Клинические рекомендации "Механическая желтуха"

Также согласен с Михаилом Иосифовичем. Комментарий очень пространный и скрупулезный. Конечно, нужно уделить больше места современным, в том числе, неинвазивным методам диагностики желтух. Про ХДА также безусловно согласен. Рекомендации должны быть направлены в будущее, а не в прошлое, должны учитывать возможные перспективы. С этой позиции непонятна фраза "Наложение обходных билиодигестивных анастомозов в лапароскопическом варианте неоправданно из-за сложности формирования отключенной по Ру петли тощей кишки". Это какие сложности имеются в виду? Сложно лапароскопически делать реконструкции, особенно повторные, из-за проблем диссекции в воротах печени - это да. Лучше было бы просто указать уровень доказательности и рекомендаций относительно применения различных лапароскопических операций при механической желтухе. Эти данные в современной литературе есть.

Добрый день Позволю добавить свои «пять копеек» к комментарию Михаила Иосифовича. 1) Главным и основным критерием механической желтухи является наличие дилатации ЖВП. В связи с этим основным диагностическим методом является трансабдоминальное УЗИ. ЭндоУЗи, КТ, МР-ХГ – являются дополнительными методами исследования, направленными на уточнение причины механической желтухи и уровня «блока» ЖВП. При поступлении пациента с иктеричными/желтушными кожными покровами хирург (любого стационара) должен выполнить трансабдоминальное УЗИ: если имеется дилатация ЖВП – больной подлежит компетенции хирурга и должен быть госпитализирован в хирургическое отделение (в случае общего тяжелого состояния и/или наличия органной дисфункции – в реанимационное отделение за хирургическим отделением). При отсутствии дилатации ЖВП – диагноз механической (обтурационной) желтухи должен быть снят, больной подлежит компетенции терапевта или инфекциониста. 1.1) И именно трансабдоминальное УЗИ покажет, имеется ли функционирующий желчный пузырь, имеет ли смысл выполнять холецистостомию для декомпрессии ЖВП. 2) Механическая желтуха - состояние требующее выполнение хирургического пособия (декомпрессии ЖВП) в срочном порядке т.е. в течении 48-72 часов от момента поступления пациента в стационар (включая время затраченное на диагностические мероприятия, подготовку больного и коррекцию вторичных нарушений, развившихся на фоне механической желтухи). Выполнение декомпрессии ЖВП должно быть выполнено любым доступным способом (в зависимости от оснащенности стационара, в зависимости от квалификации хирурга): открытым вмешательством, из мини-доступа, лапароскопически (в т.ч. лапароскопически-ассистировано, чрескожно чреспеченочно под УЗ- и/или R-навигацией или эндоскопически). При отсутствии возможности выполнения любого декомпрессивного вмешательства – больной в течение 72 ч после установления диагноза механическая желтуха должен быть направлен в хирургический стационар, где имеется возможность выполнения декомпрессии ЖВП. Хирургическая тактика в лечении больных с механической желтухой должная быть единообразной: декомпрессия ЖВП (первые 48-72 ч после поступления пациента) на фоне проводимой консервативной терапии; снижение гипербилирубинемии, купирование вторичных осложнений; дообследование, выполнение вмешательства, направленного на устранение причины, вызвавшей механическую желтуху. ДА, есть исключения, и наиболее часто встречающееся - это холедохолитиаз, когда выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии и литоэкстракции позволяет устранить и механическую желтуху и её причину. 3) Фразы «Протоковая аденокарцинома головки поджелудочной железы является наиболее частой причиной МЖ» (стр 10 Проекта НКР) и «Во всей возрастной популяции, чаще всего причиной МХ бывают камни в желчных протоках (до 45%) и новообразования (около 40%) в протоках, БДС, поджелудочной железе, желчном пузыре.» (стр 14 Проекта НКР) противоречат друг другу. 4) Не совсем понятна рубрикация: 3.2 Хирургическое лечение (стр. 36 Проекта НКР), 3.2.1 Лечение механической желтухи при опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны (стр. 53 Проекта НКР), 3.2.2 Хирургическая тактика лечения синдрома МЖ (стр. 55 Проекта НКР), 3.2.1 Лечение паразитарной механической желтухи (стр. 62 Проекта НКР). Основной целью хирургического лечения пациента с механической желтухой является декомпрессия ЖВП – вне зависимости от причины её вызвавшей. При этом основной смысл хирургического лечения при механической желтухе указан лишь на странице 62 «При паразитарных МЖ в качестве первого этапа хирургического лечения рекомендуется билиарная декомпрессия». При механической желтухе ЛЮБОГО генеза ОБЯЗАТЕЛЬНА билиарная декомпрессия. 5) Положение о холецистэктомии на высоте механической желтухи (стр 50 Проекта НКР) – несколько несостоятельно, поскольку полностью не соответствует ни этио-патогенетическому, ни симптоматическому подходу. В данном раздела Проекта НКР нет упоминания о необходимости дренирования ЖВП после выполнения холецистэктомии – только в этом случае можно согласиться с целесообразностью данного вмешательства. Но почему в данном случае не выполнить простую холецистостомию (чрескожно, лапароскопически, из мини-доступа) – мы же говорим о купировании желтухи – зачем увеличивать объем операционной травмы? 