Авторизация

Логин:
Пароль:
 Запомнить меня
Забыли пароль? войти

"Острый аппендицит у взрослых" 2020

26 сентября 2020

  Уважаемые коллеги! Предлагаем вашему вниманию текущий вариант рекомендаций. Мы уже многократно обсуждали различные варианты, и уже настало время их обновить. Мы их уже обсуждали несколько лет назад и очно и заочно, они были приняты и нашим съездом и МЗ. Теперь настало время их обновить и, еще и согласно порядку, изложенному в Приказе от 28 февраля 2019 г. № 103н "Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации». Далее в Центре экспертизы контроля качества медицинской помощи документ будет проверяться на соответствие требованиям. Рассчитываем, что в ближайшее время клинические рекомендации будут одобрены научно-практическим советом Минздрава России. Рабочая группа предлагает еще раз обсудить обновленный вариант.

  Скачать материал, в формате .doc

doc # 28 октября 2020 в 19:24 +1
Добрый день! За лигатурную аппендэктомию, около 17 лет назад, я был снят с ответственных дежурных хирургов. Чуть позже, за консервативную терапию неосложненного аппендицита получил публичное порицание. В моем случае документ сильно опоздал.
Куроедов Сергей Сергеевич # 22 ноября 2020 в 14:01 0
В моем случае. Он как раз вовремя. Нет пророка в своем отечестве.
Иван Яроцков # 28 октября 2020 в 21:23 +1
Коллега, с Вами мысленно, консерватизм и самодурство нашей хирургии, к сожалению даже эти клинические рекомендации пока не в силах побороть.
Чистохин Сергей Юрьевич # 29 октября 2020 в 04:12 +3
Почему нет раздела об открытой аппендэктомии ? О вариантах доступа, об антеградной и ретроградной АЭ, об особенностях обработки брыжеечки и культи аппендикса при открытой АЭ ? Считаю эти моменты важными и необходимыми в НКР.
Елисеев Сергей Михайхович # 29 октября 2020 в 17:50 +3
Слишком подробные расписывания всех возможных вариантов всего возможного: во-первых, ограничивает свободу выбора; во-вторых, ставит в жесткие рамки. Все это в свою очередь делает врача уязвимым перед лицом следственных органов и судебной системы. самое необходимое (ИМХО) в НКР по аппендициту имеется. Я бы предложил, для простоты и дабы ничего не упустить оформить некий протокол содержащий все основные элементы НКР, который приказом по больнице должен быть объявлен неотъемлемой частью медкарты стационарного больного. хирургу необходимо заполнить протокол и вклеить. Клиники имеющие функциональную информ.систему могут это очень легко реализовать. Если это выполнено, то даже в случае судебного прецедента защищаться будет сильно легче, т.к. следственные органы и суды и адвокаты будут сравнивать то что мы должны были сделать с тем, что действительно выполнено. Протокол в данном случае - это "защита от дурака". Прошу прощение, что повторяю то что всем и так известно. Но.... есть одна закавыка - перевести НКР из набора БУКАВ на человеческий язык
Коновалов Дмитрий Юрьевич # 29 октября 2020 в 10:33 0
Коллега Чистохин прав, поддерживаю. В Рекомендациях сделан упор на лапароскопичские технологии, которые не везде могут быть реализованы. Профилактику ВТЭО возможно проводить по Российским клиническим рекомендациям 2015г., пока не проведён их пересмотр или принят соответствующий ГОСТ.
Федоров Андрей Владимирович # 30 октября 2020 в 14:39 0
Дмитрий Юрьевич! Позвольте высказать некоторые соображения по применимости лапароскопических технологий, мне кажется, что при некоторых усилиях они могут быть реализованы везде в нашей стране. Нет никаких препятствий кроме отсутствия адекватного финансирования и нежелания этим заниматься. Как только будут изменены тарифы ОМС в пользу современных технологий, вот увидите, все препятствия исчезнут... Второй вопрос, ВТЭО. ГОСТов ждать не стоит, законную силу имеют Клинические рекомендации, это закон, принятый в России.
Сандалов Евгений Жоржович # 29 октября 2020 в 21:31 0
Недочеты есть, ошибки орфографические. Наверно, лучше было бы отправлять правленные тексты на рассмотрение?
Федоров Андрей Владимирович # 30 октября 2020 в 12:12 0
Не было времени на правку - МЗ торопил, все равно потом переделывать. У нас нет штатных сотрудников, экономим, пользуемся трудом волонтеров :))). Честно говоря, правка уже у нас появилась... Присылайте Ваши замечания, будем признательны, потом все вместе поправим. Спасибо! Ждем...
Елисеев Сергей Михайхович # 30 октября 2020 в 14:33 0
почему-то последние мои 2 комментария не отображаются
Федоров Андрей Владимирович # 30 октября 2020 в 15:39 0
На рассмотрении.
Воинов Павел Петрович # 30 октября 2020 в 13:14 0
Минздрав наверное чего-то не понимает. Covid-19 снижает показания к лапароскопии! В Курской губернии все хирургические отделения в 28 районах закрыты по причине болезни сотрудников. Доработались.Коллапс.
