Рекомендации плохие. Не в вопросе "идейности", а именно в качестве "Рекомендаций".
Аргументирую: большинство качественных гайдлайнов (как примеры - рекомендации American College of Gastroenterology) каждую содержательную/прозаическую часть, где приводится доказательная база и аргументы (либо их отсутствие), завершает сама Рекомендация с классификацией степени доказательности. Все Рекомендации затем выводятся в отдельной форме/таблице/ схеме. К качеству данных рекомендаций четко возникают вопросы именно после попытки выделить их в такую схему. ...............................
1)) "Диагностические критерии острого холецистита имеют высокую чувствительность и высокую специфичность (УД 1b)"....... Это не рекомендация в принципе, приводимые далее цифры чувствительности и специфичности менее 90% не могут впечатлить.
2))) Лихорадка, повышение уровня С-реактивного белка, лейкоцитоз в сочетании с ультразвуковой картиной острого холецистита имеет чувствительность до 97% и специфичность 76% и положительную прогнозирующую ценность 95% (УД 1b)........... Не рекомендация. "(УД 1b)" доказывает лишь статистические цифры, а не диагностическую тактику.
3)))Ни один лабораторный анализ, равно как и их сочетание, не могут достоверно поставить или отвергнуть диагноз острого холецистита (УД 1a)........... Вопросов к тезису нет
4)Ультразвуковая диагностика (УЗИ) должна быть выполнена при всех случаях подозрения на острый холецистит (СР А).......... Вопросов к тезису нет
5))) Следует отметить, что из всех визуализирующих (опечатка? - визуализационных?) методов, максимальное совпадение с послеоперационным гистологическим исследованием желчного пузыря дает радиоизотопное сканирование (УД 1b). ........ Рекомендации нет. Так выполнять или нет? Кому? Когда? Какие диагностические критерии острого холецистита при данном методе?
6)) Проведение консервативной терапии может рассматриваться только как предоперационная подготовка. Основой консервативного лечения являются отказ от приема пищи и воды через рот, внутривенное введение жидкости и антибактериальная терапия, особенно при наличии признаков обезвоживания и лихорадке (СР B)............. Рекомендация понятна, но формулировка неконкретна: консервативная терапия и предоперационная подготовка - это разные понятия, как минимум исходя из их целей (Консервативная терапия заболевания- это исходно "попытка вылечить пациента без операции, может быть эффективной/неэффективной. Предоперационная подготовка - это подготовка меедикаментозная/немедикаментозная к уже неотвратимо спланированной операции). Необходимо четко указать: "Консервативная терапия ОХ не показана" (Большой вопрос - всгда ли?) и аргументировать данными РКИ.
7))) Ранняя операция холецистэктомия может быть успешно выполнена с помощью стандартной методики из лапаротомного доступа, методом минихолецистэктомии или видеолапароскопической холецистэктомии (УД 1а). ........ Вопросов к тезису нет
8)) Методом выбора является видеолапароскопическая холецистэктомия. Такой подход обеспечивает значительное снижение послеоперационной летальности и числа осложнений, сокращению сроков госпитализации, быстрое выздоровление и возврат к труду. (УД 1a). ......... Вопросов к тезису нет
9)) Ранняя операция в вышеуказанные сроки уменьшает риск развития послеоперационных осложнений и летальности, сокращает суммарное время лечения и реабилитации (УД 1а) Вопросов к тезису нет, хотя понятие "ранней" операции логичнее было бы вывести перед рассмотрением методов операций
10)) Ранняя (первые 24 часа от рандомизации) лапароскопическая холецистэктомия максимально эффективна и безопасна (УД 1а)......... Повтор рекоменаций 8 и 9. Что такое "24 часа от рандомизации" категорически непонятно. Необходиа либо расшифровка,либо смена формулировки.
11) Предшествующее консервативное лечение не снижает числа осложнений и конверсий (УД 1а)......... Противоречие рекомендации №6. Практического выхода нет. Как рекомендацию рассматривать нельзя
12)) Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите предпочтительнее открытой операции (УД 1а)........... Повтор рекомендации №8
13)) При возникновении технических трудностей хирург не должен испытывать затруднений в выполнении своевременной конверсии лапароскопического доступа в открытую операцию до развития осложнений, в т.ч. повреждения внепеченочных желчных протоков (УД 1с)............ Это не Рекомендация.
