Авторизация

Логин:
Пароль:
 Запомнить меня
Забыли пароль? войти

Проект национальных клинических рекомендаций по лечению грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

4 октября 2017

  Проект национальных клинических рекомендаций по лечению грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Авторы: Анищенко В.В., Пучков К.В., Аллахвердян А.С., Ганков В.А., Галимов О.В.

 

 

  Скачать материал, в формате .doc

Аболмасов Алексей # 6 октября 2017 в 18:33 +3
Я бы добавил в качестве показаний к оперативному лечению: - не эффективность консервативной терапии ГЭРБ в течении 6 мес,. так как есть работы, указывающие на значимые пообочные эффекты длительного приема ИПП - остеопороз, повышение риска окнкозаболеваний. -у ряда пациентов есть нетепичные жалобы, которые исчезают после операции (жжение корня языка, чувство кома в горле, дисфагия) Уровень доказательности, естественно -5. В диагностике ГПОД следует обратить внимание на режим ретрофлексио, который должен рутинно выполнять врач - эндоскопист при ФГДС - как основной метод выявления ГПОД. Лапароскопическая коррекция - основной метод лечения ГПОД. Традиционные вмешательства должны быть оставлены, как высокотравматичные при данной патологии. Проблема короткого пищевода весьма спорна и требует доказательной базы. Для чего обязательный дневник через 2 часа? Вам мало писанины? С уважением Алексей Аболмасов.
Егиев Валерий Николаевич # 10 октября 2017 в 04:46 +7
Некоторые замечания по НКР по лечению грыж пищеводного отверстия диафрагмы. 1 Не совсем понятно, в чем заключаются определенные «принципиальные национальные отличия в лечении ГПОД», которые не позволяют принимать международные консенссусы? 2 Мне кажется, что уже давно назрела необходимость перейти на международные классификации, чтобы мы могли разговаривать с миром на одном языке. Я предлагаю оставить только одну-международную классификацию грыж, убрав все остальные. Иначе как у нас, так и при участии в международных конференциях будет сохраняться неразбериха в понятиях и результатах. 3 Я не видел в мировой литературе описания использования рентгенобаллонографии-скорее это изобретение авторов, вряд ли уместно его рекомендация в НКР. Когда-то давно такой баллон использовали при применении бандажа-но затем от его применения отказались. Думаю, что точность, специфичность данного исследования невысоки. 4 Не упомянуты современные методы исследования пищеводно-желудочного перехода-такие как эндосонография (с 3-D реконструкцией отверстия), высокоскоростная МРТ и 3-D манометрия. Возможно, это и правильно, так как эти методы на территории РФ не распространены. 5 Показания при аксиальной грыже описываются следующим образом: -ГЭРБ, не купируемая приемом блокаторов протонной помпы -Необходимость постоянного приема блокаторов при ГЭРБ -Различные противопоказания для приема блокаторов при ГЭРБ 6 Симптомные параэзофагеальные грыжи требуют оперативного лечения, при этом говорить «особенно с симптомами острой непроходимости» не нужно. Это уже осложнение, требующее немедленной операции 7 Отсутствуют экстрапищеводные показания к операции, такие как бронхиальная астма, кардиальные боли и так далее. 8 При бариатрических операциях картина показаний несколько другая: -При гастрошунтировании считается возможным не ушивать ножки диафрагмы, так как выполнение шунтирующей операции предупреждает рефлюкс -Наличие грыжи является относительным противопоказанием к выполнению уменьшающей резекции -При бандажировании желудка большинство авторов согласны с необходимостью ушивания ножек диафрагмы 9 При коротком пищеводе все-таки наиболее распространена операция Коллиса-и ее модификации. Все остальные операции применяются единичными авторами. Более четко, как мне кажется, необходимо описать картину «короткого» пищевода интраоперационно. Так же стоит упомянуть, что до сих пор наличие приобретенного короткого пищевода является предметом дискуссии. 10 Прежде, чем говорить о необходимости применения сетки, стоит остановиться на особенностях задней и передней круррорафии. Вопрос применения сетки до сих пор дискутабельный, при этом в последних работах рекомендуют использование рассасывающихся сеток из-за риска развития осложнений. Осложнения при применении сеток следует описать (особенно такие, которые требуют экстирпации пищевода, гастрэктомии). Не описана методика «медиализации» правой ножки, которая позволяет разместить сетку вдалеке от пищевода. 11 Жалко, что упоминая свои данные по послеоперационным дисфагиям Вы не упоминаете международные исследования. Частота дисфагии при использовании «короткого мягкого Ниссена» не превышает 3%. При этом следует обратить внимание, что отдаленные результаты фундопликации по Тупе достоверно хуже, и этот вид фундопликации не рекомендован к стандартному применению международным сообществом. Упоминание работ ретроспективного характера с количеством больных 30 для НКР не очень полезно. 12 Стоит упомянуть что пластика Коллиса требует в послеоперационном периоде приема блокаторов протонной помпы. 13 Нет описания рекомендуемой сегодня фундопликации-вид предложен Донахью из группы ДеМеестера. Скорее всего эта работа в обзор не попала. 14 Вопрос гастропексии также дискутабельный и стоит упомянуть об этом в рекомендациях. 15 Ранняя выраженная дисфагия является показанием к повторной операции (рекомендации Даллемана), а не к соблюдению диеты. Здесь стоит четко описать-что такое рання дисфагия, как она диагностируется. 16 Необходимо отметить, что повторные операции при рецидиве больших параэзофагеальных грыж дают до 50% и более рецидивов и рекомендованы при наличии клиники. Основное, что следует из анализа современной литературы-операция при ГПОД-очень "хирурго-зависимая". Разные исследователи на достаточно большом материале дают достоверно разные значения рецидивов. Основное влияние оказывает техника операции и правильный выбор показаний. Стоит отметить и работы по необходимости пересечения коротких желудочных сосудов для достаточной мобилизации дна желудка. Также мне кажется целесообразным описать те технические приемы, которые позволяют правильно сформировать "короткую мягкую" манжету. К сожалению, общий вывод от прочтения рекомендаций-опять сделано что-то «самобытное»-не связанное с мировым опытом и тенденциями. Очень хочется увидеть в НКР результаты метаанализов, работы того же Даллемана, который по праву считается одним из мировых знатоков этой проблемы. Его работы по операциям при рецидивных ГПОД не нашли отражения в НКР. С уважением В.Н. Егиев
Василевский Дмитрий Игоревич # 10 октября 2017 в 13:23 +2
Глубокоуважаемые коллеги, спасибо за то, что вы подняли столь важный вопрос-подготовку НКР по хирургическому лечению ГПОД. Разнообразие подходов и взглядов на данную проблему не только у нас в стране, но во всем мире, диктует необходимость создания каких-то общих стандартов!Думаю, что используя портал РОХ, как площадку для дружелюбной коллегиальной дискуссии, совместными усилиями всех заинтересованных в данном направлении специалистов, сможем создать отвечающий на все основные вопросы документ!Полагаю, что за время, оставшееся до Съезда эндоскопических хирургов, можно спокойно обсудить все положения предложенных НКР. С уважением и благодарностью, Василевский Д.И.
Галимов Олег Владимирович # 17 октября 2017 в 10:57 +2
По поводу рентгенбаллонографии.Считаю данную методику очень простой и удобной, особенно для планирования объема предстоящей операции. Хирургу очень важно знать размеры предполагаемого дефекта пищеводного отверстия и он должен быть готов к разным вариантам методов пластики (чтобы подобрать нужную сетку, степлер и т.д.) Методика проста,устройство можно собрать в любом рентгенкабинете,для этого нужен только зонд с оливой и привязанный к нему баллончик(презерватив).Это не компьютерная ультрасонография с 3Д реконструкцией или 3Д манометрия. Попробуйте, Вам методика,которая оч чувствительная и специфичная для аксиальных(но не параэзофагеальных!)грыж понравится. На основании своего большого клинического опыта считаем, что важным показанием к коррекции хиатальных грыж является их выполнение во время операций по поводу устранения сочетанной патологии. Жизнь показывает, что результаты в группе больных где коррекция грыж пищеводного отверстия выполнялась как симультанный этап гораздо лучше чем у пациентов с изолированной патологией. С уважением О.В.Галимов
Анищенко Владимир Владимирович # 19 октября 2017 в 10:47 +1