6) Наложение холедохо-дуоденоанастомоза как рутинного вмешательства, особенно с целью декомпрессии ЖВП – в любой из методик (Юраша, Финстерера, Флеркена) – на мой взгляд – должно быть крайне ограничено на уровне Национальных рекомендаций (аргументы приведены проф. М.И. Прудковым), а выполнение – строго оговорено в виде исключений. 7) Вызывает вопросы целесообразность выполнения любого из указанных хирургических пособий при механической желтухе паразитарного генеза (стр. 62-65 Проекта НКР) а) согласно более позднему экспертному заключению (Expert consensus for the diagnosis and treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans, 2010) хирургическое лечение эхинококкоза печени необходимо начинать только после проведения неоадъювантной химиотерапии альбендазолом в течение не менее 2-х курсов; а кисты типа CE4 и CR5 подлежат тактике «Watch and Wait» как наиболее оптимальной. А у нас пациент с недренированной желтухой. б) при механической желтухе на фоне аскаридоза и описторхоза предлагаемая тактика громоздка и всеобъемлюща: и желтуху устранить (причем предлагаются «открытые» вмешательства – «Хирургические вмешательства, выполненные на высоте желтухи, сопровождаются большим числом осложнений, а послеоперационная летальность достигает уровня 15–30%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда МЖ удается ликвидировать до операции» - стр 51 Проекта НКР) и гельминтоз полечить. 8) «Алгоритм стратегии лечения при использовании декомпрессии желчных ходов» - стр 82 Проекта НКР. При безуспешности ретроградной декомпрессии при низком блоке методом выбора является антеградная декомпрессия (а не методика рандеву). При безуспешности антеградной декомпрессии при высоком блоке методом выбора является либо ретроградная декомпрессия (но имеется высокий риск, что эндобилиарный стент будет дренировать только одну долю (например, при опухоли Клатскина), а в недренируемой доле холестаз и явления холангита сохраняться) либо повторная антеградная декомпрессия (а не методика рандеву). С уважением к авторам за громадную проделанную работу, А.Н. Петровский

Уважаемые коллеги, Национальные клинические рекомендации являются предметом национального интереса. В качественных нац.реках заинтересовано не только хирургическое сообщество, но и потенциальные пациенты (всё население страны), и чиновники от здравоохранения, вплоть до самого МЗ РФ. В каждом регионе страны сумма судебных исков по хирургии исчисляется десятками миллионов рублей, а основанием для экспертного решения являются либо федеральные стандарты, либо нац.реки. В 2012 году МЗ РФ разработало тысячи Стандартов, и многие из них, к сожалению, недостаточно отвечают потребностям клинической медицины. В качестве примера приведу Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1413н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при эмболии и тромбозе артерий", в котором тромбоз артерий представлен как единый патофизиологических процесс без различия клинической картины, профильности госпитализации и особенностей диагностики и лечения таких разных нозологических форм, как острая ишемия конечностей, ОНМК, инфаркт миокарда, острая абдоминальная ишемия, и т.д. Более того, не указана цель и смысл первичной диагностики: эвакуация больного в стационар. Тем не менее, именно на предмет соответствия нормативным актам производится экспертиза качества медицинской помощи и выносятся штрафные санкции (судебные решения), когда правый по сути врач (учреждение) оказывается виновным и наоборот. Поэтому разработка национальных клинических рекомендаций является важнейшим делом, в котором должны быть заинтересованы все без исключения, и пассивность здесь неуместна (а, судя по этому обсуждению, это именно так). По-видимому, все заинтересованы в том, чтобы проекты национальных рекомендаций разрабатывались ведущими специалистами страны, причём таким образом, чтобы конкретный их раздел был написан не неким коллективом, а конкретным и единственным специалистом, который бы поставил свою (и только свою) фамилию под написанным разделом. Сколько бы "гостевых" авторов не было указано, пишет всегда один! Учитывая национальный интерес, возможно, имело бы смысл ходатайствовать руководству РОХ перед МЗ РФ о выплате гонорара этим ведущим специалистам за работу над национальными рекомендациями (каким бы он ни был большим, потери министерства в случае некачественных рекомендаций будут гораздо больше). То же касается и подразделов национальных рекомендаций - они должны быть персонифицированы. Это сразу решит проблему "сырости" и некомпетентности. По поводу национальных рекомендаций по "Механической желтухе": в представленном виде они - крайне сырая и аморфная масса. Если использовать аналогию с кандидатской диссертацией, то это первичная рукопись, которую ещё не читал не только научный руководитель, но и сам соискатель. В таком виде представлять её на общенациональное обсуждение, по-видимому, мягко говоря, преждевременно. Нужно уважать своё и чужое время. Я посвятил свои выходные чтению этих рекомендаций и дошёл только до 47 страницы из 114, сделав 86 примечаний и столько же исправлений. Отдаю должное поистине титанической работе проф. Михаила Иосифовича Прудкова и Александра Николаевича Петровского, однако обсуждение национальных рекомендаций - не работа над грамматическими ошибками и очевидными нелепостями. Общенациональное