Уважаемые коллеги! Очень хочется, чтобы из "стен" РОХ вышел современный, новый,международного уровня (чтобы не стыдно было его перевести на английский язык и представить международному сообществу), эффективный, и полезный на местах документ! Как плод труда всего сообщества хирургов РОХ.
1.Мы не знаем, какие цели и задачи были поставлены перед создателями НКР по острому панкреатиту. Информационные (обзор современных технологий)? Регламентирующие? Рекомендательные?
2.В НКР отсутствуют признаки пересечения с последними рекомендациями IAP. Пытаться развивать суверенную панкреатологию не приведет ни к чему хорошему. Ее ждет судьба отечественной микроэлектроники («задушат в объятиях» как кибернетику и генетику).
3.Никто не сможет укорить главного врача, министра, директора департамента, заместителя губернатора за плохие показатели по некротизирующему панкреатиту, ибо подобная болезнь отсутствует в официальной статистике и в МКБ-10. Смертность и послеоперационная летальность от некротизирующего панкреатита мизерная на фоне общей статистики острого панкреатита.
4.У хирургов нет интереса к легкому острому панкреатиту. Нет смысла уделять большое внимание в таком документе лечению этой патологии (достаточно другой литературы). У хирургов есть интерес к тяжелому некротизирующему панкреатиту (асептическому, инфицированному), требующему инвазивных методов лечения. Есть смысл уделить внимание ЧЕТКИМ ОДНОЗНАЧНЫМ критериям, которые позволят отделить одно от другого.
5.Зачем приведены такие подробности патогенеза и проч.? Что-то новое открыто в патогенезе о чем следует упомянуть (чего нет в учебниках и монографиях)? Тогда почему не указано, каким образом происходит активация ферментов вне просвета ДПК? Для многих это будет сенсацией...
6.Приведенные в НКР УЗ признаки острого панкреатита, некротизирующего панкреатита неспецифичны и не позволяют установить данный диагноз.
7.В НКР рекомендуются регулярные тонкоигольные пункции для подтверждения инфицирования некроза. На западе более сдержанное отношение к этой манупуляции (слишком много ложноотрицательных результатов). Мое мнение – она сильно дезориентирует хирургов в сроках вмешательства.
8.Для разделения лечения по уровням оказания помощи и направления потоков по ЛПУ разных уровней (сортировка) в НКР должны быть четко и однозначно прописаны основные определяющие признаки, по которым на местах врачи любой квалификации и специальности смогут дифференцировать острый панкреатит по тяжести и прогнозу (легкий и тяжелый, асептический и инфицированный, требующий инвазивных вмешательств и не требующий и т.д. и т.п.).
9.Если решения о месте лечения некротизирующего панкреатита будет отдано на откуп местным властям, то они допустят возможность окончательного лечения некротизирующего панкреатита в условиях ЦРБ (они не смогут признать, что у них больница не обеспечена специалистами, медикаментами, оборудованием, финансированием), и пациент благополучно и, что важно, очень быстро скончается. При этом будут сэкономлены большие муниципальные средства.
10.Все прекрасно знают, что сроки лечения некротизирующего панкреатита и затраты выходят далеко за рамки МЭСов и статей финансирования. Ни один трезвомыслящий руководитель ЛПУ не позволит себе тратить средства на лечение подобных заболеваний, ему это не выгодно. За перерасход и затягивание сроков лечения с него спросят, а за отсутствующий в отчетности панкреонекроз – нет.
11.НКР должно регламентировать, какие формы острого панкреатита и до какого клинического результата следует лечить в ЦРБ, в ГБ, ОКБ, в Центрах и т.д. А федеральным и муниципальным институтам НКР не указ (что очень верно, ибо именно в в них происходит разработка новых технологий и механизмов внедрения на местах, обучение специалистов и регулярные предложения по коррекции НКР).
12.Считаю, что проблема некротизирующего панкреатита, гибели и инвалидизации работоспособного населения от данной патологии не менее актуальна для нашей страны, чем травматизм и летальность при ДТП. Однако статистика ДТП и смертей у нас есть, федеральная программа оснащения ЛПУ медоборудованием по программе ДТП у нас есть, а по некротизирующему панкреатиту нет ни того, ни другого. А в каждом выступлении, каждый докладчик говорит о том, что летальность от панкреатита опережает острый аппендицит и холецистит.
13.Если бы РОХ задалась целью привлечь внимание к проблеме некротизирующего панкреатита, к его объективной статистике, реальному финансированию лечения, к срокам лечения, обеспечению оборудованием и расходными материалами, подготовке кадров, тогда была бы понятна идеология создания НКР. Цель достойная масштаба национальной некоммерческой хирургической организации. А так получается очередное издание суверенного краткого курса неотложной панкреатологии.
