Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого аппендицита

Доброго времени суток, уважаемые Коллеги!!! Казалось бы, по поводу острого аппендицита, что тут добавлять, однако Александру Вячеславовичу удалось добавить! Во всех руководствах, все наши действия "крутились" около 2-х часов, и в этой статье правомочно записано:"при установлении диагноза острый аппендицит, операция должна быть выполнена в течение 2-х часов" и это на мой взгляд правильно. И в то же время правильно, при подозрении на острый аппендицит, выделить 6 часов на дообследование и наблюдение. Ужимать диагностическую мысль хирурга в 2 часа нецелесообразно (если конечно, идет речь о катаральном аппендиците(ну на крайний случай флегмонозном, баз осложнений), а не о аппендиците осложненном перитонитом). Полностью согласен и всецело поддерживаю, что аппендэктомия предпочтительно должна быть выполнена лапароскопическим путем. Я не хвалю Александра Вячеславовича, но после того, как один из наших врачей(Дробышев А.С.) прошел цикл по лапароскопической диагностике и лечению экстренных заболеваний органов брюшной полости, на кафедре Сажина А.В., а после того обучил всех нас правильной технике лапароскопической аппендэктомии, в нашем отделении традиционных аппендэктомий в году было 4, которые сделали врачи не владеющие лапароскопической техникой. Все остальные хирурги целенаправлено начинают операцию с лапароскопии, даже при явном диагнозе. А процент лапароскопических аппендэктомий приблизился к 87%. Я не рекламирую Сажина А.В., а благодарю за науку, и помощь! Хотя правильнее рекламировать! С уважением Дубовицкий В.А.

Для пациентов с высоким риском ТЭЛА, целесообразно внести рекомендации по профилактике тромбоэмболических осложнений. Предлагаю показания к дренированию брюшной полости вынести в отдельную графу. С уважением Дубовицкий В.А.

Глубокоуважаемые коллеги! У нас на сайте появилась видеозапись заседания Московского общества хирургов, которое было посвящено целиком острому аппендициту. Предлагаю посмотреть, там были совершенно замечательные доклады! Видео заседания Московского отделения РОХ от 22 января 2015 http://общество-хирургов.рф/regionalnye-novosti/moskovskoe-otdelenie/video-zasedanija-moskovskogo-otdelenija-roh-ot-22-janvarja-2015.html Программа заседания МОХ 22.01.2015 Тема: Острый аппендицит: новые решения старых проблем. Доклады: 1. Малоинвазивная хирургия острого аппендицита. А.В. Сажин, С.В. Мосин, Б.К. Лайпанов, А.Т. Мирзоян, А.А. Коджоглян., Т.В. Нечай Кафедра общей хирургии и лучевой диагностики педиатрического факультета РНИМУ им Н.И. Пирогова Минздрава РФ 2. Хирургия острого аппендицита. А.С. Ермолов, П.А. Ярцев, А.А. Гуляев, В.Т. Самсонов, В.Д., Левитский, НИИ скорой помощи им Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы 3. Лапароскопическая аппендэктомия у беременных. И.Е. Хатьков, С.М. Чудных . МНКЦ ДЗ г. Москвы. Планируется дискуссия по вопросам хирургического лечения острого аппендицита и его осложненных форм.

Ведь так называемые "инфильтраты" в зоне операции - следствие продолжающегося воспаления! ? А может после операционной травмы? Да и антибиотик на пару-тройку дней не повредит! Если нет провоцирующих факторов к возникновению инфекций области хирургического вмешательства(ожирение,сахарный диабет и т.д.),то при флегмонозной форме ОА кроме антибиотикопрофилактики(1-2 дозы интраоперационно)добавлять ничего не надо. Уйма исследований на данную тему проведено. А вот выращивать ESBL штаммы кишечной палочки незачем.

Уважаемые коллеги! Убедительная просьба соблюдать элементарные этические принципы при общении на сайте. Имейте ввиду, что ваши комментарии видны широкому кругу коллег по всей России. Также желательно регистрироваться при оставлении комментариев в полном формате. С уважением.

Спасибо за комментарий! Если на комментарии отвечают, значит их читают и это радует! Диссертацию пока не собирался писать, но совместная работа с Сажиным А.В., Луцевичем О.Э., Галлямовым Э.А. и другими хирургами РОХ, хоть и на страницах этого сайта, только радует. Нет никаких сомнений, что острый аппендицит следует оперировать и чем раньше, тем лучше (и больному и хирургу), про уровни доказательности можете посмотреть видеозапись Московского общества хирургов. В своем предыдущем сообщении хотел донести, что правильной ЛАЭ необходимо учиться, да учиться и у опытных хирургов! Мы начинали оперировать лапароскопически по видеофильмам, сами расставляли троакары, пробовали разными методами обрабатывать культю отростка. Длительность операции доходила до 2х часов, а уровень нервозности ассистентов и анестезиологов и того выше. После обучения на кафедре Сажина А.В. операция отработана, длительность не превышает 40 мин, а анестезиологи сами предпочитают ЛАЭ, традиционной операции (в отношении больных с ожирением и сахарным диабетом настаивают на ЛАЭ). В отношении соблюдения рекомендаций, для себя понял следующее, как только начинаешь отходить от 2х,6и часов,начинаешь придумывать для себя причины и уловки чтобы отойти от рекомендаций, появляются проблемы и осложнения. С уважением Дубовицкий В.А.

