Острый холангит

К сожалению, на сайте нет информации об авторах проекта национальных рекомендаций. Из названия файла можно предполагать, что это проф. С.А.Совцов. Если не ошибся, то хочу выразить благодарность Сергею Александровичу за выполненную сложную и очень нужную работу. Теперь о содержании. В целом рекомендации понравились. Общие и принципиальные позиции разделяю. Но несколько моментов вызывают решительное несогласие. Первое и самое важное - Острый холангит и сепсис. В работе эти понятия постоянно «плавают». Полностью согласен, что основными диагностическими критериями является сочетание SIRS с синдромом подпеченочной желтухи. Т.о. имеются четкие критерии диагностики сепсиса в соответствии с принципами согласительной конференции 1992 г. - SIRS + доказанный инфекционный очаг. Далее следует сделать совершенно логичный вывод, что острый холангит является формой течения абдоминального сепсиса, что дает широкий выход на рекомендации по диагностике и лечению этой патологии. Но в проекте рекомендаций начинаются отклонения от этой линии: «Для острого холангита ( без признаков сепсиса) характерно наличие транзиторного синдрома системного воспалительного ответа (ССВО или SIRS)…». ««Болезнь может прогрессировать вплоть до сепсиса». Значит острый холангит – не всегда сепсис? Зачем эта путаница? Хорошо известно, что SIRS бывает не только при сепсисе (известная картинка с перекрещивающимися кругами из работ R.Bone). Но в данной ситуации a priori есть инфекционный очаг – инфицированные протоки! Значит даже при «транзиторном» SIRS должен быть выставлен диагноз сепсиса. Категорически не согласен с «ревизионистами» вновь поднимающими вопрос о диагностике сепсиса с момента развития органной дисфункции. Это разрушает упреждающую тактику диагностики и лечения сепсиса, сложившуюся за последние 20-25 лет. Не могу отказаться от удовольствия привести одну из моих любимых цитат: «…Главный практический смысл диагностики синдрома ССВР состоит в выделении группы больных, вызывающих тревогу у клинициста, что требует переосмысления лечебной тактики и должного диагностического подхода» В.С.Савельев, Б.Р.Гельфанд, 2010. Теперь ряд непринципиальных замечаний. «Холангит — острое неспецифическое воспаление желчных протоков» - а как же подострый и хронический холангит? Почему обязательно неспецифическое, а как же быть с описторхозным холангитом? Да, он не всегда острый, но может быть и острым. Зачем для диагностики холангита группа крови и RW? Если речь идет о диагностической программе, то в первую очередь надо прокальциотонин. Может понадобиться и много другое, по обстоятельствам и маркеры гепатитов, ВИЧ и пр. Вместо времени свертывания крови (у нас лаборатория его просто не определяет), пользуемся АЧТВ. Нелишним будет фибриноген. При тяжелом сепсисе надо определять электролиты. Думаю, здесь вновь уместно сделать ссылку на нац. Рекомендации по абдоминальному сепсису и ограничиться только тем, что характеризует только синдром подпеченочной желтухи. Раздел об инструментальной диагностике желательно конкретизировать. Обследование начинается с УЗИ и ФГС. Затем КТ – четкие показания – нерасшиненные протоки, очаговая патология в печени и панкреас, неясные данные УЗИ. Особо можно обсудить показания к МРТ. Практика показывает, что (во всяком случае, у нас) менее доступно, чем КТ. Так что основное – исключение онкопатологии и только с Примавистом. Также хотелось бы уточнения показаний к МРТ холангиографии. Исследование сложное и дорогое. Как рутинное вряд ли можно рекомендовать. (У нас – единичные наблюдения). УЗИ, КТ, МРТ названы радиологическими методами. Правильнее именовать лучевыми. Полностью разделяю тезис о порочности использования РХПГ, как чисто диагностического метода. В то же время, при остром холангите «вероятность оперативного вмешательства высока» всегда. О «больных с клинически подозреваемым холангитом» - это, вероятно, о подостром и хроническом холангите. Также дискуссионны показания к ЧЧХС. Почему только при «малоинформативном УЗИ». ЧЧХС, так же как и РХПГ с целью только диагностики – нонсенс. Это надо подчеркнуть, так же как про РХПГ. Согласен, что стентирование ОЖП и назобилиарное дренирование безопаснее, но они не всегда выполнимы. И тогда единственный выход – ЧЧХС. Думаю, имеет смысл расширить круг перечисленных показаний. У Вас «гепатолитиаз; внутрисегментальный холангит; когда Фатеров сосок не доступен для эндоскопических манипуляций; или когда попытка выполнения ЭПСТ потерпела неудачу». По нашему опыту: + опухоль Клацкина 2-4 типы, рак БДС. По нашему опыту и при раке головки панкреас ¾ случаев заканчиваются ЧЧХС, но тут, может быть, дело в эндоскопистах и расходнике для них. Также, не лишним будет указать, что ЧЧХС желательно выполнять в виде наружно-внутреннего дренирования, если это возможно. В литературе одно время широко обсуждался вопрос о «синдроме острой декомпрессии» при подпеченоченой желтухе. По нашему опыту, это актуально. Что Вы думаете об этом? Имеет прямое отношение к «хирургическому» дренажу. Поддерживаю включение в Рекомендации Токийских критериев диагностики и классификации по тяжести. Раздел «Принципы лечения». В первую очередь, думаю, надо подчеркнуть, что принципы общие для всех форм абдоминального сепсиса. Соответственно можно убрать слова о диагностике, переводе в ОРИТ и пр. Вызывает сомнение рекомендация по стартовой терапии цефалоспоринами 3 поколения (строка 4 в таблице). Во-первых, цель – кишечная флора, значит, метрогил обязателен. Либо старт с карбопенемов. Да и тут метрогил не лишний (у нас – всегда). Опять хочу обратиться к известным принципам деэскалационной терапии при сепсисе, острый холангит=абдоминальный сепсис!!!. Далее в тексте именно так и прописано (п.3 Эмпирическая антибактериальная терапия препаратами широкого спектра). Полностью согласен с тем, что на старте лечения нужна гепатопротекция. Это редко выполняется. Раздел об анестезиологическом обеспечении сверхлаконичен. Нужен ли он? Этапная тактика полностью соответствует принципам лечения тяжелого сепсиса - damage control - source control. Еще раз о необходимости увязки с имеющимися документами по сепсису. Еще раз, спасибо, за проделанную работу и вклад в общее дело. Приношу извинения за несколько сумбурный характер комментариев.

Здравствуйте! 23:00 в Хабаровске и, наверное, только в это время можно наткнуться на ПРОЕКТ НАЦИОНАЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ОСТРОМУ ХОЛАНГИТУ, который, как говорится, днем на сайте РОХ с огнем не сыщешь. С проектом удалось ознакомиться только по ссылке с официального сайта национального хирургического конгресса 2017. Попытки найти рекомендации по вкладке «Национальные клинические рекомендации» на сайте РОХ безуспешны (только через поиск). Спасибо за это администраторам сайта РОХ. (Можно, конечно, раскритиковать этот сарказм, но с 7.04.16г. опубликовано только 2 комментария к данным рекомендациям. Конечно, хирургическая общественность остается достаточно инертной, но ведь не настолько. Думаю, что во многом проблема именно в труднодоступности данного материала). Огромное пожелание администраторам сайта, если они ожидают живого обсуждения актуальных проблем (а принятие национальных рекомендаций - вроде бы актуальная проблема), эти проблемы показывать. Кстати, на том же национальном хирургическом конгрессе в программе анонсировано принятие рекомендаций по ущемленным грыжам, которые на сайте РОХ я так и не нашел (именно в качестве ПРОЕКТА НАЦИОНАЛЬНЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ). Некоторые замечания по рекомендациям: ++++ Неизвестны авторы. Непонятен состав экспертной группы, и была ли она вообще. Хорошо, если это мнение проф. С.А.