Гастродуоденальные кровотечения. Клинические рекомендации

Проблема сложная, многократно обсуждаемая. Первое впечатление. Уважаемые коллеги, мы ничего хорошего не достигнем, если не будем отстаивать 2 вещи привнесённые в нашу хирургическую деятельность искусственно и, к сожалению, поддержанные многими дабы понравиться чиновникам. Этими словами жонглируют многие, не понимая, что мы можем выглядеть как "унтерофицерская вдова". Первое - стандарт - это система расчётов страховых компаний с ЛПУ. И всё! Второе - протоколы, алгоритмы, клинические рекомендации и пр., что будет придумано, больше подходят именно клинические рекомендации - они отражают суть работы врача, хирурга не ограничивая его творчество в пределах их и не укладывая "в прокрустово ложе". По сути. 1. Не сформированы изначально 3 группы больных из поступающих: в операционную, в реанимацию, в отделение. 2. Ссылка на применяемые методы эндогемостаза прямо противоречат преамбуле Правления - все мы в разных условиях. Мы длительно ничего кроме нитрата серебра ничего не применяли, а оно не перечислено. Только недавно получили "аргон". Во многом это зависит от эндоскопистов: ИХ ЖЕЛАНИЯ, ВОЗМОЖНОСТЕЙ И ВОЗМОЖНОСТИ ВЛИЯТЬ НА НИХ. 3. Эндоскописты обязаны прописывать прогноз возобновления кровотечения. 4. Локальная гипотермия пузырём не приводит к снижению температуры в животе - это доказано опытным путём. 5. Есть описка при 2-ой степени гемоглобин 30- правильно 80-100. 6. Забыта эпсилон-капроновая кислота и новая формация транексам. 7. Порочно ли иссечение язвы в теле желудка у тяжёлого больного, думаю, что как паллиатив - как раз показано. 8. Проблематична борьба за сохранение пилорического жома, ничего кроме гастростаза это не вызовет со всеми вытекающими последствиями. 9. Да, транкулярную ваготомию можно рассматривать как дополнение в трудной ситуации, но во главу тактики ставить нельзя. Также и пилоропластику с иссечениями, особенно при инфильтрации, дефиците тканей в этой зоне. 10. Резекцию на выключение нельзя списывать в архив. Важно умело её сделать. Не оставлять слизистую оболочку желудка, а ткани использовать для тампонады 12-перстной кишки с целью гемостаза. Плохо ушивается культя - зашейте на тонкой разгрузочной трубке, и всё обойдётся. 11. И последнее: для кого-то очень необычное и спорное. может даже вредное. Это просто для того, чтобы задуматься, осмотреться. Но это из собственной практики, которая насчитывает до десятка наблюдений. Наибольшую летальность мы имеем в группе самых тяжёлых больных, среди которых и с паллиативными вмешательствами, и после резекций, и после ваготомий. О том, что они очень проблематичны говорит тот факт, что анестезиолог обозревающий больного на столе говорит, что я сейчас дам ему вводный наркоз и он умрёт. И действительно, каждый третий в этой группе умирает. С моей точки зрения, с одной стороны спорной, а с другой - кто-то задумается тоже. Наркоз и ИВЛ - не безразличны для таких больных! Обратите внимание на наркозные карты у таких больных - это сплошные падения давления и подъёмы после героических усилий, вот в эти "ямы" и попадают пациенты, из которых с трудом выбираются. Суть небольшого положительного опыта(никто не умер!): операция под местной анестезией с интенсивной поддержкой, объём операции минимальный - прошивание кратера язвы; отсечение и отключение желудка от зоны кровотечения с тампонадой и сдавливающим швом зоны кровотечения плюс гастроэнтероанастомоз. Спасите - потом реконструируйте! Ищу с пониманием отнесшихся коллег для продолжения накопления опыта. Профессор Анатолий Баулин, 24 года руководил хирургической службой 1200 коечной центральной городской больницы полумиллионного города..

