Инородные тела ЖКТ
8 июля 2021# 8 июля 2021 в 13:54 +1 |
При выявленном затеке водорастворимого контрастного вещества в пищеводе следует использовать ригидную эзофагоскопию без повышения внутрипищеводного давления. В случае хирургического дренирования средостения возможна попытка гибкой эзофагоскопии во время операции, предпочтительно с инсуффляцией СО2 Для извлечения длительно фиксированных в пищеводе инородных тел перед хирургическим вмешательством следует применить ригидную эзофагоскопию с общим обезболиванием и миорелаксантами. |
# 10 июля 2021 в 10:31 0 |
# 8 июля 2021 в 13:56 +1 |
В раздел рекомендаций по сбору анамнеза необходимо добавить необходимость уточнения наличия в анамнезе эпизодов с аналогичной симптоматикой, а также наличие/отсутствие установленного ранее диагноза ахалазии пищевода. Это может иметь существенное диагностическое значение у пациентов с инородными телами пищевода алиментарного происхождения, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста. |
# 10 июля 2021 в 10:25 0 |
# 10 июля 2021 в 14:59 0 |
Уважаемый Борис Дмитриевич, благодарим Вас за поддержку и ценные комментарии! Совместно постараемся сделать эти НКР полноценными и полезными для практикующих специалистов. На все поставленные Вами вопросы обязательно ответим в процессе доработки НКР. Вы правы, ИТ прямой кишки не нашли должного отражения в НКР, и это тоже будет одной из задач их доработки. |
# 10 июля 2021 в 15:01 0 |
Уважаемый Дмитрий Николаевич, Ваше ценное добавление к сбору анамнеза обязательно внесём в соответствующий раздел НКР |
# 10 июля 2021 в 15:05 0 |
Уважаемый Алексей Георгиевич, еще на этапе создания проекта НКР, который мы сейчас обсуждаем, мы задавали Михаилу Павловичу Королёву вопрос об использовании ригидной эзофагоскопии. М.П. ответил на этот вопрос близко к тому, как его прокомментировал Борис Дмитриевич. Но если вопрос актуален, послушаем мнение всех коллег и ещё раз обсудим его на "консенсусном" совещании. |
# 13 июля 2021 в 21:39 +1 |
Документ представляется хорошо продуманным, но требующим дополнений с точки зрения хирургов. Хотя совершенно понятно, что повод для создания его и основной лейтмотив – это возможности диагностики и лечения инородных тел, доступных для эндоскопической службы. 1. Авторы приводят формализованное определение инородных тел. Однако в это определение не укладываются две позиции: п.2 - Образовавшиеся в организме (желчные камни, безоары), п.5 - Живые инородные тела (паразиты). Их не следует относить к инородным телам. Фактически это заболевания, каждое из которых имеет свою шифровку по МКБ. 2. Попытка классифицировать инородные тела для последующей дифференцированной тактики заслуживает уважения. Но в реальной практической деятельности на тактику данная классификация влияет мало. 3. При инородных телах пищевода не указана клиника медиастинита в случае перфорации инородным телом. 4. Не совсем согласен с удельным весом вариантов течения инородного тела. На самопроизвольный выход, на мой взгляд, следует надеяться не более чем в 60% случаев, на возможности эндоскопии – в 20% случаев (при этом возможность выполнения не всегда означает ее эффективность). На оперативное лечение приходится около 20%. Возможно, этот расклад и не имеет существенного значения, но он позволяет понять, к чему должен готовиться хирург. Причем чем выше локализуется инородное тело, тем больше вероятность хирургии. 