|
Дополнения и замечания по Уральским рекомендациям.
Острый аппендицит.
1. Имеется несоответствие.
С одной стороны, авторы пишут, что предельный срок нахождения больного в приемном покое – 2 часа, и если наличие острого аппендицита не удается исключить в течение этого времени, пациент должен быть госпитализирован в хирургическое отделение.
С другой стороны, в хирургической тактике авторы пишут: невозможность исключить острый аппендицит в течение 6 часов с момента поступления является основанием для применения хирургических методов уточнения диагноза.
2. В разделе «Тактика при аппендикулярном инфильтрате» звучит: рыхлый инфильтрат - аппендэктомия с дренированием подвздошной области; плотный - отказ от разделения инфильтрата. Но это относится к случаям интраоперационного выявления аппендикулярного инфильтрата. Необходимо добавить, что при выявлении аппендикулярного инфильтрата у больных без симптомов раздражения брюшины, без клинико-ультразвуковых признаков абсцедирования показано динамическое наблюдение и выжидательная тактика.
Острый холецистит.
1. При формулировке дооперационного диагноза (приведен пример) невозможно убедительно установить синдром Мириззи.
Острый панкреатит.
1. Необходимо более строго использовать англоязычную терминологию в классификации острого панкреатита и не заменять ее общепринятыми и удобными для России терминами.
2. В лечении даже так называемой «отечной формы острого панкреатита» (mild acute pancreatitis) надо применять не атропин и аминокапроновую кислоту, а аналог естественного гормона соматостатина - октреотид. Только октреотид способен оборвать прогрессирование некроза.
3. В лечении очагового панкреонекроза (кстати, в английском варианте тоже - mild acute pancreatitis) необходим октреотид (0,3 х 3 раза в день п/к). Антипротеазы неэффективны, особенно при позднем (позже 24 часов от начала заболевания) поступлении пациентов. Панкреатические ферменты в острую фазу нецелесообразно.
4. В лечении очагового панкреонекроза с локальными осложнениями (moderately severe pancreatitis) – те же замечания. Добавить региональную (эпидуральную) анестезию для стимуляции перистальтика как фактора уменьшения инфицирования очагов некроза и для обезболивания.
В качестве варианта – прилагаю наш Самарский областной протокол по панкреатиту.
Перфоративная язва.
1. Цитирую: Следует дифференцировать симптоматические, острые и хронические язвенные процессы, поскольку эти особенности могут повлиять на объем необходимой хирургической коррекции».
Так называемые немые перфоративные язвы (без анамнеза) в 100% случаев оказываются хроническими по данным гистологического исследования.
Немые перфоративные язвы (язвы без анамнеза) встречаются в 40% случаев.
2. Цитирую: «Следует выявлять все осложнения язвенного процесса» (на этапе диагностики).
Ряд осложнений выявляется только интраоперационно.
Если хирург нацелен на лапароскопическое ушивание, то надо делать ФГДС, чтобы исключить вторую («зеркальную») язву луковицы ДПК с кровотечением.
3. Лечение по Тейлору – только при категорическом отказе больного от операции, поскольку абсолютных противопоказаний нет. ОНМК и инфаркт не являются противопоказанием.
4. Ушивание не может быть основным способом лечения при отсутствии признаков длительного и осложненного течения. Ибо все немые язвы были хроническими.
Не может быть доводом для ушивания адекватное противоязвенное лечение в дальнейшем. Хорошо известно, что комплайенс наших пациентов очень низкий, а частота рецидива язв и их осложнений после простого ушивания не зависит от адекватности лечения ингибиторами протонной помпы и антигеликобактерными препаратами и достигает 62%.
Сам по себе распространенный перитонит не является поводом для отказа от ваготомии и пилоропластики. Вероятность несостоятельности швов пилоропластики не превышает вероятность несостоятельность после ушитой язвы. Дело в том, что зачастую ушиваются края хронической язвы, которые плохо заживают и возникает несостоятельность. А при выполнении пилоропластики язва иссекается, и ушивание происходит в пределах относительно нормальных тканей.
Язва, осложненная кровотечением.
1. Оценка степени тяжести кровопотери по Горбашко не в полной мере отражает объем кровопотери (нет корреляции между показателями гемодинамики и степенью анемии). Целесообразно использовать другие шкалы.