14))) Сравнение минилапаротомных и лапароскопических операции при ОХ по данным РКИ показывает принципиально одинаковые результаты по числу осложнений и летальных исходов. Длительность операции немного выше при ЛХЭ, но короче и комфортнее послеоперационный период. Через месяц после операции разницы в уровне восстановления жизненных функций нет (УД 1b)......... После Рекомендаций №7 и 8 данный тезис не имеет смысла. Он и не сформулирован, как рекомендация.
15) Минилапаротомная холецистэктомияможет быть использована в качестве метода конверсии при возникновении технических трудностей при лапароскопической операции. (УД 3b) ......... К тезису вопросов нет, есть вопросы к доказательной базе тезиса и соответственно необходимости выведения его в отдельную Рекомендацию.
16))) Чрескожная чреспеченочная холецистостомия считается безопасной альтернативной манипуляцией по сравнению с одномоментной операцией у пациентов высокого хирургического риска. Эндоскопический назо-билиарный дренаж и стентирование гепатикохоледоха через траспапиллярный эндоскопический доступ также являются альтернативой в лечении острого холецистита, осложненного механической желтухой и холангитом. Однако оба метода имеют серьезные технические трудности и показатели их успешности ниже, чем ЧЧХС. (СР B)............ Это не рекомендация, не руководство к действию. Кому? Когда?
17)) Пери- и послеоперационная антибиотикотерапия при остром холецистите показана (УД 1а)...... К тезису вопросов нет
18))Продолжительность послеоперационной антибиотикотерапии от 5 до 7 суток после операции (УД 1a)......... К тезису вопросов нет
19)) Отсутствие гипертермии в течение суток, восстановление орального приема пищи, нормализация числа лейкоцитов в анализе крови – основные ориентиры для отмены антибиотиков (УД 2а)......... К тезису вопросов нет
20))) Интраоперационные осложнения включают кровотечения и травмы желчных протоков. Риск травмы желчных протоков составляет от 36 до 47 ранений на 10000 пациентов при лапароскопической операции и от 19 до 29 случаев ранений на 10000 пациентов при лапаротомной операции. Системный обзор РКИ из 541 пациента показал, что ранняя лапароскопическая холецистэктомия и отсроченная лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите имеют одинаковую частоту повреждений желчных протоков и одинаковую частоту конверсий (УД 1а). ........ Это не рекомендация, а статистика.........
Таким образом, из 20 предложенных рекомендаций Рекомендациями можно назвать лишь 10 (из них 6 требует доработки, а №15 - рекомендация сомнительной доказательности).
Дополнительные замечания: 1) Не приведена классификация доказательности, которую используют авторы, после рекомендаций фигурируют то УД, то СР. Что такое "УД 3b" (рекомендация по минилапаротомной холецистэктомии) мне не понятно. 2) В рекомендациях список литературы на 109 наименований, но в тексте нет ни одной библиографической ссылки, в том числе и после тезисов с классамидоказательности. Проект вынесен для широкого обсуждения, однако без ссылок на источники в тексте оспорить/проверить даже маркировки "УД1а" практически сложно. Создается впечатление о пренебрежении самой сутью "коллективного обсуждения" рекомендаций 3) Приводятся 2 классификации, Токийскую рекомендуют использовать при формулировке окончательного диагноза. Но непонятно, что делать с первой предложенной. 4) Крайне важная подглава "Острый холецистит, осложненный механической желтухой" не имеет ни одного доказательного положения. 5) вопросы инструментальной диагностики ОХ описаны поверхностно
6)"Из всех вариантов минилапаротомных операций предпочтительнее использовать методику с использованием комплекта инструментов Мини-Ассистент по М.И. Прудкову.". Возможная коммерческая заинтересованность. Почему именно МиниАассистент? Обоснования нет. Спасибо.
|