Авторизация

Логин:
Пароль:
 Запомнить меня
Забыли пароль? войти

Перитонит и абдоминальный сепсис

5 сентября 2016

  Уважаемые коллеги! Представляем Вашему вниманию проект национальных клинических рекомендаций \"Перитонит и абдоминальный сепсис\". Приглашаем Вас к активному обсуждению представленного проекта.

Автор: Е.Г. Григорьев, С.А. Совцов, Л.Л. Плоткин, О.В. Прибыткова

  Скачать материал, в формате .doc

Кригер Андрей Германович # 7 сентября 2016 в 14:47 +1

Авторы провели огромную работу, представленное предложение правильное, но нужна некоторая редакция и переработка.
Необходимо привести изложение в соответствие международным требованиям к НКР.
Необходима переработка, использование ссылок на НКР других стран и рандомизированные исследования, четкие указания какие диагностические и лечебные действия рекомендуются.

С уважением А.Г.Кригер.

Владимир Паршиков # 9 сентября 2016 в 11:43 0
Рекомендации производят очень хорошее впечатление. Авторам следует обратить внимание на то, что в 2016 г. опубликован консенсус Сепсис - 3. Целый ряд позиций предыдущий соглашений полностью пересмотрен, даже определение сепсиса. В рекомендациях WSES 2013 цефалоспорины не рекомендованы (!) как препараты первой линии при абдоминальной хирургической инфекции. Точно так же не рекомендованы аминогликозиды в качестве антимикробных средств первой линии. Назначение других антибиотиков предельно чётко регламентировано в соответствии со стратификацией пациента по риску наличия ESBL и MDR патогенов и другим параметрам. Необходимо учесть эти моменты. С глубоким уважением, Паршиков.
Совцов Сергей Александрович # 12 сентября 2016 в 10:06 +1

Вначале мы планировали собрать все комментарии по проекту и затем аргументировано ответить. Но потом поняли, что в таком случае не будет дискуссии. А ее сильно хочется (проблема то не однозначная). Поэтому позвольте ответить авторам комментариев. 1. Уважаемый Андрей Германович предлагает привести документ в соответствие к международным требованиям НКР, На сколько мне известно, и у нас в стране и за рубежом, не существуют жесткие требования и подходы к созданию как зарубежных guideline. Так и наших национальных клинических рекомендаций. Есть рекомендации по их составлению, которые дозволяют в пределах этих рамок и готовить соответствующие материалы. Мы этим и воспользовались. Затем, на наш взгляд, соответственные ссылки на НКР других стран и рандомизированные исследования (в России к сожалению таковых нет) достаточно полно приведены и в тексте и в указателе литературы. Я могу частично согласиться с уважаемым Андреем Германовичем, что, да – не во всех случаях после приведения уровней доказательств, сделаны ссылки на соответствующие имеющиеся исследования. Это сделано сознательно для того, что бы не перегружать текст литературными ссылками. При написании проекта рекомендаций мы использовали в своей работе более 500 источников и все их приводить в тексте нам показалось не совсем правильным, тем более, что в каждом разделе проекта НКР имеются указания на итоговые исследования, вбирающих в себя все остальные. Еще автор комментария советует дать четкие указания, какие диагностические и лечебные действия рекомендуются. Но помилуйте, в тексте документа более 100 раз используются термины «рекомендуется» или «рекомендовано». Писать их после каждого абзаца, по нашему мнению, не совсем правильно. 2. Доктор В. Паршиков обращает наше внимание на то, что в 2016 г. опубликован консенсус Сепсис – 3 и целый ряд позиций предыдущий соглашений полностью пересмотрен, даже определение сепсиса. Но это соглашение есть у нас в тексте рекомендаций и в списке литературы под № : 93. Singer M. et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA. 2016;315(8):801-810. и исходя из него. и даны конкретные рекомендации по послеоперационному лечению абдоминального сепсиса. Кроме того, насколько нам известно рекомендации рабочей группы Surviving Sepsis Campaign (SSC) ( у нас в списке под № 95. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: Critical Care Med 2013; 41 ( 2): 580-637. ) никто не отменял и они равноправно используются бок о бок с консенсусом «Сепсис - 3» Мы искренне благодарим авторов комментариев и ждем новых. С уважением Проф. С.А.Совцов

