Авторизация

Логин:
Пароль:
 Запомнить меня
Забыли пароль? войти

Послеоперационные вентральные грыжи

6 марта 2017
Сибаев В.М. # 13 марта 2017 в 10:05 +1
Национальные клинические рекомендации по теме «Послеоперационные вентральные грыжи» составлены на основе современного научного подхода и большого клинического материала, включающего как открытую герниопластику с обязательным применением эндопротезирования сетчатым материалом, так и лапароскопический метод пластики вентральных грыж. Однако при анализе послеоперационных осложнений и экономической эффективности двух этих методов ставится под сомнение целесообразность лапароскопической технологии. Это, в свою очередь, ставит в затруднительное положение практического хирурга, применять ли лапароскопию в данном случае, или воздержаться. Любая герниопластика при вентральных грыжах приводит к определенным респираторным нарушениям, поэтому одной из рекомендаций всегда было проведение дооперационной профилактической тренировки легких. Этот аспект в данных НКР не рассматривается. Эффективному и инструментально обоснованному проведению такой тренировки в значительной степени могло бы способствовать измерение внутрибрюшного давления и его мониторинг до и после операции. Профессор кафедры хирургии с курсом эндоскопии ИДПО БГМУ д.м.н. г.Уфа Сибаев В.М.
Егиев Валерий Николаевич # 16 марта 2017 в 07:13 +8
Глубокоуважаемые коллеги! С удовольствием прочитал НКР по послеоперационным грыжам. Авторами проделана достаточно большая работа, которая позволяет несколько приблизить наши представления о лечении таких грыж к Европейским. Однако, по-моему есть целый ряд моментов, которые авторы осветили не полностью. Не касаясь вопросов классификации и диагностики грыж, хочу остановиться на некоторых моментах. Раздел, который называется «противопоказания для хирургического лечения» как мне кажется, целиком основан на мнении автора. 1 Так, в настоящее время нерадикальные операции у онкологических больных имеет продолжительность послеоперационного периода 3-5 лет и более (все зависит от вида патологии, эффективности других методов лечения). При этом основным фактором дискомфорта может быть именно грыжа. Конечно, существуют работы об оперативном лечении грыж как в экстренном, так и в плановом порядке. Есть лишь некоторые особенности таких операций 2 Что такое «сахарный диабет, не поддающийся коррекции инсулином»? Если это декомпенсация-то мы говорим о временном противопоказании. Может быть, речь идет о диабете первого типа? Но и это не является противопоказанием для операции. 3 Срок до 6 месяцев после предыдущей лапаротомии-спорное утверждение, которое не имеет под собой доказательной базы. Еще более спорное утверждение-срок 12 месяцев при нагноении. Мировые рекомендации по ведению открытого живота и флегмоны послеоперационной раны не рекомендуют применять сетки, однако рекомендуют медиализацию раны и применение для профилактики образования грыж биологических протезов. Можно сказать, что все перечисленные противопоказания скорее стоит рассматривать как относительные. Большие вопросы к разделу 4.3 «Методы хирургического лечения». Авторы к сожалению прошли мимо современной классификации методов пластики на две большие группы 1 Операции с ушиванием дефекта и «усилением» сеткой» (аугментация) 2 Операции с оставление полностью или части дефекта и созданием «моста» из сетки (бридж) 1Аугментация в свою очередь подразделяется на Onlay Sublay IPOM+ 2 Бридж подразделяется на: Inlay Sublay IPOM При методике onlay говорится, что эта методика вынужденная и в настоящее время не рекомендована, но если она применяется, рекомендуют минимум 2 ряда швов. При методике sublay не рекомендуют фиксировать сетку «узловыми швами к задним листам влагалищ» Современные рекомендации-применение клея или трасдермальная фиксация. Нигде не видел рекомендаций об обязательном дренировании при методике sublay. Мне кажется, что стоит отдельно дать классификацию методов фиксации -швами -степлерами -клеем -отсутствие фиксации -самофиксирующиеся пленки Авторы значительно сузили методики фиксации, ограничив их только теми, которые скорее всего используют сами в своей работе. Раздел «Открытая методика IPOM» как мне кажется требует полной переработки, так как не отражает современное отношение к этой операции. В этом же разделе говорится о больных с «редукцией объема брюшной полости»-возможно это не совсем точное значение перевода всемирно используемого термина «потеря домена». Мне кажется стоит использовать второй термин, так как он имеет четкое математическое определение и применяется во всем мире. Так же термин «внутрибрюшная гипертензия и гиперкоагуляция» стоит заменить на «компатмент-синдром»-что позволяет более правильно и широко увидеть проблему. Достаточно много говорится о применении и недостатках методики inlay, но при этом авторы забывают, что методика SILO до сих пор является возможной при сложных грыжах. Вопрос о рекомендациях к «сепарационным» пластикам достаточно разработан в мире и в данных рекомендациях следует просто перечислить показания к сепарации. Рассуждения о том, что «широкое применение не рекомендовано» не могут быть отнесены к методикам сепарации. Применение их четко ограничено грыжами с дефектом апоневроза более 10 см или грыжами с доказанной потерей домена. Операция Рамиреса является не «базовым», а одним из вариантов сепарации. Хорошо, что описан классический вариант, однако стоит упомянуть, что в настоящее время его применение не рекомендуется из-за осложнений со стороны кожи и подкожной клетчатки. Рекомендации по ушиванию раны явно носят характер личных, но не определенных путем рандомизации. Техника «мелких и частых стежков» доказана как метод выбора для профилактики грыж, однако при ушивании грыжевых ворот нет работ о ее преимуществах. Возможно, стоит так подробно останавливаться на преимуществах протеза перед аутопластикой, однако вызывает сожаление, что авторы полностью исключили из НКР методику IPOM+, которая сегодня занимает все более сильные позиции в лапароскопических вариантах. К сожалению, не приведена классификация «сложности» операции и ее «чистоты», что является основным фактором прогноза осложнений. Нигде не нашел упоминания о «двойной короне»-метод фиксации, который считается основным при интраперитонеальных пластиках. Некоторые пункты «заключения» также вызывают недоумение. Пункт 3 и 4 явно противоречат друг другу и взяты из разных рекомендаций. Не знаю сегодня герниолога, который рекомендует послеоперационную грыжу «менее 4 см без факторов риска» ушивать просто сшив края апоневроза. Наоборот, знаю работы, что при таком методе при 10 летних наблюдениях частота рецидивов около 40-50%. Противоречат друг другу пункт 6 и 7. Все-таки при грыжах типа «швейцарский сыр» большинство герниологов рекомендуют лапароскопический вид пластики. Пункт 8 неясен. Какой из данного утверждения вывод? -вообще не применять -рекомендовать биологические протезы -применять «временно для медиализации» -применять рассасывающиеся? Пункт 9 неверен. Рекомендованное сегодня расположение протеза Sublay и IPOM. Onlay расположение в связи с большим количество послеопреационных осложнений может быть применено вынужденно, но не рекомендоваться. Нет рекомендации о том, что у больных с гигантскими грыжами с синдромом «потери домена» должны использоваться сепарационные методы пластики. К сожалению, как мне кажется авторы из всего многообразия литературы не составили беспристрастного мнения, а нередко пошли на поводу у личных предпочтений и личных симпатий. Для НКР как мне кажется, такой подход приводит к некоторой «однобокости» суждений и соответственно рекомендации отражают не те позиции, которые разные методы лечения послеоперационных грыж занимают в современном мире. Я плохо представляю современную хирургию без «задней сепарации» которая Европейским обществом герниологов в 2014 году признана самым значимым достижением, но в наших рекомендациях 2017 года не нашла отражения. Буду рад, если мои замечания позволят авторам дополнить и исправить свои рекомендации, что несомненно поможет Российским хирургам принимать решения о методах лечения. С уважением В.Н. Егиев
Грачев Борис Дмитриевич # 18 марта 2017 в 15:39 +4

Глубокоуважаемые коллеги, авторы НКР «Послеоперационные вентральные грыжи»! Горячо приветствую создание раздела, посвященного именно герниологии, поскольку операции носят массовый характер, а единого подхода к пониманию проблемы нет. Прежде всего, хочу высказать замечание, отражающее мнение большинства самарских хирургов, состоящее в том, что при рассмотрении показаний и способа операции при послеоперационной вентральной грыже, прежде всего, должен быть рассмотрен вопрос о наличии и вероятной необходимости коррекции внутрибрюшной патологии, т.е. о выполнении сочетанной операции. Этот тезис исследован и неоднократно доказан в работах известного самарского герниолога проф.В.И.Белоконева и совершенно не получил отражения в проекте НКР. При этом он входит в рабочую группу по их разработке. Когда я поинтересовался, выяснилось, что он даже не видел конечного варианта текста. Не хочу вмешиваться в работу коллектива разработчиков, но это, по меньшей мере, странно. Не менее странным нахожу отсутствие в авторском коллективе одного из ведущих отечественных герниологов В.