5. С одной стороны, следует согласиться с тем, что рентгеноконтрастное исследование с водорастворимым контрастом рекомендуется при подозрении на обтурацию просвета пищевода и/или его перфорацию. С другой стороны, если при сборе анамнеза выявлен факт проглатывания инородного тела и физикальные признаки перфорации пищевода, то начать следует с фиброэзофагоскопии с попыткой его удаления. Но нередко бывают ситуации, когда инородное тело (кость), вызвав точечную перфорацию пищевода, могло пройти далее в желудок, а водорастворимый контраст при этом не позволит получить тугого наполнения пищевода и выявить дефект, и результат исследования будет ложно отрицательный. Поэтому в угоду таких ситуаций, начинать следует с фиброэзофагоскопии, чтобы в дальнейшем выполнить контрастирование сульфатом бария и убедительно диагностировать перфорацию. При этом я полностью согласен с тезисом о том, что НЕ рекомендуется использование бариевой взвеси для контрастирования ЖКТ у пациентов с инородным телом. Сульфат бария не позволит отследить «путешествие» инородного тела по ЖКТ. 6. Дополнение в раздел «Организация помощи». Пациенты с инородными телами ЖКТ подлежать госпитализации в хирургически стационар в экстренном порядке, даже если инородное тело было успешно удалено в приемном отделении при обращении или поступлении. 7. В отношении консервативного лечения. Считаю, что даже бессимптомное, тупое и инертное инородное тело желудка следует все-таки извлечь эндоскопически, если это возможно технически. Тем более, что размер тела более 2 см может не позволить пройти через привратник, ДПК и дуоденоеюнальный изгиб. 8. В отношении противопоказаний к консервативному лечению. Я бы добавил «острые инородные тела» (игла, лезвие). Тем более, что далее в показаниях к эндоскопическому лечению говорится о срочном эндоскопическом извлечении таких инородных тел. При этом надо отметить, что бывает очень сложно рентгенологически подтвердить факт проглоченной иглы, локализовать ее и отслеживать ее продвижение у пациентов, у которых выбрана консервативная тактика. Поэтому необходимо чрезвычайно пристально наблюдать за перитонеальными симптомами. 9. Не понятна аргументация эндосокпического извлечения инородного тела в отсроченном порядке (в пределах 72 часов) при тупых инородных телах средних размеров в желудке. Зачем затягивать извлечение инородного тела? 10. Следует добавить, что оперативное вмешательство при перфорации пищевода инородным телом показано при отсутствии возможности эндоскопического клипирования слизистой пищевода вне зависимости от срока перфорации. 11. Следует добавить, что перфорация шейного отдела пищевода требует выполнения шейной медиастинотомии по В.И. Разумовскому. 12. Следует добавить, что при наличии технических трудностей при ушивании перфоративного отверстия пищевода вследствие длительного времени, прошедшего с момента перфорации, необходимо наложение гастростомы ( с учетом потенциальной возможности несостоятельности и нецелесообразности при этом длительного пребывания зонда в пищеводе). 13. В критерии оценки качества добавить: «Выполнение обзорной рентгенографии органов брюшной полости при подозрении на инородное тело желудка и кишечника, а также при подозрении на осложнения». 14. Повторюсь, что понимаю основной акцент на целесообразность и возможности эндоскопического извлечения инородных тел. Но все же следовало бы посвятить некоторое место инородным телам кишечника, которые требую лапаротомии либо вследствие перфорации, либо вследствие кишечной непроходимости. И здесь основной вопрос, который будет волновать всех хирургов: как завершить операцию – ушивание энтеротомического отверстия или выведение энтеростомы? Или следует сделать ссылку на соответствующие разделы по принципам выбора завершения операции, которые содержатся в Клинических рекомендациях по острой кишечно непроходимости и по перитониту. |
# 20 июля 2021 в 18:30 +1 |
Уважаемый Евгений Анатольевич, благодарим Вас за тщательный анализ КР и чётко высказанную позицию. Все Ваши предложения и замечания находятся в работе и анализируются авторами КР. После того, как авторы сформулируют согласованную позицию по каждому из присланных комментариев и предложений мы внесём поправки в КР, разместим откорректированные КР и ответы на присланные вопросы на сайте РОХ, а все спорные позиции обсудим на отдельной сессии в рамках XIII съезда Российских хирургов 9 сентября 2021г. Также обсуждаем вопрос о том, что все поставленные на сайте вопросы и развёрнутые ответы на них могли бы стать хорошим дополнением (в виде статьи с рабочим названием "Спорные и нерешённые вопросы в диагностике и лечении инородных тел ЖКТ у взрослых и детей") к самим НКР. Приглашаем Вас к сотрудничеству в работе над такой статьёй. |