С большим интересом прочитал предложения профессора А.А.Баулина, поднято множество вопросов, которые надо продолжать обсуждать, и только после тшательного широкого обсуждения ВСЕХ вопросов и нюансов проблемы мы сможем придти к взвешенному конценсусному решению - как будет выглядеть Клиническая Рекомендация, что мы в нее включим, так чтобы это было разумно применимо в стране и односременно бы стимулировало администрацию к внедрению современных методик. В этом комментарии я хочу коснуться только одного вопроса из множества поднятых: "Ссылка на применяемые методы эндогемостаза прямо противоречат преамбуле Правления - все мы в разных условиях. Мы длительно ничего кроме нитрата серебра ничего не применяли, а оно не перечислено. Только недавно получили "аргон". Во многом это зависит от эндоскопистов: ИХ ЖЕЛАНИЯ, ВОЗМОЖНОСТЕЙ И ВОЗМОЖНОСТИ ВЛИЯТЬ НА НИХ" Да! Правильно, именно этот вопрос мы особенно хотели обсудить, понимая, что есть веши неприменимые во всей стране, чтоб ни пытались сделать, а есть такие - которые можно и целесообразно было внедрить ради блага наших пациентов, не смотря на желание или не желание наших администраторов. И вот тут начинается интересная ситуация - утвержденая государством клиническая рекомендация, становится обязательной для всех! И, если у стационара нет необходимого оборудования или препарата, или методики - нступают уже юридические последствия для стационара и региона. Вот как мы сейчас прошишем - так и будет! А вот желание-нежелание чье-то - никого интересовать не будет, это же своеобразный стандарт - прописано - ДОЛЖНО быть выполнено, последствия до возможны вплоть до прокуратуры. И еще - потом надо мудет модифицировать МЭСы в соответствии с принятыми рекомендациями, это тоже механизм, играющий на нашем поле - прописан там препарат или методика - ДОЛЖНО быть в арсенале - стимул для администрации для приобретения или внедрения. Эти два механизма, как бы мы к ним не относились - это не вражеские нам - а стимулирующие развитие. Нам надо только НАУЧИТЬСЯ ими правильно ползоваться!!! Давайте все сообща постараемся максимально приложить свои усилия и знания к разработке МЭСов и Клинических рекомендаций, ответственность за них ныне переложена на ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ СООБЩЕСТВА, никто за нас их разрабатывать больше не будет!

