематического исследования способа гепатикопластики лоскутом шейки желчного пузыря по Эдам-Мэткафу (Adam Y. & Metcalf W. Absence of the Cystic Duct: A Case Report. The Embryology and a Review of the Literature. Annals of Surgery 1966, vol.164, n.6, p.1056-1058) нет и никогда не было ни в нашей стране, ни за рубежом. Относительно нормативно-правовой и методической базы по синдрому Миризи: до сих пор не предложено ни федеральных стандартов, ни национальных клинических рекомендаций (не только в РФ, но и за рубежом (Hang Chen et al. Current trends in the management of Mirizzi Syndrome: a review. - Medicine (2018) 97:4(e9691)). По моему скромному мнению, , метод устаревший, довольно скверный, и, там где возможно, следует прибегать к гепатикоеюностомии. Возможно, следует указать, что на возможность развития рубцовой стриктуры протока или иных осложнений (желчеистечение) при способе Эдама-Меткафа велика, но в условиях острого воспалительного процесса альтернативы ему нет, а возникновение осложнений не является дефектом качества медицинской помощи. "Пациенткам с ОХ, на сроках до начала III триместра беременности рекомендуется выполнение лапароскопической ХЭ" (стр.21) – возможно,следует дополнить: «предпочтительна совместная курация хирурга, акушер-гинеколога и реаниматолога, а также иных специалистов по показаниям». Есть слово «пациент», употребляется для обоих полов. Слово «пациентка» относится к просторечной лексике. "У пациентов с ОХ, осложненным механической желтухой без признаков перитонита, рекомендуется выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии и санации гепатикохоледоха с последующей холецистэктомией, выполненной одномоментно или в течение ближайших дней" (стр.22) – Возможно, следует добавить: «при отсутствии парафатериального дивертикула и иных местных изменений, которые могут явиться противопоказанием или создать техническую невозможность для выполнения ЭПСТ». "5-10% Glucose solution" (стр.23) – Если это латынь, следует писать: «solutio Glucosae 5-10%», сокращённо – «Sol.Glucosae». Пятипроцентный раствор глюкозы изотоничен и не обладает какими-либо полезными нутритивными свойствами. Он просто является волюмическим кристаллоидом, как физраствор. Для питания лучше: 10%, для регидратации – 5%. "Реабилитация организуется реабилитационной мультидисциплинарной бригадой в состав которой входят: врач физической и реабилитационной медицины (координатор реабилитационной команды), клинический психолог, специалист по эрготерапии и специалист по физической реабилитации" (стр.28). – Почему в «реабилитации» пациента после холецистэктомии участвует кто угодно, только не тот, кто должен заниматься этим профессионально – врач-гастроэнтеролог? Если речь идёт о неспецифической реабитации, как после любой другой тяжёлой хирургической операции в раннем послеоперационном периоде – тогда трудно не согласиться. Если сказано об отдалённом послеоперационном периоде, никого лучше гастроэнтеролога для такого пациента быть не может. "ПИТ-синдром" (стр.28) – возможно, нужно расшифровать эту аббревиатуру вместе с прочими, на стр.3? "• Физиотерапия (с учетом отсутствия доказательств эффективности –см. выше): • 1) УФО общее по основной схеме в сочетании с внутритканевым электрофорезом, через день. На курс лечения 15⎯20 облучений. • 2) УФО области живота, 2⎯3 биодозы, через 2⎯3 дня. На курс лечения 5⎯6 процедур; • 3) соллюкс на область живота, длительность процедуры 10 мин, ежедневно: • 4) индуктотермию области живота, доза 200 мА, длительность процедуры 15⎯20 мин, через день. На курс лечения 10⎯15 процедур; 5) парафино-озокеритовые аппликации на область живота (температура 48⎯50 градуса по Цельсию, длительность процедуры 20⎯30 минут, через день, или: • 6) грязевые аппликации на область живота (температура 40⎯42 градуса по Цельсию), длительность процедуры 15 мин, через день: 7) йод-электрофорез на область живота, длительность процедуры 20 мин, через день (рациональнее применять при этом йодиндуктофорез) [114 - 116]" (стр.29) Нужно ли так детализировать в НКР физиотерапию? Может быть, имеет смысл указать «выбор процедур по согласованию с врачом-физиотерапевтом»? Или как-то ранжировать эти процедуры по степени их важности или незаменимости? В каждом ли хирургическом отделении страны найдётся, скажем, «целебная грязь»? "эвакуация: с использованием принципов транспортировки по санитарной авиации" (стр.30). Возможно, имеет смысл указать также: «В случае нетранспортабельности пациента, следует получить консультацию специалистов третичного центра относительно целесообразности вызова специалистов из ОКБ в ЦРБ по принципу «на себя». "Отсутствие кровотечений в раннем послеоперационном периоде (у больных, кому выполнено эндоскопическое, чрескожное и хирургическое лечение)" (стр.34) – возможно, следует добавить здесь оговорку: «при отсутствии тяжёлых нарушений системы гемостаза (один из критериев клинически тяжёлого острого холецистита по Токийским критериям – МНО более 1,5, тромбоцитопения, и т.д.). Спасибо за внимание!