# 2 августа 2021 в 22:45 0 |
Клинические рекомендации по диагностике и лечению инородных тел пищеварительного тракта глубоко и всесторонее охватывают данную проблему. Однако, позвольте внести дополнения в КР на основе опыта работы в пенитенциарном учреждении. 1. Термины определения. Инородное тело с комбинированным воздействием - …оказывающее компрессию. 2. Раздел 1.2. можно выделить особую группу «ятрогенных» ИТ -…зубные протезы. 3. Таблица №2. Длинные предметы… проволока, пружина. Другие…часть проволоки с острыми в виде лезвий элементами типа «егоза». 4. В разделе 1.6. Вторичные проявления характеризуются … неприятным запахом изо рта,…обезвоживанием, …вынужденным характерным положением туловища при ИТ в виде «якорей». 5. При ИТ в ДПК – ИТ, фиксированное в вертикальном положении в месте перехода нисходящей части ДПК в горизонтальную и вызвавшее перфорацию, сопровождается образованием забрюшинного инфильтрата. 6. 3. Лечение…консервативное ведение пациентов … самопроизвольного отхождения… одиночные предметы до 10 см длиной. 7. При отсутствии противопоказаний, извлечение инородного тела верхних отделов ЖКТ…ИТ в виде «креста» необходимо с помощью эндоскопа с насадкой складывать в одну ось и извлекать. 8. При эндоскопическом извлечении остроконечных инородных тел…удаление длинных проволок с крючками на дистальном конце («якорь») при выступающем изо рта проксимальном конце проволоки можно использовать зонд с капюшоном (А.С. №1358962, 1987г.). 9. Комментарии. В небольшом количестве случаев, когда инородное тело имеет сложную конфигурацию…проволока «егоза». 10. В случае выраженного отека слизистой оболочки пищевода и зоны пищеводно-желудочного… пероральное применение масляных растворов бета-каротина или облепихового масла. (Павленко С.Г., Савченко Ю.П., Сазыкин Л.А., Дукин В.В. Инородные тела пищеварительного тракта в пенитенциарных учреждениях. Краснодар, 1997. 106с.). |
# 3 августа 2021 в 14:33 0 |
Уважаемый Сергей Георгиевич, признательны Вам за высокую оценку труда коллектива, а также за ценные "пенитенциарные" советы, которые помогут коллегам в трудных ситуациях и сделают сами КР рабочим документом специалистов. Проволока "егоза" вообще "хит сезона"! Практически все Ваши дополнения, кое где с небольшой стилистической коррекцией, также как и Ваша публикация 1997г. внесены в дорабатываемые в данное время КР по инородным телам ЖКТ. Что касается перорального применения масляных растворов бета-каротина или облепихового масла, просьба указать точное название этих препаратов, входят ли они в ЖНВЛП - 2021 (Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения), дозировки и коды по АТХ (анатомо-терапевтическо-химической классификации), в противном случае ЦЭККМП развернёт наши КР на доработку. |
# 4 августа 2021 в 10:34 0 |
Глубокоуважаемый Евгений Дмитриевич! К сожалению, в незаслуженно коротком «Перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения» (раздел A. Пищеварительный тракт и обмен веществ) я не нашел масляных растворов бета-каротина и облепихового масла. Хотя использование этих препаратов обосновано при повреждениях слизистой оболочки пищеварительного тракта с учетом свойств этих препаратов благотворно влиять на регенерацию и вызывать обезболивающий эффект. Вероятно, применение указанных мною препаратов еще требуют своего всестороннего изучения и практического использования, прежде чем они, надеюсь, войдут в «Перечень…». Поэтому прошу препараты масляных растворов бета каротина и облепиховое масло не включать в разрабатываемые КР по инородным телам пищеварительного тракта. С уважением проф. С.Г. Павленко |
# 18 августа 2021 в 20:50 0 |
Глубокоуважаемые Евгений Дмитриевич и Михаил Павлович! С удовольствием готов принять участие в дискуссии на площадке 13-го съезда хирургов России, в рамках симпозиума 9 сентября 2021 года. Вопрос важный. |