Замечательные "Рекомендации", кратко, четко и ясно все расписано. По поводу последних комментариев ("doc") хочу спросить: вы что, серьезно предлагаете откладывать операцию больному с острым аппендицитом, поступившим ночью до утра? И кто вам сказал или посоветовал лечить острый аппендицит консервативно? Да, было когда-то что-то про лечение акупунктурой, но это же происходило в Китае! А что вам дренажи не понравились? Мое личное (и не только мое) мнение, что дренирование брюшной полости после аппендэктомии, тем более лапароскопической, обязательно.Какие вам нужны доказательства для постановки дренажа после полостной операции? Никогда не слышали про несостоятельность культи? кровотечении после операции? не видели отхождения отделяемого(любого) из брюшной полости? А вам,"Сергей Павлович" хочется сказать: ведите себя прилично, вы же, видимо, доктор. И положение о 2 и 6 часах так же приемлемо, как клятва врача, которую вы, надеюсь, принимали.

Добавлю по поводу комментария доктора Шац: 1 Консервативное лечение острого неосложненного аппендицита активно обсуждается в Европе и находит все больше сторонников 2 Не оперировать в ночное время неосложненный аппендицит-такая работа также существует, причем рандомизированная. Результаты такого подхода оказались лучше, чем стандартные. 3 Отказ от дренирования при неосложненной форме строится на большой доказательной базе Просьба все-таки уважительно относиться к мнению других коллег, а перед дискуссией вначале поднять литературу. Аргументы типа "А если бы он нес патроны" в период доказательной медицины вызывают только сожаление. С уважением В.Н. Егиев

Уважаемый Валерий Николаевич! Мой комментарий был написан в связи с высказываниями, которые опубликованы выше и про которые я сразу написал вначале.Фраза"Зачем по ночам выполнять АЭ"и "ОА можно успешно лечить консервативно" вряд ли кого-то из практикующих хирургов оставит безразличным.Если согласиться с автором, то тактика дежурного хирурга городской (районной) больницы должна быть следующей:ночью, осмотрев больного с клиникой острого аппендицита, он его оставляет до утра следующей смене, назначив консервативную терапию и соответственно-динамическое наблюдение. После этого, поверьте, он от бригады, заступившей на дежурство после него, услышит много интересного о своей квалификации, потому что у них поступят другие пациенты, которых нужно будет лечить и оперировать. По поводу консервативного лечения острого "неосложненного" аппендицита, который можно не оперировать ночью: к сожалению, не всегда возможно определить до операции-"осложненный" будет острый аппендицит или нет.Бывают клинически стертые формы, без наличия стандартных аппендикулярных симптомов, диагноз зачастую ставится только благодаря квалификации, опыту и даже "внутреннему голосу" хирурга, Вы это прекрасно знаете.И,принимая решение об оперативном лечении в сомнительных случаях, этот врач берет на себя большую ответственность, ибо, если он оказался прав, то это никто, как правило, не оценит, а если нет, то его спросят:"Зачем оперировал, нужно было лечить консервативно". Высказывание о дренировании было лично мое и об этом тоже было написано. По-моему, здесь каждый может высказать свое личное мнение, не приводя никакую "доказательную базу". С глубоким уважением врач-хирург, стаж работы 40 лет, Шац С.А.

Одна из немногих качественно написанных рекомендаций, с которой в целом согласен. Что мне кажется необходимым добавить: 1 Показанием к дренированию является только осложненные формы острого аппендицита 2 При наличии инфильтрата и температуры на 2-3 сутки после операции показано динамическое КТ и решение вопроса о релапароскопии. 3 Согласен с профессором Луцевичем О.Э. в том, что надо рекомендовать количество и расположение вколов (кстати расположение также уже описано лучшее), но не настаивать. 4 Удаление отростка-также рекомендовать в мешке 5 Выписка 2-4 день? А что делать больному с "простой формой" 4 дня в стационаре? Если Вы пишете о Фаст-траке, то выписка возможна начиная с первого дня после операции. 6 При наличии абсцесса мы также вскрываем его во время лапароскопии-чаще это происходит спонтанно при мобилизации сращений. Если пытаться его не вскрыть-можно нарушить принципы диагностики и пропустить другую патологию. С уважением В.Н. Егиев

Приветсвую всех! Спасибо за участие в обсуждении. Начинаю видеть чего не хватает в рекомендациях. Обязательно буду учитывать эту дискуссию для предстоящего доклада и доработки данного "проекта" рекомендаций. Буду ходатайствовать о рассмотрении вопроса соавторства в данных НКР наиболее активных участников дискуссии. Хочу напомнить, что рекомендации будут "живыми", т.е. периодически обновляемыми в перспективе. Поэтому убедительная просьба для комментирующих представляться, указывать организацию и регион. СПАСИБО за добрые слова, вижу, что наши труды по обучению не проходят даром, чему очень рад. Скрытым пользователям предлагаю лозунги оставить при себе, а опираться на доказательные статьи, т.к. вы находитесь в профессиональном сообществе. Насчет неоперативного лечения ОА статьи были всегда, однако, в последнее время их не всё больше, а всё меньше. Все кто предлагает анитибиотикотерапию вместо аппендэктомии (кстати в основном из Африки, Индии, Турции, Китая) естественно хвалят свой метод,но убедительных данных не приводят. Если хотите, то посмотрите сами полнотекстовые статьи 2014 года (здесь: http://www.turkjgastroenterol.org/sayilar/278/buyuk/393-7.pdf) и здесь (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3991548/), язык английский. В гайдлайнах этот вопрос хорошо изучен и настоятельно предлагается использовать аппендэктомию (уровень доказательности 1А). (1А - это значит, что спорить почти не уместно, мягко говоря). Касаемо других вопросов, ждем дальнейших дискуссий, комментариев, предложений. Особенно интересно для нас получить критические замечания. С уважением, А.В.Сажин.