Федоров Андрей Владимирович # 30 октября 2020 в 14:25 +1
Уважаемый Павел Петрович! Хочу поделиться с Вами с ситуацией вокруг Covid-19 и эндоскопических операций. Видимо Минздрав то как раз "все правильно понял и применил". Поясню ниже. А вот коллапс - он во всем мире сейчас, и мы ничего с этим поделать не сможем. Только одно нам поможет кроме мытья рук - постоянное ношение масок везде и всегда. Для хирургов, конечно, этого мало, мы на передовой, очень многие заражаются... Надо это нам пережить и дождаться вакцинации, она уже близко. Надеюсь нашей стране стране удастся избежать настоящего коллапса здравоохранения, который в мире уже отчетливо опять намечается. О лапароскопии. На начальных этапах пандемии действительно в мире возобладало мнение, что лапароскопические опасны для оперирующей бригады, в некоторых странах даже вводили запреты на них. Наше руководство, Главный хирург, Главный хирург Москвы, Общество хирургов сразу приняли решение, что малая травматичность операции должна определять тактику лечения заболевших, запрета не последовало и мы оказались правы. Посмотрите, у нас на сайте опубликован обзор в журнале Хирургия о тактике действий хирургов у зараженных, он сейчас на главной странице. Через некоторое появились доказательные работы, подтверждающие Российскую позицию.
Елисеев Сергей Михайхович # 30 октября 2020 в 14:08 +1
"При отсутствии возможности выполнения видеолапароскопии и неясной картине рекомендовано транспортировать пациента на этап более квалифицированной помощи. При отсутствии возможности транспортировки – открытая аппендэктомия." - Считаю, что данный пункт необходимо изменить - убрать "рекомендовано транспортировать пациента на этап более квалифицированной помощи". Поясню: это ставит все больницы, не имеющие возможности выполнять LS составлять протоколы ВК с решением об отсутствии такой возможности. Это добавляет ненужной работы. Если же такую запись не оставлять, то эксперты СК будут неполностью оплачивать каждый подобный законченный случай, а при судебных проблемах придется потрудиться чтобы объяснить почему неверно интерпретировали те или иные клинические проявления, посему не поставили в известность ответственного или заместителя, не провели ВК и не перевели в другой стационар. Предлагаю обсудить данный вопрос.
Елисеев Сергей Михайхович # 30 октября 2020 в 14:21 +3
Раз уж НКР разрешают консервативное лечение ОА, предлагаю указать, что подобное решение должно быть принято врачебным консилиумом вне зависимости от причины такого выбора. Такое решение казалось бы очевидно, но опыт показывает, что все (почти) идут по пути наименьшего сопротивления и загоняют себя в ловушку.
Косухин Петр Михайлович # 30 октября 2020 в 16:17 +2
Рекомендации по аппендициту должны быть ИДЕАЛЬНЫМИ! Эта патология самая главная и самая сложная. Спешка недопустима. Обязательно включить открытые операции, операции из мини-доступа, пусть для России за МКАДом, для нас "бедных и нищих". Нет должного финансирования, и его опять Правительство сократило на 135 млрд.рублей, и поставило главными врачами людей которые мыслят приблизительно так: "Это хирургия ходит на рынок, и заражает всю больницу". Что это такое, в эпоху Covid? Посмотрите в нашу сторону, Дорогая Моя Москва!
Никитенко Александр Иванович # 31 октября 2020 в 12:11 +3
Уважаемые коллеги!В разделе этиологии и патогенеза акцент сделан на обтурационный фактор в возникновении острого аппендицита.Отсюда можно предположить следующим шагом в обновлении НКР разрешение китайской методики лечения острого аппендицита путем стентирования просвета ЧО во время колоноскопии. Чему отдать предпочтение- ампутации ЧО или его полному удалению?Применение линейного степлера в значительной степени исключает человечечкий фактор,позволяет полностью удалить измененный ЧО, резецировать при показаниях купол слепой кишки,значительно сократить время операции,уменьшить контакт воспаленного отростка с окружающими органами при манипуляциях,достоверно снижает число осложнений.Дорого,но борьба с осложнениями еще дороже. При ампутации отростка оставляется влажная, некротизированная,инфицированная культя,контактирующая с окружающими тканями. В дальнейшем она при неосложненном течении через 5-10 дней самостоятельно погружается в стенку кишки после ее изоляции фибринозными наложениями и фибропластической реакции . По нашим данным в 86% дезинфекция просвета культи является эффективной.Поэтому ее не стоит отменять. В России налажен выпуск стерильных петель Редера,тем не менее продолжают широко использовать самодельные петли,которые вяжут во время операции.Это значительно удлиняет время операции,когда из одной нитки делают поэтапно три петли.