Совцова (как предположил автор предыдущего комментария), авторитетного ученого и врача, а не группы интернов, получивших задание от научного руководителя сверстать обзор литературы. Однако клинические рекомендации не могут основываться на мнении одного, даже авторитетного человека, одного, даже авторитетного, медучреждения. Ведь и профессор может ошибаться? ++++ Ранее в большинстве принимаемы рекомендаций указывалась классификация уровней доказательности рекомендаций (чаще – Оксфордской системой), здесь этого нет. И вообще классификация непонятна: Что означает «рекомендация 2»? Кое-где указан только уровень доказательности. ++++ Список литературы: 83 наименования, а из них – ТОЛЬКО 4 РКИ и 1 мета-анализ. Острый холангит - не орфанное заболевание. И доказательной базы можно было поискать побольше. В тексте сами авторы пишут «Для выявления достоверных критериев оценки тяжести состояния больных с острым холангитом в Токио в 2006 году после изучения 15 759 опубликованных статей состоялась согласительная встреча 30 экспертов со всего мира». 15759! А у нас - 83. И из них 45% источников до 2000 года. ++++ большинство качественных гайдлайнов каждую содержательную/прозаическую часть, где приводится доказательная база и аргументы (либо их отсутствие), завершают самой Рекомендацией с классификацией степени доказательности. Все Рекомендации затем выводятся в отдельной форме/таблице/ схеме. (уже писал об этом в комментариях к проекту НКР по острому холециститу). Попробовал выделить из этих НКР именно рекомендации (с классом доказательности). Нашел их всего 7 штук. (выделенные жирным шрифтом слова «рекомендуется», «не рекомендуется», «необходимо», «следует избегать» и т.п. конечно, рекомендациями считаться не могут). ++++ Рекомендация «Однако, в целом динамическая КТ брюшной полости с контрастом позволяет установить диагноз острого холангита и его осложнений (рекомендация 2, уровень D) и это позволяет рекомендовать ее как достоверный критерий диагностики». Рекомендация не совсем понятна: это обязательный метод исследования? Необходимо избирательное его применение? Кому? Когда? ++++ Рекомендация «Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) обладает высокой чувствительностью для обнаружения желчных камней и выявления злокачественных опухолей, вызывающих непроходимость желчных протоков. [20, 33, 49,52] Эти данные так же позволяют рекомендовать МРХПГ для своевременного этиологического диагноза острого холангита (рекомендация 2, уровень D)» Что такое своевременный и несвоевременный диагноз? Кому и когда показано выполнение МРХПГ согласно данным НКР? +++ Подраздел «Лабораторное обследование»: «При холестазе в анализах крови отмечается увеличение уровней билирубина, ALP, γ ГТФ, LAP» Что такое последние 3 аббревиатуры? Не могли бы авторы их расшифровать? Не понятно, неужели настолько обязательно всем пациентам определять уровень фосфатов, АЛТ, АСТ? Соглашусь с предыдущим комментарием, что RW и группа крови не являются диагностическими критериями острого холангита (а подраздел пишется именно в этом контексте). +++ В рекомендациях не представлено никакого алгоритма обследования данных пациентов: не выделены ни обязательные, ни дополнительные методы. В каких случаях необходимо выполнение того или иного дополнительного метода исследования? Приводится мини-обзор литературы. Кстати, почему не упоминается эндоУЗИ. Прдполагаю, что метод также достаточно информативен. Ниже в разделе «Основные принципы лечения» в таблице указывается попытка алгоритма: «Инструментальные исследования начинаются с обзорной рентгеноскопии (графии) и УЗИ брюшной полости с последующим КТ, МРТ, MРХПГ сканирования по показаниям и при имеющейся технической возможности». Но остается неконкретными «показания» для того или иного метода. КТ, МРТ с болюсным контрастированием или без? Или получается, что имеешь – то и делай. А если (не дай Бог) имеешь все из перечисленного? +++ Раздел «Клиническое течение». Авторами рекомендуется использование Токийских критериев оценки уровня тяжести состояния больного при остром холангите. При этом, в данные критерии помимо прочих входят ГИПОАЛЬБУМИНЕМИЯ, ПОВЫШЕНИЕ МНО. Теперь возвращаемся к подразделу «Лабораторная диагностика» и не находим рекомендации ни по определению МНО, ни по измерению альбумина