О необходимости серьезного подхода к написанию клинических рекомендаций.
Читая публикуемые на сайте РОХ клинические рекомендации не могу отделаться от чуства, что делаются они «наспех» то ли по приказу, то ли как черновые наброски с идеей последующей корректировки, но не оставляет ощущение системной ошибки в написании таких рекомендаций. Поэтому решил написать несколько слов.
1 Для чего нужны клинические рекомендации?
Клинические рекомендации-это инструмент работы практического хирурга, который позволяет ему делать минимум ошибок при максимуме качества лечения.
Помимо этого рекомендации должны позволять стандартизировать само лечение и следовательно иметь возможность оценивать его результаты.
2 В эпоху доказательной медицины клинические рекомендации строятся по тем же принципам доказательности, что и любые другие рекомендации, то есть с использованием Оксфордских критериев доказательности. У нас же разные рекомендации используют разные критерии доказательности.
В основе рекомендаций лежит не мнение экспертов, а экспертный анализ литературы по данному вопросу. В первую очередь и наиболее доказательным является проведенные метаанализы оценки нескольких проспективных рандомизированных исследований (ПРИ). Я посмотрел несколько опубликованных рекомендаций и просто не нашел метаанализов. Зато нашел упоминание в качестве источника монографий (?) что совершенно не относится к доказательной медицине. Приведу пример прочитанной мною последней рекомендации по лечению рака головки поджелудочной железы: из 69 источников упомянуто 1 ПРИ (2 уровень доказательности) 1 проспективное нерандомизированное исследование (2-3 уровни) и 4 монографии. Ни одного метаанализа. Прошу прощения у уважаемых экспертов, это просто пример, так как такие случаи при написании рекомендаций не являются единичными.
Вторым по степени доказательности является ПРИ выполненное четко по теме рекомендации. Например, Вы рекомендуете непрерывный шов-сошлитесь на ПРИ, где проведено сравнение непрерывного и узлового швов и доказательно показано преимущество первого. Я в анастомозах такого преимущества в ПРИ не нашел ни для одного из видов анастомоза. Хотя и искал пристрастно.
В прочитанных мной рекомендациях в большом количестве присутствует то, что называется «мнение экспертов»-целые страницы текста без ссылок на метаанализы или ПРИ, но при этом достаточно императивные. Это неприемлемо. Мы все знаем, что мнение экспертов по 5-бальной шкале относится к 5 уровню-совершенно бездоказательному. Это из области легенд, но никак не доказательной медицины. Приведу простой пример: большинство из Вас знает, что шов Матешука-лучший. Однако при проведении экспериментального исследования именно шов Матешука оказался худшим среди однорядных узловых швов анастомоза. Таких примеров можно приводить множество.
И наконец главное-что мы хотим. Создать что-то самобытное, национальное и снова «пойти другим путем» или все-таки интегрироваться в мировое хирургическое сообщество. Я напомню, что уже давно мы применяем сшивающие аппараты из Америки, нитки из Германии, диагностическую аппаратуру вообще из всех развитых стран и не пытаемся все создать в России. Мне кажется такой подход оправдан и при написании рекомендаций. Существует множество Европейских или мировых guidlines, которые просто надо перевести и предложить для обсуждения, как основу рекомендации, а не изобретать велосипед, тем более не идти в противовес мировому мнению.
Еще раз подчеркну, что написание рекомендаций-сложный и длительный процесс. Европейское герниологическое сообщество уже несколько лет не может написать и издать рекомендации по лечению послеоперационных грыж (более 3 лет). А у нас эти рекомендации появляются, как «горячие пирожки», вот только работать по ним будет не очень удобно даже тем экспертам, кто их подписал.
Прошу прощения за резкость, но мне кажется несерьезный, невзвешенный подход к написанию рекомендаций просто обесценит саму их идею и оттолкнет наших хирургов, которые, напомню авторам рекомендаций, имеют уже возможность участвовать в Европейских и Мировых конференциях и слышат мнение мирового сообщества. Да и интернет есть уже у каждого. В мире рекондации пишутся по общим принципам:
1 Сбор современной литературы на данную тему
2 Анализ этой литературы экспертами, не менее 2 экспертов на каждую тему
3 Доклад этого анализа на экспертном совете и выработка общего решения экспертов
4 Представление этого решения для анализа и критических замечаний в ассоциации
5 Публикация этих рекомендаций в журнале
6 Ежегодное обновление и изменение рекомендаций в связи с появлениями новых данных на заданную тему.
И наконец то, чего я не нашел в рекомендаций-это уровень рекомендованности.
Что это такое?
Есть 4 уровня рекомендованости:
1 Строго рекомендовано - >95% экспертов согласились с данной рекомендацией
2 Рекомендовано 75-95% экспертов согласны с данной рекомендацией
3 Умеренно рекомендовано - от 50 до 75% экспертов согласны с данной рекомендацией
4 Нет консенсуса - менее 50% экпертов согласны с данной рекомендацией.
С глубоким уважением ко всем, кто взял на себя неблагодарный труд написание рекомендаций