12-13 октября проведена тематическая конференция с регистрацией 228 участников на мастер- классе и далее на следующий день врачам представлено 8 тематических докладов. В конце конференции проведен обезличенный опрос участников, к сожалению ответили не все участники (возможно не имеющие опыта в этой области), признаны полновесными 62 обезличенных респондента. На вопрос о классификации, анатомо-рентгенологическая по I-III типам(очень часто используется в России) признается 48%, зарубежная по I-IV типам 67%, при этом, 24 респондента (больше половины) согласны использовать в своей практике обе классификации. Классификация Василенко-Гребнева признана бесспорной 22% хирургов (?). Это к вопросу о национальных особенностях, вероятно необходимо заниматься информационным диссонансом в базовом преподавании хирургии и методов лучевой диагностики, а также модераторам тематических докладов делать замечания о принятой (надеюсь) классификации в НКР. В стандарты обследования 71% относят Ph – метрию, 58% манометрию (удивительно, это оборудование крайне мало распространено), КТ считают необходимым 22%, а эндоУЗИ (опять удивление!) предложено включить в стандарт 16-тью из 62 респондентов. При этом достаточным обследованием в виде рентгена и ФГДС при наличии клинической картины – 22%. Бесспорно преимущественным методом признается лапароскопия, лишь в некоторых (6%) ответах признается доступным торакоскопия. Лапаротомия признана только при противопоказании к лапароскопии как таковой. Преимущество полной фундопликации перед парциальной отмечено 65% хирургов, и лишь 6,5% признают их равноправными. Что касается протезирования в виде круроаппликации или «мостика» однозначно «за» высказалось 71%, однозначно против – 22%, остальные затруднились дать ответ, при этом, из положительных 80% предпочитают пролен, остальные композитную сетку, мнение о интракорпоральном шве либо степлере разошлись пополам. Однако, всего 42% хотели бы рекомендовать применение сетки другим хирургам. По вопросу удаления грыжевого мешка в части или полностью высказалось «за» ровно половина респондентов. На вопрос об актуальности гастропексии 30% ответили положительно, 15% отрицательно, остальные затруднялись к выбору. На вопрос о предпочтении метода при воспалительном или врожденном «коротком пищеводе» ответили 80%, из них за операцию Коллиса 30%, остальные за выполнение фундопликации с оставлением манжеты выше диафрагмы. Конференция прошла очень продуктивно, с большим временем для высказывания мнений и дискуссии, думаю это надо учесть в НКР