обсуждение предполагает действительно серьёзные и общенациональные аспекты медицинской помощи больным механической желтухой. По-видимому, не место в национальных рекомендациях для вопросов патогенеза, клеточной биохимии и прочих далёких от хирургии и не очень практических вопросов, которые, к тому же, крайне неуверенно усвоены авторами. По-видимому, объём рекомендаций должен быть читабельным (20-30 страниц без библиографии). В представленном проекте очень много "воды" и различной казуистики (когда аскариде в фатеровом сосочке посвящено больше места, чем вклиненному камню той же локализации). Обязательны ли эти частности и казусы для общенациональных рекомендаций? Главное, по-видимому, это вопросы организационно-тактического плана, а именно: стратификация хирургической помощи при механической желтухе с учётом колоссального разброса технических и организационных возможностей лечебных учреждений нашей огромной страны; показания и противопоказания к эвакуации пациентов в специализированные учреждения; виды и время консультативной помощи; возможно, вопросы финансирования по эвакуированным пациентам; указание нерешённых и противоречивых организационных вопросов, и т.д. Вот что действительно нужно практическим хирургам, ибо учёным и кафедральным работникам национальные рекомендации, мягко говоря, не особенно требуются. В национальных рекомендациях не должно быть места как банальностям (рекомендации - для практических хирургов, а не для студентов), с одной стороны; так и непроверенным предположениям - с другой. Не должно быть места различным "рекламным" и "диссертационным" чудо-лекарствам и чудо-методам. Это - не журнал и не диссертация. Это- рекомендации для всей страны, по которым будут работать хирурги, и по которым суды будут принимать решения - виновен в развившемся осложнении врач, или нет; своевременно он диагносцировал болезнь, или нет; своевременно и правильно он выполнил лечение, или нет. Статистические данные должны быть приведены отечественные, а не зарубежные. Совершенно неприемлем размах показателей от 1 до 80% - это свидетельствует о незнании основ медицинской статистики, а не об эрудиции авторов. По-видимому, каждым национальным рекомендациям должен был бы предшествовать отечественный же мета-анализ - в том виде, в каком это возможно с учётом законодательства и приказов МЗ РФ. К сожалению, на этом сайте нет возможности загрузить отредактированный файл, поэтому, похоже, редактировал его напрасно. Тем не менее, по-видимому, не следует всё же публиковать для национального обсуждения откровенно недоработанные проекты, в которых в спешке забыли сделать промежутки между словами; в которых перепутаны диагностические и лечебные методы; в которых перепутаны советский учебник и современная диссертация; в которых совершенно не продумана терминология, и т.д.

Глубокоуважаемые авторы проекта! Выражаю вам большую признательность за обширный, глубокий труд по составлению проекта практических рекомендаций по механической желтухе. Вместе с тем, хотелось бы поделиться своими соображениями по этой теме. Первое:терапия гепаторенального синдрома. Основной критерий прогноза при механической желтухе-степень выраженности печеночной энцефалопатии, что обусловлено высоким содержанием в периферической крови аммиака. Его необходимо связать и вывести, а также снизить скорость распада азотистых продуктов. Достичь этого можно применением гепа-мерца(связывает аммиак в крови и активирует глютаминовый цикл в скелетной мускулатуре при блоке орнитинового в печени),лактулозы(сорбент в толстой кишке, слабительное,блок флоры, продуцирующей аммиак). Важно использовать при гепаторенальном синдроме, как основной причине печальных исходов, препараты, позитивно влияющие как на гепатоцит, так и на нефрон (не забывать про билирубиновый нефроз при холангиогенном сепсисе, которому много внимания уделяет наш уважаемый Э.И. Гальперин).В течение более 10 лет широко используем фосфоглив, который отвечает всем этим требованиям. Фосфатидилхолин быстро снижает уровень печеночных ферментов, а глицирризиновая кислота выводит уробилин в виде глицерретовой кислоты. Вызывает сомнение целесообразность применения адеметеонина при желтухе с печеночной энцефалопатией, так как его ядром является азот. Второе. Много внимания уделено в проекте хирургическим методикам воздействия на БДС. Любые вмешательства, связанные с разрушением папиллы, приводят к последующим атакам холангита. Одна из основных функций сфинктера Одди-сохранение автономности желчного дерева. Эту функцию необходимо максимально сохранить. Применение холедохоскопа-выход из многих ситуаций при сохранении автономности. Его можно использовать как при лапароскопических операциях, так и при мини доступе. Ревизия желчного дерева и уверенность в полноценной его санации достигается только визуальным контролем. Третье. Это касается всех клинических рекомендаций, которые являются руководством в нашей повседневной хирургической жизни. С точки зрения современных достижений в науке, техническом обеспечении мы стремимся создать их на самом высоком уровне. С точки зрения следственных органов, мы должны их неукоснительно выполнять, что практически не всегда и не везде возможно. Хочется "золотой середины". С уважением. Ершов К.Г. Новосибирск, клиническая больница № 11.