Биличенко Вячеслав Борисович # 31 июля 2020 в 10:58 +2
Почему не с кем, Андрей Вячеславович? Многие практикующие хирурги в неотложной хирургии используют этот спасительный способ при инфильтратах и рубцах в зоне Кало.В отдаленном периоде как правило рецидивирует холецистолитиаз, но он часто бессимптомный, и этого оказывается достаточно для пожилых,стариков и долгожителей. Просто надо прописать что для выполнения холецистэктомии необходимы не только показания, но и условия,к который следует отнести многое...,в том числе и НАЛИЧИЕ ПОЛНОЙ УВЕРЕННОСТИ У ХИРУРГА В БЕЗОПАСНОСТИ МАНИПУЛЯЦИЙ В ЗОНЕ ТРЕУГОЛЬНИКА КАЛО.Если уверенности нет, тогда правильнее рекомендовать или парциальную холецистэктомию или холецистостому, что Лучше это делать из мини-доступа. Уверен также,что необходимо расширять показания к этой операции и у лиц трудоспособного возраста, особенно молодых, без технических сложностей в зоне Кало. И тогда бы меньше было нежелательных для хирурга и больного СОСТОЯНИЙ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ (по Э.И.Гальперину), в том числе и диабета.А дальше проводить исследования и их анализировать,а затем ... еще раз думать и проводить исследования по профилактике рецидива холецистолитиаза. С Уважением В.Б.Биличенко.
Бородач Андрей Вячеславович # 2 августа 2020 в 19:52 0
Уважаемый Вячеслав Борисович, СТХ - очень хорошая операция, пожалуй, лучше по многим позициям, чем стома, но хирургическое сообщество по некоторым причинам ей пренебрегает, причём не только в нашей стране. При чём она хороша ещё и тем, что после опорожнения и гемирезекции иногда и вторая половинка пузыря, и проток начинают сами собой отслаиваться, и операцию можно превратить в "полную холецистэктомию". Примерно с 2008 года появился интерес к этой операции, опубликовано более 200 рецензируемых статей. Однако среди этих 200 нет ни одной статьи из нашей страны! Некоторые руководители мучаются, не знают, какую тему дать молодым хирургам для разработки. Вот, пожалуйста - не просто тема, а целое направление, в котором ещё ни терминология не устоялась, ни добротной статистики нет, ни показаний или противопоказаний к тем или иным вариантам. Почти ничего нет, хотя самой идее более ста лет! Не говорю о том, что сама операция называется чуть ли не двумя десятками разных названий. Ушивать ли культю? Надо ли выжигать слизистую на культе? Делать ли "фенестрирование" или гемирезекцию? И т.п., и т.д. Разве не интересно это изучить? ИМХО, чтобы добавлять эту операцию в нац.рекомендации по "Острому холециститу", её всё-таки следовало бы хотя бы немного обсудить здесь. Хотя бы терминологию.