Черноусов Александр Федорович # 20 октября 2017 в 12:00 +2
Комментарии на проект Национальных клинических рекомендаций по лечению грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Забвение истории грозит нам повторением прошлых ошибок! Актуальность обсуждаемой темы обусловлена значительной распространенностью больных с рефлюкс-эзофагитом, нежели пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), поскольку именно гастроэзофагеальный рефлюкс вызывает целую череду тяжелых осложнений самым грозным из которых является аденокарцинома. Отсюда вытекают основные тактические приоритеты: хирургическая коррекция клапанной функции кардии первостепенна, а устранение грыжи - вторично. Сама история хирургии этих заболеваний крайне интересна и разнообразна. За более чем столетнюю историю был пройден путь проб и ошибок, новых открытий и новых технологий. Написание современных клинических рекомендаций немыслимо без исторической осведомленности, поскольку многие «новые» тенденции являются откровенным повторением пройденных и признанных ошибок. Вызывает искреннее уважение стремление коллег упорядочить хаос в лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита. На протяжении последних десятилетий мировое хирургическое сообщество находится в стагнации, поскольку несмотря на обилие всевозможных предложенных хирургических способов нет единой общепринятой хирургической тактики лечения, что подтверждают и последние международные рекомендации (guidelines). В тоже время, нельзя слепо смотреть исключительно на зарубежные публикации и руководства. Отечественной хирургической школой был накоплен колоссальный опыт лечения этой категории больных, разработаны классификации, операции, проведены экспериментальные исследования игнорировать которые нельзя. В тоже время, опубликованный текст рекомендаций представляется нам однобокой интерпретацией плохо адаптированного перевода англоязычной литературы. Вызывает недоумение предложенная двухуровневая система рекомендаций: «слабо» и «сильно»!? В тексте используются термины, об определении которых стоит только догадываться: «блоттинг синдром», «барий агент», «тотальная фундопликация», «абсолютный клапан», «двухсторонняя фундопликация», «разрыв фундопликационной манжетки», «эпифренальное скольжение», «хиатальная грыжа», «рефлюксная болезнь». Подобная терминологическая путаница приведет хирургическое сообщество в еще большее замешательство. Далее мы постарались отразить основные разногласия и собственные замечания, основанные на собственном многолетнем опыте и анализе отечественной и зарубежной литературы. Классификации. Приведенная «анатомо-рентгенологическая» классификация ГПОД является скорее домыслом авторов, нежели официально утвержденным документом. Приведенная классификация Тагера и Липко вовсе не используется в отечественной литературе, как и классификация Василенко и Гребнева, которая скорее является терапевтической, и представляет лишь исторический интерес. Совершенно необъяснимо игнорирование первой в России классификации ГПОД Б.В. Петровского и Н.Н. Каншина (1962 г.) окончательный вариант которой (1966 г.) большинство отечественных хирургов используют и поныне. Именно эта классификация является патогенетически обоснованной, удобной в использовании и полностью сопоставима с реальными клиническими наблюдениями. Мы, как и многие наши коллеги, не видим смысла отказываться от этой исторически-значимой и наиболее практичной классификации. Согласно этой классификации гигантские (субтотальная, тотальная) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы относятся к «скользящим», а не «параэзофагеальным», поскольку в этой ситуации область кардии всегда смещается выше уровня диафрагмы. Диагностика Все основные инструментальные методы диагностики ГПОД и РЭ хорошо известны, позволяют в полной мере диагностировать заболевание и его осложнения или вовсе опровергнуть диагноз. Метод «тракционной рентгенобаллонографии» не описан в международных рекомендациях, зарубежных и отечественных тематических монографиях, может представлять ограниченный научный интерес и вряд ли должен быть рекомендован наравне с основными диагностическими методами. А точные размеры пищеводного отверстия диафрагмы до операции позволяет определить МСКТ, хотя большой необходимости в этом нет. Существует целый ряд исследований, посвященный диагностике приобретенного короткого пищевода. К сожалению, каждый из имеющихся в арсенале врачей методов исследования лишь дополняет общую картину. Занимаясь этой проблемой длительной время отметим, что скорее рентгенография является наиболее информативным методом диагностики короткого пищевода, а не рН-метрия. Хирургическое лечение В своей клинической практике более чем за 40 лет мы не встречали пациентов с заворотом желудка, даже при гигантских ГПОД. Ущемление может возникать при параэзофагеальных грыжах (по классификации Б.В.Петровского и Н.Н. Каншина), или при рецидиве грыжи. Для предотвращения послеоперационной тошноты, рвоты и «gas-bloat» синдрома необходимо оставлять назогастральный зонд для декомпрессии, а не экспериментировать с анальгетическими препаратами. Пренебрежение зондом может вызвать череду этих симптомов с развитием рецидива и осложнений (миграция манжетки в средостение, соскальзывание манжетки, частичный или полный разворот при прорезывании швов). Попытки поставить зонд после операции «в слепую» могут привести к перфорации пищевода или желудка, что описано в литературе. Короткий пищевод Наиболее важными дифференциально-диагностическими признаками врожденного и приобретенного короткого пищевода признаны: отсутствие грыжевого мешка и кровоснабжение желудка, расположенного в заднем средостении от сегментарных ветвей аорты. При обзоре литературы по традиционным и лапароскопическим антирефлюксным операциям, частота описания укорочения пищевода колеблется от 60% по данным Pearson and Todd, до 0% сообщаемых Hill с соавторами. В тексте рекомендаций Европейской ассоциации эндоскопических хирургов (EAES) частота короткого пищевода приведена с разбросом от 1 до 20%. Приведем цитату известного американского хирурга T.Demeester: «Одной из основных причин возникновения осложнений антирефлюксных операций является короткий пищевод. Если пищевод не кажется коротким это еще не значит, что он не станет укороченным. Достаточно укорочения на 2 см, чтобы вызвать осложнения поскольку диафрагма поднимается и опускается до 30000 раз в день с дыханием, а пищевод поднимается и опускается до 1000 раз в день при глотании. Для успешной антирефлюксной операции с пожизненной гарантией манжетка должна быть свободной. Хирурги, когда начинают делать антирефлюксные операции, отрицают существование короткого пищевода! Но тщательное изучение собственных рецидивов убедят их в его существовании» (Horgan S, Pohl D, Bogetti D, Eubanks T, Pellegrini C. Failed antireflux surgery: what have we learned from reoperations?Arch Surg. 1999 Aug;134(8):809-15; discussion 815-7). Занимаясь этой тематикой с 1947 года коллектив РНЦХ под руководством Б.В. Петровского в 1962 году опубликовал собственную классификацию грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Это была первая в своем роде, наиболее развернутая классификация, включавшая две степени укорочения пищевода и врожденный короткий пищевод в связи со схожестью клинической и диагностической картины, а также способов хирургической коррекции (Петровский Б.В., Каншин Н.Н. Хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Хирургия, 1962, 11). В этой же работе была опубликована единственная до настоящего времени классификация приобретенного короткого пищевода, подразделявшая короткий пищевод на две степени: при I степени укорочения кардия фиксирована не выше 4 см над диафрагмой, при II степени – выше 4 см. В 1965 году А.Ф. Черноусов несколько видоизменил эту классификацию: укорочение пищевода в сочетании с кардиальной и кардиофундальной грыжей. Обратим внимание, что «фиксированной» скользящая грыжа становится при укорочении пищевода, поскольку в грыжевом мешке ее, как правило, ничего не удерживает. При укороченном пищеводе сформированную антирефлюксную манжетку можно свободно оставлять в заднем средостении, что впервые предложил в 1960 году R. Nissen (Nissen R. Gastropexy and fundoplication in surgical treatment of hiatus hernia. Am J Dig Dis 1961; 6: 954; Rossetti M., Hell K. Fundoplication for treatment of gastroesophageal reflux in hiatal hernia. Wld J Surg 1977; 1: 439-444). Расширяя пищеводное отверстие диафрагмы, автор подшивал к нему оставшуюся в животе часть желудка. Операции с оставлением фундопликационной манжетки в средостении успешно применяли S. Krupp и M. Rossetti в 1966 году и многие другие хирурги (Krupp S., Rossetti M. Surgical treatment of hiatal hernias by fundoplication and gastropexy (Nissen repair). Ann Surg 1966;164:927–934; Maher J.W., Hocking M.P.,Woodward E.R. Supradiaphragmatic fundoplication. Long-term follow-up and analysis of complications. Am J Surg 1984;147:181–186; Moghissi I. Intrathoracic fundoplication for reflux stricture associated with short esophagus. Thorax 1983; 38:36; Pennell T. Supradiaphragmatic correction of esophageal reflux strictures.Ann Surg 1981; 193:655;Safaie-Shirazi S, Sike WL, Anuras S, et al. Nissen fundoplication without crural repair. Arch Surg 1974; 108:424). Аналогичный тип операции применял E.R. Woodword с хорошими и отличными результатами у 82% больных Важным этапом было описано обязательное расширение диафрагмального отверстия во избежание сдавления и последующего плохого опорожнения наддиафрагмального сегмента желудка. Н.Н. Каншин в своей докторской диссертации описал тактику хирургического лечения скользящих грыж ПОД с укорочением пищевода у 25 больных, которым с 1962 года фундопликацию Nissen дополняли «медиастинализацией кардии», заключающейся в расширении грыжевых ворот сагиттальной диафрагмотомией и подшиванием к краям грыжевых ворот фундопликационной манжетки. (Каншин Н.Н. Диагностика и хирургическое лечение осложненных и сочетанных форм скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Дис. … докт.мед.наук. М., 1967). Полная симметричная фундопликация в модификации А.Ф. Черноусова, как и клапанная гастропликация успешно применяются в Клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко Сеченовского Университета, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского, Московском клиническом научном центре им. А.С. Логинова, Центре Эндохирургии и Литотрипсии (ЦЭЛТ), НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и многих других клиниках России. Сравнение традиционного и лапароскопического доступов идет с момента выполнения первой лапароскопической операции B. Dallemagne в 1991 году. Сегодня всем известны основные преимущества малоинвазивных технологий, но учитывая высокую частоту неудовлетворительных результатов среди начинающих хирургов (до 40-50%) лапароскопия должна быть прерогативой опытного специалиста, имеющего опыт традиционных операций на желудке и пищеводе. К тому же абсолютно некорректным выглядит написание современных рекомендаций без учета работ-ассистированных операций, которые выполняются вот уже 16 лет за рубежом и более 8 лет в России. Иссечение грыжевого мешка при больших грыжах ПОД является обязательным этапом операции, в противном случае в средостении сформируется киста и существенно увеличится риск рецидива грыжи. Мобилизация мешка в средостении действительно является достаточно сложной процедурой, требующей прецизионной работы и отчетливого представления топографо-анатомических ориентиров. При отсутствии должных навыков и опыта, хирургу лучше вовсе отказаться от операции нежели пренебречь этим этапом, во избежание послеоперационных осложнений. Накопленный опыт показывает, что даже при расширении пищеводного отверстия диафрагмы более 8 см выполнение задней крурорафии, а при гигантских грыжах еще и слева от пищевода, не сопровождается рецидивом в отдаленном периоде. Она необходима для предотвращения миграции органов брюшной полости в заднее средостение. Также не стоит забывать, что «сетка» - в первую очередь является коммерческим продуктом, а число ангажированных хирургов компаниями-производителями и финансированных ими научных работ с положительными результатами использования всегда будут превалировать над обличающими статьями. Как известно, история использования сетчатых эндопротезов в хирургии ГПОД началась с 1993 года с использования полиэстеровой сетки Mersilene G. Kuster и S.Gilroy. С того же периода стали появляться работы, посвященные осложнениям пластик ПОД сетчатыми эндопротезами (mesh-associated complications) – дисфагии из-за рубцового стеноза; миграция протеза в пищевод, желудок, перикард; пролежню стенки пищевода и желудка, аорты; свищам; кровотечению; тампонаде сердца. Хирургам стоит знать, что риск осложнений в случае необходимости повторной операции будет не соизмеримо больше по сравнению с рецидивами, где сетка не использовалась. Также необходимо осветить результаты использования различных эндопротезов в зависимости от материала – современные данные показывают, что единственный возможный путь использования сетчатых эндопротезов связан с использованием биодеградируемых имплантов. Мы считаем применение сетчатых протезов при ГПОД ошибкой. Технически всегда можно ушить пищеводное отверстие до нужных размеров, не применяя инородных материалов. Как правило, широкое ПОД бывает при общем пищеводно-аортальном отверстии. Ушивать его следует нерассасывающимися нитями, накладывая несколько швов и калибруя отверстие по диметру пищевода для его физиологичного движения. Следует отметить, что во многих случаях рецидив заболевания наблюдается при укорочении пищевода второй степени. Поэтому мы выполняем клапанную гастропликацию и не стремимся во что бы то ни стало зафиксировать манжетку в брюшной полости, поскольку она доказано эффективно функционирует как в брюшной полости, так и в заднем средостении. Операция, предложенная A.Toupet в оригинальной методике включала в себя: формирование неполной манжетки на 180о, которая фиксировалась к ножкам диафрагмы и предаортальной фасции с пересечением левой желудочной артерии но без лигирования коротких артерий желудка, дополнялась пилоромиотомией. Только при расширении ПОД автор прибегал к передней крурорафии. В этой связи то, что часто называют "фундопликацией Toupet" вовсе не соответствует оригинальной методике. Кроме того масса полученных неудовлетворительных результатов в отдаленном периоде еще раз подтверждает, что эта операция порочна, и только полная (360О) симметричная фундопликация может надежно предотвратить рецидив рефлюкса. В работе д.м.н., профессора О.С. Васнева (2011 г.) проведено сравнение фундопликации А.Ф.Черноусова и модифицированной операции типа Toupet (270О), выполняемых традиционно и лапароскопически. Эффективность операций оценивали в отдаленном периоде посредством инструментальных методов исследования (ЭГДС, рентгеноконтрастное исследование, рН-метрия, манометрия). При анализе результатов спустя 2 года после операции отличные результаты были выявлены статистически достоверно чаще в группе после полной фундопликации по А.Ф. Черноусову (94% и 74% соответственно, р=0,008). В результате анализа клинических данных авторы пришли к выводу, что наличие неэффективной моторики у больных с тяжелыми формами рефлюкс-эзофагита является вторичным проявлением, вызванным патологическим воздействием рефлюктата на стенку пищевода, что было подтверждено и в других зарубежных работах. По данным манометрии у больных с эрозивно-язвенными изменениями в пищеводе могут регистрироваться признаки диффузного и сегментарного эзофагоспазма. У подобных больных после успешно выполненной фундопликации по А.Ф. Черноусову происходила нормализация амплитудных характеристик сокращений в пищеводе. Формирование неполной манжетки типа Toupet не обеспечивает в большинстве случаев оптимального антирефлюксного барьера и чревата рецидивами. Гастропексия, как самостоятельная операция не может быть рекомендована у больных с ГПОД и рефлюкс-эзофагитом. Именно неэффективность гастропексии в 1955 году побудила Nissen продолжить научные изыскания в поиске более эффективного способа лечения этой категории больных. Избыточное дно желудка, если даже таковое есть, не является большой проблемой поскольку после должной мобилизации ткани используются в формировании антирефлюксной манжетки. Для предотвращения послеоперационной тошноты, рвоты и «gas-bloat» синдрома необходимо оставлять назогастральный зонд для декомпрессии, а не экспериментировать с анальгетическими препаратами. Пренебрежение зондом может вызвать череду этих симптомов с развитием рецидива и осложнений (миграция манжетки в средостение, соскальзывание манжетки, частичный или полный разворот при прорезывании швов). Попытки поставить зонд после операции «в слепую» могут привести к перфорации пищевода или желудка, что описано в литературе. После операции необходимо обязательно провести рентгеноконтрастное исследование с водорастворимым контрастным веществом для определения состоятельности фундопликационной манжетки и адекватной эвакуации из желудка. При повторных вмешательствах необходимо всегда «разворачивать» ранее сформированную антирефлюксную манжетку, а не пытаться сформировать новую поверх старой. К тому же далеко не все и всегда могут безопасно и эффективно выполнить лапароскопически даже первую антирефлюксную операцию, чего нельзя сказать о повторных вмешательствах. Располагая большим опытом повторных операций мы убеждены, что такое вмешательство следует делать из лапаротомного доступа, поскольку даже после лапаротомии в целом ряде случаев с большим трудом можно разобраться в ситуации, особенно у больных, перенесших несколько повторных операций. И в заключении предлагаю авторам проекта НКР и всем заинтересованным ознакомиться с нашей монографией «Рефлюкс-эзофагит», вышедшей в 2017 году, которая обобщает 40-летний опыт лечения больных с ГПОД и осложнениями рефлюкс-эзофагита, и является научным продолжением более ранних исследований. С уважением, академик РАН, профессор А.Ф. Черноусов
Баулин Анатолий Афанасьевич # 23 октября 2017 в 13:08 -3
НКР по ГПОД 1. Проведена большая коллегиальная аналитическая работа авторитетными специалистами. 2. На сегодняшний день ГПОД уже нельзя рассматривать вне связи с ГЭРБ, так как только у редких больных проявление болевого синдрома связано только с ГПОД. На это обращают внимание особенно гастроэнтерологи, поэтому даже они уже склонны вести поиск и выставлять показания для операции при ГЭРБ. И даже в данных рекомендациях (стр.6) алгоритм обследования фактически совпадает с ГЭРБ. 3. К сожалению, не приложен список анализируемой литературы, обзор, к сожалению, не включает результаты долапароскопического этапа, хотя в ссылках упоминается именно тот период. 4. В определении ГПОД просматривается несоответствие классификационным характеристикам. Например, при параэзофагеальной грыже пищевод не смещается вверх. 5. Конечно, невозможно привести все классификации грыж, нет ссылки на классификацию Б.В.Петровского, хотя именно по этой классификации 1 стадия соответствует первому типу по Европейской классификации. Важно это с той точки зрения, что только начальный этап перемещения абдоминального отдела пищевода краниально уже меняет угол Гиса и соответственно складку(клапан) Губарева. Важность этой стадии или типа тем более подчёркивается большой частотой наблюдения у пациентов пищевода Барретта. 6. Очень ценно, что заострено внимание на растяжение связочного аппарата в зоне пищеводножелудочного перехода, именно этот путь ведёт к изменению острого угла Гиса на тупой. 7. Нам кажется, что диагностический алгоритм должен состоять из исследований, которые возможны в подавляющем большинстве ЛПУ, а остальные как рекомендации. В основе лежит эндоскопический, который основной-то в диагностике ГЭРБ и различия аксиальной грыжи от параэзофагеальной. Очень ценно, что применяется рН-метрия, манометрия, но в настоящее время ни материальных, ни кадровых условий нет. И рН-метрия наиболее ценна для оценки эффективности применяемых кислотоснижающих препаратов. Однако, важно и нужно добиваться, чтобы эндоскописты писали выполняют они ФГС или ВГДС, не говоря уже о ЭнБиАй идр. В то же время не внесён такой, с нашей точки зрения, важнейший тест как оценка недостаточности кардии, определяемая при инверсионном осмотре(мы постоянно пишем и докладываем об этом на протяжении 10 лет на всех съездах хирургов, эндоскопистов, гастроэнтерологов как об опыте обследования уже более 10 тысяч пациентов) . Не акцентировано внимание на обязательное измерение расстояния до зет-линии, и что фиброскопический метод по сравнению с ВГДС не совершенен для оценки состояния слизистой оболочки. А это фактически возможно уже во всех крупных городах. Значит при неясном диагнозе и выполнении ФГДС, нужно повторять ВГДС. 8. Рентгенологический метод второй основной после эндоскопического по важности, но надо оттенить, что это не альтернатива, а обязательная процедура. Задача его многогранна и не только оценить или заподозрить короткий пищевод, во многом зависит от квалификации специалиста. То что рентгенолог видит расположение пищеводножелудочного перехода над диафрагмой – это ещё далеко не короткий пищевод. Может быть, что при фиксированной ГПОД тоже создаваться такое впечатление. Думаем, что лапароскопические хирурги постоянно убеждаются в том, что при тракции желудка каудально пищевод устанавливается под диафрагмой. Мы при всех 284 операциях ни разу не встречали короткий пищевод. Мы полагаем, что понятие больше обусловлено трудностями порой сформировать манжетку(муфту) из-за того, что она протяжённее длины абдоминального отдела пищевода, поэтому создаётся впечатление о коротком пищеводе. Поэтому операции удлиняющие пищевод должны выполняться по строгим показаниям, а наш опыт применения ленты для восстановления угла Гиса и складки Губарева показал, что и эту проблему можно обойти. 