Шептунов Юрий Михайлович # 12 сентября 2016 в 12:04 +1
Огромная работа, проделанная авторами для формирования проекта НКР по «вечнозеленому» разделу экстренной хирургии, вызывает неподдельное уважение. Естественно, что такой объемный труд, сопряженный с анализом полутора сотен литературных источников, большей частью иностранных, не может быть свободен от недочетов. Позвольте указать на некоторые из них. В тексте, посвященном классификации перитонита, отсутствуют указания на хронический склерозирующий перитонит у больных терминальной почечной недостаточностью, находящихся на длительном перитонеальном диализе. Между тем, таких пациентов достаточно много, и рекомендации по лечению и диагностике этих разновидностей перитонита, как и спонтанного бактериального перитонита у больных с асцитом, лишними, на мой взгляд, не будут. Абзац «Синдром системного воспалительного ответа» и приложение 2 лишние как для описания сепсиса вообще, так и для абдоминального сепсиса в частности, поскольку параметры его не патогномоничны для перитонита и перегружают Рекомендации ненужными отвлечениями. В разделе «Антимикробная терапия внутрибрюшной инфекции» никак не упомянуто использование бактериофагов у этой категории больных, тогда как современные отечественные (а рекомендации национальные) препараты этой группы эффективны, имеют и мультифокальную и селективную направленность; устойчивость флоры к ним не возникает. В тексте проекта встречаются стилистически неудачные выражения, что связано, по-видимому, с использованием переводных фрагментов. Так, на с. 8 (раздел «Ультразвуковые исследования») вместо «…что её более 100 мл» следует «если её…» или «при условии, что её…». В разделе «Гастродуоденальная перфорация» первое предложение не согласовано. Здесь же – правильно: «Оппеля-Поликарпова», и здесь же – правильно: «…показана резекция части желудка с опухолью», а не резекция опухоли, как следует из текста. С уважением Ю.Шептунов
Бруклич Николай Арнольдович # 13 сентября 2016 в 18:58 +1
Задача НКР, на мой взгляд, состоит из двух частей. Во-первых, указать действительно наиболее эффективные методы лечения; во-вторых, явиться доказательством правоты хирурга в случае его преследования. Неконкретность НКР может сыграть плохую роль. "Даже при наличии явлений перитонита, больным с перфоративным желудочным раком показана его резекция...". Не всегда можно быть уверенным что это - рак, а если рак, то в каком объеме резекция, часто нужна гастрэктомия, почему же о ней умолчали? Просто резекция или с лимфодиссекцией в объеме не менее D2? Показаниями к тампонаде брюшной полости обозначена неуверенность в надежности швов полого органа. Тампоны надежности не добавляют, а вот паренхиматозное кровотечение как показание не указано, а всегда было. Динамика изменения внутрибрюшного давления в качестве показаний для релапаротомии не раскрыта вовсе, а напрасно: всем известно, как сложно решиться на релапаротомию, а когда признаки становятся очевидными, то легко, но поздно, а вот повышение ВБГ на 5 см в час может устранить сомнения. Методика определения ВБГ включала введение 100 мл жидкости в мочевой пузырь, разве нет? "Основными показаниями к завершению проведения санаций является отсутствие гнойного отделяемого в брюшной полости, массивных наложений фибрина и некротических тканей, полная ликвидация первичного источника перитонита, уменьшение отека стенки кишки и брюшины, появление перистальтики кишечника, уменьшение уровня микробиоза брюшной полости ниже 10 микробных тел в 1 мл экссудата, нормализация показателей клинико - биохимических анализов, отсутствие ограниченных межпетлевых гнойников и сращений, нормализация температуры тела, лейкоцитарной формулы крови, регрессия признаков эндотоксикоза", - опять не конкретно. Не лучше ли опираться на индекс брюшной полости Савельева (снижение его величины до 10 баллов)? Действительно ли назоинтестинальная интубация в условиях перитонит менее предпочтительна, чем интубация через гастро-илео- и т.п.-стому? Необходима ли тотальная интубация или достаточно интубации начальных отделов тонкой кишки? Концепция безопасной ИВЛ включает не только "объем вдоха и давление плато, нужно ли приводить такие специальные разделы в хирургических НКР, тем более не полностью? С уважением Бруклич Н.А.
Совцов Сергей Александрович # 14 сентября 2016 в 11:37 +1
Уважаемые коллеги! Позвольте продолжить наше обсуждение представленных НКР. В отношения предложения доктора Шептунова Ю.М. выделять и учитывать хронический склерозирующий перитонит у больных терминальной почечной недостаточностью. Честно говоря, ни в одной из известных нам классификаций перитонита такой термин не используется. Вероятно, о нем можно вести речь исключительно при рассмотрения вопросов лечения первичного перитонита. В отношении использования понятия «Синдром системного воспалительного ответа» мы бы не были столь категоричны. Да, в соглашении «Сепсис- 3» имеются указания на то, что справедливость понятия «Синдром системного воспалительного ответа» как дескриптора патобиологии сепсиса была поставлена под сомнение. Сепсис в настоящее время рассматривается как ранняя активизация обоих про- и противовоспалительных реакций, вместе с серьезными изменениями в не иммунологических системах и функциях , таких как сердечно-сосудистая , нервная , гормональная, биоэнергетическая, метаболическая и коагуляции, которые имеют прогностическое значение( Singer M. et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA. 2016;315(8):801-810). Вместе с тем, полностью отказываться от использования значимости факторов и признаков системного воспаления при тяжелых эндотоксикозах не следует, как например поступили авторы Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines ( IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology 13 (2013) р1- р15) при выработке консенсуса по острому панкреатиту. Что касается применения бактериофагов в лечении перитонита и абдоминального сепсиса, то в доступной нам литературе мы нашли целевые публикации, касающихся лишь энтеральному и местному их применению и не нашли ни одной работы, показывающие их преимущества в лечении тяжелых форм перитонита и абдоминального сепсиса с точки зрения достоверности и доказательства. Если автор комментария сможет их представить на суд хирургов, то мы внесем необходимые дополнения в НКР. Абсолютно согласны и признательны на указанные технические и стилистические ошибки, которые , безусловно будут исправлены в окончательном варианте проекта. Доктор Бруклич Н.А. обращает наше внимание на объем операции при перфорации раковой опухоли желудка. Мы думаем, что более четко конкретизируем это в виде рекомендации ограничивать объем операции лишь удалением части желудка вместе с перфорированной опухолью при наличии явлений различных стадий перитонита. Мы не думаем, что в подобной ситуации специалисты в общей и неотложной абдоминальной хирургии( не онкологи) станут выполнять гастрэктомию с лимфодесекцией, т.к. речь идет лишь о спасении жизни больного, а все другие показанные действия для данного конкретного больного можно выполнить последующим этапом лечения. Другой комментарий касается использования тампонов при перитоните. Да их никто и не применяет для профилактики несостоятельности швов, а используют в подобных ситуациях для отграничения этой зоны и только. Мы сознательно убрали показания к введению тампона при капиллярных кровотечениях, которых, как правило, не наблюдается в хирургии перитонитов. Если имеется в виду кровотечения из брыжейки червеобразного отростка , то это все представлено в НКР «Острый аппендицит». Что касается измерения и интерпретации показателей внутрибрюшного давления , то мы строго придерживались рекомендаций, представленных в классической работе Kirkpatrick AW, Roberts DJ, De Waele J, Jaeschke R, Malbrain ML, De Keulenaer B. et al. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome.Intensive Care Med 2013, 39:1190-1206. , ссылка на которую имеется в текущем разделе проекта. Мы абсолютно не согласны, что показаниями к завершению санационных мероприятий при перитоните может служить только показатель ИБП менее 10 баллов . Мы не нашли ни одного РКИ, а тем более мета-анализа , доказывающих преимущества этой шкалы по сравнению с другими. Касаемо других вопросов данного комментария : а)действительно ли назоинтестинальная интубация в условиях перитонита менее предпочтительна, чем интубация через гастро-илео- и т.п.-стому? Да, т.к. практически полностью исключается возможность развития аспирационной пневмонии , возникновение которой крайне утяжеляет состояние больных и является непосредственной причиной смерти этих пациентов. б) необходима ли тотальная интубация или достаточно интубации начальных отделов тонкой кишки? Есть классические работы проф. Гальперина, показывающие возможность ограничения зоны интубации лишь начальных отделов тонкой кишки, в) концепция безопасной ИВЛ включает не только "объем вдоха и давление плато», нужно ли приводить такие специальные разделы в хирургических НКР, тем более не полностью? Мы посчитали это возможным и нужным. А вся процедура и ее результаты приведены в доказательной работе, на которую есть ссылка в тексте соответствующего раздела НКР. Мы искренне благодарим авторов комментариев и ждем новых. С уважением . Проф. С.А.Совцов
Бруклич Николай Арнольдович # 3 октября 2016 в 08:00 0
Здравствуйте! Не могу согласиться со столь резким неприятием индекса брюшной полости Савельева, Филимонова, Подачина как критерия прекращения релапаротомий. Во-первых, "не только". Во-вторых, другим критериям он не противоречит, а только служит их конкретным выражением. В-третьих, если не встретились РКИ и мета-анализы, то таким рекомендациям присваивается степень D, но ссылка на них вполне оправдана. С уважением Бруклич Н.А.
Грачев Борис Дмитриевич # 17 сентября 2016 в 21:59 +2
Прежде всего, хочу выразить глубокую благодарность профессору С.А.Совцову и возглавляемому им коллективу авторов за разработку очередных НКР. Они нам очень нужны. В целом работа понравилась: четко, сбалансировано, без навязывания отдельных точек зрения. В дополнение к представленному материалу предлагаю: 1. Раздел «Классификация». Совершенно не отражены стадии течения. Всем привычна классификация К.С.Симоняна, но мы (и большинство самарских хирургов) отдаем предпочтение классификации В.Н.Чернова (1999). Она достаточно четко коррелирует с этапами развития абдоминального сепсиса и имеем объективные интраоперационные критерии диагностики. 2. Раздел «Диагностика». Конечно, переписывать учебник с перечислением симптомов клиники перитонита не следует, но минимальные данные по этому поводу были бы уместны. В частности, важно было бы дать материал о достоверности отдельных симптомов, их динамике в начальной и конечной (специально избегаю конкретных терминов – см. п.1) стадиях его развития. 3. «Лабораторные исследования» Обязательно минимальные данные о гемостазе (АЧТВ, МНО). Ведь впереди операция. 4. «Ультразвуковые исследования» Обязательно надо смотреть, есть ли перистальтика. Видно намного лучше, чем слышно ухом. 5. «Лапароцентез» Думаю, следует подчеркнуть, что это не рутинная процедура при любом сомнительном случае. В большинстве случаев лапароцентез опасен повреждением кишечника. Перед лапароцентезом нужно УЗИ, чтобы убедиться в наличии жидкости в брюшной полости. При спонтанном бак.перитоните показан не лапароцентез, а диагностическая пункция. 6. «Посттравматические раны кишки» Почему ПОСТтравматические? Сначала была травма, потом образовалась рана? Может просто «раны кишки»? Очень ценной считаю информацию об отсроченных анастомозах. Подобная тактика пока мало распространена, но заслуживает широкого внедрения. 7. «Дренирование кишечника» Существенные сомнения относительно аппендикостомы. Неужели есть обоснованные рекомендации по ее наложению? 8. «Тампонада брюшной полости» Считаю, что есть третье показание – неустойчивый гемостаз. 9. «Завершение этапных санаций брюшной полости» Большие сомнения, что послойное ушивание – идеальный вариант. Три-четыре «этапных» шва апоневроза – и шить уже нечего. В стадии энтеральной и полиорганной недостаточности мы уже лет 5-6 ушиваем только кожу, брюшную полость изолируем от подкожной клетчатки сальником и полимерной пленкой (две разрезанные перчатки, перфорированный полиэтилен). Называем это «подкожная лапаростома». На сколько это соответствует «закрытой эвисцерации» с «временными швами-держалками» (раздел «Варианты лапаростомий»)? В отношении «дополнительных швов» - совершенно согласен. 10. «Компартмент синдром» Совершенно не прозвучало, что основным способом борьбы с ним является отказ от послойно шва раны, т.е «подкожная лапаростома» по-нашему. Все остальное – адъювантная терапия. Согласен с замечанием Н.А.Бруклич по диагностике. 11. «Антимикробная терапия» Думаю, что ее выбор должен зависеть от стадии развития сепсиса и стадии течения перитонита. При SIRS и реактивной стадии перитонита то что написано вполне обосновано, но при тяжелом сепсисе и соответствующих стадиях перитонита, «стартовать» надо с карбопенемов, что, кстати, соответствует рекомендациям нац.руководства по сепсису Савельева и Гельфанта. В заключение еще раз хочу поблагодарить Вас за взятый на себя труд. С неизменным удовольствием знакомлюсь с Вашими работами. Б.Д.Грачев
Каминский Максим Николаевич # 19 сентября 2016 в 16:17 +2
Здравствуйте, уважаемые коллеги и разработчики. Позвольте высказать впечатления/поправки после первого прочтения рекомендаций (большей частью стиллистические): ++++ Определение "Перитонит" не соответствует далее изложенному классификационному понятию "Первичный П.", а именно - "воспаление брюшины, осложняющее деструктивно-некротические заболевания и травматические повреждения тканей и органов живота", тогда, как при первичном П. никаких повреждений органов брюшной полости нет, но перитонитом он не перестает быть. +++++++++ Определение абдоминального сепсиса. "Абдоминальный сепсис генерализованный (системный) воспалительный процесс как реакция организма на инфекцию (бактериальная, вирусная, грибковая)". Во-первых, пропущено тире (но в данном "сыром" варианте рекомендаций - величайшее множество описок, пунктуационных ошибок, неверных окончаний, на которые сейчас внимание не обращаю), во-вторых, данное определение "генерализованный (системный) воспалительный процесс как реакция организма на инфекцию" подходит под любой сепсис, поэтому в тексте определения обязательно надо указать первичный очаг инфекции - брюшная полость. +++++++++ ПРО УЗИ диагностику. "УЗИ может обнаружить увеличенное количество перитонеальной жидкости ,но только, что ее более 100мл". Фраза построена неграмотно и топорно, возможно - переводная. Кроме того, УЗИ позволяет определить и меньшее количество жидкости. При анализе источника по приведенной в конце абзаца ссылке [15] я также не нашел подтверждения мысли о минимально визуализируемом объеме. ++++++++++ Что такое "ЯМР"? Плохо, что нет списка сокращений, раз они уже используются. К тому же "МРТ" - гораздо более распространенная и привычная аббревиатура. "ЯМР" - ядерно-магнитный резонанс (если правильно перевел) лежит в основе метода магнитно-резонансной томографии, но сам диагностическим методом не является, соответственно не может быть указан в данном контексте ++++++++++ Цитата: "Лапароскопия используется для определения ПРИЧИННОЙ ПАТОЛОГИИ..." Это как? Фраза переводная, возможности "великого и могучего" явно в переводе не использованы. ++++++++++ стр. 9 и далее во многих местах текста используется термин "зашивание прободных язв". Название операции классически "Ушивание прободной язвы/перфорации". Что заставило авторов рекомендаций подменять одно понятие на другое (режущее ухо и глаз)? ++++++++++ стр 9. Цитата "... применение всех средств ликвидации синдрома динамической кишечной НЕДОСТАТОЧНОСТИ". Может быть имелась ввиду динамическая кишечная непроходимость? Буду признателен, если авторы укажут ссылку, где можно ознакомиться с синдромом динамической кишечной недостаточности. ++++++++++ стр. 9 Цитата "Больные с перфоративным аппендицитом должны быть подвергнуты СРОЧНОМУ оперативному вмешательству (Рекомендация 1 С)". В принятых РОХ национальных рекомендациях по лечению острого аппендицита написано: "Острый аппендицит является показанием к неотложной аппендэктомии". Точных сроков "Неотложной" операции не нашел. Срочная операция выполняется в сроки от 24 до 48 ч. после поступления больного. С одной стороны, предлагать оперировать больных с установленным диагнозом острого аппендицита (еще и перфоративного) в течение 24-48ч- дикость, с другой - нет соответствия в рекомендациях одного и того же РОХ (а когда в товарищах согласья нет, на лад их дело не пойдет ...) ++++++++++ стр. 11 Цитата "Лапароскопическая ликвидация язвенных прободений может быть безопасной и эффективной процедурой для опытных хирургов (Рекомендация 1A)". Безопасной для хирургов?! Фраза переводная и звучит, как из разряда "Казнить нельзя помиловать", только более комично. ++++++++++ стр.16 Цитата "При распространенных формах перитонита рекомендуется использовать ПЕРЧАТОЧНЫЕ дренажи, которые обеспечивают максимальный отток экссудата из брюшной полости". Прошу авторов уточнить, не описка ли это. Традиционно используются трубчатые ПХВ дренажи, мои учителя никогда не применяли ПЕРЧАТОЧНЫЕ дренажи для дренирования брюшной полости. Может в институте А. В. Вишневского применяют их? ++++++++++ стр. 20 Цитата "Успешность лапароскопичекого лечения послеоперационного перитонита составляет порядка 90%, включая в себя снижение частоты послеоперационных осложнений и летальности [77-79]". Разговорное выражение "порядка". Что за показатель "Успешность", и как он может включать показатели "снижение летальности" и "снижение осложнений"? ++++++++++ стр. 21 "открытый живот" переводится, как "open abdominal". Перевод некорректный. Правильно "open abdomen". ++++++++++ Здесь же. Цитата "При тяжелых формах перитонита и абдоминального сепсиса ОА позволяет БОЛЕЕ РАННЕЕ выявлять и удалять... ". Мягко говоря - не звучит. ++++++++++ стр. 28 Цитата: "Рекомендуется минимизировать постоянную или периодическую седацию убольных, находящихся на ИВЛ С ЦЕЛЬЮ ДОСТИЖЕНИЯ СПЕЦИФИЧЕСКИХ КОНЕЧНЫХ ТОЧЕК". Что имели в виду авторы рекомендаций? В научных исследованиях в качестве специфических конечных точек избирают в том числе и летальный исход... Фраза переводная и явно вырвана из контекста. Рекомендация непонятна. ++++++++++ там же. Цитата: "Для этого рекомендуется ежедневное подкожное введение низкомолекулярного гепарина (НМГ) (Уровень рекомендаций 1В) по сравнению с нефракционированным гепарином (НФГ) дважды в день и (Уровень рекомендаций 2С) по сравнению с частотой введения трижды в день". Абсолютно непонятно, так какой же из предлагаемых режимов профилактики ТЭО рекомендуется, как оптимальный. ++++++++++ Там же. Заголовок раздела "Профилактика тромбоза глубоких вен голени". Только голени? Правой или левой? Это же КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ, а не реферат студента. Такое количество описок даже в проекте недопустимо (может, я и не прав) ++++++++++ стр. 29 п.7. в конце фразы забыто слово. Видимо, "сепсисом". ++++++++++ стр. 34 при перечислении осложнений упоминается БКС. ЧТо это? Скорее всего имелся ввиду абдоминальный компартмент синдром =АКС? ++++++++++ Здесь же. Почему к "наиболее частым инфекционным осложнениям" отнесены ранняя спаечная кишечная непроходимость и острые язвы желудка? Спасибо за предоставленную возможность высказаться.
Совцов Сергей Александрович # 22 сентября 2016 в 19:04 +1
Уважаемые коллеги! Когда для создания каких либо научных или клинических рекомендаций используется большое количество фактического материала ( в нашем случае более 500 работ отечественных и зарубежных авторов), на фоне имеющегося резкого дефицита необходимого объема текста и количества авторских ссылок ,то неизбежно возникновение определенного числа технических опечаток, стилистических неточностей и т.п.(помните выражение «замыленный глаз»). В связи с этим, хотелось сказать слова благодарности за указание на них в данном варианте проекта НКР. В конечной редакции они будут обязательно учтены и при необходимости внесены соответствующие исправления. Вместе с тем, нам не хотелось бы вступать в дискуссии относительно вопросов диагностики, клиники и лечения, особенно когда эти комментарии основаны на доказательствах 4-5 уровня ( «мы этого не делаем, нам это не известно, у нас приняты такие то классификации, термины, методы диагностики и лечения при которых лучше видно, лучше слышно, хорошие лекарства и т.п.»). Подавляющее большинство приведенных в тексте проекта НКР утверждений имеют высокий уровень доказательства и степеней рекомендаций ( 1,2 и А-С) и обсуждать их и дискутировать по поводу значимости полученных результатов используемых мета-анализов и РКИ при перитоните и абдоминальном сепсисе не имеет никакого здравого смысла. Мы выражаем признательность за ваши комментарии и готовы к рассмотрению новых мнений хирургов относительно обсуждаемого проекта НКР.
Костыной Александр Васильевич # 14 февраля 2017 в 08:45 -2

   С большим интересом прочитал клинические рекомендации по перитониту и абдоминальному сепсису. Безусловно, разработчики проекта приложили огромный труд. Хотя сразу отмечу, что хотелось бы, чтобы в проекте участвовали разные регионы и разные хирургические школы. Мне кажется, более эффективнее будут плоды труда. И, тем не менее, огромное спасибо за колоссальный труд. Последующие мои предложения, может быть резкие замечания, не следует рассматривать, как критику. Это моё видение этой проблемы. Поэтому, я и говорю, что в создании национальных рекомендаций, а тем более стандартов одна кафедра не должна участвовать, это не правильно. Потому что Вы там у себя видите и думаете так, а мы у себя совершенно по другому.

