|
Отзывы на уральские «Протоколы…»
Общие замечания.
Проведена большая и необходимая работа, спасибо всем, кто принял в ней участие. Однако учитывая масштабность и цель принятия подобного документа, считаю целесообразным не ограничиваться его «всенародным» обсуждением, а провести полноценное рецензирование в независимых компетентных учреждениях (типа НИИ СП им. Н.В.Склифисовского, НИИ им. Ю.Ю.Джанилидзе или т.п.). Здесь дело не в недоверии авторам «Протоколов», необходимы точки зрения представителей разных хирургических школ, взглядов и традиций.
Текст нуждается в проработке корректором, так как имеются опечатки, грамматические и стилистические неточности. Так в оценке шкалы Альварадо по вероятности о. аппендицита допущены опечатки в цифрах (не 56, 78 и 910 баллов, а соответственно 5-6, 7-8 и 9-10). Термин «Ограничение» подразумевает наличие затрудняющих (ограничивающих) для какого-либо действия факторов. Так «отсутствие выраженной воспалительной инфильтрации основания червеобразного отростка и купола слепой кишки» не может быть ограничением для лапароскопической аппендэктомии, напротив наличие этой инфильтрации затрудняет (ограничивает) такой вариант операции. В руководстве, предназначенном для российских специалистов, не следует злоупотреблять терминами на английском или др. языках, особенно при наличии русских аналогов («second look»-лапаротомия).
Диагностические мероприятия, входящие в физикальное обследование, (пульс, АД, ректальный осмотр и др.) не следует включать в список специальных исследований. Последний пункт должен представлять собой диагностический алгоритм (перечень и последовательность методов исследований) с минимальным и оптимальным набором методик. Любая диагностика подразумевает анализ клинико-анамнестических данных. Не опускаясь до азбучных истин, считаю целесообразным акцентировать внимание хирурга на конкретных данных анамнеза, могущих повлиять как на диагностику, так и на выбор варианта хирургической тактики. Так при подозрении на перфоративную язву у молодого пациента необходимо прицельно уточнить индивидуальный и семейный язвенный (диспепсический) анамнез, наличие других «ульцерогеных» факторов (курение, низкую медицинскую активность - «комплайенс», злоупотребление алкоголем). Тогда при должной квалификации хирурга не следует ограничиваться паллиативным ушиванием перфоративной язвы, а выполнить органосохраняющее радикальное вмешательство: стволовую, комбинированную или СПВ с соответствующей герметизацией прободного отверстия, дренированием желудка, санацией живота.
Помня о реальности на сегодня ситуации с единственным хирургом на район (иногда без анестезиолога), не стоит исключать местную анестезию при ряде неотложных абдоминальных операций (аппендэктомия, холецистостомия, ущемленная грыжа и др.).
Главы следует формировать по единообразному принципу. Если вводить раздел «эпидемиология», то для всех нозологий. А так мало кто знает частоту аппендэктомий, холецистэктомий, прободных язв, непроходимостей и др. на 100 тыс. населения в год. Эти данные позволят объективно и в динамике оценивать реальную ситуацию с тем или иным заболеванием в конкретном регионе и России в целом. Некоторые главы («Острый холецистит») написаны с перегрузом малозначимыми деталями, другие, напротив, очень кратко («Острая мезентериальная ишемия»).
Ряд теоретических и тактических воззрений авторов не совсем корректны или бесспорны. Так, основной причиной острого холецистита является, конечно же, не желчнокаменная болезнь (Большинство пациентов с ЖКБ бессимптомны всю жизнь. Вспомним хрестоматийный пример с индейским племенем Пима, женская часть которого в своей массе носит и наверняка носила веками прежде камни в пузыре. Племя не вымерло от холецистита!), а стабильная обструкция желчным камнем шейки пузыря. Причины инфаркта кишечника - не атеросклероз, гипертоническая болезнь или пороки сердца, а тромбоэмболия и (или) тромбоз, которые могут развиваться на фоне… Трудно согласиться с рекомендацией энтероэнтероанастомоза «бок в бок» как более предпочтительного после резекции кишки при непроходимости «из-за особенностей кровоснабжения тонкой кишки». При назоинтестинальной интубации явно недостаточно проведение перфорированного зонда лишь на 10-15 см за связку Трейца, как минимум – 60-80 см. Рекомендовать в качестве препарата выбора при парезе кишечника прозерин в XXI веке не стоит!
При адекватной эндоскопической службе большинство случаев опухолевой обтурационной толстокишечной непроходимости может быть купировано эндоскопически с дальнейшей плановой коррекцией. В классификации кишечной непроходимости опять прописана «Спастическая непроходимость» (видимо, как историческая дань уважения советским учебникам по хирургии). За 30 с лишним лет в хирургии я не только никогда ее не видел сам (с позиции физиологии кишечной моторики как энергозависимого феномена она не возможна в принципе!), но и не встречал хирургов, которые бы с ней сталкивались. В современных американских и европейских хирургических руководствах такой вид непроходимости почему-то отсутствует. Приведенная ссылка на МКБ не верна: там под № 10 К56.7 фигурирует непроходимость неуточненная, а не спастическая!
Ставить на один уровень с ишемическим и ферментативным холециститом «описторхозный», который большинство хирургов не встречали вообще, не правомочно! Показания к неотложной операции при остром холецистите – только перитонеальная симптоматика! Никакая флегмонозная или гангренозная формы (морфологический диагноз вообще-то появляется после операции!) или неэффективность «пробной попытки купировать острый неосложненный холецистит» не являются показанием к экстренной (в том числе ночной) холецистэктомии. Не ясно, что такое о. холецистит, развившийся на ранних стадиях ЖКБ? Термин «конверсия» вряд ли подразумевает дополнительное введение троакара при «однопортовой» операции. При необходимости конверсии (не контролируемое кровотечение или (и) подозрение на повреждение протоков) при лапароскопическом варианте операции рекомендовать миниинвазивный доступ, на мой взгляд, ошибочно, необходима лапаротомия, быстро обеспечивающая нужную экспозицию! Анамнестически дифференцировать «пузырную» и «холедохаельную» колику далеко не всегда возможно, а при наличии современных инструментальных методов вряд ли важно. Более удобен термин – «билиарная колика».
В главе «Острый панкреатит» также немало спорного. Перевод классификации по тяжести (Атланта, 1992) на русский язык не безупречен; «умеренный острый, умеренно тяжелый и тяжелый», гораздо привычнее русскому уху - не тяжелый (mild), средне-тяжелый (moderately severe) и тяжелый (severe). Для блокады панкреатической секреции рекомендовать атропин в наше время вряд ли стоит. А перорально назначать таблетированные ферменты этим больным как правило на фоне гастростаза??? Шок при панкреонекрозе, конечно, не панкреатический, а панкреатогенный. Успешно дренировать инфицированный оментобурсит можно лапароскопически или пункционно под УЗИ или КТ наведением без применения минидоступа. Индуративный и калькулезный хр. панкреатит как исход острого – далеко не одно и то же. Перечень «претензий» можно продолжить.
Также считаю, что «Протоколы» необходимо дополнить такими разделами как «Острый живот», «Абдоминальная травма», «Неотложная гинекология». «Неотложная детская хирургия» и возможно еще другими.
Проф. В.М. Лобанков, мед. фак. ПсковГУ.
|