Глубокоуважаемые коллеги! Это хороший комментарий, мы его обязательно учтем при следующей редакции проекта. Но, есть одно но! Хотелось бы видеть членораздельные подписи под вашими разработками! Мы уж даже не говорим, что действительным членам РОХ рекомендуется войти в личный кабинет при написании комментария, тогда и фотография появится.

Доброго времени суток,уважаемые коллеги! В отношении обработки культи червеобразного отростка, при традиционной открытой операции, кроме лигатурного метода и трехрядного шва (1.перевязка культи,2.кисет,3.z образный шов), можно рассмотреть и погружение неперевязанной культи в кисетный шов (однорядный шов),после предварительной коагуляции слизистой. С уважением Дубовицкий В.А.

В нашей клинике принято всегда при ЛАЭ погружать культю. Не знаю с этим ли связанно уменьшение количества послеоперционных абсцессов,или это связано с повышение уровня мастерства хирургов.

Добрый день, уважаемые коллеги! В первую очередь, хотелось бы выразить благодарность Александру Вячеславовичу за проделанную работу. Позвольте к вышеизложенному добавить некоторые моменты: 1. Целесообразность исследования С-реактивного белка при поступлении как неспецифичного показателя воспалительного процесса вызывает сомнения. Предлагаю вместо «желательно» поставить «по показаниям» и определиться с этими показаниями. Если же речь идет о диагностике сепсиса, то показательнее будет определять уровень прокальцитонина. (стр.5) 2. В качестве противопоказаний «Снижение функции кровоснабжения» не проще ли будет установить понятное определение «шок» с характеристикой глубины по индексу Альговера? Планируем выполнить пациенту экстренную операцию в любое время суток, а нужно отправлять его на ЭХОКГ. И как было сказано выше, уровень систолического АД о функции кровообращения говорит мало (стр.7) 3. Эмпиему червеобразного отростка, даже как вариант флегмонозного воспаления, следует оставить, но отметить особенности диагностики (болевой синдром редко уступает почечной колике по интенсивности) 4. Бактериологическое исследование выпота. Предлагаю тоже определиться с показаниями. Если это нормально прошедшая операция, пусть даже с местным перитонитом, то результаты посева в лучшем случае окажутся у Вас к моменту выписки на 3-4 сутки (стр.21) 5. Теперь относительно обработки культи. Полагаю, когда речь идет о трехрядном шве, все имеют в виду «классику» с первой кетгутовой лигатурой и последующим погружением. Если отстраниться от кетгута в сторону современных шовных материалов, может, тогда и о трехрядности, и даже двурядности можно забыть.

РОХ, по поводу проекта НКР по острому аппендициту 1. В разделе «Список сокращений» - «ЖКТ – желудочно-кишечный тракт» - в Международной анатомической терминологии отсутствует (Международная анатомическая терминология./ Под ред. Л.Л. Коленикова. М.: Медицина, 2003 – 424 с.), правильно – «Пищеварительная система». Там же опечатка: «МРТ – магниторезонансная томография» - правильно «магнитно-резонансная томография». 2. Классификация – предлагается придерживаться классификации В.С. Савельева, В.А. Петухова, 2009 (Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т./под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР – Медиа. 2009 – т.II. – с. 103): Аппендицит: Катаральный; Флегмонозный; Гангренозный; Осложнения: Аппендикулярный инфильтрат; Перфорация; Гнойный перитонит; Абсцессы брюшной полости (периаппендикулярный, тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный); Забрюшиная флегмона; Пилефлебит. 3. Добавить раздел «Эпидемиология», можно ограничиться сведениями из вышеперечисленного руководства (том II, с. 103) 4. Добавить раздел «Этиология и патогенез» 5. «Догоспитальный этап» - в конце раздела после слов «… активного вызова» вместо «хирурга» записать «участкового врача» или «врача общей практики», т.к. в соответствии с Приказом МЗ РФ №922-н от 15.11.2012 г. обслуживание, консультации на дому не входят в обязанности врача-хирурга кабинета хирурга поликлиники (Приложение №1 и №3) 6. «Диагностика» - после слова «дежурного хирурга» - записать «с последующей консультацией» - далее по тексту. 7. «Анамнез и обследование» после слов «… нижний квадрант живота» в скобках добавить (симптом Кохера). Можно было указать средние сроки миграции болей, а также их колебания. 8. Раздел «Особенности диагностической лапароскопии при подозрении на острый аппендицит» Показания: «п. 2 Наличие острого аппендицита» не является показанием к диагностической лапароскопии, а является показанием к аппендэктомии, в т. ч. лапароскопической. П.2 «Показаний» - исключить. Возможно, п. 2 сформулировать как «невозможность исключения других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости». 9. «Противопоказания» - п. 3 – после слов «Резкое вздутие живота» - добавить – уровень внутрибрюшного давления выше 25 мм рт.ст.) 10. Раздел «Лечение острого аппендицита» - строка 7. – вопрос о противопоказаниях был рассмотрен выше в разделе «Особенности диагностической лапароскопии…»(со слов «исключение распространенный аппендикулярный…» и далее нужно исключить). 11. В подразделе «Противопоказания к аппендэктомии» п. 5. сформулировать в другой редакции. Например, «Крайне тяжелое состояние больного» (предагональное, агональное). АД ниже 100 мм рт. ст. никак не является показателем «крайней тяжести». 12. Раздел «Виды оперативного вмешательства» п.2. «Лапароскопически-ассистированная аппендэктомия» - следовало бы уточнить показания, как «необходимость перитонизации культи червеобразного отростка узловыми швами, при перфорации основания отростка, для достижения окончательного гемостаза». 13. Раздел «Рекомендации по аппаратно-инструментальному и материальному обеспечению стационаров» необходимо исключить – это не задача клинических рекомендаций, эти вопросы подробно изложены в Приказе МЗ РФ № 922-н от 15.11.2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия». P.S. Предлагается следующее определение Острого аппендицита: "Острый аппендицит- неспецифическое инфекционное воспаление червеобразного отростка" С уважением, Президент Ассоциации хирургов Республики Башкортостан – регионального отделения РОХ, член-корр. РАН, проф. В.М. Тимербулатов