Позвольте поучаствовать в дискуссии и внести свой скромный вклад по пунктам: 1) «2. Обязательные лабораторные исследования» Не вижу тут анализов свертывающей системы кровы: МНО АЧТВ, количество тромбоцитов, фибринолитическая активность кровы. 2) 3. Обязательные инструментальные обследования: А) Рентгеноскопия желудка - выполняется при избрании консервативной тактики ведения больного на 3-5 сутки после поступления в стационар при уже установленном ис¬точнике кровотечения для исключения таких заболеваний, как грыжа пищеводного от¬верстия диафрагмы, дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки, инфильтративная форма рака желудка, дуоденостаз, а также для исключения осложнений язвенной бо¬лезни - пенетрация язвы, стеноз. Б) Выполнение R-скопии желудка в условиях анемии тяжелой степени может дать ложные сведения о наличии хронической дуоденальной непроходимости, стеноза за счет атонии желудка или двенадца¬типерстной кишки. На мой взгляд, эти 2 пункта А) и Б) противоречат или требуют конкретизации в пункте А) с указанием групп пациентов когда это обследование обязательна. 3) «2. причиной 30% всех видов язв является описторхоз)» - это опечатка. По данным литературы (доклады на конференции посвященной ЖКК в Ленинградской области, Всеволожская ЦРБ, 2012г.) Статистика выглядит так: В 85,6% причиной кровотечения являются хронические и острые язвы желудка и 12-п.к. и синдром Меллори-Вейсса, (или Маллори-Вейсса). Летальность от кровотечений в Ленинградской области составляет: в остром периоде – 4,5%, при 2-ой волне кровотечения – 19%, при 3-ей волне кровотечения – 27%. 4) По данным из тех же докладов на конференции посвященной ЖКК в Ленинградской области, Всеволожская ЦРБ, 2012г. «квамател не работает!!» 5) По отношении таблицы оценка тяжести кровопотери: (В.К. Гостищев, 2004г.) Там 4 степени тяжести кровопотери. На мой взгляд, более практичнее разделение тяжести кровопотери на 3 степени: легкая, средняя и тяжелая степень кровопотери. 6) по отношении тактики, в нашей практике ( в условиях ЦРБ) принято так: больного встречает хирург в приемном отделении. Все ЖКК ми делим на 2 части: тяжелое и не тяжелое. Первая группа пациентов с минимальной потери временны госпитализируются в ОРИТ и строго только под ЭТН производим ФГДС, ни о какой промывании желудка в приемном отделении речь и не может быть. Все после интубации пациента. Также ми получаем информацию с диспетчера СП о том, что к нам везут тяжелое ЖКК с гемодинамическим нарушениями и т.д. Не тяжелое ЖКК т.е. легкая и средняя степень кровопотери, госпитализируются соответственно в хирургическом отделении или в ОРИТ. Всем больным ФГДС проводится только под ЭТН. Адекватное анестезиологическое пособие обеспечивает не только успех для достижения качественного и надежного гемостаза но и предотвращает развитие такого грозного осложнения как кардиопульмональные осложнения, вызванные аспирацией крови и желудочного содержимого. Кстати, имеется не утешительная статистика о том, что кардиопульмональные осложнения, вызванные аспирацией крови и желудочного содержимого, гипоксией тканей, развиваются у 23-50% больных при выполнении экстренных ФЭГДС на фоне ЖКК. Еще страшнее то, что половина больных с такими осложнениями погибают. В Подпорожской ЦРБ с целью профилактики кардиопульмональных осложнений, связанных с аспирацией и гипоксией, все экстренные ФЭГДС больным с тяжёлыми ЖКК с 2010 года выполняются только под ЭТН (цитата из доклада на врачебной конференции хирурга эндоскописта МБУЗ Подпорожская ЦРБ Лен. области Яковлева С.Д. 12. 2012г.). Уважаемы коллеги! Тема очень и очень не простая. Предлагаю разбить ее на две части. Первая - это объем обследования и классификация. Вторая – тактика лечения, ведения и объем оперативного пособия. Обсуждать детали консервативной терапии (как в виде дополнений к основным методам или как единственного, окончательного способа лечения больных в некоторых случаях) и ее принципов, наверняка, необходимо с учетом мнений наших коллег - реаниматологов. В плане тактики лечения считаю правильным такой постулат: эндоскопический гемостаз является основным методом лечения ЖКК, оперативное лечение должно применяться только при неэффективности (случаи, когда не удается достигнуть эндоскопический гемостаз, а также при рецидивах) или невозможности эндоскопического гемостаза. Считаю необходимым разработать критерий «риска рецидива кровотечения после эндоскопического гемостаза» и обязывать всех эндоскопистов указать ее степень в протоколе ФГДС.