9. А вот даже заподозрить гастростаз, а особенно дуоденостаз – очень важные моменты в исследовании, поскольку это одна из причин порой заставляющих огорчаться после операции ухудшением состояния пациентов. 10. КТ и МРТ полезны не только в неотложных ситуациях, нужно нацеливать рентгенологов на выявление этой патологии, они просматривают ГПОД, увлекаясь поиском забрюшинных опухолей и др. 11. Утверждать, что при первом типе ГПОД не нужно оперировать – это слишком категорично: у них чаще встречается пищевод Барретта, многие испытывают сильнейший дискомфорт, часть не выдерживают экономически. Другое дело, отметь, что в динамике решать. 12. По техническим соображениям: в наличии в больницах должны быть более длинные инструменты, поскольку у гиперстеников нередко не только сложно, но и невозможно работать под диафрагмой; лапаротомный доступ обоснован при отсутствии эндостойки, наличия второй патологии не выполнимой эндохирургически; 13. Да, при выполнении общепринятых операций удаление грыжевого мешка должно выполняться, но ссылок на сравнительное исследование мы не найдём. Выделение грыжевого мешка помогает обнажать обе порции левой ножки, способствует слипчивому процессу, не создаёт изолированной полости с серозной выстилкой. Следует заметить, что у большинства пациентов рентгенологи не находят размер ПОД больше нормы, при тракции желудка и пищевода каудально во время операции связки прикрывают отверстие, поэтому при выполнении операции по нашему методу мы не работаем с грыжевым мешком и не суживаем отверстие даже при его размере до 7см. В последующем переднюю крурорафия более легко выполнимую пришлось сделать только 2 из 280 пациентов. 14. Это же касается и установки сетки для закрытия отверстия. Процесс крепления в лапароскопическом исполнении выглядит как очень неубедительное действо. Есть сообщения об успешном применении, не более того, по нашему мнению подшивание сетки более предпочтительно трансторакально. Нельзя не упомянуть и о миграции сетки в просвет желудка и пищевода, что может создавать очень сложную ситуацию при необходимости удаления. Миграция при бандажировании встречается до 8%, применении магнитных браслетов до 3,5%(результаты до 250 дней), при нашей методике от 4 до 6%. Б.Доллеман при выступлении в Росси демонстрировал такие наблюдения. 15. Что значит индивидуальный подход для выполнения фундопликации, надо пояснить. Индивидуальный и зависит от анатомической ситуации или от чего-то ещё, или от предпочтения хирурга, или от технической оснащённости. То, что после операции по Ниссену дисфагия возникает почти у 60%, убедительно показала профессор Е.К.Баранская на 3145 больных. Так почему же мы встречаем совсем другие данные о 85 и даже 93% хороших и отличных результатах? Почему появились модификации Розетти, «флоппи», Дора, Тупе? Сообщается о 0,5% дисфагий после Тупе, тогда мы должны все перейти на Тупе? 16. Правильно отмечено, что моторная функция пищевода изменяется, причины многофакторные. А какие общепринятые методы нужно применять, и самое главное – как это должно влиять на операцию? 17. Относительно гастропексии можно предположить, что это наша вынужденная порой хирургическая уловка, когда хирург вообще затрудняется по разным причинам что-либо сделать. Мы можем только советовать использовать нашу методику, она выручит в любой ситуации. 18. Рекомендации посвящены ГПОД, но не обходится стороной ГЭРБ как важная составляющая патологии, но, говоря о последствиях операции, почему-то речь идёт о рентгенологическом подтверждении рецидивов только ГПОД. Ведь проявления многогранны: здесь и клинические, которые исчезли, которые усилились или появились новые. И очень важно, а что по данным эндоскопии, какие критерии, какие изменения на слизистой оболочке можно ожидать, данные УЗИ стенки пищевода. Всё это архиважно, если не основное, ради чего была выполнена операция. Здесь опять уместно заострить внимание, что ВГДС более информативна, и по нашим данным должна быть объективная оценка, что же произошло с кардией, замкнулась ли она. 19. То, что рвотные движения в ближайшее время после операции могут привести к острой ГПОД вполне понятно и объяснимо, и во многом объясняется анатомической несостоятельностью мышечных волокон, большим расхождением в стороны, желанием во что бы то ни стало сузить отверстие. И опять же. ссылаясь на наш опыт, мы не выполняем крурорафию, ничего плохого от этого не видим, а переднюю крурорафию, которую пришлось выполнить как дополнение двум больным, исполнили очень легко и эффективно. 20. Но есть ещё один очень важный фактор, и он должен быть оттенён в рекомендациях – это чёткая содружественная работа с анестезиологом, как во время операции, так и раннем послеоперационном периоде. Это нужно особо подчеркнуть. 21. Ценна ссылка по поводу дренирования для динамической оценки состояния брюшной полости, своевременного выявления осложнений. Мы бы рекомендовали по окончании операции выполнять красящую пробу на предмет перфорации, для чего желудочный зонд передвинуть кончиком на уровень пищеводножелудочного перехода, у пищевода уложить салфетку и в зонд под небольшим давлением ввести шприцем Жане окрашенный раствор и установку двух тонких 2-3мм дренажей к пищеводу. 22. Важно при просыпании больного провести тест на герметичность и проходимость – дать выпить воды небольшими глотками, раннее назначение омепразола, но не в капсуле, а в виде порошка. В список обезболивающих средств внести кеторол и наркотики, если операция прошла достаточно травматично. 23. Что касаемо удаления зонда, то это не соответствует другой рекомендации, что надо бороться с рвотными движениями в раннем послеоперационном периоде. По зонду эвакуируется содержимое, и это должно предотвращать рвоту. При нашей методике мы зонд убираем сразу после красящей пробы. 24. Повторные операции надо разделить на операции в раннем послеоперационном периоде, связанные с послеоперационными осложнениями, и поздние по причине неудовлетворительных результатов. Однозначно, что эффект повторных операций снижается значительно, но надо оттенить ведущий недостаток: проблема с муфтой, несмыкание кардии, эвакуаторные расстройства, диарея и др. В тексте фактически нет упоминания о ваготомических последствиях, а они достаточно часто возникают. Выполнять такие операции должны хирурги с большим опытом работы под диафрагмой. 25. В заключительном абзаце звучит ссылка, что должны серьёзно учитываться данные операций выполняемых более 20 в год, и это правильно. Однако получается и большие не все учитывались. Совершенно не в обиду авторам скажем, что мы свои данные регулярно публикуем как на Российских ежегодных съездах эндохирургов, в прошлом ежегодных международных конференциях в РНЦХ, съездах Российских хирургов, ежегодных гастроэнтерологических неделях и др., где сообщаем об опыте видеоэндоскопической диагностике ГПОД-ГЭРБ, важности объективной оценки недостаточности кардии при инверсии у более 10 тысяч пациентов, опыте более 270(теперь 288) операций по оригинальной методике с хорошими результатами(конечно, это не достигает предложенных 500, но более 30 за год). Считаем большим упущением игнорирование важности объективной оценки недостаточности кардии по любой из предложенных классификаций и складки Губарева при эндоскопии, угла Гиса при рентгеноскопии. 26. Поэтому наши ремарки по ходу изложения во многом обусловлены именно этим, что простая методика может выступать альтернативой применяемым травматичным методам, ей не присущи те осложнения, с которыми сталкиваются все хирурги, при любых общепринятых методиках и которые очень сложно поправлять. Поэтому считаем, что завершаться НКР должны рекомендациями поиска новых реально применимых и объективных методов диагностики, прислушиваться к опыту даже кажущегося малозначимого опыта, при необходимости обсуждения отдельно новых концепций не противоречащих здравому смыслу. 27. И последнее, были использованы не совсем удачные выражения и ссылки: «некоторые авторы», «по нашему мнению», «мы считаем» - всё таки это НКР; «низведение грыжи» - грыжа – это ворота, мешок и содержимое – как это низвести; Доктор медицинских наук профессор кафедры хирургии, онкологии и эндоскопии ПИУВ – филиал РМАНПО, г. Пенза.
Анищенко Владимир Владимиорович # 27 октября 2017 в 12:18 0
Учитывая возникшую оживленную дискуссию, хотелось бы написать ответы и мнение на некоторые вопросы. Никогда не надо забывать историю, согласен,(книга А.Ф. Черноусова тоже в кабинете) но НКР надо писать на основе современных публикаций и наблюдений и сравнительных исследований. После конференции и обсуждения согласен с большинством (и с В.Н. Егиевым) что классификация все-таки должна быть международной. Классификации Петровского и Каншина 51 год, за это время очень многое поменялось, а лапароскопии вообще не было! Также не было столько диспластиков. Показания к операции по поводу ГПОД не должны сваливаться в кучу с показаниями по рефлюксной болезни – на сегодняшний день до 70% подростков знают что такое изжога, и что? Актуально обсуждать рефлюкс при ГПОД Iтипа, а остальные значительно реже и там хирургия грыж. Например, пищевод Баррета: у нас обследовано с первичным направлением более 350 пациентов, мы подтвердили кишечную метаплазию у 110, дисплазию средней тяжести и тяжелую у 37, выполнили абацию 97, из них фундопликации выполнены через 2 месяца у 65, и грыжа Iтипа у 63!!! Вопросы обследования: конечно согласны, что на первом месте Р-скопия, можно написать большую НКР по методике рентгеноскопии, но это не наща прерогатива, рекомендации отдельных методов – ну если против, не включим, но тогда о включении КТ и МРТ становяться еще более дискутабельны – баллон просто и везде, а КТ? За 20 лет опыта операций по ГПОД и практически всегда имея в арсенале КТ, ни разу не ставил задачу, т.к. нет функциональных проб и оценки пропульсии. Эндоскопия : за все время работы в этой теме практически единичные описания как осмотрен пациент, а термин «осмотра в положении ретрофлекии» - казуистика, так давайте обяжем! Я только за! Но опять же, есть только несколько ситуаций когда эндоскопически можно поставить диагноз ГПОД – признаки зияния и симптом «колокола», либо «дополнительный купол», а ставят порой и типы и т.п. А вследствие эндоскопии, я считаю, диагноз ставить вообще не следует, только в комплексе. pH метрия: считаю обязательным методом при I типе грыж и при рецидиве. Все остальное можно, но при необходимости точной диагностики, не надо утяжелять НКР. Выбор метода – абсолютный приоритет лапароскопии, более того, считаю, при рецидиве нет опыта, надо отдать где большой опыт, ведь рецидивов не так много, в нашем опыте рецидивы после лапароскопии и после лапаротомии оперируются лапароскопически, есть наблюдения операций после 5 в\ср лапаротомий. Вопросы «короткого» пищевода; за длительный по времени (21 год) и по количеству (более 2000 операций) опыт, мы встретили 3 случая «серповидного» желудка, 42 врожденного «короткого пищевода» с субтотальной или тотальной транспозицией желудка, при этом, выполнено 12 трансторакальных (скопических) операций Коллиса, из них по результатам половина неудачных, 6 лапароскопических операций Коллиса, 2 неудачно (тяжелый рефлюкс), при этом манжета в средостение гораздо лучше, поэтому считаем эту модель операцией выбора. Иссечение грыжевого мешка – резкое тактическое отличие от «открытой» хирургии, т. к. погоня за этим приемом при наличие пневмоперитопеума часто даже при минимальном повреждении плевры (а это практически всегда) создает проблемы анестезиологу, т.к. возникает пневмотракс при давлении более 10мм рт ст., а это перераспределение венозного кровотока и гипотония во время операции. А вот формирования замкнутого жидкостного пространства мы не наблюдали ни разу. К вопросу протезирования – нельзя сравнивать сетки и метод позже 20 лет, и более того, количество диспластиков и «дохлых» ножек нарастает, надо укреплять, просто надо учесть то, что практически все осложнения от сеток при циркулярном расположении, и при «контракции» это удавка с последующим пролежнем и т.д., а вот укрепление либо неполное замещение имеет право на жизнь и обсуждение. Также надо отметить, что протезирование больших дефектов гораздо безопаснее при лапароскопии, чем шов с натяжением. Полная или парциальная фундопликация, тут много рассуждений, но в отдаленном периоде конечно лучше полная, а в ближайшем парциальная, вероятно, при невозможности выполнить «мягкую» манжету лучше без риска дисфагии выполнить парциальную. Вопросы дренирования – в дренировании брюшной полости необходимости нет. Всегда против проверки герметичности каких-либо швов красителями – метиленовый синий либо брилл. зелень создает пленку с резким снижением поверхностного натяжения и соответственно препятствует фиксации фибрина (описано и доказано), воздушная проба при фундопликации крайне сомнительна при целом желудке, ну и при лапароскопии и имеющимся обзоре и увеличении - повреждение считаем грубостью, бог миловал, не имели. Дренирование желудка только на 1-2 суток при развитии в ближайшем послеоперационном периоде блоттинг – синдрома (gaz-blot sindrom) (по русски газовый шар-синдром? Лучше по принятому в иностранной литературе) трансназально, профилактически не согласны, есть опасность рефлекторной рвоты с разрывам швов ножек диафрагмы. Замечания по поводу терминологии конечно учтем, но предложенное многообразие позволит обсудить и выбрать правильно. Международные рекомендации (guidelines) учитывались, оценка мнений , в том числе «слабо» или «сильно» взята оттуда, том более, сто мы не имеем в этой патологии рандомизации, т.к. не оперируем с плацебо, поэтому мнение та оценено. Все ссылки на публикации будут в «чистовике» после публикации.
Егиев Валерий Николаевич # 1 ноября 2017 в 09:46 +4
Читаю комментарии, и понимаю, что Российская хирургия расслоилась на целые миры. И это расслоение только нарастает и совершенно очевидно будет прогрессировать. Мне не понять хирурга (которого я кстати искренне уважаю), который в НКР может рекомендовать "зонд с оливой и презервативом"-как метод рекомендованный к применению на уровне страны. Если у нас ЭТО рекомендации-стоит задуматься. Также удивляют ссылки "на свой большой/огромный личный опыт"-ни в одной западной рекомендации я такого не встречал, хотя писали их люди, личный опыт которых в разы превышает совокупный опыт всех наших авторов. И конечно "оригинальная методика"-этот бич Российской хирургии. Странно, что Даллеман, имеющий личный опыт около 4000 фундопликаций до сих пор не имеет "оригинальной методики" а пользуется "недостоверным Ниссеном". Может, все-таки стоит почитать рандомизации и мета-анализы? Иначе "национальный колорит" перевешивает здравый смысл, а применение "рекомендаций" полностью расходится с собственными ощущениями и знаниями иностранной литературы. Получается, что на английском языке пишут неучи, безграмотные хирурги, которые просто ничего не понимают ни в рефлюксной болезни, ни тем более в ГПОД. А все мета-анализы написаны "ангажированными хирургами" и соответственно не стоит принимать их во внимание.
Галимов Олег Владимирович # 1 ноября 2017 в 13:36 +2
Уважаемый В.Н.,коллеги! Действительно, наверное, можно было бы просто перевести с английского европейские национальные рекомендации и просто принять их как «российские» без обсуждения. Но намой взгляд было бы интересно, если бы хирурги такой большой страны(с таким большим количеством пациентов с грыжами) поделились бы оценкой своего опыта(пусть негативного, но своего) методов диагностики и лечения. Литературные разноречивы и переменчивы. После демонстрации своей блестящей техники многими ведущими хирургами(в т.ч. на мастер-классах по всем регионам России)операция коррекции хиатальной грыжи стала широко тиражированной и может показаться легко выполнимой даже для начинающих молодых хирургов. Кажущаяся простота выполнения привела к тому, что фундопликация стала одной самых распространенных лапароскопических операций, уступая лишь холецистэктомии. Качество современных медицинских услуг в основном оценивается непосредственными данными. Имея возможность наблюдать за отдаленными результатами фундопликаций в разных модификациях(у наших земляков оперированных и в отечественных и зарубежных клиниках) приходится констатировать, что далеко не все они получили результаты, которые ожидали и пациенты и хирурги. Результаты же повторных реконструктивных вмешательств обычно хуже предыдущих. В связи с этим подчеркиваем важность дооперационного обследования и определения показаний у пациентов с грыжами пищеводного отверстия. К дооперационному обследованию больных с хиатальными грыжами нужно подходить оч тщательно и использовать все диагностические приемы,которые в этом способны помочь – и рутинную рентгенбалонографию, и современные эндосонографию с 3D реконструкцией пищеводного отверстия, высокоскоростную МРТ и 3D манометрию.
Биличенко Вячеслав Борисович # 2 ноября 2017 в 07:00 -3
Уважаемые коллеги! При разработке окончательного варианта рекомендаций отличительной стороной от зарубежных должно стать глубокое и целостное понимание данного заболевания и отечественные подходы к его лечению. Считаю, что обязательным разделом должна быть анатомия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.Кратко, но должна.Должны быть рисунки на все что утверждается по всем разделам рекомендаций, и то что должно быть перенесено в протоколы операций в историю болезни - юридический документ. В разделе анатомия необходимо показать и указать на все сфинктеры верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Необходимо указать на работы кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии Сибирского медицинского института "Сфинктеры пищеварительного тракта" 1994 г. (профессора Ф.Ф.Сакс и В.Ф.Байтингер). Вторым разделом должна стать физиология моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в которой должно найти отражение роль гастроинтестинальных гормонов в нормальном и нарушенном пропульсивном движении, определение двенадцатиперстной кишки как " гипофиза брюшной полости" (Уголев А. М. Эволюция пищеварения и принципы эволюции функций: Элементы современного функционализма. Л.: Наука, 1985. 544 с.) . В данном разделе также должен быть освещен 90-минутный биологический ритм открытый в лаборатории нобелевского лауреата академика Ивана Петровича Павлова в 1904 г. доктором Болдыревым В.Н. ( Болдырев В.Н. Периодическая работа пищеварительного тракта при пустом желудке. – СПб: Дисерт, 1904. – 164 с.; Лебедев Н.Н. Биоритмы пищеварительной системы 1987г.). Нужен полноценный, пусть краткий, раздел этиология и патогенез,(а не одна схема), в котором необходимо уделить должное внимание хроническим нарушениям дуоденальной проходимости и показать роли дискоординации сфинктеров двенадцатиперстной кишки в пилороспазме,а также повышении внутридуоденального и внутрижелудочного давления, на что указал профессор Анатолий Афанасьевич Баулин. Почему то, чем ближе к Кургану тем больше внимания дуоденостазам (к слову,и методу Г.А. Илизарова). Вспоминая постдипломное образование в СССР скажу, что на последнем цикле в октябре-ноябре 1991 года в Кургане профессор Яков Давыдович Витебский критически обсуждал с нами курсантами операцию Ниссена в изолированном варианте по статье в иностранном журнале. Нельзя отрицать роль повышения внутридуоденального давления в этиологии желудочно-пищеводного рефлюкса и образовании грыж пищеводного отверстия диафрагмы. В разделе - классификации, необходимо указать основные отечественные и тем самым подтвердить их право быть базовыми и только потом и международные. И я присоединяюсь к мнению академика Александра Федоровича Черноусова что первой должна быть классификация Б.В.Петровского-Н.Н.Каншина. А если мы хотим достойно выглядеть на международных конференциях то необходимо в историях болезни клиник вести две классификации и все! Нельзя отказываться от своего.Нужно помнить, что нашим пациентам нужно на земле пахать и Арктику осваивать, а не возле телевизора изучать свое качество жизни, заполняя анкеты для мета-анализов. Мне не понятно почему академик Александр Федорович Черноусов не был включен в группу разработчиков. ВНЦХ академика Бориса Васильевича Петровского и отдел пищевода и желудка которым руководил Александр Федорович был ведущим в хирургии пищевода и желудка и игнорировать фундаментальный отечественный опыт это опасная и запрещенная тенденция. Это необходимо исправить и РАСШИРИТЬ состав группы разработчиков! В разделе диагностика должны быть описаны методы ренгеноскопии двенадцатиперстной кишки и дуоденографий. Раздел - лечение, должен быть дополнен ко всему вышесказанному, также инфузионной интрадуоденальной терапии впервые предложенная в Днепропетровском НИИ гастроэнтерологии, который на сегодняшний день можно рассматривать как активный неоперативный методом коррекции дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюксов,нормализации внутрипросветного давления в двенадцатиперсной кишке и желудке, а также вариантами наложения дуоденоеюноанастомозов при декомпенсированных формах ХНДП. И только при тщательной по разделам проработке данные рекомендации приобретут российское лицо на необходимость чего указывает профессор Олег Владимирович Галимов. Считаю также необходимым в рекомендациях намечать дальнейшие пути научного поиска для улучшения результатов лечения. С Уважением Биличенко В.Б.
Федоров Андрей Владимирович # 2 ноября 2017 в 12:33 +2

