1. Классификация. Не согласен с определением обтурационной КН, в связи с тем, что при ней также могут быть нарушения кровоснабжения, но как правило на уровне стенки кишки (перерастяжение выше уровня обтурации, сдавление стенки безоаром, пролежень камнем…). То есть, либо надо добавит «без первичного нарушения…» или так «Обтурационная непроходимость – зто полное закупоривание просвет кишки без первичного нарушения кровоснабжения органа». А при странгуляции имеет место не только нарушение просвета (выраженное в той или иной мере), но и первичное нарушение кровоснабжения кишки.
2. Раздел «Патогенез заболевания» из НКР надо убрать или представить в виде схем.
3. Раздел «Диагностика» - главные задачи это установление факта наличия ОКН и решение тактических вопросов (оперативное или консервативное лечение), все остальное, описанное в качестве задач, носит вторичный характер.
4. Клиническая диагностика должна начинаться с оценки общего состояния и органов жизнеобеспечения, после чего физикальное обследование живота.
5. Лабораторная диагностика: добавить – коагулограмму, белок, билирубин, креатинин, мочевина.
6. Обязательно включить интраабдоминальную тонометрию, которая позволяет определиться в том числе с показаниями к операции и надежно диагностировать и предупредить развитие компартмент-синдрома.
7. Раздел диагностика. Энтерография: Физиология кишечного пищеварения подразумевает продвижение химуса по тонкой кишке в течении 4-6 часах (в норме), поэтому рациональнее первый контр. снимок через 6 час.
8. КТ, МРТ при механической непроходимости строго ограничить рамками диф.диагностики с иной ОАХП. А если у нас установлен диагноз и мы больному дали контрастный препарат – делать КТ бессмысленно.
9. Закончить диагностику желательно схематическим алгоритмом.
10. Хирургическая тактика: Экстренная операция показана при странгуляционной кишечной непроходимости; добавить - при осложнении ОКН (без дифференциации форм) перитонитом или некрозом кишки; через 2 часа от момента постановки диагноза, а не поступления. Подраздел о «запущенной стадии ОКН» - либо убрать (что оптимальнее), либо доработать: экстренная операция через 4 – 6 часов? Длительность 6-часовой предоперационной подготовки не несет особой смысловой нагрузки – это называется отсроченная операция, а не экстренная: Если описанной категории больных показана экстренная операция она должна выполняться в экстренном порядке, хотя по описанным критериям не считаю, что этой т.н. «запущенной стадии» показана экстренная операция.
11. Консервативная терапия проводится у больных с обтурационной кишечной непроходимостью при отсутствии признаков перитонита или нарушения питания стенки кишки вместо «Консервативная терапия, направленная на разрешение ОКН, проводится у больных с обтурационной формой ОКН при отсутствии выраженных вводно-электролитных нарушений и небольших (до 36 часов) сроках заболевания».
12. Комплекс консервативного лечения – добавить стимуляция моторики кишечника (при снижении перистальтики).
13. Очень важно оговорить временные рамки консервативной терапии: Допустим так: вышеназванный комплекс консервативных мероприятий должен быть проведен в течении 6 часов (учитывая физиологию продвижения химуса по тонкой кишке и ценность интестинографии для решения тактических вопросов) с момента постановки диагноза (проводимая терапия одновременно может быть и предоперационной подготовкой). Через 6 час на основании данных клиники, лабораторных параметров, пероральной интестинографии, УЗИ (описать при этом целевые критерии каждого метода) необходимо сделать заключение о дальнейшей тактики ведения – 3 варианта: а) явная положительная динамика (разрешение ОКН) б) положительная динамика есть, но ОКН не разрешилась в)нарастание клин. симптоматики, появление признаков отрицательной динамики. И, соответственно – описать критерии для включения в группы. Во 2 группе – продолжить консервативную терапию с рентгенологическим, лабораторным и УЗ контролем (максимальный срок до 14 час (6 час+4 час+4 час), после чего необходимо сделать заключение либо о разрешении непроходимости, либо о показаниях к операции). 3 группа показана операция.