В адрес рабочей группы по подготовке рабочего варианта проекта НКР «Механическая желтуха» поступил ряд комментариев от членов правления Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. Приводим их в авторской стилистике. Хотелось упомянуть о часто встречающихся недостатках в терминологии: в частности: 1) (стр 6): в отношении проксимального и дистального блоков желчеоттока (местами у Вас встречается и НИЗКИЙ блок!). Здесь нужно дать четкое определение, что границей между дист. и прокс. блоками является уровень впадения пузырного протока (конфлюенс) в общий печеночно-желчный проток - следует избегать термина гепатикохоледох ! 2) У Вас ( стр. 7) - МЖ - синдром. возникающий при нарушении оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Наряду с этим, у ранее оперированных пациентов блокада желчеоотока может быть вызвана нарушением оттока желчи через билио-дигестивные анастомозы, наружные холангиостомы и др., а не в ДПК. 3) Термин - врожденные кисты желчных протоков стр. 7) не очень удачен. Правильнее говорить о разнообразных вариантах кистозной трансформации не только внепеченочных, но и внутрипечночных желчных протоков, как, например, синдром Кароли. 4) Выбор тактики при МЖ (стр. 15) определяется во многом наличием и тяжестью холангита, об этом в Вашем тексте упоминается лишь в отдельных местах и очень сдержано. 5) Следовало бы исправить (скоррегировать) встречающиеся неудачные выражения и обороты (стр. 21 и далее):, например, .... определение уровня ГГТП " помогает отличить гепатобилиарные болезни как причину изолированных увеличений ЩФ" - что это за болезни и от чего их отличать?? 6) Не менее коряво: "Неинвазивная диагностическая визуализация, согласно последним рекомендациям различных научных сообществ, включает ...." ну, что это ?? 7) Лапароскопия в Вашем тексте (стр.25) в диагностике МЖ НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ. С этим положением я не совсем согласен. например, она может оказаться полезной с целью дифференциальной диагностики между калькулезным холецститом и раком желчного пузыря, синдромом Мириззи и даже иногда холедохолитиазом. 8) Не могу согласиться с приводимой оценкой ударно-волновой литотрипсии (стр. 30) как средства дополнения метода перорального растворения желчных камней. Скорее этот метод более применим как дополнение ЭПСТ с деструкцией крупных внутрипротоковых конкрементов - но это уже не консервативное, а способ хирургического лечения холангиолитиаза. 9) Трудно согласиться с приводимыми рекомендациями (стр. 53) использовать при паллиативных операциях по поводу рака ПЖ холецистоеюноанастомозы, а также широко применять эту операцию при неопухолевых билиарных стриктурах желчных протоков, их кистозной трансформации.и т.д. 10) Неудачное выражение (стр. 56) - заголовок: "Хирургическая тактика лечения синдрома МЖ про острых и хронических воспалительных заболеваниях" - на самом деле мы не лечим синдром МЖ, а заболевания, его вызывающие, а также о каких воспалительных заболеваниях - и ЧЕГО? - идет здесь речь?? 11) Вызывает недоумение столь большое внимание, уделяемое паразитарным заболеваниям, сопровождающимися МЖ. Об их наличии следовало бы упомянуть максимально сдержанно, также как и о врожденных аномалиях желчных путей, приводящих к развитию МЖ, а основное внимание следует уделить осложнениям ЖКБ и опухолям билиарно-панкреатической системы, сопровождающимися МЖ и холангитом. 12) Не очень удачен раздел (стр. 67) об "осложнениях эндоскопических методов декомпрессии желчевыводящих протоков" и вообще о послеоперационных осложнениях и летальности. Особенно огорчает раздел о наиболее тяжелом осложнении ЭПСТ - ретродуоденальной перфорации - непонятна тактика ее диагностики и лечения, а также - о каком методе хирургического лечения этого осложнения очень коротко упоминается в тексте ?? Вот так вкратце с учетом моего 50-летнего опыта работы в данном разделе хирургии. Желаю Вам успехов во всех аспектах хирургии и жизни. Искренне Ваш профессор М.Данилов. Основные замечания к проекту НКР «Механическая желтуха» 1. Отсутствует алгоритм лучевой диагностики МЖ в зависимости от уровня и причины блока. 2. Нет четкой формулировки – проксимальный и дистальный блок (понятие высокий, средний и низкий не академично и отсутствует в мировой литературе). 3. Понятие уровня доказательности не соответствует истине, так как прриведены ссылки на монографии и опыт отдельных клиник. 4. Препараты УДХК не используются при развившейся механической желтухе. 5. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия не может быть использована при ЖКБ, а особенно – при МЖ. 6. Лечение холестаза препаратом Рифампицин в условиях развившейся МЖ не имеет практического смысла. 7. В разделе консервативной терапии отсутствует самый необходимый фрагмент, посвященный коррекции свертывающей системы крови. 8. Список возмодных причин билиарного блока недостаточен. 9. Не указаны возможные виды чрескожного дренирования протоков и показания к исользованию того или иного способа. 10. Указание на высокий риск возникновения осложнений, особенно кровеносных сосудов, при чрескожном доступе не соответствует истине. 11. Не описаны причины развития ОППН после декопрессии протоков, пути ее профилактики и лечения. 12. При описании эндопротезирования желчных протоков необходимо разделить установку пластиковых и металлических стентов различной модификации, поскольку каждый вид стентирования имеет свои показания и противопоказания. 