Уважаемый Вячеслав Борисович! Спасибо Вам за Ваше неравнодушие и интересные предложения! Разработчики проекта наверняка многие из них учтут в своей дальнейшей работе. Вообще радует активность специалистов в обсуждении, не каждый проект у нас пока обсуждается так активно. Это говорит о том, что тема «наболела», она актуальна и нам необходимо создавать Национальные Клинические Рекомендации по этой проблеме. Вы совершенно правы, говоря что не все известные ученые вошли в авторский коллектив проекта, но нам надо иметь в виду, что сначала нам нужен первичный проект, нужна инициативная группа для первичной проработки вопроса. Затем создается экспертная группа, которая уже доводит проект до конца – до обсуждения на съезде РОХ. Хочу сказать, что наш президент - Игорь Иванович Затевахин уже утвердил ее состав, в нее вошли академики Кубышкин В.А. и Черноусов А.Ф., и другие известные специалисты. Мы понимаем Вашу озабоченность описаниями анатомии и физиологии, отсутствием рисунков, но мы все должны работать в определенных рамках. Мы давно искали вывод из сложившейся ранее ситуации, когда видели «разнобой» в построении и форме утвержденных нами же НКР. Первым тревогу поднял академик А.С.Ермолов, мы долго пытались найти выход из ситуации. На наш взгляд Министерство нашло прекрасное решение создав Рубрификатор на страницах своего сайта, что с одной стороны упростило значительно врачам пользование текстами рекомендаций, а с другой стороны дало возможность всем разработчикам конфигурировать материал по единой для всех схеме. Но по принятым правилам рисунки мы давать не можем, может быть это и правильно. Хочу внести еще свою лепту в вопросы хирургической физиологии и обсуждение существующих и эфемерных сфинктеров. Ваш покорный слуга воспитанник кафедры В.С. Маята, Ю.А.Нестеренко и Ю.М.Панцырева, занимался все время хирургической физиологией пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе и вопросами рефлюксов – дуоденального и пищеводного. Мне хочется высказать предложение: не стоит нам демонизировать дуоденостаз!!! Ну уж в вопросе Грыж(!) пищеводного отверстия диафрагмы уж он то точно не причем! Как в прочем и все теории Я.Д.Витебского. Он никогда не занимался изучением результатов клинического применения своих идей, а его пациенты широким потоком потом распространялись по ведущим клиникам нашей страны, в том числе и нашим. А уж лечением ГПОД он никогда не занимался. И еще, о сфинктерах: надо жестко разделить проблему хирургического лечения Грыж пищеводного отверстия диафрагмы и ГЭРБ с мышечной функцией нижнего пищеводного сфинктера, да еще не существующего анатомически. Нас интересовать должна одна только функция – Клапанная, на ее коррекцию собственно и направлены все наши операции, в том числе. А вот уже более чем 40 лет с любопытством наблюдаю бесплодные попытки исследователей вмешаться в мышечную функцию нижнего пищеводного сфинктера, с некоторой долей сарказма: столько денег, лекарств, бумаги наконец, извели – пока воз и ныне там. Хорошо что это не совсем наша проблема – больше гастроэнтерологов. А уж мы то точно знаем, что болезнь эту надо оперировать, почти точно знаем когда, но можем подискутировать в мелких нюансах. Может хирургия более счастливая специальность чем другие? Что-то отрезал – спас! А таблетки дал – вдруг помогут, если правильно подобрал, конечно… Пользуясь случаем хочу сказать, у меня возникло ощущение при прочтении Проекта – что надо бы расширить раздел оперативных техник, дать более подробные описания их – не повредит. С уважением. А.В.Федоров.