Тен Вячеслав Ильенович # 31 июля 2020 в 17:36 +2
Многоуважаемые авторы НКР, уважаемые коллеги. Соглашусь с предыдущими комментаторами, работа проведена глобальная. Большое спасибо авторам. У меня также есть некоторые мелкие поправки и дополнения для обсуждения и возможного внесения их в текст НКР. Стр.2, 11 строка снизу. Во фразе "...доз лекарственных препаратов инструкции..." пропущена запятая. Стр.5, 7 строка сверху. Слово "желче-каменной" следует писать слитно. Стр.8, 12 строка снизу. Во фразе "Анамнез: примерно 45–80 % таких пациентов...", возможно, лаконичнее будет написать "При сборе анамнеза примерно 45-80% таких пациентов...". Стр.8, 11 строка снизу. В предложении "Далее, по частоте встречаемости, следуют тошнота и рвота..." после слова "встречаемости" следует вставить слово "симптомов". Стр.9, 4 строка сверху. Слово "...не осложненным" в данном смысле следует писать слитно. Стр.10, 4 строка сверху. Слово "...лактатдегидролазы..." следует писать "...лактатдегидрогеназы...". Альдолаза и ЛДГ неспецифичны для заболеваний гепатобилиарной системы. Возможно в лабораторной диагностике будет информативнее определять еще и уровень ферментов поджелудочной железы и глюкозы? Стр.11, 3-4 строки снизу. После деепричастного оборота "Исходя из этих данных..." следует поставить запятую. К сожалению, заключение УЗИ, проведенного врачом без сертификата по УЗД, будет нелегитимным. Стр.12, 10 строка сверху. Вместо "но онО (КТ)" правильно писать "но онА". Стр.12, 12 строка сверху. Вместо "перЕпузырной" правильно писать "перИпузырной". Применение двух языков в словообразовании допустимо, но, мне кажется, будет лучше употребить слово "околопузырной". Стр.12, 15 строка снизу. После сокращения "ЖП" точку необходимо заменить на запятую. Стр.12, 18 строка сверху. Между буквенной аббревиатурой "КТ" и словом "исследования" пропущен дефис. Стр.12, 7 строка снизу. В обороте после слов "большое преимущество..." правильно писать "перед". Стр.12, 5 строка снизу. Слово "...не осложненным" в данном смысле следует писать слитно. Стр.13, 6 строка сверху. Аббревиатура "ПВЖП" не указана в списке сокращений, либо неправильно написана. Стр.13, 12 строка сверху. В словосочетании "в зависимости его" пропущен предлог "от". Стр.14, 2 строка сверху. Между буквенной аббревиатурой "HIDA" и словом "сканирование" пропущен дефис. Стр.14, 5 строка сверху. После слова "исследования" необходимо поставить запятую, после слова "радиации" убрать дефис. Стр.14, 18 строка снизу. Вместо слова "соответствуЮт" необходимо писать (выявление) "соответствуЕт". Стр.14, Дифференциальный диагноз. Предлагаю следующее. Если указываем конкретные заболевания, с которыми необходимо проводить дифдиагностику, то предложение "Диагностический алгоритм при подозрении на ОХ не отличается от такового при синдроме острых болей в верхней половине живота." необходимо исключить и расписать все необходимые дополнительные методы исследования к каждому указанному заболеванию. Стр.15, 6 строка сверху, необходимо определиться в написании фамилии американского хирурга John Benjamin Murphy (Мерфи или Мэрфи). Стр.15, 13 строка снизу. В словосочетании "следующихусловий" пропущен пробел. Стр.16. «Консервативное лечение острого холецистита.» Если мы полностью опираемся на TG13, тогда такое словосочетание в отношении ОХ, скорее всего, некорректно. Всё, что описано в этом разделе, правильнее назвать консервативным лечением желчной колики и предоперационной подготовкой. В данный раздел необходимо внести периоперационную профилактику венозных тромбоэмболических осложнений. Стр.17-18, 23-25, необходимо определиться на каком языке писать названия лекарственных препаратов (русский, латинский, английский). Стр.19, 4-5 строки сверху. В предложении «При наличии технической возможности и достаточной квалификации хирурга наиболее предпочтительной является активная хирургическая тактика» фразу «достаточной квалификации хирурга» считаю неправильной. Она дискредитирует систему профобразования. Стр.24, 5 строка сверху. Слово "...не осложненным" в данном смысле следует писать слитно. Стр.26, 9 строка снизу. В слове «вмешатеьства» пропущена буква «л». Стр.27, 13 строка снизу. После слов «в 5-10» пропущено слово «раз». Стр.28, 17 строка сверху. Аббревиатура "ПИТ-синдром" не указана в списке сокращений. Стр.28, 9 строка снизу. После слова "проблемам" необходимо поставить запятую, в этом же предложении заменить повторяющееся слово «привести». Стр.30, 4 строка снизу. После слова «пациента» нужно убрать запятую. В разделе «хирургическое лечение» предлагаю, как дополнение, систематизировать сроки радикального оперативного лечения для пациентов Grade I и Grade II с подтвержденным диагнозом ОХ, а для пациентов Grade III определить временные амплитуды сроков стабилизации, критерии стабилизации состояния и показания для конкретных видов оперативного вмешательства. А также дополнить раздел показаниями и противопоказаниями для проведения субтотальной холецистэктомии. С уважением, В.И.Тен.