А часть хирургов упрощают операцию,используя металлические клипсы.Некоторые производители выпускаю специальные двойные металлические клипсы для аппенэктомии.В НКР правильно не рекомендуют металлические клипсы,но не указывают при этом на пластиковые клипсы с замком,что также надо обозначить как запрещенный прием, поскольку, в отличие от петли Редера ,они не позволяют произвести дозирорванное стягивание просвета ЧО без прорезывания серозной оболочки .Погружение инфицированной некротизтрованной культи отростка в кисетный шов является надежной профилактикой абсцесса в области культи, ссылки на удлинение времени операции и сложность шва несостоятельны, так как надо приступать к этой операции полностью обученному хирургу,который владеет техникой кишечного шва. По нашим данным погружная методика уменьшает число осложнений. В НКР есть неудачное выражение «аппендицит культи отростка».Его следует заменить на прогрессирование воспаления в области культи, по сути- это начало формирования абсцесса. Необходимо детализировать технологию экстраперитонизации слепой кишки . В НКР следует четко прописать технику открытой аппендэктомии, допустимость лигатурной методики у взрослых при традиционной операции.
Никитенко Александр Иванович # 31 октября 2020 в 12:50 0
В число осложнений лапароскопической аппендэктомии следует включить «синдром 5 суток», обусловленный расстройством микроциркуляции в стенке слепой кишки после использования монополяра.Оптимально применять биполярные или ультразвуковые инструменты. В условиях пандемии малоинвазивные технологии предпочтительны как для медперсонала,так и для пациентов.
Алексей Козлов # 31 октября 2020 в 13:24 0
Я очень рад, что наконец то можно просто перевязать основание отростка и при этом не писать в протоколе, что я культю грузил в кисет и в зетку. Ура! Немного смазало впечатление рекомендация дренирования с прописанным уровнем и достоверностью минимальными. Зачем ?
Биличенко Вячеслав Борисович # 31 октября 2020 в 23:05 -5
Глубокоуважаемые коллеги. В текущем варианте рекомендаций есть сильные стороны и спорные утверждения о которых было сказано выше. Для практики - что бы лежали на столе в ординаторской, нужен сплошной описательный текст - это руководство, позволяющее в нашей работе преодолеть риски. Поэтому, как сказал на форуме И.И.Затевахин мы должны готовить сокращенные варианты НКР для работы - буклеты (если я правильно понял). Наверное мы сейчас обсуждаем вариант для Министерства. Теперь о сути. Лапароскопию нельзя насаждать и накалывать, хирургическая жизнь очень сложная. А мы спешим. У меня на памяти два случая повреждения подвздошной артерии троакаром с одним летальным исходом при лапароскопической холецистэктомии у моих коллег. Утверждение "При отсутствии возможности выполнения видеолапароскопии и неясной картине рекомендовано транспортировать пациента на этап более квалифицированной помощи. При отсутствии возможности транспортировки – открытая аппендэктомия." - это для столицы.Если разработчики не согласны, тогда нужно спросить у главных хирургов - они владеют информацией и им отвечать за внедрение. Вспомните, как на комиссии Минздрава в 2019 г. был один доклад из Нижнего Новгорода, в котором профессор В.м.Кукош утверждал, что внедрение лапароскопии ухудшило результаты в области. Теперь о культе червеобразного отростка. Убежден, ее надо закрывать. Лучше традиционный кисетный шов и при лапароскопии - стендовый доклад из Салехарда занял первое место на Конгрессе в 2016 г. организованным Пироговским центром. Если стенка кишки инфильтрирована, мы укрываем илеоцекальной складкой - патент № 2265404 "Способ профилактики несостоятельности культи червеобразного отростка". Далее, при деструктивных отростках слизистую культи необходимо удалять - просто, циркулярно рассекая вначале серозно-мышечный слой и подтягивая и сдвигая слизисто-подслизистый, последний отсекаем в дне культи. Консервативное лечение неосложненных форм важный и необходимый шаг, должно применяться по строгим показаниям и ограничено во времени, а также при согласии пациента и убеждении коллектива. Повторюсь, в основном для молодых, червеобразный отросток - это "громоотвод брюшной полости", а его удаление ускоряет развитие других заболеваний из синдрома "звездочки". В недалеком будущем мы придем и к органосохраняющим операциям при остром аппендиците, которые легче и безопаснее выполнить при открытой операции. Один из вариантов сохранить отросток - ретроградная аппендикостомия, после обработки и погружения культи. Лучше ее начинать осваивать при ретроцекальном расположении.Особенно актуально это будет для военно-морской хирургии. С Уважением В.Б.Биличенко (Красное село.1980 г.4 факультет)
Федоров Андрей Владимирович # 1 ноября 2020 в 09:55 +1