Анатолий Баулин # 1 декабря 2017 в 11:02 -1
Замечательно! Тема действительно оказалась актуальной и спорной. Я бы сказал: ЗАДЕЛО! Именно – задело, а не за дело. Как автора одного из откликов, меня особо бодрит, что при положительных отзывах у всех, мне удалось красоваться с «3 минус» на 29.11.17г. Да, когда все строем идут в одном направлении, кто-то должен пойти поперёк, чтобы в него все упёрлись и задумались: не идём ли мы дружно вбок. Здесь приводится пример с Б.Долеманом, который имеет опыт более 4000 операций, и что-то он ничего не придумал нового. Нет! Его это тоже очень сильно беспокоит. И здесь несколько аспектов. Первый – он оперирует по всему миру, а кто этих больных потом предметно курирует? И так ли тщательно? Второе – Валерий Николаевич, думаю, помнит, что прозвучало в его докладе в Москве: поиск новых методов диагностики, поиск новых концепций хирургических операций (он видит их во внутрипросветных методиках, он то знает - насколько они ненадёжны и непродолжительны), применение стандартизированных методик(которые легко сравнивать, и он не предлагал «презерватив», а баллон, с помощью которого можно стандартизировать сжатие муфтой). Он применяет «флоппи-Ниссен», т.е. не фиксированная муфта к пищеводу, а от хорошей ли жизни? Третье – я беседовал с ним лично и спросил: как ему удаётся сохранять нервную систему, выхаживая такое большое количество больных, на что он мне ответил: знаете, профессор, мы же их на следующий день переводим в реабилитационный центр! А по поводу идей (почему они не возникли на Западе) надо почитать просто высказывания великого Эйнштейна, который писал, что рождение нового чаще происходит совершенно неожиданно и даже может в не подготовленной голове. Итак, это зачем же такое выложил на слайде профессор Б.Долеман о новых концепциях, если все вопросы решены? Отсюда, как правильно заметил В.Б.Биличенко, можно и «метаанализы от телевизора» покритиковать. И наши, и зарубежные. Там, кстати, сейчас активно пропагандируется клиникой Мейо LINX – магнитный браслет, тоже не однозначные результаты. Мы этой проблемой тоже не вчера начали заниматься. Опыт коллег в области за 40 лет до 2008г. около 500 открытых операций по разным способам и в разных ЛПУ (Ниссен, Черноусов, Коллис, Шалимов, Тупе). Результат? Как и профессор Е.К.Баранская на опыте 3145 больных утверждает: даже не 50х50, а 60х40 в худшую сторону. И очень важное, что только больные, у которых пошло совсем всё не так, по своей инициативе обследовались после операции и удивились нашей заинтересованности. Совершенно не хочу незаслуженно кивать на коллег в этом вопросе, но сейчас есть интернет-сообщество, и вот там-то тоже выглядывают все мета-анализы. Причём, и в России, и за рубежом. Мы на зарубежных ссылаемся, считаем их эталоном, а они там о-о-ох как лукавят. За последние 10 лет в области оперировано уже около 450 больных. И это не увлечение, а улучшение диагностики, изменение показаний, которые, как это сейчас постоянно звучит у гастроэнтерологов, со смещением их в сторону не ГПОД, а ГЭРБ. И не маловажное - применение нового метода операции(290 их них), который совершенно не направлен на ликвидацию ГПОД, а просто восстанавливающий острый угол Гиса и складку Губарева с гораздо лучшими, конечно неоднозначными, результатами, чем на предыдущем этапе. Коллеги, о гастро- и дуоденостазе. Вопрос не в близости Кургана к Пензе. Мы на тех семинарах были, и даже кафедра председательствовала на одном из заседаний, где Яков Давыдович говорил о 100% связи язвенной болезни и дуоденостаза, оппоненты-коллеги о нулевом проценте. Как же так, и у тех, и у других увлечение? Мы организовали у себя лабораторию и по 14 параметрам обследовали больных, включая поэтажную рН-метрию, манометрию, релаксацию и пр., оказалось, что только процентов 25 пациентов имели дуоденостаз, но клинически значимый только может 2-3%. И влиял он на выбор операции: Б-1 или Б-2. Но здесь есть одна важная деталь, которую я как клиницист вынес для себя: в первую очередь. Я.Д.Витебский, и мы, и многие другие мало или совсем не знали о рефлюксной болезни как о самостоятельном страдании в сочетании с ГПОД или без и списывали всё на язвенную болезнь. Сейчас всё стало понятно в новом ракурсе, но не считаться с этим нельзя: до операции мы должны точно знать есть он или нет, иначе будем получать плохие результаты у некоторых больных, поскольку без коррекции стаза усугубляется рефлюкс из-за нарушения эвакуации и невозможности отрыгнуть газ из желудка. Ведь такие больные есть: и вверху муфта хорошо держит, и 12-перстная кишка не пускает. Поэтому говорить, что дуоденостаз при ГПОД-ГЭРБ не причём - не совсем правильно, и вопрос не в демонизации, а понимании, что он может «подставить ножку» после операции. А вот по поводу нижнего пищеводного сфинктера мы полностью согласны с А.В.Фёдоровым, что его там просто нет, ну, не может никакой сфинктер держать сутками зажатым пищевод! При препаровке и гистологическом исследовании в этой зоне есть только переходящие на пищевод косые мышцы желудка, и никакого даже намёка на специальное сфинктерное утолщение нет. А вот угол Гиса и соответственно клапан (складка) Губарева за счёт удержания их связочным аппаратом и составляют пассивную основу замыкательной функции кардии. Это хорошо видно при инверсионном осмотре: хоть малость открылась кардия - сразу появляются все проблемы характерные для рефлюксной болезни. Правильно, Андрей Владимирович, надо описать и спорные, не признаваемые методики. Они заставят задуматься. Мы последние 8 лет постоянно говорим о своём методе, ну, взяли бы да избили на каком-нибудь заседании, а то на последнем 20 съезде на вопрос от председателя профессору Оскрёткову, какая с его точки зрения перспектива-то вообще в хирургии ГПОД есть или нет, ответил: трудно сказать, вот в Пензе там что-то «натягивают»… Операция-то простая, а эффект-то не хуже классики, значит надо и дальше изучать, сравнивать, спорить, а не смотреть на Запад, который скоро внедрит и нам магниты. С ними тоже проблем будет не меньше. Вот с сайтов типичные впечатления пациентов после Ниссен, Тоупе, ЛИНХ: (США, Washington, Сиэтл) - я перенёс операцию фундопликации по Тоупе, у меня все еще сохраняются основные признаки прежней болезни, жжет в горле, аэрофагия, чувство давления газа в моем горле и невыносимая потребность выпустить его с отрыжкой из желудка, у меня остаются большие надежды исчезнут и старые проблемы, и новые, что всё будет работать … Думаю, многим знакомо это состояние больных, когда рядом с ними находишься и не знаешь, как им помочь. К счастью, уже десять лет, как наши больные избавлены от таких ощущений.
Егиев Валерий Николаевич # 3 декабря 2017 в 08:27 +2
Уважаемый Анатолий Афанасьевич! Дискуссия, которую Вы продолжаете-не имеет смысла. Буду рад, если Вы проведете эксперименты по скорости рассасывания ксеноперикарда, а также опубликуете данные наблюдения за хотя-бы 50% оперированных Вами больных в течение 10 лет. Такие данные Даллеман публиковал, эффективность Ниссена в них около 90%. Применение ленты, которую Вы активно пропагандируете в Соц-сетях, при этом не совсем деонтологически выдержанно говоря о других врачах и методиках, давным давно уже проверено и от нее отказались (называется метод Ангелика-можете погуглить). Метод магнитного кольца-напротив, применяется все чаще. Мне кажется подобного тона дискуссии стоит прекратить, как неконструктивные и работающие по принципу "сам дурак". Думаю, что коллектив авторов достаточно квалифицирован для того, чтобы составить взвешенные и в то же время современные рекомендации. С уважением. В. Егиев
Анатолий Баулин # 4 декабря 2017 в 11:37 +2
Уважаемый Валерий Николаевич! Нельзя с Вами согласиться, что дискуссии надо прекращать. Дискуссия и призвана выпячивать углы и не стыковки. И совершенно не преследует оскорбительное направление, а если это произошло - укажите, я незамедлительно извинюсь. О постепенном накапливании материала мы ежегодно сообщаем в тезисах нашего Российского съезда эндохирургов. Число больных за 10 лет достигло 291. 95% обследованы клинически, рентгенологически и эндоскопически через месяц; 77% - позже одного года; около 50% позже 5 лет, с подавляющим числом своих пациентов мы поддерживаем тесную связь. Данные научной литературы несколько расходятся с нашими экспериментальными на 24 кроликах и клиническими, что мы видим отдалённо у оперированных больных по другому поводу: лента из ксеноперикарда создаёт каркас, который удерживает пищеводножелудочный переход под диафрагмой, остаётся острым угол Гиса и сохраняется складка Губарева. Даже если она мигрирует, и мы её удаляем - не происходит возврата болезни. Мы совершенно не настаиваем, что метод идеален, но он работает не хуже, а лучше имеющихся на сегодняшний день и не имеет тех осложнений и неудовлетворительных результатов о чём говорит профессор Е.К.Баранская, думаем и Вы наблюдаете тоже самое. И как сопоставить 90% результаты у уважаемого Б.Доллемана и её 40%? Так кто же лукавит? Что касается применения магнитов, то и первые 100 операций и несколько тысяч рассеянных более чем в 150 центрах, тоже неоднозначны. Но особенно в тех же сетях, что Вы упоминаете, только на Западе - 20% совершенно не удовлетворены LINX. А это много. Что касается кольца Ангельчик, то возможно методика не пошла из-за применения именно кольца из силикона, которое выполняло пассивную роль и как всё инородное, как и в нашем случае, возможно, мигрировало. Мои комментарии совершенно не направлены на дискредитацию той огромной работы, что провел авторитетнейший комитет, но полностью подтверждает тезисы уважаемого профессора А.В.Фёдорова, что нужно восстанавливать именно клапанную функцию и описать различные техники. С уважением А.Баулин
Сиюхов Руслан Шумафович # 9 декабря 2017 в 23:28 -1
Из обследованных Вами 50% пациентов, сколько отличных и сколько неудовлетворительных результатов?
Анищенко Владимир # 14 декабря 2017 в 10:42 +3
Время идет, дискуссия продолжается. Жаль, что команда помогавшая писать проекто как то устранилась от обсуждения кроме проф. Галимова О.В., мне эта тема родная и обсуждение вызывает удовольствие. По пунктам: 1 - исторические справки начиная с 1962 года не очень уместны на сегодняшний день, есть огромная разница на сегоднящний день в понятии физиологии и патологии пищевода, и кстати, De Meester более известен разработкой многих методик исследования желудочно - пищеводного рефлюкса, чем сейчас пользуется весь мир, а не анализом отдаленного периода 2 - все время упоминается господин Доллеман, был у него, он бывал в России, неоднократно присутствовал на его операциях.Всегда видел одно и тоже, ни разу не видел повторных (особенно после нескольких лапаротомий и фундопликаций) операций, и ни разу не видел при ожирении, также гигантских, все мастер-классы "попроще", и всегда стандарт, при этом и на лекциях я этого не слышал. Да, у него опыт с 92 года и более 4000 операций, конечно у меня меньше - с 96 года и более 2000, при этом более половины оперированных прослежены в сроках до 10 лет и минимум в 15 городах лапароскопическая технология поставлена мной на выездных циклах или у нас на кафедре, так что считаю обоснованным некоторые мои высказывания. 3 - классификация, конечно, всем хочется что-то свое, но ведь деление на 4 типа позволяет пользоваться одним языком хирургов, рентгенологов и терапевтов, поэтому убежден, сто все остальные могут применятся в отдельных местах как клинические дополнения при заполнении истории болезни, и все, но представьте если в тексте добавлять год классификации, как это будет выглядеть? 3 - интересное мнение что достаточно рентгеновского исследования и ФГДС. Но как быть с наиболее многочисленными ГПОД 1 типа? Эту категорию оперировать можно только при доказанном рефлюксе!(кстати, индекс De Meester)? и данная методика должна быть обязательной в НКР. 4 - Простота операции кажущаяся, удивляет, что при опыте 100 операций (порой за 10-15 лет) разрабытываются новые методики (я как - то пока не сподобился, учусь тщательно делать), новые протезы (что я только с кардии не доставал, даже металлические сетки), причем группы сравнения не подлежат сравнению, и особенно непонятно почему при малом опыте позволяют себе выполнять повторные операции пороча методикуи зачастую провоцируя осложнения. Это красивая, тщательная, высокотехнологическая хирургическая процедура, требующая опыта, знаний, и навыков. 5 - к вопросу об методике - убежден, что при достаточном опыте, работа в левом поддиафрагмальном пространстве должна быть только в лапароскопическом варианте, конверсия только при ситуации, когда во временном промежутке операции 30 мин нет данамики хирургического приема. Мы имеем опыт более 100 (своих 67) повторных, 14 по третьему (2 своих случая) и 2 по четвертому разу операций, при этом более 20 после ранее выполненных лапаротомий. На весь опыт (более 20 лет) один случай некроз задней полуманжеты вследствие венозного тромбоза дна желудка, закончившийся неблагоприятно. 6 - Заворот желудка при медиастинильной транспозиции с некрозом встречен нами в 4 случаях, в двух исход неблагоприятный, ущемление дна с некрозом в 2, язва Кэя с кровотечением 3 случая, синдром Маллори на фоне ГПОД 3 типа - 26 наблюдений. Короткий пищевод встречаем 2-3 раза в год, серповидный желудок встретили 4 раза за 20 лет, ранее выполняли операцию Коллиса, 9 случаев торакоскопически, 8 лапароскопически, отследили всех и перестали, лишь в 3 случаях удовлетворение, в остальных качество жизни плохое, оставление манжеты выше диафрагмы значительно лучше. 7 - Протезирование. Будучи в гостях у известного европейского герниолога Яна Куклеты, обсуждали протезирование ПОД, полное согласие - протез синтетический, ни в коем случае не циркулярная постановка, но не смотря о том что это пишут, говориться на конференциях, постоянно рукодельничают с окружением пищевода и формированием "удавки", день назад оперировал по третьему после лапаротомии с фундопликацией, после лапаротомии с сеткой. Поставлен циркулярный протез с формированием стриктуры (правда и манжета не там). Это наносит вред методике и позволяет критиковать ее в хвост и гриву, особенно среди аксакалов отечественной хирургии. А когда ставят рассасывающийся протез, это всегда длительное воспаление, нарушение функции, и главное, ведь никто уже не шьет кетгутом грыжи, а ленты мозговой оболочки в принципе ничем не отличаются. 8 - В век лапароскопии и наличия высокоэффективных препаратов PPI, мы не можем объединять все повреждения слизистой под рефлюкс-эзофагитом для хирургии, и опыт лечения не позволяет получать осложнения болезни до запущенных, по всей стране, благодаря акад. Ивашкину В.Т. 20 лет назад все изменилось в гастроэнтерологии, индексация к хирургии стала иной, пластика пищевода по этим состояниям стала редкой, ваготомия, что СПВ, что прекардиальная, как метод, стала историей. 9 - Личные методики и способы крайне интересны, но чтобы их принять в НКР, надо чтобы их приняло РОХ как основу, пока нет, идем тем путем, как вокруг. 10. Понравились рекомендации коллег из С-Петербурга, почему-то не опубликовали для обсуждения, там много полезного, что-то спорно, по моим размышлениям самые конструктивные для сравнения и синтеза. С огромным уважением к коллегам АВВ. С наступающим Новым Годом!!!
Совцов Сергей Александрович # 18 декабря 2017 в 17:30 +1