Добрый день, уважаемые коллеги! С большим интересом читал разработанный проект НКР по острому аппендициту. Благодарю Александра Вячеславовича за проделанную работу. Высказываю кратко свои замечения. 1) В классификации ОА предлагаю убрать «эмпиему ЧО» и не делить аппендикулярный инфильтрат и абсцесс на «до- и интраоперационное выявление». 2) Использование шкалы Альварадо принципиально ничего не добавляет: если диагноз ОА выставлен, то - операция; если появляются сомнения, т.е. «острый аппендицит?» - наблюдение в течение 6 часов. И трактовка баллов в виде «маловероятен» или «вероятен» ничего не добавляет для принятия решения. 3) Принципиально подчеркнуть – вносить ли УЗИ органов брюшной полости в обязательный алгоритм в диагностику или этого не делать. 4) В разделе «особенности диагностической лапароскопии при подозрении на ОА» второй пункт показаний целесообразно перенести в раздел лечения. 5) В «противопоказаниях к лапароскопии» желательно уточнить критерии нарушения функций дыхания. В противном случаи этот пункт будут трактовать по разному. 6) В разделе «Противопоказания к А/Э» необходимо закончить пункт №5 – что же делать с больным в крайне тяжелом состоянии? 7) На стр. 13 «Ограничения лапароскопической А/Э» не упоминается экстраперитонизация купола слепой кишки. 8) В разделе «ОА у беременных» выделить ситуации: большой срок беременности и разлитой перитонит, ОА в родах. 9) Предлагаю сроки выполнения А/Э после инфильтрата определить как «4-6 месяцев». 10) Прошу уточнить или редактировать раздел «а/б профилактики»: в тексте (на стр. 21) рекомендуют цефалоспорины III поколения, а в приложении 2 - цефалоспорин I поколения. С уважением! Заведующий кафедрой хирургии. А.С.Ивачев. Пенза.

Возможно это можно счесть за крамолу, но после цикла по ургентной лапароскопии (ноябрь 2013, А.В.Сажин) возник вопрос: почему при ЛА возможен лигатурный метод обработки культи аппендикса,а при ОА требуется её погружение в кисетный и Z-образный швы, что неизбежно деформирует купол слепой кишки,а при грубом процессе или выполнении этой манипуляции-еще и деформацию клапанного аппарата? Детские хирурги,как известно, z-образный шов не накладывают.Словом,на свой страх и риск (возраст,знаете ли) стал использовать лигатурный метод при открытой аппендэктомии,аналогично лапароскопическому. Осложнений ни в одном случае не было.Думаю,это положение имеет право на жизнь и не является преступлением.Спасибо.