Вячеслав Борисович! Вы совершенно правы, именно Игорь Иванович предложил готовить покетбук для толкования юридического текста прошедшего через МЗ материала, правление готовит варианты. Затрону только один из аспектов, который Вы затронули в своем письме. "Лапароскопию нельзя насаждать и накалывать, хирургическая жизнь очень сложная. А мы спешим." Позвольте мне страшно удивиться! В 1991 А.Д.Тимошин и Ю.И.Галлингер сделали первую в нашей стране операцию и опубликовали методичку. Прошло неторопливых 30 лет (!!!) - а мы до сих пор торопимся... Задворки мира?

Егиев Валерий Николаевич # 1 ноября 2020 в 10:15 +5
Читаю Вячеслава Борисовича и чуствую себя молодым. Опять 80-е. Опять вместо доказательной медицины мнения, "открытия" и "авторские свидетельства", и "взывание к традициям". А если углубиться в традиции, то в 30-40 кисет не накладывали. Как-же Вы такую отличную традицию нарушили? А в 19 веке даже и не оперировали-что же Вы? Традиции-дело тонкое. К сожалению, то время ушло и уже никогда не вернется. В моем понимании открытая аппендэктомия возможна, но решение о ней должен принимать хирург, владеющий в полной мере лапароскопической хирургией. И это задача не рекомендаций. а страховых компаний. Насколько знаю, по поводу ЛХЭ международное решение-начало всегда лапароскопическое, решение об открытой операции принимается после осмотра, обязательная запись операции. И как-то сразу лапароскопическая аппендэктомия наладится. Что касается подгона рекомендаций "под реалии жизни"-так ведь это рекомендации. Тогда надо сделать отдельно для Москвы, для Урюпинска и еще для Тьму-Таракани. Как минимум 3-4 варианта и пусть каждый выберет, какой ему приятней. И попытка "удеталить" рекомендации с включением всех возможных вариаций ситуации при аппендиците обречена на провал. Давайте вспомним о расположении аппендикса в малом сальнике с перфорацией и попробуем написать отдельные пояснения, как действовать. Я уверен, что никто из наших хирургов с таким расположением не встречался, но ведь описано!
Малков Игорь Сергеевич # 1 ноября 2020 в 13:55 +1
Уважаемые коллеги! Ваш покорный слуга на протяжении 40 лет занимается оказанием неотложной хирургической помощи. Широкое внедрение лапароскопической аппендектомии воспринимаю как несомненное достижение, направленное на улучшение результатов лечения одной из самой распространенной ургентной патологии. Однако, не стоит забывать и о традиционном хирургическом лечении. Обсуждаемые рекомендации должны быть в первую очередь адресованы практическим хирургам, работающим не только в оснащенных многопрофильных стационарах, но и центральных районных больницах, где ассистентом при аппендектомиях нередко стоит хирургическая сестра, а недостаточный опыт и скудность финансирования не позволяет во время экстренных дежурств использовать передовые технологии. В связи с этим предлагаю включить в раздел хирургического лечения рациональные способы расширения операционной раны при осложненных формах заболевания, строгие показания к введению тампонов, профилактику спаечной болезни, интраоперационную лапароскопию при несоответствии первоначального диагноза операционной находке. Назначение антибиотиков не решает проблему раневых гнойно-воспалительных осложнений. Считаю, что при неосложненных формах острого аппендицита культю желательно закрыть кисетным швом. При выраженном тифлите менее травматично выполнить лигатурную аппендектомию. Предлагаемые шкалы оценки вероятности острого аппендицита неравнозначны и лишены практического смысла. В нашей стране накоплен большой опыт диагностики и лечения острого аппендицита, который занимает скромное место в большом списке используемой литературы.Благодарен авторам за их труд.
Воинов Павел Петрович # 4 ноября 2020 в 19:51 -2
ВОЗ и ее представитель в России Мелита Войнович на московских конгрессах доказывает необходимость снижения назначения антибиотиков в клинической практике.В связи с этим вопрос. Как лечить инфильтраты правой подвздошной области после лигатурной аппендэктомии без антибиотиков? Это же не 3-5 дней. А 10-14 дней как минимум, а все перикультевые абсцессы и более. Неужели лень укрыть? А что касается мета-анализов, то вспомним 30 Всемирный конгресс хирургов в Москве в 2018, когда на секции по лечению панкреонекрозов германский профессор анализировала один из мета-анализов по срокам хирургического лечения панкреонекрозов и удивлялась тому что результаты были лучше если оперировать до 48 ч, а в выводах что необходимо позже 48 ч.
Каминский Максим Николаевич # 6 ноября 2020 в 18:42 +1
«Возможно проведение консервативной терапии острого аппендицита у взрослых в рамках зарегистрированных исследований, одобренных этическим комитетом в крупных клинических центрах». Считаю, что это большой шаг для отечественной науки (бриллиант данных рекомендаций). Еще 5 лет назад консервативная терапия неосложненного ОА была «табу». Формулировка в таком виде сдержана и разумна. Открываются возможности для научно-обоснованного изучения данного вопроса в головных институтах в рамках evidence-based медицины, чтобы потом не догонять Европу, США, Китай и т.п. и не цитировать, принимая на веру, их источники. При этом злоупотребления антибиотиками «на земле» с такой рекомендацией не будет.
Каминский Максим Николаевич # 6 ноября 2020 в 18:44 +1
И опять же не ясно, как оценивать приведенные в рекомендациях критерии оценки качества медицинской помощи (в случае аппендицита полностью соответствуют критериям из приказа 203н). Сколько их необходимо, чтобы сказать, что помощь была качественной, сколько – чтобы говорить о некачественной помощи? Возможно ли это отразить в рекомендациях? Пример: госпитализация с плотным аппендикулярным инфильтратом (осмотр и ОАК в течение 1 часа от поступления). Через 3 дня консервативного лечения (антибактериальная терапия) – появление признаков абсцедирования по УЗИ. Чрескожное дренирование абсцесса, посев. Аппендикс естественно не удаляется. Дальнейшее благоприятное течение без ТЭО, удаление дренажа, выписка. Анализ случая по критериям: Осмотр есть, ОАК есть, а/б профилактики перед дренированием не было (а зачем? – пациент получает антибактериальную терапию с момента поступления), вмешательство выполнено через 3 суток, гистология аппендикса не выполнена (не удалялся), посев есть, повторных вмешательств нет, имеется гнойное осложнение (абсцедирование инфильтрата), ТЭО не было. Результат: всего 5 из 9. Но разве такая помощь некачественная?!
Тарасов Сергей Леонидович # 14 ноября 2020 в 10:35 +1

