|
Добрый день! Выражаю благодарность авторам рекомендаций за труд по их формированию. Мне кажется – в целом приемлемый вариант. Тем не менее предлагаю вопросы и замечания:
По разделу «Термины»: предлагаю убрать определение общих терминов – доказательная медицина, заболевание…; термин неосложнённая ущемлённая грыжа живота – неудачный, т.к ущемление уже осложнение грыжи; при пристеночном ущемлении также может быть нарушение пассажа по ЖКТ, в связи с чем убрать «пассаж по кишке не нарушен»; странгуляционная кишечная непроходимость – острая непроходимость кишечника в результате сдавления (странгуляции) ущемленного отдела кишки: не совсем удачное определение – сдавление при ущемлении есть всегда, при УГ странгуляционная непроходимость возникает когда в патологический процесс ущемления вовлечена брыжейка, питающая кишку; «флегмона грыжевого мешка – гнойное воспаление (неудачное определение» – а если анаэробный процесс это ведь не гнойное воспаление)- предлагаю заменить на «острое разлитое воспаление грыжевого мешка и тканей, его окружающих, или располагающихся рядом». По разделу «Диагностика»: самое начало - думаю рациональнее написать, что решение об операции должно быть принято сразу после установления диагноза УГ, а 2 час можно установить на реализацию диагностической программы при сомнениях в диагнозе УГ; подраздел «Физикальное обследование»: здесь мне кажется уместным будет напомнить о правилах физикального обследования живота (которые при УГ очень важны): осмотр и обследование живота и органов брюшной полости следует производить в положении лежа и стоя (при возможности) после освобождения от одежды от уровня середины грудной клетки до колен - это предложение звучит вроде «смешно», но на самом деле одна из важных причин «пропуска» УГ в том, что врачи, к сожалению обследуют физикально живот (при подозрении на «острый» живот) от уровня эпигастрия до линии, соединяющей передне-верхние ости, забывая о возможности паховых, бедренных, запирательных грыж…; «Не рекомендуется при неясном диагнозе введение анальгетиков»: думаю надо пересмотреть этот принцип – больной не должен испытывать боль – в стационаре не просто возможно, а необходимо обезболить, даже если диагноз неясен (ведь сразу после осмотра мы назначаем доп.инструментальные методы – больной мучается от болей, ценность же последующего динамического контроля болевого синдрома минимальна); в раздел «Лабораторная диагностика» - добавить – белок, АЛТ, АСТ, электролиты, белки острой фазы; подраздел «Инструментальная диагностика» начать с фразы - если диагноз УГ не вызывает сомнений на этом диагностический этап заканчивается (из инструментальных – интраабдоминальная тонометрия и ЭКГ); при сомнениях в диагнозе…; «рентгеновская КТ с герниоабдоминометрией выполняется по показаниям. Необходимость ее применения может быть вызвана случаями неясной диагностики» - добавить «особенно у лиц с избыточной массой тела»; подраздел Лапароскопия рекомендуется предлагаю заменить на «при самостоятельном вправлении ущемленной грыжи, если при обследовании органов брюшной полости заподозрена «катастрофа», как альтернатива диагностической лапаротомии для выявления объема повреждения и состояния самопроизвольно вправившейся петли кишечника»; по заключению по подразделу «Инструментальная диагностика»: один час это не реально с одной стороны для приведенного перечня обследования, а с другой – зачем этот перечень реализовывать, если диагноз ясен. Лучше написать: при сомнениях в диагнозе УГ необходимо провести в течении 2 час вышеперечисленный объем обследования (ВБТ, обзорная рентгенограмма, УЗИ, КТ, лапароскопия), причем диагностический этап должен быть прекращен после того метода исследования, который помог установить диагноз УГ; подраздел «Хирургическая тактика при вправившейся УГЖ»: при УГ более 2 час до вправления рекомендуется диагностическая лапароскопия для исключения некроза бывших в ущемлении органов: не совсем согласен – показания к диагностической лапароскопии должны быть обоснованными не столько временем с момента ущемления (в большинстве случаев определить точно нереально), сколько данными обследования; подраздел «Хирургическая тактика при неосложненной УГЖ: добавить пункт - нужно помнить о ретроградном ущемлении: в руках хирурга должна быть одна петля – если их несколько, то надо все вытянуть и превратить в одну; по оценке жизнеспособности - отсутствие странгуляционной борозды и темных пятен, просвечивающих сквозь серозную оболочку убрать пункт «отсутствие странгуляционной борозды…», т.к. если ущемление было – следы будут всегда в виде кровоизлияний, странгуляционной борозды, просто степень их выраженности разная; подраздел «тактика при УГЖ с некрозом ущемленного органа»; по поводу анастомоза «конец в конец» - почему нельзя рекомендовать «бок в бок» (тем более что ниже по тексту он все же рекомендуется), допустим линейными степлерами – не надо оговаривать в рекомендациях вид анастомоза. «Если дистальная граница при резекции подвздошной кишки располагается менее чем в 10–15 см от слепой кишки, следует прибегнуть к наложению илеоасцендо- или илеотрансверзоанастомоза» - также не согласен – можно накладывать ни к чему плохому это не приводит, только если технически невозможно – менее 5 см допустим – убрать пункт; при сомнениях в наличии зон некроза лучше рекомендовать тактику программированной релапаротомии; «рекомендуется назоеюнальная декомпрессия приводящего отдела кишки, которую следует выполнить до рассечения ущемляющего кольца» - эту рекомендацию убрать – она не бесспорна, тем более до рассечения ущемляющего кольца - ведь НЕИ, может быть сложна и длительна, особенно без лапаротомии (при ФГДС?), НИИ удлиняет время до устранения ущемления, а значит – повышает риск некроза; тактика при УГЖ, осложненной флегмоной: если это паховая или бедренная грыжа то предлагаемая тактика понятна и реальна (операция Замтера), но если послеоперационная, пупочная, белой линии все это сделать нереально и неэффективно: лучше в один этап типа операции Грекова; подраздел «Видеолапароскопические технологии»: как и когда использовать лапароскопические технологии – объективизировать показания: написанные в разделе общие положения «Осложненные, неосложненные УГ» никак не способствуют более широкому их внедрению; указать роль и место декомпрессии кишечника при применении видеолапароскопических технологий; подраздел «Тактика при УГЖ, осложненной перитонитом»: при ущемлении с некрозом и распространенным перитонитом, надо отдавать предпочтение отсроченному формированию анастомозов при программированных релапаротомиях; подраздел «Объем и способ пластики»: если нет противопоказаний к пластике – надо делать ненатяжной вариант при любой грыже (за редким исключением), есть ли место композитным многослойным сеткам в данной ситуации?; подраздел «Послеоперационное лечение»: оговорить обязательный контроль внутрибрюшного давления.
С уважением проф. В.В. Дарвин, г. Сургут
|