крови. Это ведь не описка. Это несистемный подход к написанию рекомендаций. +++ Раздел «Основные принципы лечения острого холангита» «Перевод в случае необходимости в ОРИТ». Ниже в разделе «Показания и методы дренирования желчных ходов при остром холангите» указывается: «Больные острым холангитом ( тяжелая форма) с септическим шоком перед вмешательством нуждаются в проведении противошоковых мероприятий в условиях ОРИТ». То есть больные с хоангитом и другой орагнной недостаточностью (почечной, дыхательной, церебральной) в подготовке в ОРИТ не нуждаются? Учитывая извечную конфронтацию хирурга и реаниматолога, желательно конкретизировать показания к лечению в условиях ОРИТ: например: «имеются признаки орагнной недостаточности», « пациенты с III степенью острого холангита (Токио, 2013)» ++++ «По мнению Н.А.Майстренко с соавт. [8] лечение острого холангита должно носить этапный характер:..» Очень хочется верить, что Н.А.Майстренко имеет непререкаемый авторитет у авторов, но ведь это КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ и таких фраз здесь категорически быть не может, тем более подкрепляемых такими источниками (ссылка на п. 8 списка литературы: Майстренко Н.А., Стукалов В.В., Азимов Ф.Х. и др. Адекватная терапия и интенсивная терапия острого холангита: поиски гармонии. Мед.акад.журн. 2011, Т.11,№1, с.90-98). Поиски гармонии… Зачем писать в НКР о «загадочной» терапии по Н.А.Майстренко: «восстановление адекватной тканевой перфузии» (ЧЕМ? ДОЗА? РЕЖИМ ВВЕДЕНИЯ? КОМУ?), «нормализация печеночно-клеточного метаболизма (инфузионные антигипоксанты)» (ИНФУЗИОННЫЕ АНТИГИПОКСАНТЫ. Есть такая группа в номенклатуре фармпрепаратов?), устранение эндогенной интоксикации (ЧЕМ? ДОЗА? СПОСОБ ВВЕДЕНИЯ? КОМУ? КАК?), экстракорпоральные методы гемокоррекции (плазмаферез) (Судя по рекомендации, всем пациентам), «Иммуноориентированная терапия», «Профилактика эрозий и язв» (голени? Если имеется ввиду профилактика синдрома острого повреждения ЖКТ, то можно дать и более конкретную рекомендацию), «Коррекция нарушений гомеостаза». РОХ утверждает, что НКР – это руководство к действию, помощь врачу. Никакой помощи в вышеприведенной информации нет, одна «вода». +++ «Показания и методы дренирования желчных ходов при остром холангите». Рекомендуется выполнение эндоскопического «стентирования», но нет никакого акцента, что стенты-то бывают разные. И применение нитиноловых стентов при доброкачественных причинах окклюзии противопоказано. Эти моменты крайне важно отразить +++ Зачем в НКР введена аббревиатура «ЧЧДЖ» (не являющаяся общепринятой)? +++ Подраздел «Хирургический желчный дренаж» «Для профилактики панкреатита рекомендуется использовать нестероидные противовоспалительные средства, антисекреторные препараты, синтетические аналоги соматостатина». Все вместе? Дозы? Режим и кратность введения? Почему не приводится доказательная база (тут-то она точно есть)? +++ Подраздел «Послеоперационный период» «Среднее пребывание больных в стационаре: 10 — 30 суток». Странная цифра «средних сроков». Разброс огромный. Зачем тогда ее приводить. Есть ли какие-либо аргументы? Резюмируя, хочется отметить: + уже утверждено 8 клинических рекомендаций по ургентной хирургии и все равно нет единообразия их представления. Да, мы учимся, но неужели зазорно взять за образец оформления (не содержание) рекомендации, например American College of Gastroenterology? Рекомендации разбросаны по тексту, классы доказательности не понятно как определены, многие фразы «рекомендуется» вообще не определены, как Рекомендации. + Приводится слабая доказательная база + Много лирических отступлений, которые не выливаются в конкретные рекомендации + Есть явные несоответствия и противоречия в тексте рекомендаций + Имеющиеся рекомендации во многом неконкретны и непонятны, хаотичны, не могут применяться, как руководство к действию. В результате прочтения НКР у врача должен формироваться определенный алгоритм обследования и лечения, а здесь этого не получается.