1. В классификации катаральный расшифровывается как простой, поверхностный (но ведь при катаральном аппендиците должны быть изменения со стороны слизистой – первичный очаг Ашофа), в тоже время при вторичном аппендиците изменения будут только со стороны серозы. Что вкладывают в понятие? 2. Перфоративный аппендицит рациональнее отнести в первую часть это форма деструкции стенки, а не осложнение 3. Убрать из классификации эмпиему: скопление гноя может быть не только при флегмонозном но и при гангренозном аппендиците, а диагноз должен ставиться на основании изменений стенки. 4. Диагностика: осмотр дежурного хирурга с последующим осмотром…, а если только один хирург(допустим в ЦРБ – то есть на каждое подозренина на ОА следует вызывать зав.отд.). 5. Анамнез и обследование: Анорекси́я (лат. anorexia) (от др.-греч. ἀν- — «без-», «не-» и ὄρεξις — «позыв к еде, аппетит») —расстройство приёма пищи, характеризующееся преднамеренным снижением веса, вызываемым и/или поддерживаемым самим пациентом, в целях похудения или для профилактики набора лишнего веса. Лучше просто отсутствие аппетита. 6. Убрать шкалу Альварадо. Ценность ее минимальна, но она может способствовать задержке с операцией и применением информативных методов (КТ, лапароскопия) 7. В разделе «Лабораторная диагностика» биохимический анализ крови (билирубин, глюкоза, мочевина, желательно: С-реактивный белок) должны выполняться только при подозрении или наличии сопутствующей патологии, требующей расширения объема обследования. Диагноз Острый аппендицимт не должен являться показанием к расширению лабораторной диагностики в данном объеме. 8. Насколько рационально включение КТ и МРТ диф. диагностика острого аппендицита. Рекомендации написаны в основном для врачей ЦРБ. Считаем расширение объема обследования с целью диф. диагностики острого аппендицита не обоснованным, способствующим затягиванию диагностического процесса на более чем 6 часов. В большинстве скоровспомощных больниц страны нет КТ и МРТ. А там где они есть, круглосуточный режим работы КТ И МРТ организован далеко не везде. Лучше написать кратко – возможно применение с целью… 9. Не следует на данном этапе развития медицины в РФ противопоставлять КТ и лапароскопию: стр 6 при неясной клинической картине - при отсутствии возможности КТ – лапароскопию – лучше КТ или видеолапароскопию (здесь играет роль еще и субъективный фактор: при использовании КТ мы ориентируемся на чужое мнение – специалист по КТ, а при лапароскопии – на свое. 10. Показания к лапароскопии: выделить отдельно диагностические и лечебные. 11. В разделе «Техника диагностической лапароскопии»: Формулировку : «диагностическая лапароскопия выполняется под общим обезболиванием» следует заменить на формулировку «Общая анестезия с ИВЛ или ларингеально-масочный наркоз, спинальная или эпидуральная анестезия с потенцированием» как это прописано в разделе «Анестезиологическое обеспечение» 12. По рекомендации об извлечению удаленного отростка из брюшной полости в контейнере, хотели высказать свою точку зрения: По нашему мнению, оптимальным способом, предотвращающим контаминацию тканей раневого канала, является извлечения аппендикса из брюшной полости через порт троакара. 13. Противопоказания к аппендэктомии – 5.крайняя тяжесть больного: либо убрать находящиеся в скобках снижение систолического АД ниже 100 мм рт.ст., либо расшифровать более профессионально. 14. В разделе особенности тактики у беременных оговорить более подробно доступ: следует ли применять косопеременный в правой подвздошной области или срединный (в зависимости от сроков беремеенности), или беременность не влияет на выбор доступа, независимо от срока (за исключением особеннстей по ЛС А). 15. Мы не согласны с определением «Катаральный аппендицит. Форма острого аппендицита, являющаяся осложнением другого воспалительного процесса в брюшной полости с первичным поражением органов малого таза, лимфатических узлов, тонкой кишки и т.п.» Острые катаральные явления в первую очередь характеризуют изменения слизистой оболочки аппендикса. Следует различать острый катаральный аппендицит и так называемый «вторичный аппендицит». С другой стороны – вторичные изменения могут быть деструктивными (аппендикс – стенка абсцесса не аппендикулярного происхождения). 16. В рекомендациях надо четко определиться что делать при катаральном аппендиците: если удалять не следует – это надо прописать в разделе противопоказания к аппендэктомии, если удалять – то четко прописать в каких случаях. Это ведь должно быть руководством к действию, а не расплывчатыми изречениями, типа удаление вторично измененного отростка может увеличить частоту осложнений. 17. Тактика при аппендикулярном инфильтрате: надо оставить плановую аппендэктомию через 2-3 месяца (интервальная), независимо есть ли клиника. Подтверждение правильности этого тезиса в патоморфологических исследованиях удаленного при этом отростка. 18. В разделе распространенный гнойный перитонит оговорить показания к программированным релапаротомиям(релапароскопиям) С уважением проф. Дарвин В.В., доц. Лысак М.М., г. Сургут

Уважаемые коллеги!Прошу обратить внимание в разделе по антибиотикопрофилактике и антибиотикотерапии, на повторное введение антибиотика при продолжительности операции более 2 часов. По всем правилам и канонам антибиотикопрофилактики, повторное введение антибиотика необходимо при условии "... дополнительная доза должна вводиться, только если продолжительность операции превышает 4 часа или антибиотик имеет короткий период полувыведения."цитирую по «Стратегия и тактика применения антимикробных средств в лечебных учреждениях России» российские национальные рекомендации, ред. В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд, С.В. Яковлев. 2012г. По моему мнению шкалу Альварадо необходимо оставить.В ней в виде таблице и баллах приведен тот алгоритм, который мы проводим "в уме" при диагностике аппендицита и решении вопроса об аппендэктомии.