Если у больного в процессе лечения выявлен абсцесс и проведена санация абсцесса под УЗи или другими методами(вскрытие внебрюшинно) то это уже другая нозология - Абсцесс брюшной полости. Этот случай надо проводить по КСг перитонит (абсцесс брюшной полости). Пример клинического диагноза при выписке. острый деструктивный аппендицит, плотный аппендикулярный инфильтрат, абсцедирование К35.3. осложнение Абсцесс правой подвздошной областиК65.0. операция Дренирование абсцесса брюшной полости под контролем УЗИ. А 16.30.043.001. И критерии качества Уже другие 3.11.16. Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при перитоните по ним у Вас 100% оплата.

Каминский Максим Николаевич # 9 ноября 2020 в 00:48 +1

Глубокоуважаемые коллеги! Несколько слов по поводу данной версии рекомендаций. Сначала общее впечатление: больше всего понравился раздел «Лечение». Очень логичное, последовательное изложение тезисов рекомендаций. Очень понравилось сформулированное отношение к консервативной терапии, то, что официально (и доказательно) закреплена возможность отсрочки хирургического вмешательства до 24 ч, а также «легализован» лигатурный способ обработки культи при открытой аппендэктомии. Удивил список литературы: авторы оставили только 2 источника из предыдущих рекомендаций, а все остальные обновлены, причем большинство – 2015-2019гг. Не уверен, что стоило, настолько отказываться, от того, на что ссылались в 2016г., но уровень доказательной базы весьма современен. Теперь о критике и предложениях: 1) Термины и определения – добавить определения аппендэктомии, аппендикулярного инфильтрата (рыхлого и плотного), аппендикулярного абсцесса, перитонита 2) Необходимо внести изменения в раздел 1.4 (Кодирование по МКБ-10). Приведенные коды К35.0, К35.1, К35.9 не соответствуют кодам на титуле рекомендаций (К35, К36, К37, К38). Кроме того, в новой редакции МКБ 10 коды К35.0, К35.1 и К35.9 были исключены. «Работают» коды К35.2, К35,3, К35.8. 3) Раздел 2. (Диагностика). Цитата: «Рекомендовано проводить оценку вероятности ОА на основании шкал, представленных в Приложение Г2». В приложении Г2 приводятся шкалы Альварадо, AAS, AIR и RIPASA (также, как и в предыдущих версиях рекомендаций. Но далее в комментарии уже написано: «Шкала Альварадо обладает недостаточной специфичностью …, поэтому её применение у взрослых не рекомендовано». Ссылка на обновленные рекомендации WSES 2020 (правда в первоисточнике все-таки написано по-другому: We suggest against the use of Alvarado score to positively confirm the clinical suspicion of acute appendicitis in adults. То есть не рекомендуется для установки диагноза ОА, но выше по тексту – шкала обладает крайне высокой чувствительностью (>99%) для исключения ОА при значениях  :

