Острый аппендицит
27 декабря 2013
| # 16 января 2014 в 16:04 0 |
| Здравствуйте. Хочется поблагодарить Ваш коллектив за проделанную огромную работу, результаты которой несомненно окажутся полезными в практическом здравоохранении. В разделе "Острый аппендицит", как у хирурга неотложной помощи у меня возник один вопрос. Почему в протокол лечения ограниченных жидкостных скоплений при плотном аппендикулярном инфильтрате не включена такая миниинвазивная методика, как дренирование под УЗИ контролем? |
| # 16 января 2014 в 19:17 +1 | ||
|
| # 21 января 2014 в 08:56 0 | ||
|
| # 22 января 2014 в 22:48 +1 |
| Гангренозный и гангренозно-перфоративный аппендицит, абсцесс не только не являются противопоказаниями для лапароскопической аппендэктомии, а являются дополнительными показаниями в ее пользу, так как она ликвидирует необходимость производить большой разрез и оставлять рану открытой до момента наложения отсроченных швов, позволяет извлечь отросток без инфицирования троакарных ран, полноценно санировать и дренировать полость брюшины, а также при необходимости производить динамическую лапароскопию и санацию. Необходимо отразить, что лапароскопическая методика имеет убедительные преимущества перед рутинным способом аппендэктомии и включить в стандартное оснащение эндовидеохирургическое оборудование с лечебными, а не только диагностическими возможностями, тем более, что разница в наборе инструментария очень незначительная. Все дело только в обучении хирургов! Кроме того, использование ультразвука или оборудования с функцией сплавления коллагеновых структур (очевидно, имеется в виду Лигашур)вовсе не обязательно, достаточно клипировать аппендикулярную артерию, а на культю отростка наложить петлю с узлом Редера, который должен уметь вязать каждый эндовидеохирург. И никаких дорогостоящих материалов и оборудования! |
| # 10 февраля 2014 в 21:25 0 |
| С удивлением прочитал, что гангренозный и гангренозно-перфоративный аппендицит предполагается сделать противопоказанием для лапароскопической аппендэктомии. 17 летний опыт ЭВХ вмешательств (около 80-100 лапароскопических операций при гангренозном и гангренозно-перфоративном аппендиците ежегодно)говорит о том, что в качестве противопоказаний следует считать не форму воспаления червеобразного отростка и распространенность перитонита, а на его стадийность и обнаруженные во время диагностической лапароскопии находки, не позволяющие адекватно выполнить лапароскопическое вмешательство- парез с необходимостью назогастроинтестинальной интубации, плотные, массивные распространенные напластования фибрина на кишечнике, межпетельные сращения, разделение которых связано с высоким риском повреждения стенки кишки. Категорические указания ориентироваться на форму воспаления(которая до гистологической верификации является вещью субьективной- флегмонозный? гангренозный?)ставят лапароскопическую аппендэктомию в ряде случаев "вне закона", чего она совершенно не заслуживает. Диагностическая лапароскопия отвечает на 3 главных вопроса : 1. Это аппендицит? 2. Лапароскопическая аппендэктомия технически выполнима? 3. Лапароскопическая аппендэктомия целесообразна? Правильные ответы на эти вопросы и достаточнай опыт эндовидеохирургических вмешательств не позволяют снизить послеоперационную летальность, но несомненно уменьшают количество послеоперационных осложнений и сроки пребывания в стационаре. С уважением. |
| # 11 февраля 2014 в 12:04 0 |
| Противопоказанием к лапароскопической аппендэктомии не может явиться степень деструкции червеобразного отростка. В Александровской больнице ежегодно выполняются около 500 - 600 лапароскопических аппендэктомий. Вопрос о невозможности этой процедуры при гангренозном или перфоративном аппедиците не возникал ни разу, за исключением случаев когда необходима интубация кишки. Пешехонов С.И. полностью прав. |
| # 15 февраля 2014 в 05:17 0 |
| некоторые коментарии по поводу протоколов. острый аппедицит - из классификации следует исключит катаральную форму аппендицита. Преимуществом лапароскопии является возможность отказа от удаления не измененного отростка. За последние 10 лет мы ни разу не удалили "катаральный" аппендикс. Поэтому методом выбора должна быть лапароскопическая аппендэтомия. При невозможности исключения острого аппендицита в течение 12 часов показана диагностическая лапароскопия.От тампонов следует отказаться в любых ситуациях. Термин "неудовлетворительный гемостаз при аппендектомии как показания к тампонированию" абсолютно несостоятелен. Показания к лапаротомии - необходимость интубации кишечника, множественные межкишечные абсцессы, техническая невозможность выполнения лапароскопической процедуры. Перфоративная язва. Принцип лечения всех больных с неотложными заболеваниями органов брюшной полости - спасение жизни пациента. Исходя из этого необходимо выполнять минимально инвазивные оперативные вмешательства - лапароскопическое ушивание язвы. Выполнение ФГС перед операцией необходимо у всех больных. Нередко при эндоскопии возникают трудности проведения аппарата через привратник не из-за наличия стеноза, а из-за отека слизистой. При каллезных язвах, трудных для ушивания, рекомендуем следующее: после лапароскопии и констатации наличия технических трудностей ушивания язвы ,выполняется ФГС на столе.Через перфорационное отверстие в брюшную полость проводится петля(удобнее) или шипцы, которыми захватывается прядь сальника ( с помощью лапароскопического инструмента) и протаскивается в просвет желудка до полной обтурации перфоративной язвы. Дополнительно сальник фиксируется к краям язва отдельными швами. Кровоточаящая язва. - Выполняется эндоскопический комбинированный гемостаз. Терапия первой линии инъекционный гемостаз. После остановки кровотечения, в зависимости от источника кровотечения и по показаниям,аргоноплазменная коагуляция (или лазерная),монополярная коагуляция клипирование сосуда или лигирование язвы. Оперативные вмешательства - только при невозможности эндоскопического гемостаза. По объему они должны быть минимальными, направленными на гемостаз. обязательная медикаментозная терапия в соответствии с международными рекомендациями. Применять Н2- нельзя. Острый холецистит. -Выжидательная тактика должна быть исключена.При операционно-анастезиологическом риске до 3ст включительно больные оперируются через 3-4 часа после госпитализации. Метод выбора - лапароскопическая холецистэктомия. При риске 4 ст. необходима предоперационная подготовка в течение 6-8 часов. Пр наличии у этой группы больных противопоказаний к пневмоперитонеуму(очень часто) -показан минидоступ. При подозрении на холедохолитиаз - лапароскопическая холедохотомия, удаление камней, холангиоскопия. При невозможности удаления ущемленного камня эндоскопическая ПСТ на операционном столе с С-дугой или дренаж холедоха по Керу и отстроченная РХПГ. При риске 5 ст. пункционные методы санации желчного пузыря или пункционная холецистостома Кровотечение из варикозных вен пищевода - метод выбора - лигирование вариксов на высоте кровотечения (опыт - до 80 больных в год) При циррозе Чайлд-Пью С - зонд Блэкмора (практически все больные погибают). Кишечная непроходимость- при спайечной кишечной непроходимости проводится консервативная терапия, уместна проба Щварца. Операцию необходимо начинать с диагностической лапароскопии, поскольку в ряде случаев причиной непроходимости могут служить единичные спайки. При опухолях левого фланга целесообразно формирования колостомы под контролем лапароскопа. радикальная операция выполняется через 5 - 7 дней |
