Вот немного переделал эти рекомендации под современное понимание этого раздела. Буду рад, если это поможет завязать реальную дискуссию на эту тему.
Протоколы организации лечебно-диагностической помощи при остром аппендиците МКБ–10; К 35–К 38
Общие положения
Острый аппендицит – это острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки, в котором ведущая роль принадлежит инфекционно-аллергическому фактору.
Острый аппендицит продолжает оставаться одним из самых распространенных хирургических заболеваний. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-5 человек на 1000 населения. Наиболее часто встречается в возрасте от 20 до 40 лет, женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины. Летальность составляет 0,1-0,3%, послеоперационные осложнения – 5-9%. Актуальность проблемы лечения острого аппендицита связана с трудностями ранней диагностики на до госпитальном этапе и тяжестью осложнений, связанных с поздней госпитализацией и поздним оперативным лечением.
Классификация острого аппендицита:
- катаральный;
- флегмонозный;
- гангренозный;
Осложнения острого аппендицита:
- аппендикулярный инфильтрат;
- перфорация;
- абсцессы брюшной полости;
- гнойный перитонит;
- забрюшинная флегмона;
- пилефлебит;
1. Протоколы диагностики острого аппендицита в отделении скорой медицинской помощи (в приемном отделении) ОСМП (ПО)
1.1.Больные, поступившие в ОСМП (ПО) с диагнозом направления “острый аппендицит” должны быть осмотрены хирургом тот час после оформления истории болезни.
1.2.Клиническое обследование больного проводится по общепринятой методике:
1.2.1.расспрос (жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни);
1.2.2.физические методы исследования по органам и системам (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);
1.3. При пальпации живота, особое внимание необходимо уделять выявлению локальной болезненности, аппендикулярных симптомов, симптомов раздражения брюшины.
1.4. Физическое исследование должно заканчиваться у мужчин - пальцевым исследованием прямой кишки, а у женщин – осмотром гинеколога.
1.5. Полученные данные хирург заносит в историю болезни с указанием даты и времени осмотра, формулирует свое заключение, перечисляет дифференциальные диагнозы и составляет план обследования.
1.6. Лабораторная диагностика: общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, определение группы крови и резус-фактора.
1.7. Лучевая диагностика: рентгенография груди, УЗИ брюшной полости и малого таза, в сложных случаях-КТ брюшной полости.
1.8. Консультация специалистов – по показаниям;
1.9. После анализа данных клинического обследования, хирург формулирует предварительный диагноз и составляет план лечебных мероприятий.
1.10. В ОСМП (ПО) больные, после клинического обследования, могут быть распределены следующим образом:
1.10.1. с установленным диагнозом “острый аппендицит, осложненного перитонитом. Этих больных направляют в операционную.
1.10.2. с установленным диагнозом “острый аппендицит”. Эти больные подлежат оперативному лечению в течение 2 часов с момента постановки диагноза.
1.10.3. с неустановленным диагнозом “острый аппендицит”, но требующих наблюдения. Эта категория больных направляется в хирургическое отделение, где каждые 2 часа осматривается дежурным хирургом в течение 6 часов, с фиксацией результатов осмотров в истории болезни. В случае невозможности отвергнуть диагноз острого аппендицита, больной должен быть подвергнут оперативному вмешательству.
2. Протоколы лечения острого аппендицита.
2.1. Операция начинается с выполнения диагностической лапароскопии. При выявлении катаррального аппендицита до его удаления проводится полная ревизия брюшной полости.
2.2. Методом выбора является лапароскопическая операция. Открытый доступ может использоваться при невозможности лапароскопического вмешательства (уровень доказательности А)
2.3. Антероградная аппендэктомия является операцией выбора, вне зависимости от операционного доступа. Ретроградную аппендэктомию выполняют в случаях атипичного расположения червеобразного отростка (ретроцекального, подпеченочного, тазового, медиального, забрюшинного). Для герметизации культи отростка возможно применение как петлевого метода, так и специальных клипс и эндоскопических сшивающих аппаратов. При выявлении выраженной инфильтрации купола слепой кишки в области основания червеобразного отростка возможно применение сшивающий аппаратов для резекции основания отростка с прилегающей стенкой слепой кишки.
2.4. Доступ Волковича-Дьяконова (при невозможности лапароскопического доступа) является наиболее часто употребляемым.
2.5. При деструктивных формах острого аппендицита периоперационная антибиотикопрофилактика переходит в эмпирическую антибактериальную терапию (цефалоспориновые препараты III поколения в сочетании с метронидозолом).
2.6. Показания к дренированию брюшной полости
В настоящее время многочисленными рандомизированными исследованиями и метаанализами доказано, что дренирование брюшной полости приводит к увеличению количества инфекционных осложнений со стороны раны и брюшной полости, удорожанию лечения и большей продолжительности пребывания больных в стационаре. Таким образом, показанием к дренированию могут служить случаи разлитого перитонита, при которых применяется программированная санация брюншй полости и то в случае, если клиника не применяет методику вакуумного лечения. Наличие деструктивного аппендицита и даже абсцесса без признаков разлитого перитонита не является показанием к дренированию. Показаний к применению тампона при остром аппендиците нет (уровень доказательности А).
2.7 В случае выявления при лапароскопии разлитого перитонита возможно выполнение лапаротомии и санация брюшной полости. Также для санации брюшной полости применяется и лапароскопический доступ. Показаний для применения назоинтестинальной интубации в настоящее время нет.
2.8. Во всех случаях ошибочного диагноза острого аппендицита, выявленного на операции, выполнение так называемой попутной аппендэктомии нежелательно. Еще более нежелательно начинать операцию с удаления малоизмененного червеобразного отростка. Оставление червеобразного отростка должно быть отражено в протоколе операции, выписном эпикризе в медицинской справке и больной должен быть поставлен об этом в известность.
2.9. Лечебная тактика при аппендикулярном инфильтрате косервативно-выжидательна В случае, когда рыхлый аппендикулярный инфильтрат выявляется во время операции, оправдана попытка выделения и удаления отростка. При выявлении плотного инфильтрата при лапароскопии возможно применение выжидательной тактики с применением антибиотиков и динамическим наблюдением. При развитии абсцесса показано малоинвазивное дренирование его под контролем УЗИ или КТ.
3.0. Лапароскопическая аппендэктомия является операцией выбора во всех триместрах беременности.
С уважением к авторам рекомендаций и ко всем хирургам, неравнодушным к данной проблеме.
В. Егиев
| 