  1. <5 баллов). Но дело даже не в этом, а в том, что в данной версии рекомендация противоречит следующему за ней комментарию (в рекомендации рекомендуется шкала из приложения, а в комментарии уже не рекомендуется). В таком случае из приложения Г2 следует исключить шкалу Alvarado (или изменить формулировку комментария точнее к идее первоисточника).
  2. Рекомендация выполнения пальцевого ректального осмотра не вполне понятна (низкий класс доказательности при ссылке на прекрасную монографию (без иронии - лучшая по ОА, а может и по абдоминальной хирургии в целом за последнее время), которая, к сожалению, не является первоисточником данных собственных клинических исследований. Еще больше данная рекомендация становится непонятной при прочтении к ней комментария: «Однако болезненность прямой кишки имеет низкую диагностическую ценность при ОА. Болезненность правой боковой стенки прямой кишки определялась чаще у пациентов без ОА (35%), чем у больных ОА (26%)» Зачем тогда делать такую рекомендацию?
  3. В разделе «Инструментальная диагностика» нет рекомендаций на случай отсутствия КТ (если есть необходимость ее выполнения при тех же средних значениях AAS, AIR). А это скорее правило в стационарах 1 и даже 2 уровня, где аппендицит тоже лечат. Лапароскопическую стойку найти здесь гораздо больше шансов. Выполнение лапароскопии вместо КТ (при отсутствии последней) для диагностики логично для хирурга, но должно быть прописано для юриста в тексте рекомендаций
  4. В разделе 3.3. Полностью теряются рекомендации, классы доказательности, ссылки на литературу. «Среднее пребывание больных в стационаре после аппендэктомии составляет 1 – 4 дня». Интересна методика расчета такой средней «1-4»…
  5. Раздел «Критерии оценки качества медицинской помощи» П. 4 не соответствует рекомендации «При неосложненном ОА возможна отсрочка хирургического лечения при условии нахождения пациента в стационаре под наблюдением лечащего врача». По рекомендациям – хирург может отложить операцию при соответствующих причинах, а по критериям – это нарушение качества оказания помощи.
  6. В списке литературы под №83 приводится источник : «Шуляк Г.Д. Оптимизация диагностической и лечебной тактики при остром аппендиците во время беременности: дис. … канд. мед. наук: 14.01.17 14.01.01: защищена 23.02.2020 – М., 2019 – 155 с.» И здесь же «Конфликт интересов отсутствует». Может я конечно не прав, но конфликт интересов (заинтересованность) на лицо: Григорий Дмитриевич входит в рабочую группу клинических рекомендаций по острому аппендициту (приложение А1) и его диссертационная работа оказывается в списке литературы (и это единственная диссертационная работа! на весь список). Почему не достаточно статьи (которая приводится под №80), где публикуются результаты диссертации, если эти статьи соответствуют требованиям доказательной медицины? "

 