13. Показания для использования металлических стентов некорректны, неточны и не достаточны, в особенности в пунктах, касающихся доброкачественных причин блока и проксимального уровня блока. 14. Чрескожное дренирование желчных протоков может в принципе осуществляться без УЗ-навигации, но без рентгеноскопического контроля – в единичных случаях. 15. Показания к холецистостомии некорректны в целом. 16. Для отведения гнойной желчи диаметр дренажей 1,5-2мм недостаточен. 17. Удаление камней не является индикатором эффективности холецистостомии. 18. В рекомендациях полностью отсутствует часть, посященная лечению рубцовых стриктур желчевыводящих путей, в том числе стриктурам БДА. 19. При дистальном уровне блока, вызванном резектабельной опухолью, вопрос об использовании нитиноловых стентов уже не является таким категорическим. 20. При проксимальном уровне блока открытые хирургические вмешательства не являются альтернативой эндоскопическим. Последние метаанализы Европы и Азии указывают на ЧЧХС как основной способ билиарной декомпрессии при блоке более В1. 21. Чрескожные и эндоскопические вмешательства так же относятся к хирургическим, как и традиционная хирургия. 22. Декомпресию желчных протоков с помощью транспапиллярных эндоскопических вмешательств нельзя отнести к «простым» хирургическим процедурам. 23. При обзоре интраоперационной диагностике нет информации об интраоперационном и лапароскопическим УЗИ. Из общих замечаний: отсутствует логика построения мысли (получилось по типу «все в одну кучу»). Было бы целесообразно отдельно сформулировать алгоритм действий при проксимальном опухолевом блоке, дистальном опухолевом блоке, доброкачественных причинах блока. Подписи под этим комментарием нет, но, судя по всему, это мнение профессора Ю.В.Кузовлевой (но, из-за анонимности возможна и ошибка в авторстве, если это так, то заранее приносим извинения Юлии Валерьевне.) Самое главное замечание – отсутствие системного подхода, узловых моментов, определяющих механизмы развития, клинические проявления, принципы диагностики и лечения, сроки декомпрессии желчных протоков, дифференцированный подход к срокам и методам декомпрессии при различной природе механической желтухе (опухолевая, неопухолевая), необходимость проведения предварительной декомпрессии. Не используются общепринятые термины, например: - вместо БСДПК – БДС, при этом предлагают еще несколько синонимов (синонимы: папиллостеноз, стеноз фатерова соска, стриктура БДС, склероз сфинктера Одди), которые лишний раз подтверждают отсутствие системного подхода, вносят сумятицу. Используются недопустимые неточности, например: - Холедохолитиаз – наличие камней в впеченочных и общем желчном протоке, а также симптомов и осложнений, которые они вызывают. (?????) Не понятно, о чем речь. - Острый холангит – воспаление или инфекция общего желчного протока. Почему только общего желчного протока? Патогенез Авторы: Главное патогенетическое звено МЖ – это нарушение выделения связанного билирубина через внепеченочные желчные протоки. Возникает его регургитация сначала на уровне внутрипеченочных желчных протоков, которые поражаются в связи с повышением давления в билиарном тракте, а затем и на уровне гепатоцитов (парахолия). Замечания. Не раскрыты основные звенья патогенеза МЖ, которые должны быть изложены научными терминами. Главное – это ахолия и холемия!! И их последствия! Надо подробно их описать. Эти критерии в представленных рекомендациях даже не упоминаются! Зато есть какая-то парахолия! Надо написать о синдромах болевой и безболевой МЖ, их принципиальном различии в клинике, диагностике, сроках декомпрессиижелчных протоков. Связь МЖ и холангита! Самый главный вопрос, который надо выяснить врачу при первом осмотре больного: есть холангит или нет, это вопрос дальнейшей тактики (нужна ли экстренная декомпрессия, что чаще требуется при холедохолитиазе), направленный на эффективность лечения Совершенно неверно изложены принципы диагностики МЖ. Для установки диагноза- УЗ- скрининг: есть желчная гипертензия или нет, уровень: интрапеченочные протоки, общий печеночный, общий желчный протоки. А уже потом причина блока и его уровень, лабораторные показатели. Авторы пишут. Для выбора хирургической тактики лечения механической желтухи, рекомендуется использовать классификацию ее тяжести, предложенную Э.И. Гальпериным и соавт. [1,2], в которой учитываются не только биохимические показатели, но и осложнения, усиливающие тяжесть механической желтухи. (Табл. 1) Замечания. Очень поверхностно трактуется классификация Э.И. Гальперина. Ее позиции не раскрыты. Авторы пишут. Боль. Основным признаком МЖ является возникновение в начале заболевания резкого болевого приступа, по типу печеночной колики. Боли возникают в правом подреберье, иррадиируют в поясницу, шею в правое плечо и область сердца. Замечания. Принципиально неверная трактовка основного признака МЖ. Авторы пишут. Начало антибактериальной терапии: с момента поставки диагноза билиарной инфекции. Замечания. Только после декомпрессии желчных протоков!!! Замечания. Авторами плохо представлены показания к проведению экстренной и плановой декомпрессии. Нет ничего о сроках декомпрессии в зависимости от длительности и выраженности желтухи, о различных подходах при болевой (холедохолитиаз) и безболевой (опухолевая)МЖ. Заключение на основании прочтения представленной версии рекомендаций. Рекомендации составлены без учета современного представления о патогенезе МЖ, диагностических возможностей и принципов лечения на основе мультидисциплинарного подхода. Пофессор Т.