Н.Егиева. Его развернутый комментарий на сайте говорит о многом. В целом проект НКР страдает размытостью и отсутствием конкретных рекомендаций, т.е. того, что должно составлять их главное содержание. Раздел «лабораторная и инструментальная диагностика» изобилует ремарками «по показаниям». Именно эти показания и должны быть в национальных рекомендациях, именно ими и должен руководствоваться врач, готовя больного к операции, именно они, в большинстве случаев, определяют показания к сочетанным операциям, число которых в наших наблюдениях доходит до 20%. При этом указано, что рекомендация имеет уровень А. По показаниям надо делать те или иные исследования? Приветствую вас, Капитан Очевидность. В нашей клинике в качестве обязательных исследований приняты УЗИ и ФГС, исходя из того, что ЖКБ, язвенная болезнь и гинекологические заболевания являются основными показаниями к сочетанным операциям. Большой раздел посвящен роли КТ в предоперационном обследовании. При этом как уровень доказательности, так и уровень рекомендаций опускается до D и 4-5 уровня. При этом ни слова нет об УЗИ брюшной стенки, которому посвящено достаточное количество исследований (правда, с тем же уровнем доказательности). Если же сравнивать доступность УТ и УЗИ в нашей стране, то, особенно за пределами больших городов, оно явно не в пользу КТ. Раздел о классификации грыж существенных возражений не вызывает. Хорошие, понятные иллюстрации. Не лишне было бы упомянуть авторов классификации впоследствии принятой европейским обществом герниологов, Шавреля и Рета, они этого заслуживают. Не совсем понятна фраза о наличии консенсуса среди экспертов, который позволяет оптимизировать лечение. Что это, призыв к массовой научной работе? В разделе о показаниях и противопоказаниях к хирургическому лечению авторы все же попробовали выполнить свое предназначение, т.е. дать конкретные рекомендации. Естественно они получились дискуссионными (см. упомянутый выше комментарий проф. В.Н.Егиева). Но тут хотя бы есть что обсуждать! В отличие от глубокоуважаемого проф. В.Н.Егиева, разделяю позицию авторов, что и наличие онкологического заболевания 4 клин.группы и некоторые формы течения сахарного диабета, при которых зачастую не удается достичь стойкой компенсации являются относительными противопоказаниями к операции. Достаточное время занимаясь проблемой портальной гипертензии, мы имеем опыт лечения пупочных грыж на фоне асцита. Аутопластика и дренирование брюшной полости микроирригатором на 5-7 дней с дозированной эвакуацией асцита, как правило, позволяют решить и эту проблему. Так что и это противопоказание относительное. Именно относительный характер всех противопоказаний имеет смысл подчеркнуть. Абсолютных противопоказаний, пожалуй, вообще нет. Методы хирургического лечения – безусловно, ключевой раздел рекомендаций. Неплохо было бы расшифровать термин «герниорафия», да и вообще определиться с терминологией операции при грыже. Помнится в материалах одной из конференций (съезда?) герниологов 10-12 летней давности этот вопрос рассматривался. Постановили пользоваться термином «Грыжесечение». Сейчас все это позабыто. В ходу и «герниопластика» (лично мне нравится больше) и «пластика вентральных грыж», а теперь еще и «герниорафия». Прежде всего, авторы так и сформулировали позиции по аутопластическим способам. Какова критическая ширина грыжевых ворот? В одном месте 2 см, потом – 4 см, потом, опять 2. Что еще кроме ширины грыжевых ворот может быть аргументом для отказа (думаю, сейчас именно так должен ставиться вопрос) от протезирующего грыжесечения? Далее приводится всем известная классификация операций по типу размещения протеза. К сожалению, авторы уходят от также принятых всеми понятий «натяжная» и «не натяжная» пластика. Следует подчеркнуть, что on lay и классическая sub lay пластика являются натяжными, и только in lay – не натяжной. В этом плане считаю необходимым напомнить о «комбинированной пластике», разработанной у нас в Самаре в 90-х годах. По опросам общества герниологов ей пользуются 10% хирургов России. Ее иногда ошибочно относят к on lay, что неверно, т.к. она не натяжная. Согласен с замечанием проф. В.Н.