Уважаемые коллеги! Большое спасибо за разработку НКР по актуальной теме для экстренной абдоминальной хирургии. Мои замечания и комментарии: 1. Вступительная часть слишком велика, что характерно для руководства, но не для НКР. Основные клинические проявления рациональнее вместить в протоколы диагностики, а не описывать отдельно.. 2. Общеклиническое исследование – добавить физикальные методы исследования живота (осмотр, пальпация, перкуссия, пальцевое ректальное исследование. 3. Рентгенография ОГК – по показаниям 4. Лабораторные – тромбоэластограмма – метод, пока не нашедший в практическом здравоохранении широкого применения, в связи с чем возможности для графической регистрации происходящих в крови процессов свертывания и фибринолиз в большинстве ЛПУ нет. Метод нужный, но включать в рекомендации стоит навряд ли, наверно надо – по показаниям дописать. 5. Инструментальные – добавить ФГДС, ФКС (ведь нередко у этой категории больных можно увидеть ишемические изменения со стороны слизистой ободочной и слепой кишки), кроме того они необходимы для дифференциальной диагностики с иной острой АХП. Лапароскопия также должна быть включена в алгоритм диагностики – ценный метод, позволяющий не только определиться с патологией но и решать тактические задачи. 6. В протоколе диагностики надо оговорить, что при ОИИ с перитонитом алгоритм диагностики соответствует перитониту и нет необходимости расширять его путем включения УЗДГ, СКТ… 7. Протокол лечения: «В стадии ишемии рентгенэндоваскулярное лечебное вмешательство рассматривается как метод первого выбора» – обязательно указать: при наличии технической возможности. 8. Методика выполнения эндоваскулярных вмешательств: раздел написан как представление собственного опыта, хотя и без оценки полученных результатов, а не как подраздел протокола НКР (т.е. надо изменить стилистику на характерную для НКР). 9. Протокол лечения – при подозрении на ОИИ и отсутствии признаков перитонита – добавить: - и инфаркта кишечника (т.к. инфаркт на ранней стадии не будет осложнен перитонитом). Кроме того, эндоваскулярные вмешательства и «открытая» тромбэктомия – это тоже операция и они, как правило, более эффективны в стадии ишемии. То есть начальный тезис раздела лечение «При подозрении на ОИИ и признаках перитонита показана экстренная операция…» неполный и нуждается в доработке и расшифровке. 10. «При ОИИ формировать первичный анастомоз после резекции кишки (с вмешательствами на сосудах или без него) нецелесообразно. Необходимо выполнить резекцию с формированием концевых бесшовных стом по Каншину или же после резекции кишки ушить оба конца наглухо с назоинтестинальной интубацией приводящей кишки (первый вариант предпочтительнее, так как вид слизистой оболочки в энтеростоме будет отражать состояние кишки)» – фразу в скобках о предпочтительности первого варианта убрать, т.к. бесшовная энтеростома, позволяя оценить слизистую (а при формировании программы релапаротомий это не такой уж большой плюс), имеет и отрицательные качества, особенно если речь идет о проксимальных еюностомах. Оба варианта возможны (по крайней мере) равнозначно, особенно в рядовых ЛПУ. При обструктивной резекции – обязательна назоинтестинальная интубация и декомпрессия проксимальных сегментов. Далее надо описать варианты программированных релапаротомий при выборе этого варианта вмешательства, то есть через какое время производить программированную релапаротомию и когда формировать отсроченный анастомоз. 11. В НКР нет места релапаротомии second look, только санационные релапаротомии. 12. Мне кажется в НКР надо прописать, что при окклюзии 1 сегмента ВБА с тотальной гангреной тонкой и правой половиной толстой кишки (диагностировано при лапароскопии или лапаротомии, причем независимо от наличия или отсутствия перитонита) клиническую ситуацию надо признать нерезектабельной и не делать попыток удаления всей тонкой и правой половины толстой кишки. 13. При неясном прогнозе ишемии или обширных изменениях, требующих несовместимых с жизнью тотальных резекций тонкой кишки, необходим перевод после операции в специализированный стационар для проведения длительного парентерального питания и возможной трансплантации тонкой кишки – тезис думаю надо убрать, т.к. на сегодняшний день его выполнение (трансплантация тонкой кишки) практически нереален. Не надо отдавать предпочтение какому-то конкретному НМГ – в частности клексану, тем более что это торговое название эноксапарина, кроме того, длительность применения НМГ 6-14 сут тоже не соответствует стандарту, если необходима длительная профилактика (4 недели). 14. Антиагрегантная терапия – в НКР целесообразно использовать МНН, а не торговые названия: зилт, тромбо-асс и т.п. 15. Антибактериальная терапия. Указываются определенные схемы лечения с указанием доз и конкретных препаратов. При проведении антибактериальной терапии необходимо учитывать множество факторов: микробиологический мониторинг стационара, результаты бак.исследования у конкретного больного, стадию заболевания, наличие перитонита, сопутствующей патологии, выбранный объем оперативного вмешательства. То есть конкретные схемы антибиотикотерапии все же предлагать не оптимально. С уважением и надеждой на плодотворное сотрудничество проф. Дарвин В.В., г. Сургут
| 