 

1. По определению – мне кажется лишним появление полиорганной дисфункции. Так, как если развивается абдоминальный сепсис, то не только имеется полиорганная дисфункция, а уже в ходу полиорганная недостаточность.

2. А, что при первичном перитоните в Вашем понятии маточные трубы расположены не в брюшной полости. Первичный перитонит при котором нет нарушения целостности полого органа, а воспаление брюшины является следствием транслокации микроорганизмов, представляющих специфическую моноинфекцию.

3. Что касается третичного перитонита – то всем понятно, что источник перитонита устранён, а ведь бывают случаи, когда это невозможно сделать. Поэтому мне кажется не следует делать акцент на устранение источника. Третичный перитонит - воспалительный процесс при котором наблюдается значительно более выраженное снижение чувствительности и повышение резистентности возбудителей к антибиотикам, а также извращение иммунного статуса больного. При третичном перитоните кишечная палочка встречается в 34,5%, при вторичном - 48,9%. При третичном перитоните - 34,5%. Палочка сине-зеленого гноя – при третичном - в 4 раза выше. При третичном – анаэробов в 1,5 раза больше, только при нем обнаруживаются грибы – 5,2% и стафилококк эпидермидиз – 13,1%. Т.е. это не только полирезистентность микрофлоры, но и диаметральное изменение флоры.

4. Релапаротомия «по требованию», слово требовать не совсем удачное. Требовать можно, что то в магазине. Релапаротомия по необходимости, при развитии осложнений. Да и нужно ли использовать слова – требование, необходимость. Когда и так понятно, что развитие интраабдоминальных осложнений заставляет нас идти на повторное вмешательство.

5. Для чего придумывать релапаротомия «по плану», мы уже не строим коммунизм. Удачное и понятное всем – программированная релапаротомия и всё.

6. Что касается классификации, то на конференции в Ростове-на-Дону (1999) , решено заменить «разлитой» на «распространенный», который не имеет аналоги в англоязычных публикациях. Просто и понятно. Для чего практическому врачу путаница – диффузный, разлитой, кто будет оценивать анатомические области – чушь. Это было в середине ХХ века. А куда Вы подевали общий перитонит. На мой взгляд любая классификация прежде всего должна быть удобна для работы не в центрах, а на периферии, должна вносить меньше путаницы, а больше ясности. Перитонит может быть – местным (отграниченным и не отграниченный), распространённый и общий и всем ясно и все говорят на одном понятном языке. В большей степени это касается статистики, которая должна хоть немного быть достоверной в ХХ1 веке.

7. А что, при развитии интраабдоминальных осложнений – формирующиеся межпетельные или уже сформированные межпетельные абсцессы не рассматриваются или как. Как раз абсцессы паренхиматозных органов не так уж часто и встречаются.

8. Что Вы повторяете иностранцев, может быть у них хирургическая инфекция с органа и не распространяется на брюшину, какую только. Вы же сами в определение указываете на париетальную и висцеральную брюшину. Уважаемые коллеги любое флегмонозное воспаление в брюшной полости – уже вызывает воспаление и висцеральной и париетальной брюшины, той анатомической области, где расположен больной орган. Такого в природе просто не бывает. Путаница небольшая. Но есть.

9. А почему Вы не хотите учитывать классификацию Симоняна :Реактивная стадия – первые сутки (прободной – до 12ч). Токсическая – 2-3-и сутки (прободной – через 12-24 ч). Терминальная – 4-е и позже сутки (перфоративный – через 24 ч.). Первая ст. Реактивная – активизация защитных сил макроорганизма для борьбы с микробами и токсинами. Через 10 мин. появление экссудата. Через 2 ч. слипание поверхностей. Через 18 ч. организация процесса. Отмечается усиленная выработка и созревание лейкоцитов (нейтрофильный лейкоцитоз) – выраженная фагоцитарная активность. Токсическая ст. – созревание лейкоцитов и их фагоцитарная активность уменьшаются (в мазке – большое кол-во незрелых форм). Терминальная ст. – выработка, созревание и фагоцитарная активность утеряны – лейкоцитоза может и не быть, токсическая зернистость нейтрофилов. Она проста в применении и удобна для практического врача.

10. Чем больше будет появляться новшеств в диагностическом арсенале у хирурга, тем меньше он будет думать своей головой. УЗИ, КТ, МРТ – это замечательно. Но вот рентгенологическое исследование брюшной и грудной клетки соглашусь с Вами должно быть за правило.

11. Совсем не удачно там у Вас в тексте, где лапароцентез. У Вас написано диагностический перитонеальный лаваж может быть полезным для выявления перитонита. Перитонеальный лаваж - это лечебная манипуляция. И ни когда не была диагностической. И вообще в абдоминальной хирургии лапароцентез, чаще применяется при подозрении на внутрибрюшное кровотечение. А с целью диагностики перитонита – устанавливается дренаж в брюшную полость, затем вводится до 800-1000,0 мл физ.раствора и оценивается характер полученного обратно экссудата, если он мутен и есть даже минимальная клиническая картина перитонита или подозрение на него – выполняется без всяких цитологических исследований диагностическая лапаротомия.

12. Ну а если в диагностическом арсенале имеется лапароскоп – то диагностическая лапароскопия снимет все Ваши сомнения в плане идти или нет на лапаротомию, даже с диагностической целью.

13. Вы так чётко изложили план хирургического лечения. С указанием того, что при распространённых формах перитонита имеется парез кишечника, что требует интубации его. Но по Вашей классификации Вы сами себе противоречите диффузный перитонит – от трёх областей пареза может и не быть. Всё зависит от часов госпитализации.

14. А если это районная больница, то а каком чрескожном дренаже под УЗИ, КТ может идти речь. Только вскрытие внебрюшинным доступом.

15. Очень интересен Ваш подход при лечении острого холецистита, осложненного различными формами перитонита Вы рекомендуете лапароскопическую холецистэктомию. А, где же необходимость при распространённом перитоните – обязательная интубация тонкого кишечника при парезе. Поэтому нельзя рекомендовать только ЛХЭ. Открытую хлецистэктомию ни кто не отменял и не отменит ни когда.

16. Что, касательно перфоративной язве – то прижилось слово ушивание язвы, а не зашивание. И рекомендовать ушивание язвенного дефекта с оставлением язвы в ХХ1, как то надо осторожно, подумав, что за этим потом последует – стеноз, кровотечение и т.д. И иссекают не только язву желудка. А и язву двенадцатиперстной кишки по различным методикам в зависимости от места её расположения. С последующей пилородуоденопластикой. И при необходимости если язвенный субстрат расположен ниже привратника выполняется дуоденопластика. Ушивание перфоративной язвы ни кто не отменял, но только при запущенных формах перитонита и у лиц преклонного возраста, когда имеется риск в раннем п\о периоде несостоятельности наложенных швов и всё.

17. А, что при резекции тонкой кишки анастомозы конец в конец Вы в своих рекомендациях запрещаете что ли. Мы в своей практике используем «Damage control», не только при ранениях толстой кишки. Но и при сегментарном тромбозе в системе верхней брыжеечной артерии, при ущемленной грыже, ОКН – когда наложение первичного анастомоза отсрочивается на 12-24 часа. А вот, что касается толстой кишки, ни чего лучшего еще не придумано и более рационального, как выведение проксимальной колостомы, когда первичный анастомоз не показан или его наложение рискованно в виду возможной несостоятельности. Да и вообще, наличие калового перитонита является показанием для программированной санации брюшной полости. Вы совершенно забыли операцию Майдля, которая спасла не одного больного преклонного возраста, когда имеются противопоказания к назогастральной интубации тонкого кишечника и наложен первичный анастомоз. Операция типа Гартмана всегда показана пациентам с перфорацией левого фланга толстого кишечника на фоне гнойно-калового перитонита, либо выведение зоны перфорации на переднюю брюшную стенку в виде колостомы. Всё решается и принимается индивидуально в каждом конкретном случае. Шаблона не должно быть в подобных вещах. Мы работаем в армейских клиниках.

18. Касательно дивертикулярной болезни Вы ссылаетесь на классификацию Хинчи, в которой III и IV ст. трактуются, как генерализованный гнойный и каловый перитонит. Но, Вы же сами простите сами себе же и противоречите. Внося путаницу в головы хирургам и не стыковкой с предлагаемой Вами классификацией перитонита. Да во всех ситуациях, за исключением ифильтративной формы, которую ведут исключительно консервативными методиками, и тазового и забрюшинного абсцесса – который вскрывают либо традиционно, либо под УЗИ контролем. Всё остальное даже по классификации Хинчи – выполняется лапаротомия, резекция, без наложения первичного анастомоза с выведением проксимальной колостомы. Только так можно попытаться спасти пациента с гнойно-каловым перитонитом, да ещё в обязательной программе должна присутствовать программированная санационная релапаротомия.

19. Послеоперационные интраабдоминальные осложнения – это, как правило прогрессирование вторичного перитонита с переходом его в третичный перитонит, что требует не только интенсивной терапии дисфункцинальных нарушений, а может быть и же органной недостаточности. На мой взгляд важным является мониторинг интраабдоминальной инфекции, коррекция иммунного статуса пациента. И самое главное это своевременная релапаротомия по показаниям в виду развития послеоперационных осложнений так, как не своевременное повторное вмешательство приводит к развитию абдоминального сепсиса и высокой летальности.

20. Что касается санации брюшной полости, то не она обеспечивает 80% успеха в лечебной программе. А, прежде всего полное удаление источника инфекции брюшной полости и грамотно выполненные в положенные сроки программированные санационные релапаротомии – через каждые 24 часа вне зависимости от состояния пациента. Состав растворов, которыми санируется брюшная полость по моему мнению не имеет значение и это уже доказано многими. Безусловно, эта задача очень сложная, особенно если пациент госпитализирован в терминальной стадии перитонита по классификации Симоняна, когда даже адекватно выполненного оперативного вмешательства, как правило, недостаточно для спасения жизни больного. И здесь, как ни где содружество хирурга и реаниматолога-интенсивиста в программе лечения данной категории больных очень и очень важно.

21. Дренирование тонкой кишки, показано всегда при развитии пареза кишечника при распространённых перитонитах, особенно при выраженной инфильтрации стенки тонкой кишки, что по Вашим рекомендациям является противопоказанием. А по нашему мнению – это обязательное выполнение. Безусловно гастро-, энтеро-, цеко и аппендикостома имеют право на существование, но по достаточно строгим показаниям. Складывается мнение, что анатомические особенности о которых Вы пишите, когда невозможно провести зонд – они же все устранимы во время операции во-первых, а во-вторых не так и часто встречаются в особенности в области связки Трейца. Единственным противопоказанием к назогастральной интубации тонкой кишки является пациент с уже имеющими до операции дыхательными нарушениями или имеющимся ХОЗЛ, особенно преклонного возраста, когда высок риск развития послеоперационной пневмонии. Тогда то и оправдана другая методика интубации тонкого кишечника.

22. Дренирование брюшной полости в абдоминальной хирургии, с давних времён считалось её не совершенством. И этот факт, надо признать. Да дренирование при перитоните является обязательным элементом оперативного вмешательства. Но на наш взгляд ни один из существующих дренажей не обеспечивает тот ожидаемый эффект дренирования. Это существующая проблема в абдоминальной хирургии. На наш взгляд лучшим является сочетание трубка+перчатка. Что, касается использования марлевых тампонов – то единственным показанием к их использованию в ХХ1 веке, это только не возможность остановки паренхиматозного кровотечения, да и то временно. Неуверенность в состоятельности наложенных швов, требует адекватного дренирование и при подтверждении осложнения в виде несостоятельности швов – своевременная релапаротомия по показаниям. Тампонирование данной зоны, только будет способствовать развитию осложнения. Тампон через 6 часов превращается в «пробку-затычку».

23. Закрытый метод лечения перитонита – показан при устранённом источнике перитонита, тщательной санации брюшной полости, принятии решении об интубации кишечника, дренировании брюшной полости и отсутствия показаний к программированной санации брюшной полости.