Уважаемый Максим Николаевич! Уж не знаю, даже переживаю, какой такой полтергейст случился в Хабаровске, да еще и ночью! Кошмар! В это время по всей стране хирурги начиная аж с 7 апреля и днем и ночью легко находят материал как минимум 4 путями. Самый простой путь - ткнуть "кнопочку" на главной странице сайта "НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ" - и все. Видимо так и поступили 2 062 хирурга, которые уже ознакомились с материалом, в чем можно убедиться, просто зайдя на страницу Правления (еще один часто используемый путь). Но - вернемся к серьезному. Спасибо за Ваше неравнодушие, Вы подняли целый пласт вопросов, на часть из которых я попытаюсь сейчас ответить. Ну, во-первых, об авторстве: группа очень уважаемых профессоров, несмотря на все мои возражения, настояла на публикации материала без указания авторов на этом этапе, чтобы авторство не мешало объективности первичного обсуждения. Доля справедливости в этом есть. К сожалению пока на сайте отражено мало отзывов и предложений (надеюсь сейчас все пойдет активнее, но мы получили ряд частных обращений, которые были переданы авторам. Во-вторых, практически сразу после публикации, министерство выпустило рубрификатор для национальных клинических рекомендаций, сейчас многие авторские коллективы под контролем Главного хирурга страны В.А.Кубышкина перерабатывают уже принятые ранее материалы. А авторский коллектив "Холангита" готовит уже вторую редакцию проекта с учетом предложений и рубрификатора, которую мы тоже вывесим для обсуждения. Что касается ущемленных грыж: проект готов, но мы его не вывешиваем, так как переделываем его под новую форму сразу, академик Ермолов А.С. обещает, что в ближайшие недели авторский коллектив закончит эту работу. Рекомендации по герниологии пока в стадии разработки, если мы не успеем их адекватно обсудить и доработать на сайте к данному конгрессу - проведем обсуждение, принимать будем на следующем меропрриятии, Общество герниологов под руководством А.П.Эттингера активно сейчас работет над этим.

Уважаемые коллеги! Нам было интересно ознакомиться с вашими комментариями по проекту НКР «Холедохолитиаз и острый холангит». Изменение названия ( путем добавления холедохолитаза ) произошло по рекомендации Президиума Правления РОХ. Рабочая группа под руководством профессора А.М. Шулутко полностью отдает отчет в том, что для обсуждения представлен рабочий вариант НКР, который будет, с учетом высказанных вами предложений и замечаний, доработан, оформлен согласно требованиям предъявляемым к НКР для внесения их в Реестр Минздрава России. Коллектив авторов данного проекта согласен, что будет целесообразно внести в текст документа раздел о холангиогенном сепсисе при остром гнойном холангите, согласно основным положениям принятой в 2016 г Международной программы «Сепсис-3», в которой рекомендовано воздерживаться от таких понятий и терминов, как «синдром системного воспалительного ответа» и всего, что с этим связано. Мы продолжаем считать, и это нашло отражение в тексте проекта НКР, что гнойный холангит не является одной из форм сепсиса или его синонимом. Авторы проекта так же сочли нужным внести, предлагаемые авторами комментариев, дополнения в разделы лабораторной и инструментальной диагностики, уточнить и конкретизировать показания к нм при холедохолитиазе и остром холангите. Что касается перечня литературных источников, используемых при создании проекта НКР. Нам абсолютно очевидно, что патология желчных ходов, ее диагностика и лечение – является наиболее широко изученным разделом хирургии и число публикаций по этой проблеме превышает десятки тысяч. Поэтому, нельзя объять необъятное. Что касается научных работ, изданных в более ранние сроки, на которые мы ссылаемся, то мы глубоко убеждены, что основополагающие исследования, их анализ и рекомендации – не имеют сроков давности, и никто нас не может переубедить, что работы, изданные позже 2010 года имеют большую ценность и значимость, чем ранее опубликованные фундаментальные труды, о чем свидетельствуют списки рассматриваемых литературных источников в доступных нам мета-анализах и РКИ. Мы не считаем этически правильным обсуждать названия и смысл ряда научных публикаций наших коллег, например академика РАН профессора Н.А.Майстренко. По нашему глубокому мнению, Николай Анатольевич внес своими исследованиями значительный вклад в изучение хирургии желчных ходов (в отличии от его оппонентов). И в связи с этим, рабочая группа считает абсолютно правильным рекомендовать для практического руководства предложенную им схему этапного лечения острого холангита. В отношении пожеланий конкретизировать и обосновывать дозы, пути введения тех или иных лекарственных препаратов, применяемых при лечении острого холангита, то мы думаем, что НКР не является учебником по фармакологии и все подробности фармакотерапии имеются в соответствующих руководствах, ссылки на которые приведены в нашем списке литературы. В окончательном варианте текста НКР, обязательно будут исправлены все выявленные стилистические и орфографические недочеты, приведен список сокращений использованных терминов, размещены таблицы с алгоритмами диагностики и лечения холедохолитиаза и острого холангита, как того требует положение для внесения рассматриваемой НКР в Реестр Минздрава России. Мы выражаем признательность за ваши комментарии и готовы к рассмотрению новых мнений хирургов относительно обсуждаемого проекта НКР. Профессор Совцов С.А.