Павлов Юрий Валерьевич # 5 августа 2020 в 13:30 +2
С интересом прочитал НКР,многое конечно повторяется, но вспомнить необходимо, а молодым хирургам и узнать. Клиническая картина, диагностика как правило не вызывает сложностей в работе. Хотелось бы обратить внимание на краеугольные моменты, которые должны быть подробно и более чётко описаны в НКР. 1. Когда выполнять оперативное лечение? Всё- таки я думаю необходимо придерживаться активной хирургической тактики лечения. Если при УЗИ даётся картина обтурационного холецистита, даже без признаков деструкции стенки ЖП, холецистэктомия необходимо выполнять по экстренным показаниям, конечно учитывая общесоматическое состояние. При этом необходимо организовать правильную маршрутизацию этой группы пациентов, они не должны поступать в стационары первого уровня, а после переводится в другие ЛУ при неэффективности консервативной терапии. Больные с ОХ должны госпитализировать в стационары 2 и 3 уровня, где есть возможность проведения ЛХЭ, ОХЭ, операции на протоках в круглосуточном режиме. При активной оперативной тактики в первые сутки технически легче проводить ЛХЭ, чем на 2-3 и далее сутки, с увеличением длительности заболевания, увеличивается частота послеоперационных осложнений. 2. Более подробно остановится на холедохолитиазе на фоне острого холецистита.В большинстве клиник при таком сочетании выполняются открытые вмешательства. Уделить внимание ИОХГ, показаниям для её проведения, конечно её стали меньше использовать, а многие забыли, так-как есть возможность эндоскопического вмешательства на протоках, правильно ли это? 3. Для многих хирургов ЛХЭ является рутинной операцией, вопрос всегда возникает при интраоперационных ( кровотечении, желчеистечении)осложнениях, вот тут то и теряется хирург. Необходимо уделить внимание сложной холецистэктомии Думаю необходимо прописать пошагово, что делать если началось интраоперационное кровотечени е или хирург увидел подтекание желчи в брюшную полость. Какие варианты оперативных вмешательств при повреждении желчных протоков так как часто это происходит, когда рядом нет опытного хирурга. 3. Антибактериальная терапия мне кажется не должна рассматриваться в отношении острого холецистита, нет доказательств её эффективности. Показана антибиотикопрофилактика раневых осложнений в предоперационном периоде.
Биличенко Вячеслав Борисович # 9 августа 2020 в 22:20 -1
Глубокоуважаемые коллеги.Коллективом авторов проделана большая и плодотворная работа. Что бы хотелось с позиций врача-хирурга ЦРБ. Первое - это юридическая защита.Текст должен нести данные на которые можно опираться в защите при осложнениях и неблагоприятных исходах в лечении острого холецистита. В разделе  "Эпидемиология" должны быть данные не только о частоте развития ОХ, но и осложнениях, летальных исходах, судебных делах и их результатах как к мире, так и в России. Должно быть прописано что в России поврежденных холедохов по данным главного хирурга - 600- 1000 в год с летальностью 5%? и т.д. В США - 1200 с летальностью - 7 %? Как без этого брать у пациента ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ? Этого нет. А должно быть обязательно! В разделе "Этиология и патогенез" это указание на острую дуоденальную непроходимость, как фактор развития чрезмерного сокращения стенки желчного пузыря в ответ на повышение давления в ДПК. Только в этом случае будет понятно сохранение болей после холецистэктомии. В разделе "Диагностика"  это указание на сочетание острого холецистита с другими острыми  и хроническими хирургическими заболеваниями: острый аппендицит, перфоративная язва, острый панкреатит (если в классификации ферментативный холецистит), острая и хроническая кишечная непроходимость. И тактика при этих сочетаниях. Этого нет. В разделе "Консервативная терапия" - лечение гастроинтестинальными гормонами, как пример данные о холецистокинине, новокаиновые блокады круглой связки печени, дуоденальное зондирование. В разделе "Хирургическое лечение" - хотелось бы видеть доступы для открытой холецистэктомии в том числе трансректальный ленинградского профессора ВМА - И.Э. Гаген-Торна. В сложных случаях терминологически правильнее наверное говорить о резекции желчного пузыря (от гемирезекции до субтотальной) с сохранением слизистой. Отказываться от этого нельзя, на лицах даже зарубежных профессоров на 30 Всемирном конгрессе в Москве в 2018 г. при обсуждении осложнений можно было увидеть только боль. Представляется что полезным было внесение подраздела - ЧТО ДЕЛАТЬ НЕЛЬЗЯ при консервативном и оперативном лечении, как это есть в монографии профессора А.Н.Тулупова "Тяжелая сочетанная травма". В списке литературы, с целью поддержания отечественных традиций должна быть монография С.П.Федорова "Желчные камни и хирургия желчный путей" 1934 г., статья его любимого ученика Шамова В.Н. К ошибкам хирургии в области правого подреберья в зависимости от хронического дуоденального стаза / В.Н. Шамов // Вестн. хир. 1948.-№5. -С. 3- 12., монография последователями В.Н. Шамова  - Я.Д.Витебского "Основы клапанной гастроэнтерологии" 1986 г;. Б.И.Альперович " Хирургия печени и желчных путей" 1997 г.Их же надо читать, а прочитав перечитывать. Без этого нет отечественной хирургии и не будет результатов которых мы ждем от работы по рекомендациям. С Уважением В.Б.Биличенко.