Егиева о необязательности дренирования при ретромускулярной пластике. Более чем спорным нахожу тезис о необходимости лечения некоторых больных в «специализированных герниологических отделениях». Где авторы видели такие отделения, в какой номенклатуре они прописаны? Может надо выделить отдельную специальность врач-герниолог? С чем не поспоришь, так это с тем, что каждый должен браться за то, что ему «по плечу». Раздел о лечении больных с редукцией объема брюшной полости – самый сложный, поскольку более или менее устоявшихся взглядов нет. Тезис о том, что только различные варианты сепарации брюшной стенки позволяют увеличить ее объем считаю правильным, а вот адресация к Рамиресу – на грани неуместности. Во-первых, технический прием предложен не им, хотя в мире известен под его именем. Но создаются не мировые, а российские рекомендации! – см. Бородин И. Ф., Скобей Е. В., Акулик В. П. Хирургия послеоперационных грыж живота. Минск Беларусь 1986. Лично я по этой книге уже в 1990 г. делал послабляющие широкие разрезы на апоневрозах наружных косых мышц, в то время как Рамирез опубликовал свой способ только в 1991 г. Во-вторых, о каком перемещении прямых мышц идет речь применительно к больным с редуцированным объемом брюшной полости? В большинстве случаев их (или хотя бы одной из них) просто нет. В лучшем случае из их рубцовых останков можно подготовить ложе для импланта. При технике ACST имплант при этом приходится шить к латеральным краям разрезов апоневрозов наружных косых мышц или заводить края импланта под них. Операция, описанная и иллюстрированная (кстати, неплохо) в проекте НКР – обычная ретромускулярная пластика при не очень большой грыже. При реальной редукции объема живота такая техника не пройдет! В-третьих, авторы упомянули, но оставили за рамками проекта НКР технику открытой задней сепарации, детально разработанной рядом исследователей. Имея опыт более 10 таких операций, при значительной сложности, оцениваю ее очень высоко. Главное достоинство – отсутствие необходимости широкой диссекции кожно-жировых лоскутов – критического фактора раневых осложнений. Очень существенный пробел – полное отсутствие материалов по открытой хирургии боковых и люмбальных грыж. Относительно раздела по лапароскопическим операциям от комментариев воздержусь ввиду отсутствия собственного опыта. Безусловно, необходимо выразить благодарность авторам за взятый на себя труд, но в ПРЕДСТАВЛЕННОМ ВИДЕ ТЕКСТ В КАЧЕСТВЕ НАЦИОНАЛЬНЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ НЕПРИЕМЛЕМ.

Правление ВОО «Общество герниологов» # 30 марта 2017 в 11:39 -1
Глубокоуважаемые коллеги! Около двух недель тому назад мы разместили на сайте РОХ проекты НКР по герниологии, подготовленные экспертной группой Всероссийской общественной организации «Общество герниологов». Были получены многочисленные отклики, особенно по разделам «Паховые грыжи» и «Послеоперационные вентральные грыжи». Позвольте поблагодарить всех, принявших участие в обсуждении, за проявленный интерес к поднятой «Российским обществом хирургов» и «Обществом герниологов» теме. Мы должны отметить высокий уровень дискуссии, подтвердить, что мы тщательно собираем и анализируем все замечания специалистов, и уверить коллег, что их мнения важны и обязательно будут использованы при оформлении окончательного варианта НКР. Для плодотворной дальнейшей работы над рекомендациями, на основании анализа уже поступивших откликов, необходимо сделать некоторые пояснения и обобщения. Во-первых, уважаемые коллеги, следует напомнить и пояснить, что текст, размещенный на сайте РОХ, – это ПРОЕКТ рекомендаций, несомненно, нуждающийся в доработке и в обсуждении (для чего, собственно, и размещен), но, пока еще, лишь проект. При этом НКР – это именно РЕКОМЕНДАЦИИ, и так к ним и надо относиться. У авторов НКР нет полномочий регламентировать конкретную хирургическую деятельность специалистов, мы можем только рекомендовать те или иные диагностические или лечебные позиции, исходя из собственного, а также как отечественного, так и зарубежного опыта. Во-вторых, необходимо подчеркнуть, что НКР – это не учебник, не монография и не научная работа, это другой, по сути, и по цели документ. Содержание рекомендаций строго определено четкими рамками степеней доказательности, причем применительно ко всем позициям. В этой связи в НКР сложно найти место для такого раздела, например, как «Анатомия», так как что мы здесь можем порекомендовать? А вот глава «Эпидемиология» важна, скорее, как вводный раздел, подтверждающий актуальность обсуждаемой темы. В-третьих, в адрес авторского коллектива высказаны критические замечание по поводу отсутствия в проектах НКР ряда хирургических методик, причем, с одной стороны, очень давно известных (например, т.