Г.Дюжева Резюме по материалам проекта НКР «Механическая желтуха» (в правление Ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ). В материалах по НКР «Механическая желтуха» содержится много вопросов, не имеющих отношения к проблеме. Данное обстоятельство, а также недостаточная систематизация этих вопросов, состав экспертной группы и распределение среди них разделов, усложняют и делают труднодостижимой, реализацию главной цели НКР. Таковой, с нашей точки зрения, является системная объективизация наиболее важных положений в вопросах симптоматики, диагностики и способах разрешения механической желтухи с учетом стратегии и тактики лечения основного заболевания, приведшего к данному синдрому. Принципиально важным является вопрос о методологии подготовки такого рода НКР. Опираясь на опыт сотрудников МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ по участию в разработке международных клинических рекомендаций по ряду вопросов, считаем, что процесс подготовки таких рекомендаций должен содержать следующие этапы. 1. Собрание экспертов уровня «opinion leader» для обсуждения формата рекомендаций, перечня и методики оценки предполагаемых для освещения вопросов, состава рабочей группы и сроков выполнения этапов работы. 2. Согласительная конференция экспертов с определением на основании изучения данных литературы степени и уровня доказательности каждого положения рекомендаций. 3. Подготовка проекта итогового документа. 4. Публикация проекта на профессиональных сайтах с аккумуляцией дополнительных предложений. 5. Обсуждение и принятие итоговых НКР на соответствующем форуме РОХ. Представляется, что на форуме РОХ 3–6 апреля 2018 г., при соответствующей подготовке, вполне возможна реализация первого этапа указанной программы. С уважением, Директор МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ, Член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор И.Е. Хатьков, Руководитель отдела гепатопанкреатобилиарной хирургии МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ, член правления АХГ России и стран СНГ, д.м.н. М.Г. Ефанов, Руководитель отдела лучевой диагностики и интервенционной радиологии МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ, д.м.н. Ю.В. Кулезнева, Главный научный сотрудник МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ, член правления АХГ России и стран СНГ, д.м.н., профессор В.В. Цвиркун. Москва, 13 марта 2018 года. Впечатления от представленных на сайте РОХ клинических рекомендаций «Механическая желтуха». Представленный материал не является клиническими рекомендациями, так как его объём крайне велик (114 страниц с библиографией) и в описании синдрома «механической желтухи» представлена излишняя информация практически обо всех заболеваниях печени и желчевыводящих путей. Представленные рекомендации требуют значительного сокращения и изменения характера построения: - краткая информация о частоте синдрома - наиболее частые причины, без детального их описания - краткое, тезисное описания патогенетических механизмов и патофизиологии - методы инструментальной и лабораторной диагностики механической желтухи - разделение синдрома на две группы с подгруппами «доброкачественной» и «опухолевой» желтухи, блок на уровне проксимального и дистального отдела холедоха - методы лечения в зависимости от характера и уровня блока – минимально инвазивные и традиционны - критерии оценки уровня снижения желтухи и принятия решения о выборе способа окончательного лечения. 1. Клинические рекомендации надо полностью переделать 2. В состав авторов ввести известных экспертов ассоциации гепатологов 3. Утвердить на пленуме или конгрессе ассоциации 4. Отложить принятие рекомендации до их обсуждения и утверждения 5. В основу рекомендаций поставить материалы из резолюций ассоциации гепатологов. Профессор Буриев И.М. Термины и определения Дистальный блок – нарушение оттока желчи на уровне ниже места слияния (конфлюенса) пузырного и общего печеночного протоков. Проксимальный блок – нарушение оттока желчи на уровне выше места слияния (конфлюенса) пузырного и общего печеночного протоков. Билиарная гипертензия – повышение остаточного (от чего???) давления в желчных протоках. Холедохолитиаз (Холангиолитиаз) – наличие камней в желчных протоках. Острый холангит – острое воспаление желчных протоков. Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря. Острый панкреатит – острое воспаление поджелудочной железы. Острая печеночная недостаточность – быстро (в течение часов) развившаяся дисфункция печени, прогрессирующая в полиорганную недостаточность. 1.1 Определение Механическая желтуха – синдром нарушений гомеостаза прогрессирующих в полиорганную недостаточность, возникающий вследствие нарушения оттока желчи из печени. 