14. Оперативное вмешательство: Тезис «Полнота адгезиолизиса и адекватность лапароскопического разрешения кишечной непроходимости в обязательном порядке должна подтверждаться послеоперационной контрастной энтерографией. Задержка поступления контрастного вещества в толстую кишку более 20 часов свидетельствует о сохраняющемся нарушении пассажа по тонкой кишке.» убрать – адекватность операции оценивается интраоперацинно. В п/о периоде п/о парез усугубляет нарушения пассажа по ЖКТ и ориентироваться по энтерографии в раннем п/о периоде сложно и неубедительно.
15. Из противопоказаний к лапароскопии при ОСКН убрать расширение более 4 см в связи с тем, что определить так точно степень расширения петель невозможно, к тому же она будет разной в зависимости от расстояния до препятствия.
16. По поводу назоинтестинальной интубации не стал бы так ее пропагандировать. Она показана, когда имеются швы на тонкой кишке (резекция, ушивание и/о повреждений) и когда имеет место выраженное расширение с значимым парезом. Но и то при условии технической целесообразности (что бы она не стала тяжелее самой операции).
17. Одна из основных задач операции при ОКН это декомпрессия ЖКТ и значить и интраабдоминальная декомпрессия. Если этого не удалось достичь то значит не выполнена одна из основных целей операции. И необходимости декомпрессивных способов ушивания раны бр.стенки у подавляющего большинства больных мы не видим. Диф. подход к ушиванию кожи или апоневроза надо оставить для релапаротомий second look и санационных релапаротомий.
18. Добавить пункт – при некрозе кишки в условиях перитонита или выраженного расширения петель тонкой кишки – одним из оптимальных вариантов операции является обструктивная резекция с формированием программы релапаротомий (санационных, second look) и отсроченным формированием анастомоза.
19. Особенности: при заворотах сигмовидной кишки – не рационально операцию резекцию по Микуличу – убрать. Не надо делать и мезосигмопластику (эффекта никакого, но затруднит в последующем резекцию). Оставить 2 варианта: деторзия с интубацией и плановой резекцией и операция типа Гартмана.
20. При ОКН камнями и безоарами Учитывая редкую заболеваемость данной формой механической непроходимости, причина такой непроходимости устанавливается как правило уже в операционной. Только наличие рентгенпозитивного инородного тела (конкремента) позволяет до операции определиться с причиной непроходимости. Данная форма механической непроходимости характеризуется неосложненным течением, не приводит к некрозу кишки, перитониту. Поэтому хирургическая тактика при данном виде непроходимости, не должна отличаться от таковой при обтурационной непроходимости другой этиологии.
21. Широкая популяризация шунтирующих операций при спаечных конгломератах не считаю возможным. Это должно быть исключением (то есть заменить показано на возможно в исключительных ситуациях с обязательным контролем достаточности остающейся длины тонкой кишки, участвующей в пищеварении).
22. Оптимальнее при ОСКН с некрозом кишки и перитонитом выполнять обструктивную резекцию с назоинтестинальной декомпрессией проксимального сегмента и формированием отсроченного анастомоза в процессе программированных релапаротомий (особенно при высокой локализации очага деструкции в тонкой кишке).
23. Релапаротомия second look рациональнее через 24 часа, а не через 12 час.
24. Для установки показаний к вынужденным релапаротомиям надо добавить измерение внутрибрюшного давления
25. Послеоперационный период – добавить ПДА.
26. Послеоперационный период – убрать размышления об энтеротерапии. Не надо уделять избыточного внимания назоеюнальному зонду. Энтеральное питание (по данным рандомизированных исследований) легче обеспечить через назогастральный зонд, при этом преимуществ роли наоеюнального зонда нет с точки зрения доказательной медицины.
| 