24. Программированная релапаротомия – показана при формирующихся или уже сформированных межпетлевых абсцессах брюшной полости; каловый распространённый перитонит; гнойный распространённый перитонит с аэробно-анаэробной флорой и если больной ведётся в режиме «Damage Control». Неуверенность в наложенных швов и анастомозов в условиях распространённого перитонита ни когда не было показанием к программированной релапаротомии – Вы её выполнили к примеру на 3-и сутки, а анастомоз у Вас развалился на 6-и сутки. И уже это будет релапаротомия в п/о периоде по показаниям в виду развития осложнения.

25. У Вас описаны признаки купирования перитонита. Но ведь при 3-х и более релапаротомиях края передней брюшной стенки зачастую не пригодны и их невозможно наглухо свести в виду того, что и там развивается инфицирование. Вот в чём проблема. Восьми – образные швы, рекомендуемые Вами только ухудшают кровоснабжение передней брюшной стенки и не более. А если стенка инфильтрирована, то вероятность прорезывания швов велика.

26. Самое обидное, что релапаротомия «по требованию» по Вашему, по нашему при развитии интраабдоминальных осложнений по необходимости, как правило минимум на сутки, а то и более выполняется с опозданием и с этим необходимо согласиться. И ещё ведь релапаротомия «по требованию», она происходит от закрытой методики ведения пациента, при развитии п\о осложнений в брюшной полости. Об этом же нужно говорить. И отсюда вытекает, что перитонит лечится 3-я методиками: закрытый метод, программированная релапаротомия и лапаростомия. И никакого «требования» нет, это п\о осложнения. Это беда наша в большей степени. И надо это признать.

27. Производить сравнения в результатах лечения 2-х групп лечённых программированной релапаротомией и релапаротомий при развитии в п\о периоде интраабдоминальных необснованна так, как эти две группы несопоставимы изначально. И конечно больные с программированной тактикой всегда протекают более тяжелее и высокой летальностью.

28. Касательно раздела лапароскопические санации – откуда у Вас родился послеоперационный перитонит, когда впереди текс совершенно о другом перитоните. Не понятно. Конечно, ни кто не будет спорить и оспаривать преимущества лапароскопических санаций. Но в большинстве случаев – это написание диссертационных работ. Потому что, о тех перитонитах, о которых шла речь для лапароскопической санации, это совершенно другой раздел и в большинстве случаев санировать таких больных может быть и не надо. Но, для написания работы требуется. И вообще создаётся впечатление, что написанные клин.рекомендации – это выжимки из многих диссертационных работ, а не накопленный и не переработанный собственный опыт и материал. Я не помню, кто это сказал, но согласен на все 100% лапароскопически адекватно просанировать, разрыхлить все петли кишечника – технически сложно, а порой и не возможно. А временной фактор для тяжёлого больного совсем не безобиден. 3-4 часа или 30 минут – разница существенная. Это руками бывает довольно сложно адекватно выполнить. Тем более, если мы говорим о распространённом запущенном перитоните, требующий 4-7 программированных санаций брюшной полости. Это все таки удел открытой хирургии. Нельзя рекомендовать повсеместно использование данной методики при распространённом перитоните.

29. Для чего Вы вносите путаницу – появляется у Вас подглава открытый живот – придерживайтесь уже ранее написанному лапаростома. И всем будет понятно. Трудно согласиться с «Золотым стандартом» - 7-8 дней. Иногда не успеваешь до него дойти с пациентом. А окончательно закрыть лапаротомную рану, особенно если была флегмона передней брюшной стенки с некрозом её, с кишечными свищами – да её практически невозможно закрыть. Какие там имплантирующие ретромышечные материалы, тут бы хоть кожные лоскуты стянуть или оставить всё на вторичное заживление гранулирующей тканью. Вот это проблема из проблем. А у Вас так легко это всё по тексту получается.

30. В любом случае при ведении пациента в режиме лапаростомы – лапаротомная рана совершенно, не важно чем, что имеется под рукой хирурга укрывается. И хирург не закончит операцию, не закрыв рану. И мне, кажется, коль это условное разделение открытая и закрытая, целесообразно выкинуть эти два слова. Кроме путаницы и не, допонимание хирурга ни чего хорошего не принесут. Безусловно, лапаростома используется по крайне редким показаниям и несёт за собой ряд тяжёлых осложнений, о которых вы указываете. Но на сегодняшний день большого выбора у хирурга нет. Мы в таких случаях используем свои разработанные и запатентованные конструкции.

31. Практически любой распространённый перитонит в токсическую и терминальную стадии сопровождается повышением внутрибрюшного давления. Чаще всего для измерения используется мочевой катетер Фоля. Но у на есть своя методика, также запатентованная для измерения давления. Всё, что Вы описываете относящееся к консервативным методам – всё это должно применяться. Но на мой взгляд, для не усугубления ВБД и не допущения развития БКС – следует очень осторожно даже с целью временного закрытия лапаротомной раны сводить её края, опять же под контролем ВБД. А в некоторых случаях пойти на лапаростому, чтобы не развился компартмент синдром, потому что это будет финалом для пациента. Не могу согласиться с подкожными фасциотомиями – всё таки это дополнительная травма.

32. Хотелось бы пожелать, чтобы раздел интенсивной терапии был подготовлен совместно с реаниматологами-интенсивистами.

33. Вы затронули тему послеоперационного перитонита – это проблема. Но совершенно другая и подход к нему совершенно иной. И как правило п/о перитонит – это следствие первоначального перитонита; это первоначальная не до оценка степени распространения перитонита; это неадекватная проведенная первичная санация брюшной полости; это игнорирование ВБД; это наши несостоятельности; это не до оценка изменений в брюшной полости и принятия тактики к ведению в режиме программированной санационной релапаротомии или лапаростомой. Это, надо прямо сказать – наши хирургические грехи. Не могу огласиться с правилом «третьего дня», если больному не лучше, надо искать п/о осложнения. Это просто в каждом конкретном случае неправильно выбранная тактика ведения конкретного пациента с распространённым перитонитом. И последнее, я ни коим образом не хотел своими резкими высказываниями Вас обидеть. Просто, я на многие проблемы смотрю иначе, чем Вы. Разные хирургические школы, разные подходы к решению данной проблемы. Поэтому, сколько людей, столько будет и мнений. Ещё раз спасибо за Ваш проделанный труд.

Прудков Михаил Иосифович # 14 февраля 2017 в 16:22 +3
Уважаемые коллеги! Позвольте добавить свои 5 копеек. Время пришло доработать базовый документ 2011 года, принятый междисциплинарной группой специалистов под руководством академика Савельева. В конце 2015 года в Москве прошло заседание подобной группы по сепсису у реаниматологов по приведению отечественных согласительных документов с международными. Хирургов тоже пригласили. Присутствовали академики Кириенко, Кубышкин и некоторые другие. Речь шла об исключении пункта неосложненного сепсиса, как ничего не дающего в плане тактики лечения, введения ряда морфологических критериев диагностики сепсиса и некоторых других предложениях. В этом плане и должна была вестись доработка НКР также с привлечением ведущих реаниматологов, микробиологов, клинических фармакологов и других смежных специалистов страны. Предложенный проф. Совцовым вариант вполне может стать основой для последующих обсуждений. Для этого решением съезда должна быть создана такая междисциплинарная группа. Согласен с Вячеславом Петровичем в том, что она должна быть очень представительной и включать намного более широкий спектр специалистов и клиник. Уж очень важный вопрос. И последнее, на мой взгляд, не стоит увлекаться детализацией вариантов многочисленных патологических процессов и их комбинаций с различными вариантами перитонита. Во-первых, им несть конца, во-вторых мы просто утонем в спорах.\r\nС уважением, М.И.Прудков
Орлов Юрий Петрович # 7 марта 2017 в 08:21 0
Безусловно, лечение в послеоперационном периоде ложится на плечи анестезиологов-реаниматологов и конечно, мнение этих специалистов должно быть обязательно. 1. Особенно это касается инфузионной терапии, где просто рекомендациями 30 мл/кг солевых растворов нельзя обойтись. Все гораздо сложнее и требует отдельных рекомендаций. Анестезиологи-реаниматологи ведь не учат хирургов как оперировать, но почему-то все хирурги знают как проводить инфузионную терапию. Этот раздел, на мой взгляд вообще не должен звучать в рекомендациях, так как это раздел других специалистов. 2. ЦВД сегодня это не истинный свидетель гиповолемии и "гонка" за ЦВД бесполезное и даже опасное занятие. 3. Контроль ВБГ должен быть рутинным, обязательным оценочным тестом и контролироваться ежедневно не менее 4 раз в сутки. Этот показатель должен звучать ежедневно на обходах, так как именно он определяет тяжесть состояния у больных с перитонитом и не только! С глубоким уважением Ю. Орлов
Федоров Андрей Владимирович # 9 марта 2017 в 09:23 0
Уважаемый Юрий Петрович! Большое спасибо за Ваш комментарий! Мы давно призываем сообщество анестезиологов-ревматологов активно включиться в работу по разработке Национальных Клинических Рекомендаций. Мы очень ждем такого участия, даже в тех случаях, когда они уже приняты. НКР - это не "застывший" документ, а модифицируемый, чем лучше мы их сделаем - тем больше пользы они принесут. Приглашаем и призываем всех неравнодушных специалистов разных профилей принять участие в обсуждениях наших наработок!
Тимофеев Михаил Евгеньевич # 8 марта 2017 в 20:20 -3