Биличенко Вячеслав Борисович # 13 ноября 2020 в 16:19 -1
Глубокоуважаемые коллеги! Повторюсь для молодых врачей и ординаторов-хирургов. Мы должны понимать для чего мы делаем попытку консервативного лечения. Только потому, что ближайшие и отдаленные результаты этой операции неудовлетворительны, если конечно их изучать и думать о них. Когда больной возвращается через 3 недели или месяц после аппендэктомии с болями в эпигастрии и вы диагностируете гастродуоденит или язвенную болезнь, как объяснить их происхождение в случае если этого ранее не было? Когда больной на операционном столе и вы в плановом порядке оперируете желчно-каменную болезнь или язвенную или ГЭРБ, а в правой подвздошной области рубец (или рубцы от лапароскопии на брюшной стенке) от ранее выполненной аппендэктомии - это что случайность? Или недоказанная закономерность? Если мы станем на позицию, что червеобразный отросток это "громоотвод брюшной полости" который убирает спазм с верхних отделов ЖКТ т.е. это механизм адаптации, тогда можно и объяснить происхождение заболеваний верхних отделов ЖКТ. Природа предусмотрела возникновение менее опасного заболевания ( условно конечно!) нижнего этажа брюшной полости острого аппендицита, который может излечиться самостоятельно без скальпеля, через инфильтрат или абсцесс в прорывов в близлежащие органы и формирование свищей, в противовес заболеваний верхнего этажа, которые как правило, без скальпеля не излечиваются. Показания к консервативному лечению: 1.короткие сроки с момента заболевание - до 10-12 часов; 2. первый приступ; 3. отсутствие в просвете каловых камней по данным УЗИ. Продолжительность - как правило до суток (в пределах суточного дежурства), редко дольше, до 2-3 суток, когда полностью исчезают боли. Возможности консервативного лечения конечно же ограничены, особенно при каловых камнях и повторных приступах. Именно поэтому необходимо разрабатывать органосохраняющие операции!И мы можем оставлять червеобразный отросток, пусть работает как "громоотвод брюшной полости" и это будет профилактикой развития заболеваний верхнего этажа брюшной полости а также профилактикой воспалительных и опухолевых заболеваний кишечника. А изучение "синдрома звездочки" будет продолжением изучения дуоденостазов начатым академиком В.Н.Шамовым в Харькове и Ленинграде, в период СССР. Могу ошибаться в утверждениях и подходах, но не сильно.Поправляйте, глубокоуважаемые коллеги, для этого и существует обсуждение! Что там говорят мета-анализы Европы, США и Китая, для чего они делают попытку консервативного лечения? Как консервативно лечить, это следующий большой вопрос. С Уважением В.Б.Биличенко.
Грачев Борис Дмитриевич # 15 ноября 2020 в 08:59 +1
С большой радостью приветствую проект обновленных клинических рекомендаций «Острый аппендицит»! Несмотря на тяжелые времена, планомерная работа над клиническими рекомендациями идет, чего нельзя сказать о Национальном руководстве, новая редакция которого была запланирована на еще 2018 год. В целом впечатление очень хорошее. Ценными моментами, появившимися в новой редакции считаю: 1. Пересмотр достоверности шкал оценки. Много лет пытался пользоваться шкалой Альвардо, пришел к выводу о ее низкой практической ценности. 2.Адаптация к реальным условиям показаний к выполнению КТ. 3. Указание на возможность задержки операции до 24 часов при неосложненном течении. Достаточно противоречивым получился раздел, посвященный консервативному лечению неосложненного ОА. С одной стороны даны конкретные рекомендации, с другой, указано, что такое лечение возможно только в особых условиях при одобрении этическим комитетом. Неоднозначную реакцию вызывают данные о высокой частоте новообразований аппендикса. С одной стороны есть ссылки, с другой стороны собственный более чем 30-летний опыт. Также представляется сомнительной рекомендация выполнения ОАК на 2-е сутки после операции. Как он повлияет на ведение больного? Нуждается в уточнении положение о сохраняющимся более 2 суток парезе ЖКТ. Что имеется ввиду – наличие перистальтики, отхождение газов или самостоятельный стул. Думаю, о полном разрешении пареза можно говорить только при наличии всех перечисленных признаков. Полностью согласен с указанием на целесообразность лигатурной обработки культи отростка, однако, целесообразно было бы указать, что на культе необходимо оставлять две петли. Из чего должны быть петли – рассасывающийся или нерассасывающися материал (для себя до сих пор не решил, предпочитаю полигликолид не тоньше 2/0, но иногда его нет; тогда капрон, осложнений не было). В проекте рекомендаций совершенно обосновано существенное внимание уделено дренированию брюшной полости после аппендэктомии. При этом необходимо учитывать, что перфоративном ОА и открытой операции, рана первично инфицирована. Ее первичный глухой шов почти неизменно ведет к нагноению. В нашей клинике в такой ситуации дренирование брюшной полости выполняется только через рану, которая также дренируется вдоль дренажа. Дренирование