Здравствуйте. Очень хороший текст. Но изучив проект хотелось бы озвучить несколько мыслей и замечаний:
Изначально хотелось бы увидеть четкую структуру диагноза, которого нам необходимо будет указывать на титульном листе истории болезни.
В параграфе 9.1.1. «Лечение эмпиемы плевры в экссудативную стадию» всегда имеется упоминание о гное, но данная фаза не характеризуется гнойным экссудатом. Возможно имеет смысл перефразировать текст.
Пункт 9. Лечение. Имеется фраза: «При установлении диагноза эмпиемы плевры требуется госпитализация пациента в специализированное торакальное хирургическое отделение (за исключением пациентов с установленной туберкулезной этиологией)».
Параграф 9.1.3. Имеется фраза: «Адекватным дренированием плевральной полости и ее сана¬цией при «открытой» эмпиеме плевры должно ограничиваться лечение больных в общехирургических стационарах, посколь¬ку специальные хирургические способы ликвидации полости при этих видах эмпиемы могут проводиться только в специализиро¬ванных учреждениях (торакоскопическая санация полости с «пломбировкой» бронхиальных свищей, временная эндобронхиальная окклюзия или клапанная бронхоблокация, лечебный пневмоперитонеум)»
Во первых последняя фраза не совсем ясна. Во вторых на мой взгляд она по-видимому противоречит утверждению в начале текста пункта 9. В третьих, на мой взгляд необходимо четко разграничить роль ЦРБ (хирургические отделения районных больниц) и Областных лечебных учреждений в лечении данной категории больных. Не могу сказать точно о процентном соотношении, но значительную долю эмпием (в фазу экссудации и в гнойнофибринозную фазу) возможно и необходимо лечить в условиях ЦРБ (или хирургических отделениях городских больниц), т.к. не всегда торакальные отделения могут справиться с потоком больных, тем более, что при данной классификации под диагноз эмпиема можно подвести любой парапневмонический или постпневмонический плеврит, а также плеврит любой другой этиологии. Необходимо более четко прописать где и когда должны лечиться данные больные. Необходимо указать возможна ли выписка из торакального отделения на долечивание в ЦРБ с дренажом.
Пункт 9.4. Выбор способа операции при эмпиеме плевры в стадии организации в плановом порядке. Имеется фраза: «Операционный доступ в эту стадию – только торакотомия».
Предлагаю сделать ее мягче, упомянув о возможности торакоскопии или видеоассистированной операции. На личном опыте могу утверждать о результативности торакоскопии, а также большой вероятности получения осложнений торакотомии в виде нагноения шва и формировании торакостомы.
Пункт 9.4.1. Имеется фраза: «При наличии бронхоплевральных свищей и скомпрометированного легкого (хронический абсцесс, фиброателектаз, пневомоцирроз), не способного к реэкспансии, а также в связи с обширным интраоперационным повреждением легкого приходится расширять объем операции до плевролобэктомии или плевропневмонэктомии».
На мой взгляд, необходимо всегда стремиться произвести экономную резекцию с сохранением максимального объема легочной ткани, пусть даже не вполне полноценной. Кроме этого после резекций легких (лобэктомия) не всегда удается расправить легкое и «выполнить» гемиторакс. В данном случае необходимо прописать возможные варианты заполнения полости (мышцей, сальником) для профилактики обострения эмпиемы при наличии полости. И тем более это относится к плевропневмонэктомиям. Возможно, кроме выполнения миобронхопластики или оментобронхопластики необходимо сразу рекомендовать выполнение ограниченной торакопластики (резекция 3-5 ребер).
Возможно, имеет смысл создать отдельный пункт с перечислением (еще раз) показаний и противопоказаний для операций (торакоскопия, торакотомия).
| 
