Авторизация

Логин:
Пароль:
 Запомнить меня
Забыли пароль? войти

Переписка по амбулаторной хирургии

14 марта 2014

Письмо профессору В.П.Сажину

 
Уважаемый Вячеслав Петрович! Спасибо, что согласились посмотреть наши наработки по центрам амбулаторной хирургии (ЦАХ).Им, правда, много лет, но лучше мы и сегодня не придумали.Я знаю, что Вы в свое время плотно занимались этой проблемой и Вас есть, что сказать по этому поводу.  1прикрепленный файл- приказ и положение о ЦАХ в нашем понимании. Прикрепленные файлы 2 (скачать) и 3 (скачать) наши разработки для обоснования . Хотим мы этого или не хотим, но с амбулаторно-поликлинической хирургией рано или поздно все равно придется решать. И начинать, как мне кажется, надо сегодня.
С уважением, профессор
С.А. Совцов
__________________________________________

Проф. А.В.Федоров

Коллеги, мне кажется, что до того, как мы вынесем наше внутреннее обсуждение для широкого обсуждения, нам надо разобраться, что изменилось за прошедшее время, какими стали принципы финансирования. Как повлияет переход на клинико-статистические группы (КСГ) и подушевое финансирование («виртуальный кошелек»), уже внедренное в Москве, например, на финансирование амбулаторной хирургии, какие будут тарифы. Каковы государственные стимулы для развития ЦАХ?

 
Проф. С.А.Совцов
 
Вы знаете, Андрей Владимирович, мне думается, что вся проблема тарифов ФОМС  заключается в том, что такие стационарозамещающие технологии как хирургический стационар краткосрочного пребывания больных и Центр амбулаторной хирургии не прописаны в  Приказе  Минздрава России от 15 ноября 2012 г. N 922н  Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия". Там прописаны лишь дневные стационары и стационары на дому для хирургических больных. Вероятно, реальный путь по совершенствованию организации хирургической помощи населению необходимо начинать с внесения изменений в этот приказ. Наш главный хирург, академик В.А.Кубышкин еще прошлым летом обращался к ведущим хирургам страны с просьбой о внесении предложений на этот счет. Если мне не изменяет память, то это обращение до сих пор  размещено на сайте РОХ в разделе "Главный хирург". Я , ксати говоря,  вносил  эти предложения.. М.б. нам возобновить эти предложения, и в том числе уже от Правления РОХ. Я думаю ни у кого принципиальных возражений не будет. Только тогда ФОМС начнет телодвижения в эту сторону, т.к. у них будет уже официальный документ.
Вот выдержка из того письма:
«4. Мне представляется целесообразным внести дополнение в утвержденный «Порядок…»  положение о Центре амбулаторной хирургии. Это связано с тем, что предназначение и функции его значительно отличаются от принятых основных положений о порядке оказания хирургической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях, закрепленных в обсуждаемом «Порядке…» Вместе с тем, накопленных опыт работы нескольких  сотен этой, уже достаточно не новой,   формы организации хирургической помощи населению, дает возможность утверждать, что она позволяет на порядок увеличить качество оказание амбулаторно-поликлинической хирургической помощи.

5. В связи с этим, возникает вопрос о целесообразности внесения изменений  в приложения 4,5 и6 утвержденного «Порядка…», где речь идет о хирургическом дневном стационаре и предлагаемая материально-техническая база его, с одной стороны, полностью отвечает реалиям организации и существования центра амбулаторной хирургии, а с другой, далеко не каждое общехирургическое отделение ЦРБ может позволить себе иметь подобное.»
 
 
Проф В.П.Сажин
 
 Выдержки для примера:
«для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в связи с заболеваниями, на 2014 год – 2,12 обращения (законченного случая лечения заболевания в амбулаторных условиях с кратностью посещений по поводу одного заболевания не менее 2) на 1 жителя, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования – 1,92 обращения на 1 застрахованное лицо, на 2015 год – 2,15 обращения на 1 жителя, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования –  1,95 обращения на 1 застрахованное лицо, на 2016 год – 2,18 обращения на 1 жителя, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования – 1,98 обращения на 1 застрахованное лицо;
для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в неотложной форме, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования на 2014 год – 0,46 посещения на 1 застрахованное лицо, на 2015 год – 0,6 посещения на 1 застрахованное лицо, на 2016 год – 0,6 посещения на 1 застрахованное лицо;
для медицинской помощи в условиях дневных стационаров на 2014 год – 0,665 пациенто-дня на 1 жителя, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования – 0,55 пациенто-дня на 1 застрахованное лицо; на 2015 год – 0,71 пациенто-дня на 1 жителя, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования –  0,59 пациенто-дня на 1 застрахованное лицо; на 2016 год – 0,735 пациенто-дня на 1 жителя, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования – 0,61 пациенто-дня на 1 застрахованное лицо;»
 