Уважаемые коллеги! ГДК. Клинические рекомендации. Некоторые аспекты: 1.Госпитализация в хирургическое отделение. Почему не в отделение реанимации? Госпитализация должна определяться 4 моментами:1.состояние больного, 2.кровотечение – продолжается или остановилось, 3.источник кровотечения, 4. риск рецидива. 2.Тактика лечения: консервативная терапия, эндоскопический гемостаз, операция. Где же взять, да еще в условиях района, квалифицированного эндоскописта + аргон, да еще на 24 дежурных часа? А ведь до 60% больных с неотложной патологией в некоторых регионах лечатся в ЦРБ. 3.Если хирург не владеет желудочной хирургией, что же делать – отказаться от операции и ждать летального исхода или сделать минимальный объем: гастротомия, прошивание, перевязка желудочных артерий? 4.Дуоденальное зондирование при ГДК. Зачем? 5.Обязательные лабораторные исследования. Список просто скромен. 6.Классификация Forrest. А где Forrest III? 7. H2- не показаны при язвенном кровотечении. Назначение ИПП (омепразол, эзомепразол, рабепразол – болюсно 80мг, 8мг/час в течение 72 часов, до 200мг в сутки) противоречит инструкции по применению препарата ! Не все препараты входят в разрешенный формулярный список. 8.Рецидив кровотечения в 97% случаев развивается в течение 72 часов после первого эпизода. В заключении ФГС эндоскопист обязан указывать процент риска рецидива кровотечения (своего рода психологический показатель для реаниматолога, стремящего как можно быстрее перевести больного из реанимации в палатное отделение). В каждом ЛПУ, с учетом квалификации хирургов и возможностей эндоскописта должен быть свой приказ (возможно на основе клинических рекомендаций), определяющий вопросы диагностики, тактики лечения ГДК. Единая схема для всех в настоящее время работать не будет, создаст почву для прокурорских проверок. Да и в клинических больницах есть свои кафедральные установки. Разрешите представить некоторые выдержки из приказа главного врача нашего лечебного учреждения по диагностике и лечению кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: 1. Использовать шкалы Rockall и Forrest в качестве дополнения к клинической оценке состояния больных с кровотечением из верхних отделов ЖКТ при поступлении в стационар (хирургическое отделение или отделение реанимации) и при переводе из отделения реанимации с отражением показателей в истории болезни; 2. При обращении в стационар пациента с кровотечением проводить оценку состояния гемодинамики (АД, пульс), лабораторную оценку нарушения гемостаза (общий анализ крови, тромбоциты, Д-димеры, АЧТВ, МНО, ПТИ, ДК, ВСК, гематокрит, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, альбумин, группа крови и резус-фактор), учитывать анамнез заболевания (язвенная болезнь, прием ацетилсалициловой кислоты, НПВС, алкоголя, заболевания печени, травма); 3. Пациент может быть госпитализирован в хирургическое отделение при возрасте менее 60 лет, отсутствии признаков нестабильной гемодинамики, отсутствии тяжелой сопутствующей патологии, уровне гемоглобина выше 100 г/л, начале кровотечения за пределами больницы, нормальной свертываемости крови, эндоскопической картине язвы с чистым дном или отсутствии явных источников кровотечения; 4. Проводить консервативную терапию, при отсутствии показаний к операции, в отделении реанимации не менее 72 часов при оценке 3 и более баллов по полной шкале Rockall при поступлении в стационар; 5. Консервативная терапия должна включать: -постановку назогастрального зонда не менее 18Fr (при синдроме портальной гипертензии зонд Блекмора-Сенстаккена); -инфузионную терапию (стерофундин изотонический, стерофундин Г-5, раствор Рингера, реамберин, ремаксол, СЗП, препараты крови); -медикаментозную терапию (викасол при наличии желтухи, этамзилат, хлористый кальций для нейтрализации цитрата препаратов крови и плазмы, антибиотики при язвенной болезни для санации Н.pylori); -ИПП (раннее назначение у больных с высоким риском операции и рецидива язвенного кровотечения !) (болюс 80мг в течение 30 минут с последующим постоянным введением в дозе 8мг/час (200мг/сут), не менее 72 часов, с последующим возможным переводом на таблетированные формы по 40мг в сутки, до 4 недель): Омепразол (лосек, ультоп), Пантопразол ( контролок, санпраз ), Эзомепразол (нексиум ), Рабепразол (рабелок, разол, париет). Допустима схема лечения: 80мг болюс и 40мг 2-3 раза в сутки, до 3 суток с учетом риска операции и риска рецидива кровотечения. 6. ФГС проводить всем пациентам с кровотечением из верхних отделов ЖКТ в течение 24 часов с целью диагностики и локального гемостаза, возможно назначение эритромицина 250мг внутривенно за 30-60мин до эндоскопии. Показания к срочной (в течение 12 часов) ФГС: свежая кровь, нестабильная гемодинамика, гемоглобин менее 80г/л, лейкоцитоз более 12х10 9/л. 7. При отсутствии эффекта от эндогемостаза, продолжающемся кровотечении принимать решение вопроса об операции с учетом патологического процесса, вызвавшего кровотечение, функционального состояния больного, квалификации хирургической бригады, материального обеспечения оперативного вмешательства.