ПЕРИТОНИТ и АБДОМИНАЛЬНЫЙ СЕПСИС. Уважаемые коллеги огромное спасибо за проделанный бесценный и многогранный труд в разделе «ПЕРИТОНИТЫ». Лапароскопические технологии начинают повсеместно входить в неотложную абдоминальную хирурги распространенных перитонитов, что требует более пристального, обоснованного,стандартизированного осмысления и отражения в национальных рекомендациях! Хотелось бы в данном разделе поделиться опытом максимального применения лапароскопических технологий в лечении распространенных формах аппендикулярного перитонита в ГКБ№ 31. На протяжении последних 16 лет в клинике регулярно, по показаниям используются лапароскопические технологии при распространенных перитонитах различного генеза, о результатах которых широко освещалось на различных отечественных и зарубежных форумах и центральной печати. А в списке литературы этого раздела мы не нашли ни одной работы из нашей клинике. В лечении распространенного перитонита мы придерживаемся основных концепций, которые были впервые согласованны в нашей стране на XVI съезде российских хирургов в 1924 году, к которым относятся: ранняя госпитализация и ранняя операция, ликвидация источника перитонита, тщательное освобождение брюшной полости от экссудата. На последние два положения мы, как оперирующие хирурги можем влиять, используя современные ЛТ. До недавнего времени ЛСК выполнялась лишь для уточнения диагноза перитонита, а также выявления его причины с целью возможного отказа от лапаротомии (панкреонекроз, обширный мезентериальный тромбоз и др.). В то же время, не вызывающий сомнений диагноз РП являлся абсолютным показанием для выполнения срединной лапаротомии. Новые возможности ЛТ позволили пересмотреть показания к ЛСК при РП. В настоящее время положение изменилось, когда диагноз РП до операции не вызывает сомнений, мы проводим ЛВ для решения вопроса о возможности ликвидации источника перитонита и адекватной санации лапароскопическим способом. Выбор метода и способа оперативного вмешательства у больных с распространенным перитонитом определялся на предоперационном этапе на основании клинико-инструментальных данных обследования с учетом возраста и тяжести состояния пациента, выраженности сопутствующей патологии, длительности и выраженности перитонита и его предполагаемого источника. Уже на предоперационном этапе мы выделяли пациентов, которым было небезопасно и нецелесообразно применять ЛТ. Мы определили обобщенные противопоказания для применения ЛТ в диагностике и лечении распространенного перитонита, которые подразделили на общие и местные. К общим противопоказаниям относили крайне тяжелое состояние пациента с декомпенсацией функций сердечно-сосудистой и сердечно-легочной систем, глубокими изменениями гомеостаза и любые другие состояния, которые не позволяли выполнить ЛВ по реанимационно-анестезиологическим соображениям. Местные противопоказания можно разделить на три группы: 1. Невозможность обеспечить эффективное и безопасное выполнение диагностической ЛСК: выраженные рубцовые или гнойно-воспалительные процессы на передней брюшной стенке, большие вентральные грыжи. 2. Невозможность ликвидации источника перитонита: выраженные деструктивные изменения ЧО с признаками абсцедирования, выраженный воспалительный и перфорация в основании отростка, тифлит. 3. Невозможность адекватной ЛС брюшной полости: выраженный рубцово-спаечный процесс, поздняя стадия разлитого перитонита с дилатацией петель тонкой кишки свыше 4 см (по принятой в клинике методике в таких случаях выполняется тотальная назоинтестинальная интубация) или множественные плотные наложения фибриновых пленок. Лечебно-диагностическая тактика применения ЛТ у больных с РП аппендикулярного генеза представлена следующим образом – правило «ТРИ ДА». На первом предоперационном этапе отбирались больные с РП, у которых на вопрос «возможно ли выполнение диагностической ЛСК», получали ответ – «да». При ответе «нет», т.е. невозможности выполнения диагностической ЛСК сразу выполняли традиционную лапаротомию. В дальнейшем при ревизии, во время которой определялись распространённость перитонита, его характер, выраженность воспалительных изменений, наличие фибринозных наложений и степень дилатации кишки, а также особенности источника перитонита, необходимо ответить на два главных вопроса: «возможна ли ЛС брюшной полости?» и «возможна ли ЛАЭ?». В зависимости от ответов на эти вопросы выбирался окончательный объём оперативного вмешательства. Если на три вопроса получали ответ «да», то возможно выполнение «чистого» ЛВ в объеме ЛАЭ и ЛС брюшной полости. При возможности ЛС (ответ «да») и невозможности ЛАЭ (ответ «нет») санацию выполняли лапароскопическим способом, а аппендэктомию проводили через традиционный доступ в правой подвздошной области. Выбор метода и способа оперативного вмешательства у больных с распространенным перитонитом определялся на предоперационном этапе на основании клинико-инструментальных данных обследования с учетом возраста и тяжести состояния пациента, выраженности сопутствующей патологии, длительности и выраженности перитонита и его предполагаемого источника. Уже на предоперационном этапе мы выделяли пациентов, которым было небезопасно и нецелесообразно применять ЛТ. Мы определили обобщенные противопоказания для применения ЛТ в диагностике и лечении распространенного перитонита, которые подразделили на общие и местные. К общим противопоказаниям относили крайне тяжелое состояние пациента с декомпенсацией функций сердечно-сосудистой и сердечно-легочной систем, глубокими изменениями гомеостаза и любые другие состояния, которые не позволяли выполнить ЛВ по реанимационно-анестезиологическим соображениям. Местные противопоказания можно разделить на три группы: 1. Невозможность обеспечить эффективное и безопасное выполнение диагностической ЛСК: выраженные рубцовые или гнойно-воспалительные процессы на передней брюшной стенке, большие вентральные грыжи. 2. Невозможность ликвидации источника перитонита: выраженные деструктивные изменения ЧО с признаками абсцедирования, выраженный воспалительный и перфорация в основании отростка, тифлит. 3. Невозможность адекватной ЛС брюшной полости: выраженный рубцово-спаечный процесс, поздняя стадия разлитого перитонита с дилатацией петель тонкой кишки свыше 4 см (по принятой в клинике методике в таких случаях выполняется тотальная назоинтестинальная интубация) или множественные плотные наложения фибриновых пленок. Лечебно-диагностическая тактика применения ЛТ у больных с РП аппендикулярного генеза представлена следующим образом – правило «ТРИ ДА». На первом предоперационном этапе отбирались больные с РП, у которых на вопрос «возможно ли выполнение диагностической ЛСК», получали ответ – «да». При ответе «нет», т.е. невозможности выполнения диагностической ЛСК сразу выполняли традиционную лапаротомию. В дальнейшем при ревизии, во время которой определялись распространённость перитонита, его характер, выраженность воспалительных изменений, наличие фибринозных наложений и степень дилатации кишки, а также особенности источника перитонита, необходимо ответить на два главных вопроса: «возможна ли ЛС брюшной полости?» и «возможна ли ЛАЭ?». В зависимости от ответов на эти вопросы выбирался окончательный объём оперативного вмешательства. Если на три вопроса получали ответ «да», то возможно выполнение «чистого» ЛВ в объеме ЛАЭ и ЛС брюшной полости. При возможности ЛС (ответ «да») и невозможности ЛАЭ (ответ «нет») санацию выполняли лапароскопическим способом, а аппендэктомию проводили через традиционный доступ в правой подвздошной области. На примере распространенного аппендикулярного перитонита мы бы хотели представить возможности лапароскопических технологий в их диагностике и лечении. В работах освещены результаты применения ЛТ в диагностике и лечении распространенных форм перитонита, обусловленных ОА с января 2000 по декабрь 2012 годов. За этот период ЛВ использовались у 168 больных с распространённым перитонитом. Диагностика РП чаше всего не вызывала затруднений в силу выраженности клинико-лабораторной картины и данных инструментальных методов исследования. А вот определение источника перитонита в силу своей атипичности клинической картины, особенно у пожилых пациентов, сопровождалось значительными трудностями. Тем не менее, диагноз ОА, осложненного распространенным перитонитом, был поставлен на дооперационном этапе у (59,5%) больных. Этим больным лапароскопия выполнялась с целью оценки возможности ликвидации источника перитонита путем малоинвазивного вмешательства в виде ЛАЭ и последующей адекватной ЛС брюшной полости. У остальных 68 (40,5%) пациентов с признаками распространённого перитонита и без определенного источника перитонита показаниями для выполнения ЛСК послужила необходимость проведения дифференциального диагноза между различными острыми хирургическими, гинекологическими, урологическими заболеваниями, оценки степени распространенности и выраженности перитонита, а так же поиск вероятного источника перитонита. Диагностическая ЛСК в объеме лапароскопической обзорной и последующей инструментальной ЛР брюшной полости у всех 168 больных позволила успешно установить диагноз РП и дать его полную характеристику по многим параметрам, с четкой визуализацией и подробной характеристикой его источника. В соответствии с принятым в клинике лечебно-диагностическим алгоритмом данные ЛР подробно оценивались, и только потом определялась дальнейшая лечебная тактика в плане объема и метода оперативного лечения. В первую очередь мы старались ответить на вопрос – возможна ли санация брюшной полости лапароскопическим способом? После выполнения лапароскопического доступа, введения в брюшную полость лапароскопа производили её оценку по следующим позициям: 1) количество выпота в брюшной полости; 2) его характер; 3) локализация (распространенность перитонита); 4) состояние париетальной и висцеральной брюшины; 5) количество, характеристика фиброзных наложений и выраженность их фиксации к брюшине; 6) диаметр петель тонкой и толстой кишки, выраженность пареза кишечника; 7) выраженность спаечного процесса; 8) локализация и характеристики источника перитонита; 9) формирование межкишечных абсцессов брюшной полости; 10) исключение других острых хирургических или гинекологических заболеваний органов брюшной полости. Изучение бактериальной контаминации брюшной полости имело большое значение в определении дальнейшей лечебной тактики. На основании визуальных критериев (источник перитонита, характер и количество экссудата, наличие фибрина и т.д.) уже во время лапароскопии ориентировочно оценивали степень микробной контаминации брюшной полости. На основании наших данных и данных некоторых авторов, существуют критерии оценки степени бактериальной контаминации, характеризующиеся определенными признаками. Низкая степень бактериальной контаминации (менее 10х5мт/г) характеризовалась: прозрачным выпотом без запаха, серозным или серозно-фибринозным характером; париетальная и висцеральная брюшина покрыта нежными, легко снимаемыми фибринозными наложениями в небольшом количестве; отсутствие участков обильного скопления фибринозно-гнойных отложений, обуславливающих формирование межкишечных абсцессов; тонкая кишка умеренно вздута, но не более 4 см в диаметре, с видимой на глаз вялой перистальтикой. Высокая степень бактериальной контаминации (более 10х5мт/г) имела следующие характеристики: большое количество мутного, фибринозно-гнойного, серовато-желтовато-зеленоватого цвета выпота или чистого гнойного выпота белесовато-серого, густой консистенции или калового выпота, с неприятным запахом; париетальная и висцеральная брюшина с выраженными воспалительными изменениями, покрытая массивными, плотными, не снимаемыми фибринозными наложениями; выраженный тотальный парез кишечника с диаметром петель кишки более 4-5 см. Наибольшая микробная контаминация брюшной полости (105-106мт/г) обнаруживалась при разлитом аппендикулярном перитоните, особенно при перфорации червеобразного отростка. Данный факт объясняется поступлением в свободную брюшную полость наиболее многочисленной и патогенной микрофлоры толстой кишки. Следует отметить, что у 55,2% больных имелось сочетание нескольких видов микроорганизмов. Чаще всего наблюдалось сочетание кишечной палочки с другими аэробными микроорганизмами: энтерококками, стрептококками, протеем, клебсиеллой. Хотим обратить особое внимание на то, что полноценные данные количественного и качественного микробиологического статуса в брюшной полости, а так же чувствительность микрофлоры к антибиотикам возможно получить только через 24-36 часов, в силу выполнения данных методик. Это не позволяет использовать эти данные в первые двое суток в определении лечебной тактики в лечении распространенных перитонитов. Несмотря на это данные имеют большое значение в определении лечебной тактики при определении необходимости выполнения повторной ЛС и принятии решения о прекращении санационных лапароскопий в комплексе с клинико-инструментальными данными. Результаты бактериологического исследования позволяют в динамике оценить эффективность выполнения ЛС и эффективность лечения РП. Кроме этого, они позволяют внести корректировку в проведение прицельной антибактериальной терапии, так как в первые двое суток применяются антибиотики широкого спектра действия, но можно сказать, что «вслепую». А с учетом данных о чувствительности к антибиотикам антибиотикотерапия уже носит объективный прицельный характер, что значительно повышает эффективность лечения этой категории больных. Мангеймский перитонеальный индекс (МПИ) применялся для оценки воспалительных изменений брюшины и органов брюшной полости на основании данных интраоперационной ревизии, прогнозирования исхода заболевания, а также для решения вопроса о необходимости повторных санирующих мероприятий. Наибольшая часть (66,1%) больных по шкале Мангеймского перитонеального индекса имела выраженность перитонита лёгкой степени тяжести (из них 83,8% - пациенты с диффузным перитонитом, 16,2% - с разлитым), что коррелирует с соответствующими показателями шкалы АРАСНЕ II (R=0,87, р=0,0065). У 33,9% больных состояние оценено как средней степени тяжести (из них 68,4% - с разлитым перитонитом, 31,6% - с диффузным). Среднее значение МПИ составило 17,9±5,8 балла. Если суммарный коэффициент составлял менее 20 баллов, проводилась ликвидация источника перитонита с однократной ЛС. При показателе индекса 20 баллов и более предпринимали повторные ЛС, проводимые через 12-24 часа. Пациентов с показателем МПИ более 30 баллов (тяжелая степень) в нашем исследовании не было. Таким образом, решение вопроса о необходимости повторного вмешательства основывалось на следующих основных критериях: данные визуальной оценки брюшной полости (количество и характер выпота, распространенность процесса, характер фибринозных наложений, состояние тонкой кишки и др.), показатели МПИ, характеристика бактериальной обсемененности. ЛР позволила у всех 168 (100%) пациентов оценить состояние брюшной полости и дать полноценную характеристику распространенному перитониту. Дело в том, что уже на этапе ревизии решались вопросы лечебной тактики. Мы давали полноценный ответ на вопрос – возможна ли санация брюшной полости с использованием лапароскопических технологий? На этом этапе у 43 пациентов были выявлены выраженные признаки РП, что делало невозможным выполнение ЛС брюшной полости и требовало необходимости выполнения широкой лапаротомии. Так, при большом количестве мутного, фибринозного выпота, тенденции к формированию межкишечных абсцессов, выраженном парезе кишечника с расширенными петлями тонкой кишки более 4 см, требующих тотальной интубации, выраженном спаечном процессе выполнение ЛВ было противопоказано, и дальнейшая инструментальная ревизия была практически нецелесообразна. В этих ситуациях сразу выполнялся переход на лапаротомию, чтобы не затягивать время операции, у этой тяжелой и сложной категории больных. Этап лапароскопической ревизии занимал различные интервалы времени от 5 минут до 15 минут (среднем 8,2±2,2 минут). На этапах ЛД и ЛР брюшной полости каких-либо ошибок и интраоперационных осложнений не было, а длительность ревизии не влияла на результаты лечения больных в последующем (G=0,13, р=0,43). Этим больным сразу была выполнена срединная лапаротомия, тщательная ревизия брюшной полости с устранением источника перитонита и санация брюшной полости традиционным способом. Менее запущенные случаи РП признавались возможными для выполнения ЛС брюшной полости и им было необходимо выполнение инструментальной ревизии брюшной полости с целью выявления источника перитонита и решения дальнейших лечебно-тактических вопросов. Во вторую очередь необходимо было ответить на вопрос - возможно ли устранение источника перитонита лапароскопическим способом? Верификация источника перитонита - важный этап видеолапароскопической инструментальной ревизии. Для предотвращения распространения воспалительного экссудата на непораженные области брюшной полости производилась эвакуация выпота. Поиск источника перитонита начинался с участков наиболее выраженных воспалительных изменений. При этом использовались манипуляторы (зажимы, ретрактор), введенные через дополнительно установленные троакары. Значительно облегчало ревизию труднодоступных областей брюшной полости изменение положения тела больного за счет возможностей операционного стола. После тщательной оценки источника перитонита и брюшной полости у 68 больных с ОА, которым было возможно выполнить ЛС, были высказаны сомнения в возможности устранения источника перитонита также лапароскопическим способом. Эти изменения у больных с ОА в виде выраженных воспалительных изменений в области основания ЧО и т.