14.На счет статистики: Нет статистики – нет проблемы. Нет цифр - нет математики. Нет математики – нет науки. Нет науки - отсутствует доказательность и повторяемость опыта. Все витает в области чувственных идей, эмоций и «медицинской религии»: верю - не верю. В стране нет рандомизированных, многоцентровых независимых исследований (хотя классификации существуют давно и нет предела их совершенствованию).
15.Отсутствует утвержденная съездом, конференцией, пленумом, приказом или хоть чем-нибудь технология минимально инвазивного лечения под УЗИ некротизирующего панкреатита. Отсутствуют достоверные исследования, доказывающие существование данной технологии и ее преимущества перед другими. В нашей системе «доказательств» легко можно представить «достоверные исследования», что головная боль успешно лечится методом гильотинирования.
16.Лечить тяжелый инфицированный некротизирующий панкреатит в условиях отечественной ЦРБ по минимально инвазивной технологии под УЗИ и рентгеном - преступно. Невозможно выполнить все технологические этапы без навыков дренирования, замены дренажей, некрсеквестрэктомии под контролем УЗИ, рентгеноскопии и эндоскопии; без С-дуги; без MRCP и Эндоскопического УЗИ, РПХГ и т.д.) – это заведомо обречь учреждение на неуспех, пациента на гибель, а технологию на дискредитацию. (Не говоря уже об отсутствии эфферентных методов детоксикации, отсутствии возможности дифференцировать при КТ или МРТ зоны некроза, жидкостные скопления и инфильтрированную жировую ткань).
17.Частичное применение минимально инвазивной технологии дренирования под УЗ приводит к неоправданной задержке с выполнением традиционной санационной операции, доступной в ЦРБ, ГБ, что, в свою очередь, приводит к удлинению сроков лечения, дискредитации обоих хирургических методов и к фатальному клиническому результату.
18.Если технология лечения некротизирующего панкреатита под УЗИ и рентгеном давно доказала свою эффективность, почему ее нет ни в одном из учебников по хирургии? Почему ее нет в стандартах лечения? Почему ее нет среди высокотехнологичных видов помощи? Наверное, потому, что это рутинная общепринятая методика? Почему в НКР не рекомендуется эндоскопическое чреспросветное дренирование и некрэктомия? Эффективность этой методики также доказана и применяется на западе.
19.Обе технологии можно упомянуть, как существующие (цель - информирование), но не доказавшие (пока) свою эффективность и преимущество перед иными технологиями (в отечественной литературе нет таких доказательств, кроме единичных ЛПУ и единичных специалистов (согласно рекомендациям IAP в специализированном ЛПУ должно быть минимум ДВА таких специалиста); можно опираться только на зарубежные исследования). Нельзя рекомендовать водителям передвигаться по дорогам со скоростью 200 км/час, если эти дороги и средства передвижения не предусмотрены для такой скорости, и водитель не обучен и не тренирован экстремальному вождению. Это прямой путь к дорожному происшествию.
20.Администрация ЛПУ, никаким образом не обязана обеспечивать хирурга всем необходимым для выполнения рекомендованных НКР методик. Она обязана соблюдать СанПИНы, оснастить ЛПУ согласно «Стандартам оснащения» и получить «Лицензию на медицинскую деятельность определенного вида» и выдавать регулярно зарплату персоналу. Все. Перед НКР, РОХ и прочими организациями и рекомендациями администрация ЛПУ никаких обязательств не имеет! А вот если хирург не сможет выполнить технологические этапы минимально инвазивного лечения панкреонекроза под УЗИ, рекомендуемого в НКР, и получит негативный результат, у администрации будут претензии к врачу и к НКР, на которые он сошлется.
21.В НКР упоминается технология дренирования под УЗИ при панкреатите, но в списке литературы, почему-то, отсутствует упоминание трудов отечественного лидера данной технологии, медицинского «Калашникова» из г.Тула - Ившина В.Г.. Во многих ЛПУ используются инструменты и расходные материалы, созданные по его патентам и применяются опубликованным им методики: •Ившин В.Г., Ившин М.В. Чрескожное лечение больных с панкреонекрозом и распространенным парапанкреатитом. Тульская технология. - Тула: Гриф и К, 2013.-128 с. •Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Лукичев О.Д. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных механической желтухой. Тула: Гриф и К, 2000.–С.312.
С искренним уважением к сообществу
|