Бородач Андрей Вячеславович # 10 августа 2020 в 21:16 0
По поводу назначения или неназначения антибиотиков при остром холецистите следует опираться на бактериологические исследования пузырной желчи и воспалительного выпота в брюшной полости. Если кто-то из ув.коллег проводил подобные исследования, пожалуйста, поделитесь ими. В качестве затравки могу сослаться здесь на так называемое "правило Клессона", ставшее классическим: "При остром катаральном холецистите пузырная желчь содержит менее 1000 КОЕ/г или стерильна; при флегмонозном - около 100 000 КОЕ/г, что соответствует уровню микробной колонизации подвздошной кишки; при гангренозном - 100 000 000 КОЕ/г или более, что соответствует содержимому толстой кишки" [Microflora of the gallbladder related to duration of acute cholcystitis / B.E.B. Claesson, D.E.W. Holmlund, T.W. Mantzsch // Surgery, Gynecology & Obstetrics. - 1986. – Vol.162, n.6. – P.531-535]. Если учесть, что катаральный холецистит встречается менее, чем в 5% случаев, назначать ли антибиотики при ОХ? Ответ напрашивается сам собой. Могу также нескромно сослаться на собственную публикацию по острому холециститу (Возможные факторы патогенеза острого калькулeзного холецистита // Анналы хирургической гепатологии, 2009, т.14, № 3, с.41-47), в которой подтверждаются данные Клессона и соавт. и высказывается мнение о возможной патогенетической связи морфологической формы острого обтурационного холецистита и наличием и тяжестью синдрома избыточной бактериальной колонизации тонкого кишечника, возникающего на фоне атрофического гастрита с угнетением стерилизующего барьера желудка. К сожалению, в доступной литературе нет данных об исследовании пузырной желчи в отдалённом послеоперационном периоде стомированных желчных пузырей при остром калькулёзном холецистите. По-видимому, она всегда инфицирована либо коагулаз-негативными стафилококками, сапрофитами кожи, либо синегнойной палочкой. Однако для клинической тактики нужны точные сведения. Может быть, у кого-нибудь есть такая информация или собственные разработки? Если не ошибаюсь, в Екатеринбурге (Свердловске) этим занимались коллеги.
Биличенко Вячеслав Борисович # 11 августа 2020 в 21:00 -2
Вопрос поднятый Андреем Вячеславовичем очень важный, по нескольким позициям.Есть форма острого холецистита - острый эмфизематозный холецистит.Как его диагностировать и как его лечить? В этой связи возникает вопрос - почему в рекомендациях нет простого но обязательного метода в неотложной хирургии - обзорная рентгенография брюшной полости. На снимки четко виден желчный пузырь с пузырьками газа в стенке.Узи обязательна, КТ не нужна. В рекомендациях с практической точки зрения должны быть прописаны обязательные методы и дополнительные (желательные). Нужно четко прописать тот минимум обследования на основании которого ставится диагноз и показания к операции.Три уровня больниц это наверное для Министерства хорошо, но для больных какое это имеет значение, им нужен результат. А стране поливалентные хирурги (по В.В.Плечеву), особенно хорошо это понимаешь на февральских заседаниях Московского общества хирургов в госпитале Н.Н.Бурденко.Это к тому, что нужно молодых учить читать обзорные снимки. Следующая позиция - это собственные исследования и разработки. Холедохотомия с наружным дренированием, с точки зрения районного хирурга, основной метод позволяющий сохранить важную анатомическую структуру - БСДК. Пусть в зарубежной литературе о нем забыли, может там по другому протекает желчно-каменная болезнь, с малыми камнями в холедохе (больные там внимательны к здоровью, а нашим некогда - то революция, то война), или им нравиться (не хотят рисков с холедохотомией) рассекать БСДК. В конечном итоге мы же хотим выполнять органосохраняющие и структуросохраняющие операции и при желчнокаменной болезни, а не бездумно удалять желчный пузырь, когда нужно и когда не нужно.В этой связи мне вспоминается слайд из доклада профессора А.В.Сажина - эндоскопически выполненный холецистодуоденоанастомоз. Его бы внедрить при желчнокаменной болезни.А группа больных под него есть.Поэтому считаю, что в рекомендациях должен быть раздел ПЕРСПЕКТИВНЫЕ НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ОСТРОМУ ХОЛЕЦИСТИТУ. В этом разделе необходимо не только перечислить темы, но и определить пути и механизмы внедрения - не ждать же следующих рекомендаций. Также возможен раздел - ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ СО СТРАХОВЫМИ КОМПАНИЯМИ. В них же работают экспертами члены РОХ? А если так, то мы ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СООБЩЕСТВО должны рекомендовать за чем и как следить. ...Интересно,что бы сказал гений русской медицины - Н.И.Пирогов? Может - "А где же в рекомендациях анатомия?" Или она уже не нужна? С Уважением В.Б.Биличенко.