д. трактовались как противопоказания для малоинвазивных методов устранения источника перитонита. Все больные в нашем исследовании в зависимости от способов санации брюшной полости и способов устранения источников перитонита были разделены на три группы, где в разных количественных и качественных соотношениях применялись лапароскопические технологии. Таким образом, была разработана классификация лапароскопических вмешательств при РП в зависимости от способа ликвидации источника перитонита, а так же санации и дренирования брюшной полости. I Традиционная ликвидация источника перитонита и санация брюшной полости из срединного доступа + повторная программированная лапароскопическая санация брюшной полости II Ликвидация источника перитонита из локального хирургического доступа + лапароскопическая санация брюшной полости III «Чистое» лапароскопическое вмешательство = Лапароскопическая ликвидация источника перитонита + лапароскопическая санация брюшной полости Таким образом, при ЛР брюшной полости, оценке характеристик РП и источника перитонита была выявлена первая группа пациентов, у которых выполнение ЛС и устранение источника перитонита лапароскопическим способом или из минидоступа были невозможны и им требовалось традиционное оперативное лечение через широкий лапаротомный доступ. Группу I составили 43 (25,6%) из 168 пациентов, которым была выполнена ЛР с последующей лапаротомией. Сюда вошли пациенты, у которых адекватная ЛС признана невозможной и/или с противопоказаниями для выполнения ЛАЭ или из доступа по Волковичу-Дьяконову. Этим больным выполнена срединная лапаротомия, устранение источника перитонита и санация брюшной полости традиционным способом. Всем этим больным впоследствии проводились программированные ЛС или санации «по требованию». II группу представили 68 пациентов (40,5%), у которых устранение источника перитонита лапароскопическим способом не представлялось возможным в силу особенностей анатомии и морфологических изменений источника перитонита. Противопоказаниями для ЛАЭ являются две взаимосвязанные группы причин. К первой относятся особенности локальных изменений в периаппендикулярной области: выраженный спаечный процесс, плотный аппендикулярный инфильтрат, абсцедирование, выраженные деструктивно-воспалительные изменения в основании отростка и/или на куполе слепой кишки. В этой группе больных мы ушли от широкой лапаротомии и с целью уменьшения операционной травмы были совмещены два метода лечения: лапароскопический - в виде санации брюшной полости с использованием лапароскопических технологий и устранение источника перитонита из минилапаротомного доступа. Выполнение аппендэктомии выполняли из традиционного доступа по Волковичу-Дьяконову с традиционной техникой аппендэктомии: обработка брыжейки лигатурным способом и обработка культи отростка лигатурным способом с погружением культи ЧО в купол слепой кишки кисетным и Z-образным швом с дренированием брюшной полости в соответствии с принципами лечения РП. Комбинированное использование лапароскопического и локального хирургического доступов позволило избежать срединной лапаротомии у 74,4% больных с распространенным перитонитом (Группы ЛАЭ+ЛС и ТАЭ+ЛС). По классическим канонам традиционного лечения перитонита с использованием лапаротомного доступа первоначально выполняется удаление (ликвидация, устранение) источника перитонита, а затем тщательная санация брюшной полости. В исследуемой группе комбинация лапароскопического метода и операции из минидоступа была представлена двумя вариантами. В первом случае - 42 пациента (61,8%) от всех пациентов в группе, после диагностического этапа выполнялась ТАЭ из местного доступа по Волковичу-Дьяконову, брюшная полость ушивалась наглухо, затем заново накладывался пневмоперитонеум и только затем производилась лапароскопическая санация (ТАЭ+ЛС), с последующим дренированием брюшной полости двумя дренажами в малом тазу и правом латеральном канале. Во втором случае очередность была другой, у 25 (36,8%) пациентов сначала выполнялась ЛС брюшной полости, аспирировались промывные воды и проводилось дренирование брюшной полости, а затем после этого этапа и удаления лапароскопических инструментов проводилась традиционная аппендэктомия (ЛС+ТАЭ). Как видно из представленных данных, второй «неклассический» вариант не ассоциирован с увеличением риска развития осложнений и позволяет значительно сэкономить время и организовать рациональное применение инструментов. Следует так же отметить, что в этих двух вариантах всегда предварительно максимально удалялся выпот из брюшной полости, а затем проводились соответствующие описанные выше этапы вмешательства. В III группу вошли 57 (33,9%) пациентов, которым проводилась «чистая» лапароскопическая операция с выполнением лапароскопического устранения источника перитонита с последующей лапароскопической санацией брюшной полости (ЛАЭ+ЛС) (таблица 54). У всех больных этой группы при гистологическом исследовании препарата подтверждён диагноз ОА. При этом, поскольку гангренозно-перфоративный ОА, преобладающий среди аппендикулярных причин РП, накладывает дополнительные ограничения на возможность ЛАЭ, подтверждённая гистологическим исследованием структура форм ОА отличается от таковой в выборке . У всех пациентов была произведена ЛАЭ, методика которой подробно изложена в руководствах и обсуждалась ранее в разделе острый аппендицит. После устранения источника РП приступали к ЛС брюшной полости, методика и техника выполнения которой зависели от распространенности перитонита, что было подробно представлено в главе материалы и методы. ЛС при диффузном перитоните была выполнена у 105 (62,5%) больных и при разлитом перитоните у 20 (11,9%). Методика ЛС была разработана с учетом особенностей изменений ЧО, распространенности и выраженности перитонита. В нашей работе для санации брюшной полости мы использовали физиологический раствор NaCl с добавлением в последние промывные порции 0,03% раствором диоксидина. Объем используемого раствора зависел от распространенности воспалительного процесса: при диффузном перитоните проводили локальную прецизионную обработку промыванием-аспирацией лишь пораженных областей с использованием 2-4 литров раствора антисептика; при разлитом перитоните проводили эвакуацию экссудата из всех отделов брюшной полости с обработкой внутрибрюшинных карманов, межпетлевых пространств раствором в объеме 6-8 литров. Старались добиваться полного очищения висцеральной и париетальной брюшины от наложений фибрина, тщательно аспирировали экссудат. Количество раствора, одномоментно вводимое в брюшную полость, составляло не менее 1,5-2 литров. Это облегчало удаление фибринозных наложений с петель кишки, погруженных в жидкость, и в значительной мере снижало травматичность вмешательства. В ряде случаев для экспресс-приготовления раствора антисептика и последующей ЛС использовано устройство «ГЕЙЗЕР», реализующее эффект «душа» при обработке брюшной полости. Адаптированный по силе поток раствора антисептика способствовал вымыванию гноя и фибрина из отлогих мест и межпетлевых пространств. В качестве антисептика применялся официнальный полиионный 0,025% раствор фурацилина осмолярностью 450 мосм/л. Для удаления остаточной промывной жидкости и выпота, возможного в дальнейшем наложения пневмоперитонеума для повторной ЛС послеоперационное дренирование брюшной полости является «золотым стандартом» лечения РП любого генеза. Авторами обсуждается установка дренажей в «сомнительных» случаях, однако необходимость установки дренажей в случае достоверного разлитого перитонита не оспаривается ни одним из авторов [257, 431]. В этой связи все операции при РП аппендикулярного генеза мы заканчивали дренированием полости малого таза с захватом области аппендэктомии в правой подвздошной ямке одним 10-мм дренажем, проведенным через ранее сформированный доступ в правой подвздошной области. Дренажи фиксировались к передней брюшной стенке и проверялись на проходимость. По окончании санации производили повторное взятие материала для бактериологического исследования для определения эффективности санации в динамике. У 5 (2,9%) пациентов проводилась ЭНИД. Эта методика является щадящим эндоскопическим вариантом назоинтестинального дренирования с мануальной ассистенцией, позволяющим произвести декомпрессию верхних отделов ЖКТ при их расширении и парезе. Техника ЭНИД позволяет выполнение безопасной интубации кишки при лапароскопическом вмешательстве по поводу распространённого перитонита. Показаниями к ЭНИД были расширение тонкой кишки более 4 см или признаки начинающегося пареза тонкой кишки в виде вялой перистальтики вплоть до её исчезновения. По струне-проводнику ЭНИД выполнена у 1 больного и у 4-х пациентов заключалась в проведении зонда в тонкую кишку по каналу сверхшироканального эндоскопа. У 4-х пациентов в этой группе имел место гангренозно-перфоративный ОА, у 1 - гангренозный. У 4 больных имел место диффузный и у одного больного с разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Показания к ЭНИД были обусловлены расширением петель кишечника в 2-х случаях и выраженным парезом в 3-х случаях. Дренаж удалялся на 3 сутки после операции при восстановлении функции ЖКТ. Во всех случаях послеоперационный период протекал гладко. Повторная (динамическая, программированная) лапароскопическая санация - важный тактический вопрос в комплексном лечении пациентов с распространенным перитонитом. У 120 (71,4%) пациентов была выполнена повторная ЛС после первичных операций. В плановом порядке она была выполнена у 97 (57,7% от общего числа или 80,8% от тех, кому выполнялась повторная санация) больных. Показаниями для плановых повторных санирующих мероприятий считали выраженную воспалительную реакцию со стороны париетальной и висцеральной брюшины, обширные висцеро-висцеральные и висцеро-париетальные сращения с множественными наложениями фибрина, значение МПИ 20 баллов и более, а также бактериальную контаминацию экссудата свыше 105КОЕ/мл. Уровень бактериальной обсемененности ниже 104КОЕ/мл, наряду с другими клинико-лабораторными показателями, считали достаточным для решения вопроса о завершении курса санационных вмешательств. У 23 (13,7% от общего числа или 19,2% от тех, кому выполнялась повторная санация) пациентов ЛС не планировалась после первичных операций, но в ней возникла необходимость в послеоперационном периоде в связи с отрицательной динамикой, при нарастании клинико-инструментальной картины перитонита. У таких больных произведено по одной экстренной санационной лапароскопии. Продолжительность цикла ЛС составляла от 1 до 4 операций. Повторные программированные ЛС выполнены у 120 больных: у 90 пациентов – по одной, у 20 – по две повторных ЛС, три санационных лапароскопии выполнено у 9 и 4 - у 1 пациента соответственно. Информация о структуре повторных санаций обобщена в таблице 56. Эффективность санационных мероприятий доказывалась значительным снижением степени бактериальной обсемененности брюшной полости. Необходимость её выполнения осуществлялась на заключительном этапе ЛВ. Выполнение санации производилось через 12–24 часа от момента окончания первичной операции. Следует отметить, что при проведении повторных ЛС мы не пользовались лапароскопическими гильзами. Используя свой опыт (начала 90-х годов) применения гильз для динамической ЛСК мы отметили фиксацию большого сальника вокруг гильзы с развитием воспалительных изменений в этой области, в этой связи от их использования отказались. Для этой цели применяли 10-мм атравматичный проводник, вводимый через предыдущий ЛД. Затем по нему проводили троакар для лапароскопа. Предварительно накладывали карбоксиперитонеум с интраабдоминальным давлением 10-12 мм. рт. ст. через установленный ранее 10 мм дренаж в правой подвздошной области, что делало процедуру повторного ЛД безопасной. Дополнительно устанавливались два 5 мм троакара для безопасного 5 мм зажима и для 5 мм трубки для аспирационно-промывной системы. Необходимость выполнения повторной операции при РП, в том числе диффузном, состояла не только в контроле за динамикой местных воспалительных изменений в брюшной полости и проведении повторной лапароскопической санации, но и в оценке области аппендэктомии, нередко выполненной с техническими трудностями из-за выраженных воспалительных изменений ЧО и окружающих тканей. Во время релапароскопии оценивался характер экссудата и фибринозных наложений, выраженность воспалительной реакции брюшины, перистальтика кишки, а также область ликвидированного источника перитонита. Сочетание благоприятных признаков, описанных выше, позволяло отказаться от повторных вмешательств. Помимо этого разделялись рыхлые сращения, при необходимости корректировалось расположение дренажа, производился посев, выполнялась повторная санация брюшной полости. Важное значение повторных ЛС заключается в продолжении лечения распространенного перитонита и в проведении профилактических мероприятий в развитии возможных интраабдоминальных осложнений, таких как продолжающийся перитонит, абсцессы брюшной полости (малого таза, межкишечные), ОРСТКН. У больных после аппендэктомии по поводу деструктивных форм ОА отмечается высокий процент развития ОРСТКН, обусловленный фиксацией паретичных петель тонкой кишки и прядей большого сальника в правой подвздошной области в области операции, где имелись выраженные воспалительные изменения окружающих тканей. Проведение повторных ЛС является безопасной профилактической методикой и высокоэффективной в лечении больных с распространенным перитонитом. Необходима объективная оценка и соблюдение разработанных показаний и противопоказаний к использованию лапароскопических технологий при ургентных заболеваниях, как на предоперационном, так и интраоперационных этапах. Попытки неоправданного увеличения доли лапароскопических вмешательств выше установившегося порога их успешного применения, может привести к увеличению осложнений и дискредитации метода. При возникновении «пограничных ситуаций» и сомнениях относительно целесообразности применения лапароскопического метода, предпочтение следует отдавать традиционной лапаротомии. Лапароскопическое лечение распространенных перитонитов. Показаниями для повторных лапароскопических санационных вмешательств являются: выраженная воспалительная реакция брюшины; обширные висцеро-висцеральные и висцеро-париетальные сращения с множественными наложениями фибрина; гнойный характер перитонеального экссудата с бактериальной контаминацией свыше 104 КОЕ/мл; показатель Мангеймского перитонеального индекса, превышающий 20 баллов. Лапароскопия обладает высокими диагностическими возможностями и позволяет выбрать метод ликвидации источника перитонита (лапароскопический, из локального хирургического доступа или путем традиционной срединной лапаротомии), а также определить способ санации брюшной полости. Критериями, позволяющими завершить цикл повторных санационных лапароскопических вмешательств, служит комбинация следующих факторов: серозный характер экссудата в объеме не более 300 мл; отсутствие фибринозных наложений на петлях кишки; уменьшение воспалительных изменений брюшины; наличие перистальтики тонкой кишки; показатель микробной контаминации менее 105 КОЕ/мл. Для успешного применения лапароскопии у пациентов с распространенным перитонитом необходим рациональный отбор пациентов с учетом тяжести их состояния и характера изменений в брюшной полости. Ограничениями для видеолапароскопической санации являются плотные наложения фибрина; формирование межпетлевых абсцессов; выраженный парез тонкой кишки; массивный спаечный процесс в брюшной полости; невозможность устранения источника перитонита под контролем видеолапароскопа или из локального хирургического доступа. В случае невозможности лапароскопического устранения источника перитонита необходимо стремиться к использованию локального хирургического доступа в сочетании с санацией брюшной полости под контролем лапароскопа. Подобная комбинация позволяет избежать срединной лапаротомии и, следовательно, большей части послеоперационных раневых осложнений. При наличии показаний к повторной санации брюшной полости последняя должна быть произведена через 24 ч от момента первичной операции. Отток остаточной жидкости осуществляется по установленному в малый таз 10-мм силиконовому дренажу; перитонеальный диализ в межсанационный период не производился. Извиняюсь за несколько излишнее изложение материала, но считаю своим долгом донести до медицинской общественности данные результаты и методики, которые могут облегчить страдания будущим пациентам.  С глубоким уважением ко всем участникам и хирургам Тимофеев М.Е.