1.2 Этиология и патогенез В настоящее время причины механической желтухи (МЖ) изучены достаточно хорошо. По этиологическому принципу они могут быть объединены в несколько основных групп: 1) пороки развития; 2) заболевания; 3) опухоли (дорокачественные и злокачественные); 4) паразитарные инвазии. Пороки развития: Атрезии желчевыводящих путей. Кисты желчных протоков. Парапапиллярный дивертикул Доброкачественные заболевания желчных путей Желчнокаменная болезнь, осложненная холангиолитиазом. (Уровень доказательности III. Уровень достоверности доказательств B.) [1-6, 14-16]. Стриктуры желчных протоков. Стеноз БДС (синонимы: папиллостеноз, стеноз фатерова соска, стриктура БДС, склероз сфинктера Одди) – частичное или полное сужение узкого канала БДС, нередко приводящее к билиарной гипертензии и нарушению оттока желчи в ДПК. Воспалительные заболевания Острый холецистит. Сочетание МЖ с острым холециститом отмечаются в 20-30 случаев. Послеоперационная летальность у таких больных составляет до 40% [18-19]. Холангит. Панкреатит (острый или хронический индуративный). Киста головки поджелудочной железы со сдавлением ОЖП. Опухоли печени, внутри- и внепеченочных желчного протоков, БДС, поджелудочной железы Злокачественные опухоли печени (холангиогенный и гепатоцеллюлярный раки) нарушают отток желчи и вызывают МЖ при распространении на сегментарные и долевые печеночные протоки. • Во всех случаях рекомендуется выполнять биопсию измененной ткани БДС Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2а) [35, 36]. Комментарии: верификация диагноза основывается на морфологическом исследовании бипсийного материала. 1. Здесь и далее везде совершенно непонятно откуда взялись уровни достоверности и рекомендаций. В работах, указанных в ссылках, этого нет и быть не может, вследствие их жанра. В данной ссылке источника под №36 в литературном указателе вообще нет, а №35 посвящен не БДС, а кистам желчных протоков. 2. Необходимо ли всё выше- и нижеизложенное по поводу этиологии МЖ именно в этих НКР? Ведь МЖ – синдром, а не самостоятельное заболевание М.б. достаточно простого, но более детализированного рубрифицированного перечисления болезней, которые могут сопровождаться МЖ. Аденокарцинома БДС Протоковая аденокарцинома головки поджелудочной железы Паразитарные заболевания печени и желчных протоков. Описторхоз Аскаридоз Эхинококкоз Альвеококкоз Патогенез Этот и следующий разделы можно и нужно короче. 1.3 Эпидемиология 2. Диагностика 2.1 Жалобы и анамнез Анамнез: Боль. Основным признаком МЖ является возникновение в начале заболевания резкого болевого приступа, по типу печеночной колики. Боли возникают в правом подреберье, иррадиируют в поясницу, шею в правое плечо и область сердца. У больных, у которых желтуха вызвана раковой опухолью (20%), болей может не быть вообще. Болевой синдром различной интенсивностьи наблюдается у 70-85% больных, обычно в правом подреберье или в эпигастральной области. При раке головки поджелудочной железы боль ощущается в правом подреберье или надчревной области, рак тела и хвоста характеризуется болью в левом подреберье и надчревной области, но может проявляться боевыми ощущениями и в правой подреберной области. Желтуха Кожный зуд Всё в кучу: и ЖКБ и опухоли, а главного нет. Нет в должной степени категории «безболевая желтуха», которая является ведущим симптомом опухолевой обтурации желчных протоков, а не кожный зуд. Этот раздел и следующий надо переписать с акцентами на решение главной задачи на данном этапе работы с больным – определения неинфекционного характера желтухи. 2.2 Физикальное обследование 2.2 Лабораторная диагностика • Рекомендуется выполнять общий и биохимический анализ крови. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 3а) Комментарии: в общем анализе крови при воспалительной природе желтухе имеет место лейкоцитоз, высокое содержание палочкоядерных нейтрофилов, повышенный уровень С-реактивного белка, увеличение СОЭ, при интоксикации возможна анемия. В биохимических анализах крови … • Рекомендуется выполнять общий анализ мочи. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2b) [1-6]. Комментарии: В общем анализе мочи – определяется билирубин, уробилиноген снижен или отсутствует, много желчных пигментов, липаза крови – имеется выраженное повышение активности при остром панкреатите. • При подозрении на МЖ паразитарной этиологии рекомендуется … Вне зависимости от причины МЖ уровень билирубина в сыворотке крови (особенно прямой), как правило, повышен. Однако, степень гипербилирубинемии, не может надежно различать причины обструкции. Щелочная фосфатаза (ЩФ) Сывороточные трансаминазы. Протромбиновое время Билирубин в моче При желтухе опухолевого генеза показано подтверждение диагноза лабораторными исследованиями онкомаркеров: альфа-фетопротеина (повышение при первичном раке печени, метастазах опухолей в печень) ; карбогидратного антигена 19-9 (Са 19-9), повышение которого, имеет место при раке поджелудочной железы, толстой и прямой кишки, печени, желудка, желчного пузыря, желчных протоков. Показаны анализы крови на ВИЧ инфекцию. Так же необходимы бактериологический посев биологических жидкостей, определение выявленной бактериальной флоры на чувствительность ее к антибиотикам. Важно знание главных биохимических маркеров именно механической желтухи и показателей, отражающих характер и степень повреждения гепатоцитов (см. Классификация). Надо их просто перечислить. Дополнительно можно перечислить маркеры, позволяющие дифференцировать воспалительный и опухолевый характер МХ, вплоть до сиалилов и маркеров воспаления. Главный научный сотрудник МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ, член правления АХГ России и стран СНГ, д.м.н., профессор В.В. Цвиркун.

