|
Здравствуйте!
23:00 в Хабаровске и, наверное, только в это время можно наткнуться на ПРОЕКТ НАЦИОНАЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ОСТРОМУ ХОЛАНГИТУ, который, как говорится, днем на сайте РОХ с огнем не сыщешь. С проектом удалось ознакомиться только по ссылке с официального сайта национального хирургического конгресса 2017. Попытки найти рекомендации по вкладке «Национальные клинические рекомендации» на сайте РОХ безуспешны (только через поиск). Спасибо за это администраторам сайта РОХ. (Можно, конечно, раскритиковать этот сарказм, но с 7.04.16г. опубликовано только 2 комментария к данным рекомендациям. Конечно, хирургическая общественность остается достаточно инертной, но ведь не настолько. Думаю, что во многом проблема именно в труднодоступности данного материала). Огромное пожелание администраторам сайта, если они ожидают живого обсуждения актуальных проблем (а принятие национальных рекомендаций - вроде бы актуальная проблема), эти проблемы показывать. Кстати, на том же национальном хирургическом конгрессе в программе анонсировано принятие рекомендаций по ущемленным грыжам, которые на сайте РОХ я так и не нашел (именно в качестве ПРОЕКТА НАЦИОНАЛЬНЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ).
Некоторые замечания по рекомендациям:
++++ Неизвестны авторы. Непонятен состав экспертной группы, и была ли она вообще. Хорошо, если это мнение проф. С.А.Совцова (как предположил автор предыдущего комментария), авторитетного ученого и врача, а не группы интернов, получивших задание от научного руководителя сверстать обзор литературы. Однако клинические рекомендации не могут основываться на мнении одного, даже авторитетного человека, одного, даже авторитетного, медучреждения. Ведь и профессор может ошибаться?
++++ Ранее в большинстве принимаемы рекомендаций указывалась классификация уровней доказательности рекомендаций (чаще – Оксфордской системой), здесь этого нет. И вообще классификация непонятна: Что означает «рекомендация 2»? Кое-где указан только уровень доказательности.
++++ Список литературы: 83 наименования, а из них – ТОЛЬКО 4 РКИ и 1 мета-анализ. Острый холангит - не орфанное заболевание. И доказательной базы можно было поискать побольше. В тексте сами авторы пишут «Для выявления достоверных критериев оценки тяжести состояния больных с острым холангитом в Токио в 2006 году после изучения 15 759 опубликованных статей состоялась согласительная встреча 30 экспертов со всего мира». 15759! А у нас - 83. И из них 45% источников до 2000 года.
++++ большинство качественных гайдлайнов каждую содержательную/прозаическую часть, где приводится доказательная база и аргументы (либо их отсутствие), завершают самой Рекомендацией с классификацией степени доказательности. Все Рекомендации затем выводятся в отдельной форме/таблице/ схеме. (уже писал об этом в комментариях к проекту НКР по острому холециститу). Попробовал выделить из этих НКР именно рекомендации (с классом доказательности). Нашел их всего 7 штук. (выделенные жирным шрифтом слова «рекомендуется», «не рекомендуется», «необходимо», «следует избегать» и т.п. конечно, рекомендациями считаться не могут).
++++ Рекомендация «Однако, в целом динамическая КТ брюшной полости с контрастом позволяет установить диагноз острого холангита и его осложнений (рекомендация 2, уровень D) и это позволяет рекомендовать ее как достоверный критерий диагностики». Рекомендация не совсем понятна: это обязательный метод исследования? Необходимо избирательное его применение? Кому? Когда?
++++ Рекомендация «Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) обладает высокой чувствительностью для обнаружения желчных камней и выявления злокачественных опухолей, вызывающих непроходимость желчных протоков. [20, 33, 49,52] Эти данные так же позволяют рекомендовать МРХПГ для своевременного этиологического диагноза острого холангита (рекомендация 2, уровень D)» Что такое своевременный и несвоевременный диагноз? Кому и когда показано выполнение МРХПГ согласно данным НКР?
+++ Подраздел «Лабораторное обследование»: «При холестазе в анализах крови отмечается увеличение уровней билирубина, ALP, γ ГТФ, LAP» Что такое последние 3 аббревиатуры? Не могли бы авторы их расшифровать? Не понятно, неужели настолько обязательно всем пациентам определять уровень фосфатов, АЛТ, АСТ? Соглашусь с предыдущим комментарием, что RW и группа крови не являются диагностическими критериями острого холангита (а подраздел пишется именно в этом контексте).
+++ В рекомендациях не представлено никакого алгоритма обследования данных пациентов: не выделены ни обязательные, ни дополнительные методы. В каких случаях необходимо выполнение того или иного дополнительного метода исследования? Приводится мини-обзор литературы. Кстати, почему не упоминается эндоУЗИ. Прдполагаю, что метод также достаточно информативен. Ниже в разделе «Основные принципы лечения» в таблице указывается попытка алгоритма: «Инструментальные исследования начинаются с обзорной рентгеноскопии (графии) и УЗИ брюшной полости с последующим КТ, МРТ, MРХПГ сканирования по показаниям и при имеющейся технической возможности». Но остается неконкретными «показания» для того или иного метода. КТ, МРТ с болюсным контрастированием или без? Или получается, что имеешь – то и делай. А если (не дай Бог) имеешь все из перечисленного?