Юрий Владимирович Плотников # 8 марта 2017 в 21:37 0
Прежде всего рекомендации надо дать почитать учителю русского языка, расставить переносы. В комментариях допустимо все, но текст всероссийского документа должен быть безупречен.
Кириенко Александр Иванович # 9 марта 2017 в 12:16 +1
Уважаемые коллеги! Мне кажется, мы должны обсуждать НКР, предлагая конкретные исправления или вставки в текст. Либо, если кто-то считает, что предложенный вариант вообще не годится, то может представить свой полноценный текст рекомендаций. В этом плане комментарии типа:" Мы это сделали раньше и т.д." по-моему абсолютно не конструктивны и их не следует присылать. "Пускай нам общим памятником будут" полноценные НКР! Кириенко Александр Иванович
Дарвин Владимир Васильевич # 15 марта 2017 в 08:41 +4
Добрый день! Благодарю группу разработчиков за колоссальный труд по формированию НКР (к тому же он – труд – ни чем, кроме «агрессивных» комментариев не вознаграждается). Хотелось бы призвать всех к более конструктивному обсуждению рекомендаций. Цель комментариев – не демонстрация собственной продвинутости в знании современных мировых тенденций в лечении хирургических больных, а в том, чтобы сделать их (НКР) рабочим документом, нужным рядовым хирургам, работающим, как правило, в условиях небольших районных и городских ЛПУ. Ведь этот документ направлен с одной стороны на улучшение качества оказания помощи и минимизацию возможных ошибок, но с другой стороны (и это не менее важно) его задача – это защита хирурга от возможных преследований со стороны правоохранительных органов и излишне агрессивно работающих в отношении оценки качества лечебно-диагностического процесса экспертов страховых компаний. А эта вторая целевая установка, к сожалению, не достаточно учитывается при формировании НКР. Хирург, работающий в сложных условиях недостаточного технического оснащения и дефицита кадров (с кем посоветоваться?), взяв в руки НКР при решении тактических вопросов должен сделать конкретные шаги при встрече со сложным и непонятным больным (допустим, подозревает распространенный перитонит из неустановленного источника), понимая при этом, что, сделав все в данной ситуации в соответствии с НКР, он будет «чист» перед правоохранительными органами, родственниками пациентов, страховыми компаниями. К сожалению, ни настоящие рекомендации, ни большинство утвержденных это не позволяют сделать. А теперь комментарии и вопросы по настоящим НКР: 1. В самом начале НКР дано определение не перитонита вообще, а вторичного перитонита. 2. Первичный перитонит – не указаны в качестве причин более часто встречающиеся – «асцит-перитонит» через дренажи, инфицирование через трубы… 3. Все таки в разделе «Диагностика» необходимо включать базовые физикальные данные, а у нас получается только лабораторная и инструментальная диагностика. 4. Учитывая высокую точность, доступность и неинвазивность УЗИ не надо ограничивать показания к применению этого метода какими-то конкретными положениями. Это скрининговый метод при любом малейшем подозрении на перитонит. 5. При описании рентгенологических методов исследования (обзорная рентгенограмма) почему-то внимание уделено только определению свободного воздуха, но во-первых – это признак не перитонита а перфорации полого органа, а во-вторых есть и иные рентгенологические признаки катастрофы. 6. Полученная при перитоните жидкость должна быть сначала визуально оценена. 7. Завершить раздел диагностики необходимо пошаговым алгоритмом действий хирурга при подозрении на наличие перитонита, в зависимости от ясности источника и целесообразности поиска причины – при неясном источнике. 8. Объем операции. Ключевой момент - все таки в условиях распространенного перитонита и на сегодняшний день ключевым моментом остается спасение жизни, а не радикальное устранение источника, возможность же радикального устранения источника решается в зависимости от многих факторов. 9. В разделе Объем операции мне кажется не совсем удачное описание отдельных нозологических форм (по ним есть или будут собственные НКР). Может быть стоит кратко описать как распространенный перитонит оказывает влияние на выбор объема вмешательства при конкретных нозологиях. Но надо более подробно описать послеоперационный перитонит, в т.ч. и рекомендации по вариантам применения при его развитии хирургических технологий (именно здесь – не как осложнение лечения перитонита, что описано в настоящих рекомендациях (гораздо далее по тексту в разделе Послеоперационные осложнения, а как одну из причин перитонита, описав его в этом разделе). 10. Раздел Дренирование тонкой кишки. Описаны спорные положения. Думаю надо оговорить, что при малейших технических сложностях назо-интестинальной интубации, особенно в условиях выраженного вздутия, надо вовремя остановиться, т.к НИИ может стать очень травматичной. Ведь все равно при тяжелом перитоните (особенно с выраженными явлениями паралитической непроходимости) мы выберем тактику программированных релапаротомий, во время каждой из которых можем гораздо меньшей ценой опорожнить тонкую кишку через зонд в желудке и ДК. 11. Раздел Дренирование. Перчаточные дренажи, которые обеспечивают максимальный отток экссудата из брюшной полости – не согласен. 12. Выбор завершения операции: почему релапаротомия по требованию отнесена к полуоткрытым технологиям, мы ведь завершали операцию закрытым методом (скорее всего). 13. Закрытые технологии. Думаю рационально будет, если при использовании закрытой технологии расписать обязательный алгоритм диагностических тестов в раннем п/о периоде (ОАК – частота, ВБД-мониторинг, ПКТ, УЗИ бр.полости, КТ, ФГДС …). 14. Релапаротомия по плану: «Показания: 1.Распространенный гнойный перитонит с клиническими проявлениями высокой бактериальной контаминации аэробно-анаэробной микрофлорой; но ведь анаэробный перитонит – показание к «Открытому животу». 5 пункт – может быть более 2-х, а не до 3-х. 6 пункт – надо рекомендовать конкретные способы временного закрытия раны. 15. Лапароскопическая санация: Возможны и целесообразны ли лапароскопические санации, если больной оперирован первично путем лапаротомии? 16. Варианты лапаростомий. Эвисцерация: в данном контексте термин неудачный – ведь Э. это извлечение внутренних органов за пределы их анатомического расположения. 17. Вопросы интенсивной терапии. Предоперационную подготовку надо ограничить 3- 4 час. 18. Антимикробная терапия внутрибрюшной инфекции: А. Эффективность при назначений фторхинолонов (ципрофлоксацин, моксифлоксцин) не вызывает сомнения. Однако эффективность терапии, при назначении Левофлоксацина сомнительна, т.к., согласно официальной инструкции МЗ № ЛП 004133 от 13.02.17 показаний к применению данного препарата при интраабдоминальных инфекциях отсутствуют, помимо этого, данный антибактериальный препарат не создает бактерицидные концентрации в асцитической жидкости. Б. Ванкомицин в схемы терапии следует включать при неэффективности антибактериальной терапии первой линии, а также наличии факторов риска резистентной флоры у данного пациента в совокупности с лечением в стационаре с высокой частотой распространения MRSA, либо при получении в бак.исследовании биологических жидкостей штамм MRSA. Согласно концепции параллельного ущерба, рутинное назначение Ванкомицина, приведет к росту ванкомицин резистентных штаммов энтерококков (VRE). В. Добавление препаратов с антианаэробной активностью рекомендуется в случае развития интраабдоминальной инфекции на фоне повреждения или патологии дистальных отделов тонкой и толстой кишки. При поражении более проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта их добавление следует предусмотреть, когда воспаление в брюшной полости реализовалось на фоне обтурационной кишечной непроходимости или паралитического илеуса. С этих позиций могут быть рекомендованы следующие варианты АБТ: Цефуроксим или цефтриаксон или цефотаксим ± метронидазол; Моксифлоксацин; Ципрофлоксацин + метронидазол; Эртапенем. Г. Антиэнтерококковая терапия. Применение препаратов, обладающих активностью в отношении энтерококков, обязательно при нозокомиальном перитоните, включая послеоперационный, в особенности у пациентов, получавших цефалоспорины или другие антибиотики, способствующие селекции энтерококков, а также у лиц с клапанным или сосудистым протезами. Стартовая эмпирическая терапия направлена в отношении E. Faecalis (Фосфомицин, Имипенем\цилластатин), в последующем по результатам исследования она может быть изменена. Эмпирическая терапия против ванкомицинрезистентных E. faecium не рекомендуется, т.к. ведет к селекции штаммов MRSA. Эмпирическая Анти-MRSA-терапия терапия может быть начата у пациентов, получавших курсы АБТ в период госпитализации в стационаре или имевших доказанную колонизацию данным микроорганизмом. Препарат выбора – ванкомицин. .Д. Предлагаю данный раздел завершить: Оценка эффективности. Первоначальную оценку эффективности антибактериальной терапии следует проводить через 48 – 72 часа после ее начала на основании динамики системной воспалительной реакции и интоксикации. Если в указанные сроки не отмечен положительный эффект, то режим антибактериальной терапии следует скорректировать. В послеоперационном периоде при адекватной санации очага инфекции и отсутствии клинических признаков инфекции нецелесообразно продолжать применять антибиотиков профилактически – из-за риска осложнений и селекции антибиотикорезистентной микрофлоры. Наличие внутрибрюшных катетеров, при отсутствии ССВР и других признаков инфекции, не является основанием для продолжения антибактериальной терапии. С уважением В.В. Дарвин, г. Сургут
Тимербулатов Виль Мамилович # 16 марта 2017 в 09:16 0
Уважаемые коллеги! Считаю необходимо сделать добавление по поводу энтерального питания. Энтеральное питание является предпочтительным методом коррекции катаболизма у пациентов с сепсисом. Если невозможно энтеральное питание в течение продолжительного времени или при наличии противопоказаний (ишемия кишечника, кишечная непроходимость), необходимо проводить парентеральное питание, поэтому к настоящему времени превалирующей точкой зрения является следующая: метод введения питательных веществ определяется физиологическим состоянием пациента, при этом питание должно быть адекватным по энергетическим потребностям и сбалансированным по необходимым компонентам. Противопоказание – явления ИТШ, острая почечная или печеночная нед-ть, декомпенсированная сердечная нед-ть. Показанием для перехода на назоинтестинальный вариант введения питательных смесей является стойкий на протяжении 48–72 часов гастростаз (сброс по желудочному зонду более 50 % вводимого объема питательных смесей) при условии сохранности функциональной деятельности кишечника. При этом должны продолжаться мероприятия, направленные на восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка (декомпрессия, лаваж холодным глюкозо-электролитным раствором, введение прокинетиков и т. д.). Для реализации программы интестинального питания и одновременного восстановления функции желудка целесообразно использовать 2-канальные силиконовые зонды — проксимальное отверстие располагается в антральном отделе желудка, а дистальные интестинально в области связки Трейтца. При отсутствии указанных 2-канальных зондов следует использовать два раздельных зонда — назогастральный и назоинтестинальный. С уважением В.М. Тимербулатов с коллегами, г.Уфа
Совцов Сергей Александрович # 17 марта 2017 в 10:18 0
Уважаемые коллеги! Хочу от имени всей рабочей группы выразить признательность и удовлетворение по поводу резко возникшей активности ( что, вероятно, связано с приближением НХК) по комментариям проекта рассматриваемой НКР. Всего, в обсуждении клинических рекомендаций по перитониту и абдоминальному сепсису было высказано 104 предложений и замечаний. Анализирую их, можно сделать несколько предварительных суждений : 1. Многие хирурги предлагают расширить и углубить различные разделы клинических рекомендаций. Но в таком случае, они превращаются либо в научную монографию, либо в учебно-методическое пособие. И то и другое для нас является не приемлемым, т.к. Минздрав России рекомендует разработчикам НКР по специальности « Медицина» использовать при их создании Требования для размещения в Рубрикаторе : Письмо Минздрава России №17-4/10/1-4939 от 01.09.2016 г. А они достаточно жесткие, прежде всего по их объему ( а рассматриваемый документ уже содержит 72 стр. машинописи). 2. При рассмотрении внесенных предложений, к сожалению, следует отметить, что порядка 75% из них относятся к уровням достоверности доказательств 4-5 D (Group O.L.o.E.W. "The Oxford 2011 Levels of Evidence" . Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, 2011), что так же , не является приемлемым для создания клинических рекомендаций 3. Вместе с тем, на основании имеющихся предложений, рабочая группа уже внесла часть из них( которые соответствуют предъявляемым требованиям) в проект документа в разделы интенсивной и антибактериальной терапии, нутритивной поддержки, а так же были скоррегированы ряд терминов и определений, за что мы искренне благодарны их авторам. Мы выражаем признательность за ваши комментарии и готовы к рассмотрению новых мнений хирургов относительно обсуждаемого проекта НКР. Профессор Совцов С.А.
Аксенова Наталья Николаевна # 2 апреля 2017 в 23:10 0