Проф. В.П.Сажин
 
Уважаемые Сергей Александрович и Андрей Владимирович! Согласен, что ЦАХ - это не прошлое, а будущее нашей хирургии. К сожалению не везде это понимается в полной мере. Посмотрел материал от Сергея Александровича и решил отправить вам свой материал. Это результаты организации и работы нашего ЦАХ, организованного ещё в 2000 году, а может и ранее. Посмотрите. После всей отчетной компании (отчеты главных хирургов ЦФО), считаю, что вопросом ЦАХов надо заняться вплотную. Как заняться организацией всего процесса в текущей ситуации - не знаю. Но надо подумать. Если этого не сделать – беда будет!  В целом значительные наработки есть, надо поговорить не по почте и потом действовать.
Ждановский Виктор Владимирович # 24 марта 2014 в 15:15 +1
Уважаемые Вячеслав Петрович,Сергей Александрович и Андрей Владимирович! Спасибо за то, что подняли этот вопрос на общее обсуждение.В Сургуте Центр амбулаторной хирургии при поликлинике 13-й год. Ежегодно в нем проводится до 1,5тыс операций, из них более 300 грыжесечений. Сургут благополучный в финансовом отношении город. Оснащение и пр. в достатке, но работать очень сложно из-за отсутствия законодательной базы. Этой осенью в С-Пб планируется проведение уже 5-го съезда амбулаторных хирургов. Первые 4 ничего не изменили для практических хирургов, не баловали посещением представители министерства и пр. В результате амбулаторная хирургическая помощь "потерялась" между стационарной и поликлинической. Т.е. она есть, набирает силу, но ее как бы нет. И в связи с этим масса проблем в повседневной деятельности. Может наконец что-то сдвинется с мертвой точки. А опыт уже накоплен не малый, для дальнейшего развития нужна реальная поддержка, в т.ч. МЗ.
Федоров Андрей Владимирович # 25 марта 2014 в 12:00 0
Уважаемый Виктор Владимирович! Хотелось бы увидеть на страницах сайта, какие же конкретно вопросы и проблемы у Вас и у всех наших коллег, возникают на современном этапе! Ждем Ваших писем. По поводу съезда - мне не удалось его обнаружить в нашем календаре, надо просить организаторов разместить эту информацию.
Ждановский Виктор Владимирович # 3 апреля 2014 в 20:41 +2
Уважаемый Андрей Владимирович! Одной из проблем амбулаторного центра является отсутствие единицы измерения его работы. Связан это с тем, что как форма медицинской помощи амбулаторная хирургия юридически не существует. Соответственно нет и нормативов ее регламентирующих, нет единицы измерения в т.ч. Как не абсурдно, но нашу работу измеряют койко-днями. Всем понятно, что это глупость(койки есть, дней нет). Но и другая единица измерения - посещения к нам тоже не подходит. В связи с этим постоянные проблемы с планированием работы, учетом ее объемов, в т.ч. для поощрения коллектива. Еще одна из проблем, которую можно решить только законодательно, это сертификация амбулаторных хирургов. Объем видов помощи в амбулаторном центре ограниченный, для их выполнения сегодня необходимы врачи разных специальностей. Но в обычном городском центре невозможно собрать сертифицированных специалистов разных специальностей. Например,для операций по поводу геморроя-колопроктолога, варикозной болезни-сосудистого хирурга, варикоцеле- уролога, грыжи - общего хирурга. Вполне достаточно опытного хирурга, который бы проводил операции с этой патологией. Но какой сертификат он должен иметь? Несколько? Не реально. Проще выделить специальность амбулаторного хирурга и в приложении к его сертификату указать, какой перечень вмешательств ему разрешён. Но для этого опять необходимо первоначально выделить амбулаторную хирургию как вид помощи (между стационарной и поликлинической). Возможны, безусловно, и другие варианты, если для них есть условия. Как не крути, необходима законодательная база. Отдельная проблема оплата помощи в амб. центре страховыми компаниями. Они, по опыту европейских стран, в развитии значительно менее затратного амбулаторного лечения самые заинтересованные лица. У нас, прямо наоборот, аналогичное лечение в амбулаторном центре оплачивается по меньшим расценкам. Как в таких условиях работать, расширять объем работы? Еще более сложная кадровая проблема. По многим причинам, в том числе из-за отсутствия той же законодательной базы.
Совцов Сергей Александрович # 4 апреля 2014 в 19:50 0