Каминский Максим Николаевич # 2 сентября 2020 в 06:19 +1
Уважаемые коллеги! Суть клинических рекомендаций отнюдь не в обучении ординаторов, студентов, молодых и старых, опытных и неопытных докторов. Для этого – монографии, учебники, школы, наставники, конференции, UTUBE, в конце-концов. Клинические рекомендации в России – сейчас прежде всего юридический инструмент, который может быть использован для защиты или уничтожения врача (все зависит от качества их написания, и кем они будут использоваться). Клинические рекомендации будучи современными не должны отдавать первенство каким-либо отдельным хирургическим школам. Диспуты об эмфизематном холецистите, правилах Клессона – споры о частностях не для клинических рекомендаций. +++++Уважаемые авторы Рекомендаций! С удовлетворением отметил, что пожелания, высказанные мной при обсуждении предыдущей версии рекомендаций, в новой были учтены. Может, совпадение, но все равно спасибо. ===== Основным достижением этого варианта в сравнении со старым считаю признание возможности консервативной терапии ОХ, как таковой. Это дает пространство для маневра хирурга, дополнительный момент для защиты. Это же касается и других аспектов лечения и диагностики – рекомендации пластичны. Не буду касаться орфографии и опечаток, это озвучено в других комментариях. Клинические аспекты освещены хорошо и принципиальных возражений у меня, как практического врача, не вызывают. Коснусь некоторых аспектов, которые могут играть правовую роль: ++++++++++ В п.1.4. необходимо исключить код К80.3 – так как этот код не предполагает наличие острого холецистита, принципы же лечения «камней желчного протока с холангитом» должны регламентироваться имеющимися рекомендациями по острому холангиту. Данный код МКБ даже не предполагает воспаления желчного пузыря. Данный код также не упоминается в п. 3.11.9. приказа 203н. +++++++++++ Раздел 7 «Критерии оценки качества мед помощи» В целом критерии оценки качества медицинской помощи в приказе 203н пункт 3.11.9. и клинических рекомендациях разнятся и по количеству и по формулировкам, что будет препятствовать проведению экспертизы. Недобросовестный «эксперт» будет ссылаться на более удобный для него документ. Необходимо привести в соответствие данные критерии либо путем изменения приказа 203н до принятия Минздравом рекомендаций, либо приведения критериев из рекомендаций к одному знаменателю с действующим приказом.==== Приведу наиболее противоречивые моменты из раздела критериев оценки качества мед помощи в рекомендациях:==== (П.4.) Приказ 203н: «Начато проведение консервативной терапии не позднее 2 часов от момента поступления в стационар (при отсутствии медицинских противопоказаний)» КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РОХ: «Начато проведение предоперационной подготовки не позднее 2-6 часов от момента поступления в стационар (при наличии неотложных показаний)» Предоперационная подготовка и консервативная терапия – разные стратегии.==== (П.5.) ПРИКАЗ 203н: «Выполнено хирургическое вмешательство (при отсутствии эффекта от консервативной терапии на протяжении 24 часов от момента поступления в стационар)» КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РОХ: Выполнено хирургическое вмешательство не позднее 6 часов от момента поступления в стационар (при наличии неотложных показаний)» В положении рекомендаций вообще исключается возможность консервативной терапии, что противоречит тексту рекомендаций. Также отличаются временные рамки для решения вопроса об операции. ==== Еще один существенный момент: как и в приказе 203н, так и в рекомендациях приводятся критерии оценки качества, но не дается информация, как ими пользоваться: 11 критериев из 12 – это некачественная помощь, дефект?, а 9 из 12? Сколько критериев необходимо для признания удовлетворительного качества оказанной помощи – 50%, 30%, 80%, 100%?? (Эти вопросы могут быть отнесены и к другим нозологиям из приказа 203н). Необходимо хотя бы попытаться прописать алгоритм оценки медпомощи по данным критериям.