Рекомендации весьма пространные. Создается впечатление, что это попытка написать очередную монографию, либо главу в руководство. Но для монографии - слишком поверхностно, а для клинических рекомендаций слишком много "воды" (как то - подробнейшее описание оперативных техник, процедура приглашения ответственных/старших/сверхответственных хирургов, морфологическая классификация. Просят еще добавить этиологию/ патогенез- желательно все теории :)). Как справедливо было сказано в докладе "Порядок разработки национальных клинических рекомендаций. Что? Как? Зачем?" на VII съезде РОЭХ, - клинические рекомендации должны содержать положения с высокой степенью доказательности. Точки введения троакаров, лапароскопически-ассистированные аппендэктомии, общий анализ крови на 2-у сутки и т.п. - это рекомендации не выше класса D. Очень интересный вариант рекомендаций с доказательной базой по КАЖДОМУ положению - "EVIDENCE-BASED CLINICAL PRACTICE GUIDELINES ON THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ACUTE APPENDICITIS the Philippine College of Surgeons Committee on Surgical Infections 2002, PHILIPPINE COLLEGE OF SURGEONS BOARD OF REGENTS 2003". 1) Вполне объяснимо, что так настойчиво избегается рассмотрение вопроса о консервативном лечении острого аппендицита. Хирурги консервативный (часто твердолобый) народ. Но интересно, что доказательная база по этому вопросу есть и не малая, и уровень-то на IА потянет (шутка ли - несколько мета-анализов). Отсылки к тому, что работы выполнялись в Индии, Африке и Китае считаю некорректными: -во-первых в России и таких работ подобного уровня не было - во-вторых ключевой момент - это ни где была выполнена работа, а как: исследования РАНДОМИЗИРОВАННЫЕ. Кстати, рандомизированных Китайских и африканских исследований не знаю, В Индии (Malik )выполнено одно, 2 в Швеции (Styrud, Hansson), 1 во Франции (Vons C.) (авторитетные страны?). Между прочим, работа Vons C. опубликована в Nature в 2011г. (так себе журналишко). Летальность при консервативной терапии в данных исследованиях - 0% (плохой результат?) А вот исследований, показавших неэффективность антибиотикотерапии ОА - 0... Еще на что ссылаются "классики" - это большое количество рецидивов при эффективной консервативной терапии- отдаленных результатов консервативного лечения острого аппендицита (более 1 года, в том числе и после вышеприведенных исследований не опубликовано до сих пор нигде, если я не прав - ссылку, пожалуйста. Рецидив ОА в у трети эффективно пролеченых не такая уж страшная цифра, если учитывать что первичная эффективность консервативной терапии варьироует от 52 до 95% - около ПОЛОВИНЫ пациентов с ОА могут обойтись без операции вообще (и в ближайшем и в отдаленном будущем). А на ежегодном съезде Американского общества хирургов в 2008г. в Сан-Франциско консервативное лечение острого аппендицита рекомендовано в следующих случаях: • Пациентам, перенесшим недавно острый инфаркт миокарда; • Пациентам с тяжелыми заболеваниями легких; • Женщинам в первый триместр беременности; • Пациентам, находящимся вне досягаемости квалифицированной хирургической помощи (31. www.Medscape.com: Highlights of the American College of Surgeons 94th Annual Clinical Congress. «Evaluating Acute Appendicitis: Does Everyone Need an Operation?» ) Основная проблема антибиотикотерапии ОА, на мой взгляд, даже не в том, что есть опасность пролонгирования операции или рецидива заболевания, а в том, что "полезность" органа, хоть о ней и пишут в монографиях, в конечном итоге не воспринимается хирургами и пациентами всерьез. И не надо видеть здесь призыв менять скальпель на таблетки, но отразить в рекомендациях данный вопрос, имеющий мировую доказательную базу просто необходимо: НИКОГДА не лечим консервативно потому, что .../ ЛЕЧИМ консервативно в случае если... (про плотный инфильтрат здесь речи не идет - отдельная история, которая как раз-таки вопросов не вызывает) 2) по поводу отдельных нападок на шкалу Alvarado. Метод не 100% (как и любой, впрочем, диагностический метод, даже лапароскопия). Попробуйте применить, возможно даже понравится. Абсолютно необязательный диагностический инструмент, однако, весьма познавательный и полезный в особенности для молодых и малоопытных хирургов, которым сложно принять решение. Шкалу в рекомендациях необходимо оставить. 3) Очень веселит точка зрения (в комментариях), что УЗИ "в диагностике острого аппендицита ... вещь очень спорная. Редкий узист видит отросток и может описать изменения в нем" (Шестаков Алексей Михайлович). Боюсь, это так, пока Вы сами (как хирург даже, а не УЗИСТ) не начали выполнять УЗИ - старт с 70% чувствительности в первый месяц и до 90% в поледующем. И по этому поводу есть опять же отличная доказательная база. Надеюсь УЗИ оставят в рекомендациях. 4) Классификация аппендицита (необходимо указывать авторов). Существование катарального аппендицита поставлено под сомнение самими гистологами. "Первичные аффекты Ашоффа" П. Ф. Калитиевский находил регулярно у трупов умерших не от аппендицита. Наши диагнозы "простых", "катаральных", "поверхностных" аппендицитах - это по сути оправдание того, что не было распознано другое заболевание, либо удален иммунный орган в состоянии функциональной активности. Поэтому abroad есть понятие "напрасной аппендэктомии", а у нас такой статистики практически нет. 5) Обработка культи при традиционной аппендэктомии. Кисет и Z обязательно! ?? Доказательной базы у рекомендации - 0. Лигатурный метод либо должен быть также озвучен, либо способ обработки культи не должен обсуждаться в клинических рекомендациях вообще. Суммарное пожелание к рекомендациям: лаконичность, доказательность по каждому представляемому положению (и не после утверждения, а уже в проекте, чтобы не принимать "кота в мешке").

Прошу прощения за неточность - конечно исследование Vons не в Nature опубликовано. Vons C; Barry C et al: Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis: an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. [Lancet] 2011 May 7; Vol. 377 (9777), pp. 1573-9. Но Lancet не менее авторитетный журнал.