Уважаемые коллеги! С большим интересом наблюдаю дискуссию по НКР, посвященную грыжам пищеводного отверстия диафрагмы и ГЭРБ. По моему личному, (а поэтому, чисто субъективному мнению) мы очень сильно отошли от принципов создания Российских клинических рекомендаций. Я абсолютно согласен с суждениями профессора Егиева В,Н., когда для утверждения выносимого того или иного положения НКР должны быть представлены абсолютно аргументированные положения, имеющие под собой убедительную доказательную базу (а, не типа : я был у такого то профессора и мы обсуждали ...; мой личный опыт, основанный на ... операциях и т.п.). Не серьезно все это! Покажите и докажите нам (на основании имеющихся метанализов, РКИ - лучше своих собственных российских, а не иностранных и т.п.) убедительные обоснования того или иного положения Национальных рекомендаций. Особенно потрясает предложение с использованием презерватива! Я думаю, что в подобной ситуации, возможно два варианта: предложить рабочей группе при создания проекта варианта НКР придерживаться общепринятых принципов их создания (опубликованных в доступных источниках, в т.ч. и на портале РОХ) либо, второе - создать альтернативную рабочую группу по созданию другого варианта НКР. После этого, обсудить все представленные варианты и предложения хирургическим сообществом страны, т.к. предмет обсуждения очень важен! профессор Совцов С.А.