через контрапертуры не применяется. Следующий вопрос, возможно, выходит за рамки данных рекомендаций, но имеет актуальность. Есть ли хронический аппендицит и каковы его критерии? В проекте рекомендаций указано только на резидуальный аппендицит культи отростка. Отказ от интервальной аппендэктомии при бессимптомном течении фактически означает отказ от признания резидуального хронического аппендицита? Наконец, два положения вызывают несогласие: 1. Указание на монополярную коагуляцию как способ выбора при мобилизации отростка. Ненадежность гемостаза при магистральном типе кровоснабжения, вероятность повреждения стенки купола кишки при близком расположении ствола артерии делают способ небезопасным. Либо биполярная коагуляция, либо монополярная с клипированием артерии! 2. Экстраперитонизация купола слепой кишки при ненадежной обработке культи. Во-первых, забрюшинная флегмона ничем не лучше перитонита. Во-вторых, типичное расположение основания отростка – медиальное и нижнее, латеральное реже. Для экстраперитонизации культи придется мобилизовать весь купол и часть восходящей кишки. Зачем? Выход из ситуации – дренаж Пенроуза, играющий одновременно роль отграничительного тампона. Дренаж только через рану! Большая благодарность коллективу разработчиков рекомендаций!
Егиев Валерий Николаевич # 19 ноября 2020 в 22:52 +2
Уважаемый Борис Дмитриевич! Не могли бы Вы дать ссылку на доказательную работу последних 20 лет, где бы было показано применение рекомендованного Вами дренажа Пенроуза. Мне всегда казалось, что он остался в прошлом уже лет 30 как-докажите, что я ошибался.
Куроедов Сергей Сергеевич # 10 декабря 2020 в 18:05 -2
У вас на кафедре работает сотрудник, который в состоянии алкогольного опьянения хотел выполнить аппендектомию человеку (не помню женщина- мужчина, но информацию можно проверить),с аппендэктомией в анамнезе, за что и был уволен (может быть по собственному желанию).Теперь он работает у Вас и преподает студентам. Поэтому Ваши тирады про то, как лечат острый аппендицит на Вашей кафедре - это как минимум плохой тон.
Куроедов Сергей Сергеевич # 12 декабря 2020 в 11:23 -1
Думал не опубликуют мой комментарий. Спасибо модератором РОХ. Общество действительно очень полезно. Особенно для хирургов регионов. Я лично к Вам Борис Дмитриевич отношусь с глубоким уважением.Такую преданность службе как хирургической, так и педагогической редко встретишь. Просто Ваш сотрудник мне на полном серьёзе утверждал, что маркер ССВР ОКСИТОЦИН (разговор шел о остром панкреатите. Я просто исходя из его слов сомневаюсь, что он знает, что такое ССВР).
Косухин Петр Михайлович # 21 ноября 2020 в 20:08 -1
Уважаемый Валерий Николаевич, мне как практическому врачу не понятны желания на все иметь доказательные работы. Зачем на все? Неужели все можно доказать? Знаю, по опыту, что все можно убить или прибить, например как метод Илизарова в России! Есть же такие понятия в хирургии как: школа, учителя, опыт коллектива и любовь к методике, допустим в Самаре (которая вышла из глобализации)? Просто она может нравиться - когда ее применение дает хорошие и отличные результаты: дренирует - дренирует, пролежней не дает- не дает, остаточных гнойников нет- нет, грыж после правильного ушивания брюшной стенки нет- нет и все дела!Все таки наша работа это не только ремесло но и искусство: когда и чем дренировать, когда удалять, как это контролировать. Помните как сказала французская актриса Фанни Ардан "Любви не нужны оправдания. Мне хорошо рядом с русскими".
Куроедов Сергей Сергеевич # 22 ноября 2020 в 13:32 -1
Здравствуйте. Я с Вами полностью согласен. Только зачем эта информация как лечат острый аппендицит на пропедхирургии в СамГМУ? Вот честно, не могу понять. Насчёт дренажа Пенроуза в руководстве Стрючкова по гнойной хирургии от 1971 года информация есть. Позднее не смотрел.
Егиев Валерий Николаевич # 4 декабря 2020 в 21:15 +2
Посмотрите хотя бы сообственных больных через 1-3 года. Хирургия-это все-таки не богословие и вера у нас стоит не на первом месте!
Биличенко Вячеслав Борисович # 14 декабря 2020 в 14:24 -1
Глубокоуважаемые коллеги, Валерий Николаевич! Если задан вопрос, предоставляю курские данные, как продолжение научного направления начатого в СССР академиком В.Н.Шамовым: 1. Синдром "Звездочки".Вариант А. О консервативном лечении и необходимости выполнения органосохраняющих операций при остром аппендиците. /Биличенко В.Б., Лунев А.Л./ Альманах научных открытий. Томск.2011 г. 2. Синдром "Звездочки". Варианты АВ и ВА. О необходимости изменения тактики при аппендиците и холецистите. Дополнение в модель медицина и православие (Курская божественная кисть)./Биличенко В.Б./ Альманах научных открытий. Томск. 2012 г. 3. Острые и хронические заболевания органов брюшной полости у взрослых и детей, которые оперированы по поводу острого аппендицита детском возрасте/ Биличенко В.Б./ Сборник материалов XIX конгресса педиатров России. М. 12-14 февраля 2016 г. С Уважением В.Б.Биличенко.

← Назад