О какой форме идет речь? У них странная классификация,либо острый аппендицит или сразу перфорация.Всегда ли в группу с консервативным лечением попадали пациенты именно с острым аппендицитом?

Добрый день, Максим Николаевич! 1. Консерватизм в медицине и в хирургии, в частности, вещь чрезвычайно важная и даже зачастую жизненно необходимая. Это ни в коем случае не проявление твердолобости (зачем так грубо о коллегах - наверное вы себя еще не считаете хирургом, ведь это вы не про себя?), а возникающий в процессе работы (в случае если ты ставишь во главу угла жизнь пациента)естественный поход. Слишком ценна человеческая жизнь! Понимание этого вопроса приходит не сразу, а в процессе работы и накопления опыта, иногда, правда, слишком поздно! Тем не менее вопрос о возможности консервативного лечения острого аппендицита актуален. Но вносить это сразу в рекомендации не будет правильным. Считаю, что на съезде необходимо сформировать группу учреждений и хирургов, которые, изучив более тщательно этот вопрос, четко определятся с показаниями к консервативной терапии при остром аппендиците, сформируют группы включения, проведут клинические исследования и на следующем съезде доложат результаты, а уж потом можно будет внести изменения в НКР. Почему так осторожно - много ответов на этот вопрос. Первое - качество АБ, которыми мы лечим воспалительный процесс (наверное оно иное чем в странах Запада), второе - АБ каких групп имеет большинство ЛПУ в своем распоряжении... Кроме того, изменение лечебной тактики при ОА должно привести к изменению ряда организационных моментов - формы отчетов, качество статистики и т.д. 2. Шкала Альварадо - если Вам нравится используйте, но никакой диагностической ценности, даже для начинающего хирурга (если у него есть голова и он клинически мыслит) она не имеет.3. УЗИ - достойный метод и должен быть в алгоритме обследования. Более того, все общие хирургии должны быть обучены и выполнять самостоятельно УЗИ органов брюшной полости при ОАХП. 4. В отношении обработки культи ЧО - вы правы: надо перечислить все методы с указанием показаний для применения и технических особенностей. С уважением В.В.Дарвин,г. Сургут

Добрый день уважаемые коллеги! Рекомендации во многом логичны и легко усваиваются. Но как и все рекомендации имеют шероховатости и спорные вопросы,которые мы и решаем. Постараюсь внести свою лепту в данную работу. Ниже буду указывать цитаты из руководства. 1)"Общие симптомы аппендицита включают боль в животе приблизительно у 100% пациентов" Слово "приблизительно" совсем не красит национальные рекомендации. 2)"Чувствительность метода 95% (100% при КТ со спиральной разверсткой), специфичность 95-99%, что значительно превышает УЗИ, - соответственно 86-81%" Как многими коллегами было указанно выше, в руках хирурга обладающего навыками УЗИ специфичность УЗД не уступает КТ. 3)Не указаны относительные противопоказания к лапароскопии (нарушение гемостаза,поздние сроки беременности и тд.). Хотя вопрос дискутабельный. 4)"При наличии рубцов по средней линии живота допускается смещение точки установки первого троакара к правой или левой спигелиевой линии, необходим послойный доступ в брюшную полость, вскрытие париетальной брюшины под контролем зрения" Почему не использовать более простую установку в точках Калька? 5)На счет дренажей, думаю на съезде будет хорошая дискуссия на счет оных. Но,в нашей клинике принято устанавливать дренаж на короткий срок, 10-12 часов. 6)"Посев этого выпота даёт рост типичной толстокишечной флоры" Слово "типичная" не совсем корректное, скорее идентичная аутофлоре толстого кишечника. 7) Хотелось бы услышать рекомендации по выбору средств для промывания дренажей установленных в полость абсцесса. Физ. раствор,новокаин,антисептики? 8)"Целесообразно назначать комбинацию из цефалоспаринов III поколения + аминогликозиды + метронидазол" Не совсем понятно зачем здесь аминогликазиды? Всесь спектр возбудителей перитонита(не госпитальных) вполне можно перекрыть цефалоспоринами III поколения (оптимальнее сочетание с сульбактамом) и метронидазолом. Возможна монотерапия карбапенемами и фторхинолонами III поколения 9) В приложении 2 ,как уже выше указывалось коллегой, в пункте антибиотикопрофилактика указан цефазолин (1 поколение) ,который существенно уступает по эффективности профилактики ИОХВ при ОА цефалоспоринам III поколения или ингибиторзащищенным пенициллинам, при этом последние действуют на бактеройды. Т.е. в антибиотикопрофилактику желательно подключать препараты воздействующие на анаэробы, тот же метронидазол,опять же если не идет речь о защищенных пенициллинах или цефалоспоринах. Еще небольшое замечание, не солидно использовать торговое название в национальных руководствах(аугментин = амоксициллин + клавулановая кислота)