2. Не сказано как прогнозировать риск рецидива кровотечения.
3. Не сказано, что делать при остановившемся в стационаре кровотечении. Какой тактики следует придерживаться – активно-выжидательной (оперировать при рецидиве остановленного в стационаре кровотечения) или активно-индивидуализированной (оперировать при остановившемся кровотечении и высоком риске).
4. Целесообразно подчеркнуть, что часто приходится сталкиваться с кровоточащей пенетрирующей язвой задней стенки луковицы ДПК в поджелудочную железу. В этих условиях единственно возможной операцией будет резекция желудка с выведением язвы из просвета ДПК.
В качестве варианта – прилагаю наш Самарский областной протокол по язвенному гастродуоденальному кровотечению, который опубликован в двух номерах журнала «Хирургическая практика».
Острая неопухолевая кишечная непроходимость.
1. Рекомендация назначать при паралитической кишечной непроходимости прозерин для стимуляции кишечника требует пояснения. Парез кишечника является проявлением какого-то основного хирургического заболевания органов брюшной полости (как отмечено авторами). В подавляющем большинстве случаев эти заболевания требуют либо экстренной операции, либо прозерин при этом противопоказан. Кроме того, до операции однозначно нельзя исключить механический характер препятствия. Поэтому речь должна идти о назначении стимуляции перистальтика только у оперированных больных по поводу послеоперационной паралитической кишечной непроходимости.
2. Цитирую: «Попытка пробного консервативного разрешения обтурационной (неопухолевой) кишечной непроходимости целесообразна только при отсутствии признаков ишемии кишечной стенки (странгуляции), паралитического компонента непроходимости или перитонита».
Логично предположить, что обтурационная неопухолевая кишечная непроходимость может быть представлена в двух вариантах: высокая тонкокишечная (инородное тело, желчный камень, опухоль) и низкая тонкокишечная (чаще всего – спаечная, несколько реже - заворот). В первом случае попытки консервативного лечения бесперспективны заранее, больного надо быстрее оперировать, так как он будет быстро истощаться из-за рвоты. Во втором случае можно пробовать лечить только при спаечной низкой тонкокишечной непроходимости, потому как заворот требует быстрейшей операции.
Парез кишечника является компонентом спаечной непроходимости, пока она еще протекает по типу обтурационной. Именно это и позволяет нам попробовать полечить больного консервативно (Петров, Ерюхин «Кишечная непроходимость, 1989, с. 139, с. 157).
Поэтому так и надо сформулировать – только при спаечной низкой тонкокишечной.
Но даже и в этом случае применять прозерин для стимуляции перистальтики опасно из-за неуверенности в отсутствии полного сдавления спайкой просвета кишки.
3. К показаниям к неотложной операции следует добавить:
- высокая тонкокишечная непроходимость, потому что она носит обтурационный характер и связана с инородным телом, желчным камнем, опухолью;
- низкая тонкокишечная непроходимость при наличии признаков ишемии кишечной стенки и перитонита, что свидетельствует о странгуляционном механизме;
- спаечная низкая тонкокишечная непроходимость, если отсутствует положительная динамика в течение 4-6 (максимум 10-12) часов консервативного лечения.
4. Непонятно, почему надо проводить назоинтестинальный зонд только на 10-15 см за связку Трейтца? Желательно поставить его на максимальную глубину (даже за межкишечный анастомоз, если таковой наложен), ведь стандартный зонд длинный и имеет отверстия на большом протяжении.
Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии
1. К особенностям диагностики ОКН опухолевой этиологии в приемном покое отнесены ректороманоскопия, фиброколоноскопия и ирригоскопия, УЗИ.
Выполнить ирригоскопию и фиброколоноскопию без подготовки кишечника не реально. И такая подготовка (клизма) не будет проводиться в приемном покое. УЗИ будет неинформативно условиях раздутого кишечника.
2. Цитирую: «Консервативная терапия считается эффективной при достижении положительной динамики в течение первых 12 часов».
Сроки допустимого консервативного лечения завышены. Максимум – 4-6 часов.
3. В случае операбельной опухоли в общей сети хирургических отделений следует стремиться к выполнению первичной резекции ободочной кишки с адекватной лимфодиссекцией и выведением одноствольной кишечной стомы.
Главный хирург минздрава Самарской области,
доктор медицинских наук, профессор Е.А. Корымасов
|