"Основополагающие исследования, их анализ и рекомендации – не имеют сроков давности, и никто нас не может переубедить, что работы, изданные позже 2010 года имеют большую ценность и значимость, чем ранее опубликованные фундаментальные труды." Блестящая фраза Сергея Александровича, которая может явиться и эпиграфом и инструкцией к любой научной работе.

Я с очень большим уважением отношусь к Павлу Андреевичу Воробьеву как к профессионалу, стоявшему у истоков становления стандартизации в здравоохранении Российской Федерации и сделавшему очень многое в этом направлении. Но данный ГОСТ Р 56034-2014 был разработан в 2014 г. Минздрав России в 2013 г. инициировал работы по разработке клинических рекомендаций (протоколов) по всем разделам медицины. В то время не было единых требований к клиническим рекомендациям, за исключением того, что они должны основываться на принципах доказательной медицины. В это же время РОХ приступило к разработке НКР. Мы создали методические рекомендации, регламентирующие эти разработки, те самые единые требования (http://www.общество-хирургов.рф/upload/metodika_sozdaniya.doc). Как нам бы помог в то время этот ГОСТ Р! Но нам пришлось "с нуля" вести работу над данным документом, в рамках которого и разработаны все НКР РОХ. Все ли они соответствуют этим методическим рекомендациям? Наверное, нет. Нам есть над чем работать. В 2016 г. Минздравом России представлены единые требования к клиническим рекомендациям, на основании которых, Минздрав России будет включать НКРы в свой Рубрикатор. Это очень мощный административный ресурс для внедрения клинических рекомендаций. Большая часть принятых РОХ НКР уже адаптированы к этим требованиям. Таким образом, актуальность этого ГОСТ Р 56034-2014 весьма сомнительна. PS: ГОСТ Р - это система добровольной сертификации.

Уважаемый Евгений Юрьевич! Может быть , ГОСТ по написанию НКР и есть в наличии, но Минздрав России рекомендует разработчикам НКР по специальности « Медицина» использовать при их создании Требования для размещения в Рубрикаторе : Письмо Минздрава России №17-4/10/1-4939 от 01.09.2016 г. Вот на основании этого документа, строго соблюдая его правила, рабочие группы РОХ и создают НКР. С уважением Проф. Совцов С.А.

Уважаемые коллеги! Спасибо вам за присланные комментарии по проекту «Холедохолитиаз и острый холангит». К сожалению, с момента его размещения на Портале РОХ для обсуждения прошло уже практически 10 месяцев и для того, что бы успеть с оформлением необходимого пакета документов для утверждения его на Национальном хирургическом конгресс се и внесения в Регистр НКР Минздрава России , мы вынуждены ограничить продолжение обсуждения. Вместе с тем, следует отметить , что по результатам состоявшейся дискуссии , нами внесен в НКР отдельный раздел, посвященный тактики лечения холангиогенного сепсиса с учетом позиций международной программы «Сепсис -3». В окончательном варианте, мы еще раз акцентировали внимание хирургов, занимающихся лечение острого холангита, что отказ от эндоскопических технологий устранения основной причины заболевания и ликвидации желчной гипертензии возможен при отсутствии необходимой материально-технической базы и подготовленных специалистом. В таких ситуациях , мы так же придерживаемся мнения, что возможно отрытое вмешательство на внепеченочных желчных ходах из минилапаротомного доступа с использованием набора инструментов «Мини-ассистент», предложенного профессором М.И.Прудковым.