Егиев Валерий Николаевич # 20 декабря 2017 в 05:54 +1
Извините, но в чем преимущество РКИ "свое собственное" перед качественным исследованием, сделанным в Китае или Франции. Если Вы обратите внимание, то большинство современных метаанализов пишутся в Китае, но они являются аргументом для ученых всего мира, включая Европу и Америку. Мы то чем хуже? Давайте скажем просто-в НКР должны использоваться аргументы доказательной медицины вне зависимости от того, где эти доказательства получены и нет никакой "национальной" особенности в лечении ГПОД, как и в лечении рефлюкса. И еще раз повторю то, что говорю неоднократно-рекомендации стоит начинать с перевода международных и их вдумчивого чтения-это избавляет от многих иллюзий. Но к нашему сожалению часто выясняется, что мы годами делаем не то и не так. Как бы не было это обидно-для того, чтобы помогать больным стоит это признать. Иначе разные "авторские" методики будут составлять значимый процент нашей медицины, а больные будут являться полем для эксперимента. Искренне солидарен с профессором Анищенко-жаль, что команда, начавшая рекомендации не продолжает их продвижение и развитие. Надеюсь, что у Владимира Владимировича хватит сил и здоровья доделать вариант рекомендаций и учесть те здравые мысли, которые есть в нашей дискуссии.

← Назад