+++ Раздел «Клиническое течение». Авторами рекомендуется использование Токийских критериев оценки уровня тяжести состояния больного при остром холангите. При этом, в данные критерии помимо прочих входят ГИПОАЛЬБУМИНЕМИЯ, ПОВЫШЕНИЕ МНО. Теперь возвращаемся к подразделу «Лабораторная диагностика» и не находим рекомендации ни по определению МНО, ни по измерению альбумина крови. Это ведь не описка. Это несистемный подход к написанию рекомендаций.
+++ Раздел «Основные принципы лечения острого холангита» «Перевод в случае необходимости в ОРИТ». Ниже в разделе «Показания и методы дренирования желчных ходов при остром холангите» указывается: «Больные острым холангитом ( тяжелая форма) с септическим шоком перед вмешательством нуждаются в проведении противошоковых мероприятий в условиях ОРИТ». То есть больные с хоангитом и другой орагнной недостаточностью (почечной, дыхательной, церебральной) в подготовке в ОРИТ не нуждаются? Учитывая извечную конфронтацию хирурга и реаниматолога, желательно конкретизировать показания к лечению в условиях ОРИТ: например: «имеются признаки орагнной недостаточности», « пациенты с III степенью острого холангита (Токио, 2013)»
++++ «По мнению Н.А.Майстренко с соавт. [8] лечение острого холангита должно носить этапный характер:..» Очень хочется верить, что Н.А.Майстренко имеет непререкаемый авторитет у авторов, но ведь это КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ и таких фраз здесь категорически быть не может, тем более подкрепляемых такими источниками (ссылка на п. 8 списка литературы: Майстренко Н.А., Стукалов В.В., Азимов Ф.Х. и др. Адекватная терапия и интенсивная терапия острого холангита: поиски гармонии. Мед.акад.журн. 2011, Т.11,№1, с.90-98). Поиски гармонии…
Зачем писать в НКР о «загадочной» терапии по Н.А.Майстренко: «восстановление адекватной тканевой перфузии» (ЧЕМ? ДОЗА? РЕЖИМ ВВЕДЕНИЯ? КОМУ?), «нормализация печеночно-клеточного метаболизма (инфузионные антигипоксанты)» (ИНФУЗИОННЫЕ АНТИГИПОКСАНТЫ. Есть такая группа в номенклатуре фармпрепаратов?), устранение эндогенной интоксикации (ЧЕМ? ДОЗА? СПОСОБ ВВЕДЕНИЯ? КОМУ? КАК?), экстракорпоральные методы гемокоррекции (плазмаферез) (Судя по рекомендации, всем пациентам), «Иммуноориентированная терапия», «Профилактика эрозий и язв» (голени? Если имеется ввиду профилактика синдрома острого повреждения ЖКТ, то можно дать и более конкретную рекомендацию), «Коррекция нарушений гомеостаза». РОХ утверждает, что НКР – это руководство к действию, помощь врачу. Никакой помощи в вышеприведенной информации нет, одна «вода».
+++ «Показания и методы дренирования желчных ходов при остром холангите». Рекомендуется выполнение эндоскопического «стентирования», но нет никакого акцента, что стенты-то бывают разные. И применение нитиноловых стентов при доброкачественных причинах окклюзии противопоказано. Эти моменты крайне важно отразить
+++ Зачем в НКР введена аббревиатура «ЧЧДЖ» (не являющаяся общепринятой)?
+++ Подраздел «Хирургический желчный дренаж» «Для профилактики панкреатита рекомендуется использовать нестероидные противовоспалительные средства, антисекреторные препараты, синтетические аналоги соматостатина». Все вместе? Дозы? Режим и кратность введения? Почему не приводится доказательная база (тут-то она точно есть)?
+++ Подраздел «Послеоперационный период» «Среднее пребывание больных в стационаре: 10 — 30 суток». Странная цифра «средних сроков». Разброс огромный. Зачем тогда ее приводить. Есть ли какие-либо аргументы?
Резюмируя, хочется отметить:
+ уже утверждено 8 клинических рекомендаций по ургентной хирургии и все равно нет единообразия их представления. Да, мы учимся, но неужели зазорно взять за образец оформления (не содержание) рекомендации, например American College of Gastroenterology? Рекомендации разбросаны по тексту, классы доказательности не понятно как определены, многие фразы «рекомендуется» вообще не определены, как Рекомендации.
+ Приводится слабая доказательная база
+ Много лирических отступлений, которые не выливаются в конкретные рекомендации
+ Есть явные несоответствия и противоречия в тексте рекомендаций
+ Имеющиеся рекомендации во многом неконкретны и непонятны, хаотичны, не могут применяться, как руководство к действию. В результате прочтения НКР у врача должен формироваться определенный алгоритм обследования и лечения, а здесь этого не получается.
|