С удовольствием приглашаем, ждем конкретных предложений!

Уважаемые коллеги! Интересно ваше мнение по поводу объема оперативного вмешательства при сочетании язвенного кровотечения и пенетрации язвы в головку поджелудочноей железы. Из всех дистальных резекций желудка, выполненных в экстренном порядке в нашем отделении, эти осложнения имеют место в большинстве случаев. С уважением Дубовицкий В.А.

Ранее на съездах хирургов СССР и России эта проблема неоднократно освещалась. Несколько изменились реалии, что не умаляет величины рассматриваемой проблемы. Предложенный стандарт вполне выполним для городских больниц и крупных ЦРБ, но проблематичен для отдаленных сельских больниц, где зачастую хирург и анестезиолог существуют в единственном числе, эндоскопист не владеет техникой гемостаза, возможности лаборатории ограничены. Помимо этого,в нынешних условиях далеко не каждый хирург владеет техникой выполнения резекции желудка. Для подобных ситуаций нужен алгоритм действий районного хирурга при поступлении пациента с ОЯГДК (готов его предложить,т.к. в свое время занимался этой проблемой). Бум кровотечений, которым характеризовались 90-2000-е годы спал после широкого внедрения Н2-блокаторов, но в настоящее время отмечается вновь рост ОЯГДК,других осложнений течения ЯБ. Не будем здесь обсуждать социальные аспекты этого явления, но признаем, что они имеют место быть. В целом, хочу донести мысль, что стандарты хоть и едины для всей страны, но следует уделить особое внимание тактике в условиях отдаленных стационаров сельских и маломощных, простите за такой термин, больниц. А как можно направить свои предложения? В комментах схемы не умею рисовать. Спасибо.

Как присылать предложения и статьи на сайт

Глубокоуважаемый Виктор Владимирович! Спасибо большое за Ваше предложение, мы очень ждем предложения как и от Вас, так иот всех наших коллег!!! Правление в одиночку, без вашей поддержки, идей и замечаний никогда не сможет справится с разработкой Национальных Клинических Рекомендаций требуемого обществом качества! Кстати, Вы подали одну очень ценную идею, прописать в НКР алгоритм действий для "малых стационаров" с учетом специфики нашей страны. Сделать это надо таким образом, что бы качество оказания помощи не пострадало. Этот пункт очевидно будет применим ко всем видам НКР по ургентным ситуациям. За это предложение количество баллов начисляемых Вам будет повышенно, а этот вопрос мы вынесем на заседании экспертного совета РОХ

Действительные члены РОХ могут отправлять своим материалы на публикацию напрямую со страницы правления - там есть раздел - отправить статью: http://www.общество-хирургов.рф/stranica-pravlenija/prislat-statyu-na-stranicu-pravlenija-dostupno-tolko-chlenam-roh.html, причем там есть возможность прикрепить файл, это удобнее при работе с большими текстами с таблицами. За публикации действительным членам РОХ начисляются баллы!

Для не членов еще РОХ есть возможность просто по почте на адрес правления прислать письмо, оно будет рассмотрено, или пойти таким путем: на странице ГенсекРОХ есть возможность "задать вопрос", там также есть механизм прикрепления файла. В общем, дорогие коллеги - вступайте в Общество!