н. «натяжных» способов паховой герниопластики), так и появившихся, буквально, в последнее время (например, техника «задней сепарации»). Кроме того, коллеги высказывают мнение, что мы недооцениваем роль отечественных хирургов в развитии герниологии и слишком много внимания уделяем данным зарубежных авторов. Следует подчеркнуть, что сами авторы, будучи отечественными хирургами, относятся с глубоким уважением к историческим традициям российской хирургии. В то же время мы понимаем, что, несмотря на богатую историю создания и применения натяжных методов паховой герниопластики, в том числе разработанных в нашей стране, эти способы сегодня по эффективности уступают протезирующим методикам, что подтверждается современной доказательной базой. В силу этого основное место в проектах НКР заняли именно протезирующие методики. То же касается сепарационных методов, вернее, очень осторожной оценки их роли в рассматриваемых проектах рекомендаций. В целом данный вопрос, точнее его трактовку лучше всего можно проиллюстрировать цитатой из обращения (написанного, кстати, очень заинтересованно) одного из наиболее строгих наших критиков. Автор, обсуждая методы коррекции объема брюшной полости у больных с гигантскими вентральными грыжами, пишет, в частности, - «Раздел о лечении больных с редукцией объема брюшной полости – самый сложный, поскольку более или менее устоявшихся взглядов нет». Нет устоявшихся взглядов – это очень точно, но ведь речь идет, еще раз подчеркнем, – не о монографии или диссертации, а о национальных клинических рекомендациях, в которых каждое положение должно быть строго доказано. Стоит сказать, что раздел о сепарационных методиках вообще, и о «задней сепарации», в частности, был подготовлен авторским коллективом. Однако в процессе окончательного обсуждения проектов НКР на Правлении «Общества герниологов» мы поняли, что единства мнений по поводу этих методик нет даже среди нас. Как следствие мы сочли, что на сегодняшний день целесообразно воздержаться от подобных рекомендации, тем более для широкого круга хирургов, в том числе – для молодых коллег. При этом накопление большей доказательной базы как для сепарационных, так и для иных методик герниопластики, на данный момент не помещенных в НКР, позволит в будущем включить их в рекомендации, тем более, что их регулярный пересмотр, причем в конкретные сроки, является обязательным пунктом НКР. В целом, лучшую, с нашей точки зрения, характеристику этой ситуации, применительно к правилам формирования НКР на сайте РОХ дал главный хирург МЗ РФ, академик РАН, профессор В.А. Кубышкин, - «рекомендации базируются на многоцентровых, двойных слепых, рандомизированных исследованиях, которые позволяют получить достоверные данные об эффективности и безопасности, либо бесполезности методов диагностики, профилактики и лечения различных заболеваний. Поэтому большинство таких рекомендаций должно содержать положения с высокой степенью доказательности, которые мы часто вынуждены заимствовать из зарубежной литературы при создании отечественных клинических рекомендаций». В своей работе мы руководствовались этими положениями. В-четвертых, комментарии включают значительное число конкретных правок, за которые отдельная благодарность коллегам. Для этого обсуждению проектов НКР по герниологии будет посвящено специальное заседание, которое состоится 7 апреля 2017 года в рамках Национального хирургического конгресса совместно с ХХ юбилейным съездом РОЭХ. На заседании будут предоставлены короткие презентации по наиболее актуальным разделам НКР, а также предусмотрено детальное обсуждение, к которому мы и приглашаем всех заинтересованных лиц. Надеемся на встречу и плодотворную дискуссию на площадках Национального хирургического конгресса С наилучшими пожеланиями успехов и удачи в работе Правление ВОО «Общество герниологов»
Ломакина Светлана # 13 апреля 2019 в 12:00 0
Глубокоуважаемые коллеги, члены рабочей группы. Как хирург, работающий в поликлинике, хочу обратиться к Вам с просьбой: более подробнее осветить в рекомендациях лечение осложнений после герниопластики. Если с рецидивами грыж все понятно, то такие осложнения как серомы и хронический болевой синдром вызывают вопросы. Что именно делать? Какие перспективы у больного? Назначаю ФТЛ. Серомы приходится пунктировать, так как динамики в сторону уменьшения их объема чаще всего не наблюдается, а наличие жидкостного образования на передней брюшной стенки доставляет больному дискомфорт. Введение в полость серомы (по аналогии с бурситами) суспензии глюкокортикостероида допустимо? Хочется открыть рекомендации и найти ответы на все вопросы. Врач-хирург, ГБУЗ МО «ПГП№1», Ломакина Светлана Владимировна.
Тарасов Сергей Леонидович # 17 апреля 2019 в 14:55 +1
Все ответы на ваши вопросы есть в монографиях профессоров Егиева В.Н. и Федорова И.В.

← Назад