Уважаемые авторы проекта НКР! Очень рады, что вы использовали Маннгеймский перитонеальный индекс (МПИ) в вашей работе и признательны вам за это. Предлагаем на рассмотрение наши коррективы по вопросу использования данного индекса. Коротко об истории нашего использования МПИ. Внедрением МПИ мы начали заниматься с 1989г. на кафедре общей и неотложной хирургии КГМИ в Казани под руководством проф. Кочнева О.С., в дальнейшем исследования продолжены под руководством доц. Шаймарданова Р.Ш. С использованием МПИ защищены кандидатская и докторская диссертации (Лустина Н.Н., Малков И.С.). В настоящее время в Казани МПИ используют в практической работе хирургических клиник, в процессе обучения курсантов на кафедре хирургии КГМА (зав. проф. Малков И.С.), а также в научных работах. Тщательный перевод авторской работы (ваша ссылка №68), других исследователей (ссылки приведены ниже), личные консультации автора МПИ - Малте Линдера (клиника г. Маннгейма, Германия), а также большой собственный опыт практической работы использования МПИ при лечении и исследовании перитонитов позволили нам предложить свои комментарии. Приводим комментарии авторов и наши к таблице МПИ (приложение 5 НКР). Преимущество МПИ перед другими шкалами в том, что он разработан специально для больных перитонитом и включает в себя главный его признак: макроскопически видимое воспаление брюшины. Во множественный лого-логистический дискриминантный анализ были включены 17 всевозможных факторов риска. Из них только 8 оказались значимыми и были включены в МПИ. Заряд каждого фактора риска также был вычислен математически. Причем, была также учтена зависимость между факторами риска. Очень важно: МПИ не эмпирический индекс, факторы риска, включенные в индекс, а также их оценка в баллах определены с помощью математических методов! Понятие «клиническая недостаточность органов», а также факторы риска, которые вошли в МПИ определялись по 20-ти критериям, рекомендованным авторами. Определение до- и послеоперационных параметров, а также понятия «клиническая недостаточность органов» у больных с перитонитом. 1. Сердечная недостаточность. - Леченная или не леченная сердечная недостаточность с клиническими или без клинических признаков. 2. Ожирение. Вес тела = должный вес + 10%, где должный вес у женщин = (рост [cм] - 100)  0,85; должный вес у мужчин = (рост [cм] - 100)  0,9. 3. Атеросклероз. Коронарный склероз; церебральный склероз. 4. Уремия. Креатинин> 2,0 мг/%; мочевина > 100 мг/%. 5. Перенесенный инфаркт миокарда. 6. Печеночная недостаточность. Повышение печеночных проб или анамнестически известный циррроз печени или хронический гепатит. 7. Температура > 39oС. 8. Анурия. < 20 мл/час = олигоанурия / анурия. 9. Шок, клинически. 10. Сахарный диабет. Леченный инсулином или сахароснижающими препаратами. 11. Гипертония. Диастолическое давление > 95 мм рт. ст. и cистолическое >160 мм рт. ст., или леченная медикаментами гипертония. 12. Илеус (только массивный). Продолжительная атония (>24 часов) или механический илеус (странгуляция, стеноз), каловая рвота. 13. Перитонит, причиной которого явилась малигнома. 14 Малигнома, независимая от перитонита. 15. Нарушение вентиляции. рО2< 50 мм рт. ст., pCO2> 50 мм рт. ст. 16. Дооперационная продолжительность перитонита. < 24 часов;- > 24 часов. 17. Распространенность перитонита. Локальный; диффузный (экссудат в Дугласовом и подпеченочном пространствах). 18. Перфорация. Да; нет. 19. Экссудат. Серозный; мутный; каловый, гнилостный. 20. Возраст. < 50 лет; > 50 лет. Фактор риска «злокачественная опухоль» как подчеркивают авторы МПИ, всегда дает дополнительные баллы, независимо от того, является злокачественная опухоль или нет причиной перитонита. Фактор риска «дооперационная продолжительность перитонита > 24 часов» бывает определить нелегко, так как начало перитонита не всегда характеризуется точными критериями. Под фактором риска «источник не толстая кишка» имеют в виду как источник: желудок, гинекологическая патология, тонкий кишечник и все другие источники, кроме толстой кишки. Если источником перитонита является толстая кишка, больному не выставляют баллы. Но, как правило, при этой ситуации у больного обнаруживается каловый экссудат, и за этот фактор риска ему уже выставляют 12 баллов, так как между всеми факторами риска существует взаимозависимость. В вашем переводе данный фактор оценен в точности, как рекомендовали авторы (что, к сожалению, такая точность встречается не во всех печатных отечественных работах). Однако хирургам бывает сложно принять такую оценку в баллах, т.ч. мы отдельно даем комментарии по этому вопросу. Под «диффузным распространением» авторы подразумевают ситуацию, когда экссудат обнаруживается в Дугласовом и подпеченочном пространствах. Качество «экссудата оценивается только одной их трех характеристик («серозный, мутный-гнойный или калово-гнилостный». Последние характеристики распространенности перитонита и качества экссудата не совсем типичны для российских классификаций. Но это не утяжеляет подсчет индекса и документирование факторов риска. Linder M.M. и соавторы подчеркивают, что описание только клинического состояния недостаточности органа может дать необходимую информацию об ожидаемом риске. После сложения выявленных факторов риска по шкале МПИ, получают цифру индекса МПИ, которая может составить от 0 до 47 баллов. Чем выше балл, тем хуже прогноз и выше летальность. Но это всего лишь первый шаг в работе с МПИ. Обращаем ваше внимание, что главной целью авторов МПИ явилось индивидуальное прогнозирование смерти для каждого пациента, в связи с этим ими была разработана и предложена формула, позволяющая перевести числовое значение МПИ в индивидуальный прогноз летальности. И это будет второй шаг в использовании МПИ. Приводим авторский способ вычисления индивидуального прогноза летального исхода по МПИ. После вычисления индекса у каждого больного можно определить вероятность летального исхода по графику, который построен по формуле, предложенной авторами МПИ. р(х) = 1 / [1 + (с/х)t], где: р(х) - прогностическая вероятность летального исхода; х - индивидуаль¬ный прогностический индекс МПИ, вычисленный по таблице МПИ, с = 29,781,80, t = 7,951,75 - моделированные параметры. Прогностическая вероятность летального исхода в зависимости от значений МПИ в баллах представлена в виде «кривой летальности». Данный график построен авторами МПИ, мы также его построили при своих исследованиях. Очень важно: график в практической работе не надо кому-либо строить заново. Необходимо использовать уже «готовый» график, в авторском варианте! К сожалению, саму «кривую летальности» направить в предложенном для комментариев формате не удается. С ней можно будет ознакомиться в литературных источниках, приведенных ниже по тексту. О таком важном свойстве МПИ, как возможность классификации перитонита по степени тяжести, хотелось упомянуть отдельно. Собственно на основании вышеприведенного графика и классифицируют все авторы перитонит по степени тяжести. И снова очень важно: при значении индекса ≤ 15 ожидаемая смертность близка к 0, т.е. риск смерти в указанных пределах практически отсутствует. Вероятность смерти превышает 50% , если индекс больного выше показателя х=29. Вероятность смерти растет с увеличением прогностического индекса, но не достигает 100%. По результатам анализа литературных данных и собственных исследований нами была разработана и апробирована в клинических условиях классификация перитонита на основании МПИ и прогноза летальности (1995г.). I степень тяжести (ст.т.) - МПИ≤ 15, летальности нет; II ст.т.- МПИ 16 – 29, летальность < 50%; III ст.т.- МПИ более или равно 30, летальность более 50%. Согласно проведенным расчетам при МПИ ≤ 15 летальных исходов не должно быть. Кроме того, индекс не дает 100% прогноз летальных исходов, и поэтому при высоком значении МПИ уже в раннем послеоперационном периоде нельзя признать больного перитонитом безнадежным, а необходимо расширить интенсивную терапию. На это авторы МПИ настойчиво обращают наше внимание. Мы убеждены, что данные свойства и возможности МПИ позволят его использовать в защиту врача в случае юридических конфликтов по поводу летальных исходов при перитоните. Авторы МПИ подчеркивают, что МПИ вычисляется однократно во время или после операции, за исключением случаев, когда возникает послеоперационный перитонит. МПИ не используется при панкреатогенном перитоните! Нами подробно изложена только одна возможность МПИ - оценка прогноза летальности у пациента. Однако, у МПИ имеются и другие свойства: оценка прогноза групп больных, создание репрезентативных групп с возможностью сравнения эффективности лечения. Об этом подробно написано в ряде исследовательских работ, приведенных ниже. Кроме того, все авторы отмечают, что главным достоинством МПИ является простота вычисления и это позволяет применять его в клиниках различного уровня. Мы надеемся, что МПИ, с его точностью, простотой вычисления и использования, а также широкими возможностями, которыми он обладает, займет более значимое место в НКР.. Спасибо за предоставленную возможность изложить свои комментарии. Успехов вашему коллективу и всем хирургам! С уважением – Наталья Николаевна Аксенова, к.м.н. (Татарстан, Казань).

← Назад