Здравствуйте уважаемые коллеги! С удовольствием просматриваю комментарии. Вношу коррективы в рамках к подготовки к Съезду хирургов. Хочу сразу пресечь какую-либо возможность рассмотрения вопроса о консервативном лечении острого аппендицита, по крайней мере в текущий период времени. Как бы не были мы «твердолобы» и «консервативны» по мнению некоторых авторов, если сослаться на статьи, рекомендованные этими же авторами, то частота операций у больных, подвергнутых антибиотикотерапии составляет 41% (12% в течение месяца и еще 29% в течение года) C. Vons et al, Lancet 2011; 377: 1573–79. Ни о какой эффективности консервативного лечения ОА в этих статьях речи не идет, а выводы самих авторов таковы: «Our results suggest that emergency appendicectomy remains the gold standard for treatment of acute uncomplicated appendicitis», т.е. экстренная аппендэктомия остается золотым стандартом. Если взглянуть на комментарии к этим статьям, то становится понятным, что и в западном сообществе хирурги негодуют:"разве консервативное лечение острого аппендицита еще рассматривается?" Не нужно вводить в заблуждение. Если кто-то хочет доказать эффективность консервативной терапии при ОА – вперед к самостоятельным РКТ, если согласуете своё исследование с администрацией стационара. И еще раз убедительная просьба сдержаннее и уважительнее относиться к профессиональному сообществу, а так же давать конкретные предложения по внесению в текст рекомендаций, как это и делают авторы многих комментариев.

Уважаемый Рустам Рифкатович! Спасибо за Ваше откровенное письмо, им Вы выразили, очевидно, мнение многих участников согласительных конференций по НКР. Некоторая неудовлетворенность присутствует в сообществе. Я предлагаю всем желающим высказаться на страницах сайта по любым вопросам принятия НКР, это поможет нам разобраться глубже в этом вопросе. Вопрос не закрыт окончательно, у нас всегда есть возможность модернизации. Для «начала продолжения» дискуссии предлагаю свои соображения, которые возможно войдут в заключительные материалы по нашему съезду: Особое внимание съезд уделил разработке и модернизации Национальных клинических рекомендаций, и этот вопрос вызвал повышенное внимание делегатов, в залах, где они обсуждались, часто не хватало даже мест, несмотря на то, что выделялись самые крупные. Были обсуждены многие ранее принятые, и, самое главное, утверждены НКР по экстренной хирургии: острый аппендицит, острый холецистит, прободная язва, острая тонкокишечная непроходимость. Их обсуждение было крайне активным, была масса дискуссий и обсуждений полярных мнений. Но в общем и целом съезд проголосовал за их принятие, и они переданы на окончательное рассмотрение соответствующим экспертным группам на доработку с учетом всех высказанных мнений делегатами съезда. Таким образом мы подходим почти к завершению процесса принятия НКР по ургентной хирургии, нам осталось, собственно, принять ущемленные грыжи. Предложение подготовлено и скоро будет размещено на нашем сайте для обсуждения экспертной группой. Какой же опыт мы выносим из обсуждений на съезде? Ну, во-первых, разработка НКР по ургентной хирургии оказалась самым сложным вопросом по сравнению с другими направлениями. У нас уже ушло более трех лет на подготовительный этап. Во-вторых, как показал опыт съезда, обсуждение на сайте, причем достаточно объемное, оказалось не совсем достаточным, часть вопросов осталось за кадром и вылилось в бурные дебаты на съезде. О чем это говорит – скорее всего о нашей с вами низкой активности при обсуждении на сайте. Было немного обидно слушать дебаты по вновь возникшим вопросам, которые не обсуждались на сайте, а возникали прямо в зале. Коллеги! Давайте впредь относится серьезно к обсуждению, когда в плановом порядке можно решить очень многое заранее. И тогда не будет обид на «спонтанно» принятые решения, впечатлений, что «меня не послушали», «меня не услышали», не учли при голосовании. Хочу сказать, что национальные рекомендации нигде в мире не принимаются публично, собирается группа экспертов, которая их и готовит. У нас в стране ситуация более демократичная, мы можем обсуждать их на сайте (что честно говоря делаем немного вяло), мы можем их обсуждать публично (что делаем достаточно бурно), но факт есть факт – мы за них голосуем. Честно говоря, многие проекты, которые мы обсуждали на съезде, были уже представлены в третьей-четвертой редакции по результатам интернет дискуссии. Обществам даны права принятия Национальных Клинических Рекомендаций, далее они только передаются в Министерство и становятся основой нашей жизни. Но вот что происходит между голосованием и представлением в Министерство? Все предложения, прозвучавшие на съезде, рассматриваются экспертной группой с учетом и результатов голосования по конкретным предложениям, вносятся изменения в текст. Затем текст вывешивается на сайте как окончательный. Они становятся нашим внутренним профессиональным законом! Причем судя по всему самым сильным из имеющихся документов способных нас защитить, и есть уже примеры, показывающие их безусловную эффективность в юридических ситуациях. Что же далее? Какой жизнью живут НКР в перспективе? А далее нам дано право их модифицировать, не должно произойти трагедии при включении в них ошибочных положений. Давайте смотреть и анализировать уже практику их применения. Несмотря на то, что они вывешиваются на сайте как «Принятые», это не значит, что мы вывесили «икону». Мы призываем всех активно продолжать обсуждение и уже сейчас готовить их модернизацию, частота которой не лимитирована. Коллеги! Будьте активны! Мы готовы к постоянному анализу ваших предложений!

Уважаемый Андрей Владимирович! Спасибо за ответ. На съезде было принято решение о голосовании на сайте РОХ по этому (озвученному мной) вопросу. Давайте будем последовательными.

Насколько мне известно, цефтриаксон являлся препаратом выбора, как с целью профилактики, так и лечения. в данных рекомендациях цефтриаксон-препарат резерва, а ципрофлоксацин на первом месте. Чем обусловлен этот выбор?