Уважаемый Гурам Германович, Представленное Вами здесь описание патогенеза механической желтухи - пожалуй, лучшее, точнейшее, кратчайшее, современнейшее и яснейшее из того, что мне до сих пор доводилось читать в отечественной и зарубежной литературе. Я скопировал его в отдельный файл и буду ещё читать и перечитывать. Огромное спасибо за то, что поделились с нами своими знаниями и опытом. С искренней признательностью, Бородач А.В., Новосибирск

Уважаемые коллеги! В процессе обсуждения хирургической общественностью страны на Портале РОХ рабочего варианта НКР «Механическая желтуха» в их «первом» чтении приняли участие 21 человек. Ими была дана оценка представленного материала и внесено около 40 предложений по исправлению и дополнению основных разделов рекомендаций. Отвечая на главные из них, следует сразу отметить, что создание Национальных клинических рекомендаций в нашей реальной социально-экономической ситуации, является довольно не простым делом. С одной стороны, мы должны создавать рекомендации, соответствующие современным требованиям, включая высокие технологии, с другой - далеко не во всех медицинских организациях имеется возможность доступа к таким технологиям , включая наличие обученного персонала. К сожалению, за рубежом нет ни одних Международных или национальных руководящих принципов по диагностике и лечению механической желтухи, решений Согласительных комиссий и т.п., которые могли бы быть прототипом создания наших Национальных клинических рекомендаций по данной проблеме. В России медицинская помощь ( в т.ч. хирургическая) оказывается (на состояние 1.09.2017 г.) в 2 739 ЦРБ и городских больницах с небольшим количеством прикрепленного населения, в 525 крупных городских клинических больницах и в 493 республиканских , краевых , областных больницах и федеральных специализированных Центрах. Таким образом, главными пользователями НКР(73%) у нас в стране в основном являются практические хирурги , работающие в медицинских организациях 1 и 2 уровня. Но этот факт все же не является основанием для значительного упрощения основных позиций предлагаемых рекомендаций (нельзя идти вперед с повернутой назад головой). Следует считаться и с тем, что сведения, изложенные в НКР, должны служить своеобразной правовой защитой практикующих хирургов. Так же необходимо принимать во внимание отсутствие финансирования выполняемой работы. Так, например, за проведение лингвистической коррекции представленного текста, с нас запросили от 15 до 20 тыс. рублей в различных организациях, осуществляющих подобную работу. В связи с этим, мы в определенной мере, согласны с замечаниями о наличии технических опечаток (они связаны с использованием в нашей работе большого числа компьютеров у экспертов , имеющих различные версии Word , что выражалось, например, слиянием в одну строку больших разделов текста, исчезновению всех знаков препинания и т.п.), а так же имеющихся орфографических и стилистических неточностей. Несколько профессоров, которых мы хотели бы привлечь к работе над НКР , попросили провести оплату за их труд( совершенно справедливо, с нашей точки зрения). Основными предложениями по оптимизации качества представленного рабочего варианта проекта НКР были: 1. Сократить объем текста. Мы это сделали: исправленный вариант содержит 57 стр. (без списка литературы и Приложений). Хотя каких либо требований к объему НКР не существует. Например, Международные соглашения по острому холециститу и холангиту (TG 2018) занимают объем всего журнала – 114 стр. шрифтом петит или более 200 стр. машинописного текста. (Tokyo Guidelines 2018: updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis/acute cholecystitis Journal of Hepato- Biliary-Pancreatic Sciences January 2018 Volume 25, Issue 1 Pages 1–114). И здесь речь идет лишь о двух заболеваниях. Примерно такой же объем занимают английские руководящие принципы по диагностике и лечению холедохолитиаза. Мы же рассматриваем синдром, включающий в себя около 30 заболеваний. 2. Очень трудно было не сбиться на телеграфный стиль изложения текста , при наличии огромного фактического литературного материала (первоначальный объем полученных от экспертов предложений составил порядка 400 стр. машинописного авторского текста и более 500 источников литературы). 3. Из 39 полученных предложений по совершенствованию содержания НКР, нами внесено в текст около 20 из них. Это касалось, как уже указывалось ранее, сокращения объема представленного материала, уточнения используемой терминологии, уровней доказательной базы, глубины поиска литературных ссылок (дополнительно внесены данные работ ведущих специалистов, таких как профессора М.В.Данилов, П.С.Ветшев и др.) 4. Конкретизированы сроки и виды основных консервативных и хирургических мероприятий у больных с механической желтухой, вопросы маршрутизации больных и т.п. 5. Мы не смогли подробно остановиться на рассмотрении вопросов стентирования желчных протоков, применения нового поколения эндоскопического оборудования и расходных материалов, при наличии стремительно развивающегося рынка и технологий, связанных с ними. Мы отдаем себе отчет в том, что исправленный и дополненный вариант НКР (размещаемый сегодня на Портале РОХ), не является монументальным и законченным, подлежит доработкам и своевременным пересмотрам. Вместе с тем, эксперты рабочей группы убеждены, что нам удалось справиться с основными задачами и ответить на вопрос - не КАК?, а –ПОЧЕМУ? необходимо врачу хирургу проводить диагностику и лечение обсуждаемой патологии именно этими методами. Таким образом, мы считаем, что обсуждение проекта НКР «Механическая желтуха» в «первом» чтении прошло успешно. Нам предстоит осуществить «второе» чтение (почти как в Государственной Думе) в ходе заседания секции «Механическая желтуха» в рамках Общероссийского хирургического « Форум-2018» 3-6 апреля текущего года. Мы выражаем искреннюю признательность всем авторам присланных комментариев и предлагаем продолжить дискуссию на площадках предстоящего Форума. От имени экспертов рабочей группы и поручению Руководителя проекта профессора В.А.Вишневского  – профессор С.А.Совцов