+++++++++++++ Предложенные рекомендации не соответствуют ГОСТ Р 56034-2014 «НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ)», что может препятствовать утверждению их Минздравом и понизить их правовой статус. А именно: 1) Не прописана нозологическая модель пациента, критерии и признаки, определяющие модель пациента в соответствии с п. 5.2 ГОСТа 2) Не указан «Перечень медицинских услуг основного и дополнительного ассортимента в зависимости от условий оказания и функционального назначения медицинской помощи» в соответствии с п. 5.4 ГОСТа (номенклатура есть в приложении, но не расписаны, какие лечебные и диагностические мероприятия в стационарах какого уровня могут быть выполнены) 3) Не приводится "Перечень групп лекарственных средств основного и дополнительного ассортимента" в соответствии с п. 5.6. ГОСТа 4) Не указаны «Особенности информированного добровольного согласия пациента при выполнении протокола лечения и дополнительная информация для пациента и членов его семьи» в соответствии с п 5.10 5) Не указаны "Возможные исходы заболеваний для данной модели пациента" в соответствии с п.5.11 ГОСТа 6) Нет приложения Г (которое в ГОСТе указано, как обязательное) «Классификатор осложнений заболеваний» 7) Нет приложения Д (которое в ГОСТе указано, как обязательное): Перечень условий оказания и функционального назначения медицинских услуг 8) Нет приложение Е (которое в ГОСТе указано, как обязательное) «Классификатор исходов заболеваний» ===== Ну и насчет этиологии и патогенеза, которые кочуют из версии в версию. В том же ГОСТ Р56034-2014 в п. 5.1.2. написано: «…В раздел "Общие положения" НЕ СЛЕДУЕТ включать сведения об этиологии и патогенезе заболевания». С уважением, Каминский М. Н.
Федоров Андрей Владимирович # 2 сентября 2020 в 06:56 +1
Спасибо, очень интересный комментарий, рабочая группа обязательно его рассмотрит. Пока прокомментирую ссылки на приказы и порядки. Я бы не стал сильно обращать на них внимания. НКР – первичны, пусть меняют если они не соответствуют НКР. А вот что делать с ГОСТом, ей богу не знаю, может кто подскажет? И еще один момент, важный. Да мы знаем о возможных опечатках и погрешностях текста. У нас нет такого количества средств РОХ чтоб содержать или приглашать редактора, к большому нашему сожалению. Даже не предвидеться в перспективе, бюджет крайне лимитирован. Если кто-то возьмет на себя эти функции на общественных началах - с благодарностью примем любые правки и предложения. А.В.Федоров
Тен Вячеслав Ильенович # 6 сентября 2020 в 15:17 +3
Уважаемый Андрей Владимирович и коллеги. Могу предложить свои услуги по корректировке и редактированию текстов НКР. Если все не против, буду рад помочь нашему сообществу. С уважением, В.И.Тен.
Федоров Андрей Владимирович # 6 сентября 2020 в 17:05 +1
Спасибо Вячеслав Ильенович! Мы очень рады Вашему предложению! Очень приятно что Вы откликнулись!!! Возьмите пока на себя заботу об остром холецистите, пока он в разработке...
Качалов Сергей Николаевич # 14 декабря 2020 в 11:10 0
Есть приказ Минздрава 103н, там все требования для подготовки КР перечислены и думаю надо руководствоваться им.
Федоров Андрей Владимирович # 14 декабря 2020 в 11:32 +1
Да, конечно есть и такой приказ, и 104н тоже есть. И нам всем приходится ими руководствоваться до мелочей. Но на взгляд большинства членов правления РОХ эти оба приказа выхолащивают основной смысл НКР и имеют массу недостатков. Поэтому приходится балансировать, чтоб за администрированием не потерять здравый смысл.
Качалов Сергей Николаевич # 14 декабря 2020 в 17:48 +1
Андрей Владимирович, я написал о приказе лишь потому чтобы уйти от ГОСТа, все таки приказ более свежий документ. А в целом Вы совершенно правы - НКР превращают в инструмент следственного комитета.
Корольков Андрей Юрьевич # 2 октября 2020 в 12:09 0
Уважаемые коллеги! Нашему вниманию представлены очень грамотные и лаконичные клинические рекомендации! В качестве дополнения предлагаем в критерии тяжести острого холецистита внести следующие уточнения: Grade I: Легкое течение – Острый неосложненный холецистит; Grade II: Среднетяжелое течение – Острый холецистит, осложненный: - холангитом, - перитонитом; Grade III: Тяжелое течение . Коморбидные пациенты. Острый холецистит, осложненный билиарным сепсисом
Совцов С.А # 3 октября 2020 в 14:24 0

Абсолютно не согласен!

1. Для оптимизации , упрощения и стандартизации хирургической тактики мы у себя в клинике выделяем: не осложненный холецистит(80-85%)- при наличии показаний - операции в срочном порядке (24-72 ч. ) и осложненный (15-20%) операция по экстренным показаниям (1-6 часов).

2.Известно, что желчный перитонит является одним из наиболее неблагоприятным по своим исходам, я уже не говорю о гнойном холангите и относить эти осложнения к среднетяжелому холециститу - не совсем правильно.

3. Есть Токийские градации - они то. чем не устраивают?

4 Практика является критерием истины.Мы в клинике ежегодно оперируем 350-400 больных с острыми холециститами в год ( хирургическая активность (85-90%), с послеоперационнной летальностью в 0,6-0,8%

Корольков Андрей Юрьевич # 5 октября 2020 в 18:21 +1
Глубокоуважаемый Сергей Александрович! Действительно, в настоящее время действуют две основных классификации острого холецистита. В стране очень распространено разделение на неосложнённый и осложнённый. А в мире самая используемая классификация - это Grade1, Grade2 и Grade3. В нынешней редакции мы постарались соединить эти два подхода, которые легко объединяются. По сути Grade1 - это острый неосложненный холецистит. Grade2 - это острый холецистит осложнённый (местно: гангренозный, перивезикальный абсцесс, или желчный перитонит без признаков ПОН). А Grade3 - это тяжелые больные с признаками ПОН в силу наличия других тяжелых заболеваний. Либо больные у которых острый холецистит сочетается с ПОН, обусловленной сепсисом на фоне распространённого перитонита, либо билиарного сепсиса. Такой подход заставит всех хирургов пользоваться Международной классификацией Grade и принимать обоснованные тактические решения!
Косухин Петр Михайлович # 5 октября 2020 в 20:56 -1
Зачем России Grade? Классификация по тяжести острого холецистита должна быть четырехстепенная, подобно тому как классифицируются кровотечения (В.И.Стручков и Э.В.Луцевич 1977 г; или В.К.Гостищев и М.А.Евсеев 2005 г.). Необходимо выделять группу крайне тяжелых больных!Может у Них этих больных и не, но в нашей стране точно они есть.Если такой у нас нет, то ее необходимо создать - сколько у нас кафедр хирургии, неужели некому?
Прудков Михаил Иосифович # 6 октября 2020 в 11:35 +3
Мне тоже не очень нравятся нововведения в классификацию. Токийская классификация для острого холецистита - отдельная классификация, рассматривающая ограниченный процесс воспалительных изменений в желчном пузыре с позиций целесообразности выполнения лапароскопической холецистэктомии. В предельном упрощении идеи Токийская классификация ОХ выглядит следующим образом: Легкая степень - это острый холецистит у больного, не имеющего органных дисфункций и обстоятельств, технически затрудняющих ЛХЭ. Средняя степень - острый холецистит у больного, не имеющего органных дисфункций, но при наличии обстоятельств, технически затрудняющих ЛХЭ. Тяжелая степень - острый холецистит у больного с выраженными органными дисфункциями (ПОН), обусловленного абдоминальным сепсисом, исходно билиарного, но пузырного происхождения (желчный перитонит) или коморбидной патологией, независимо от того, имеются у него обстоятельства, затрудняющие ХЭ или нет. При этом предполагается, что в протоках нет обтурационного гнойного холангита. Хроническая патология в протоках редка, но может быть. При этом жизни пациенту она не угрожает. Следовательно может быть устранена до ХЭ, в процессе ее выполнения или потом. Присоединение обтурационного гнойного холангита и холангиогенного сепсиса к ОХ меняет все с ног на голову. Холангиогенный сепсис становится основным патологическим процессом. Для этой ситуации предусмотрена другая классификационно-тактическая схема, направленная на первочередное решение проблем холангита. Проблема ОХ уходит на второй план и, если нет перитонита, может быть решена после купирования ПОН. Потому, что перитонит и абдоминальный сепсис в очередной раз переворачивают ситуацию. Я согласен с тем, что в России больше комбинированных вариантов ОХ, обстоятельств,затрудняющих ХЭ, перитонеального (пузырной этиологии) и холангиогенного сепсисов с ПОН, обусловленной коморбидностью . И эти комбинации слабо отражены в Токийских соглашениях. Может быть для них стоит подумать о дополнительной классификационно-тактической схеме. Давайте обсудим этот вопрос. Но это новая задача, решение которой потребует времени и обсуждений. Создание объедиенной классификации и тактической схемы всего разнообразия вариантов в рамках подготовленного проекта НКР по ОХ нереально. Мы просто погрязнем в столкновениях мнений. С уважением, М.И.Прудков

← Назад