Уважаемый Андрей Владимирович! Следует согласиться с рядом предложений В.В.Ждановского. Абсолютно согласен, , что для официального создания системы ЦАХ нам нужна правовая база. Я уже предлагал внести предложения по изменениям в приказе Минздрава России от 15 ноября 2012 г. N 922н Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия" путем дополнения его положением о ЦАХ, которое РОХ готов представить в МЗ РФ. Что касается профильных специалистов, необходимых для работы в ЦАХ, то здесь возможен вариант привлечения их( при наличии соответственного сертификата) по договорной или контрактной системе по мере необходимости. Как только будет законодательная база - ФОМС сам пойдет на контакт, т.к. ему это будет очень выгодно!
Редактор # 28 апреля 2014 в 21:55 +1
Здравствуйте уважаемые господа, уважаемое Правление!! Сейчас у нас в городе Архангельске создается городской ЦАХ, в котором будут выполняться оперативные вмешательства( флебэктоми, по поводу грыж , доброкачественных новообразований и т.д.), вообщем, перечень которых можно посмотреть в Приказе комитета здравоохранения г. Москвы от 27 /V-2002г. N 270 " О Московскихгородских стандартах оперативных вмешательств в окружных центрах амбулаторной хирургии с однодневным стационаром" ( можно посмотреть на сайте www.bestpravo.ru). В этом приказе есть Инструкция "Организация окружных центров амбулаторной хирургии (ЦАХ) с оперативным блоком и дневным стационаром" , в которой в пункте 11 ( Организационные предложения) , подпункте 11.4 говориться, что оплата труда хирургов ЦАХ должна соответствовать условиям оплаты в хирургическом стационаре больницы + льготы в пенсионном обеспечении.Нас , хирургов, интересует вопрос как раз оплаты труда и сохранения льготной хирургической пенсиии.Действительно ли оплата труда хирургов ЦАХ соответствует оплате в хирургическом стационаре и сохраняется ли льготная пенсия???Если то так, то хорошо. Если нет , то никто у нас не пойдет в этот ЦАХ . Быть ЦАХу или не быть будет практически решаться на днях ( завтра или в ближайшие дни). Может Вы знаете какие- то положения и нормативные акты, приказы по России. Хотя , если в Москве так оплачивают труд хирургов ЦАХ и им сохраняится льготная хирургическая пенсия , то и в других регионахРоссии должно быть так же. Ведь не должно же быть двойных стандартов? С уважением, Смирнов Александр Викторович. 28.04.2014г.
Федоров Андрей Владимирович # 28 апреля 2014 в 22:09 0
Глубокоуважаемый Александр Викторович! К сожалению мы, в настоящий момент, не готовы ответить срочно на все вопросы. Мир вокруг нас изменяется очень быстро, в этом году изменились принципы финансирования здравоохранения, в том числе и поликлиник, введено КСГ, причем в Москве еще не везде это произошло. Тем не менее, нас интересует суть Вашего проекта, где будет располагаться ЦАХ и как планируется его финансирование, постараемся дать ту информацию, которой мы сами владеем на настоящий момент. Через сайт будем публиковать все те новые тенденции о которых будем получать информацию.
Редактор # 30 апреля 2014 в 10:59 0
Глубокоуважаемый Андрей Владимирович! Отвечаю на письмо. В Архангельской ГКБ N7 ( АГКБ N7) до19.05.2014года сокращают два отделения : хирургическое и травматологии и ортопедии. В результате массового сокращения персонала народ ищет места для трудоустройства, а министерство предложило организовать городской ЦАХ . Какие операции мы планируем выполнять я уже писал в предыдущем письме и , что ЦАХ планируется с дневным стационаром на площади АГКБ N7 ( это северный округ Архангельска, островные территории ).Финансировнаие из ФОМС.Администрация больницы планирует 15 коек. Сегодня главный врач представил штатное расписание, составленное в администрации: заведующий ЦАХ ( неосвобожденный)-1, хирурги-1,5 ставки , уролог-0,25 ставки, анестезиолог-0,5ставки, медсестра- анестезистка -1ставка, старшая медсестра-1 ставка, сестра гнойной перевязочной-1 ставка, процедурные медсестры-2 ставки, операционная медсестра-1 ставка и 1 ставка медсестры, совмещающей работу в операционной и перевязочной, медсестра-2. Мы - хирурги - хотели большего количества врачей-хирургов в ЦАХ-е. Выяснил я ответ на вопрос о том, сохраняется ли льготная пенсия хирургу ЦАХ (в отделе кадров нашего Минздрава мне предложили сделать запрос в ПФР ( Пенсионный фонд России), местное отделение). Я туда позвонил , мне ответили , ссылаясь на Постановление Правительства N 781 от 29.10.2002 года ( в редакции 26.05.2009г.) и 27 статью Федерального Закона , где приведены списки учреждений и должностей, подпадающих под льготы пенсионные. Там просто нет такого образования , как ЦАХ, и , следовательно, как сказала работник ПФР льгот нет у хирурга ЦАХ. Экономист нашей больницы заявила, что ЦАХ не будет рентабельным, а специалист отдела кадров, что остаивать хирургическую (льготную ) пенсию придется в суде. Так, что , вот такие "пироги" , Андрей Владимирович: куда ни кинь, всюду клин.Что бы помочь становлению ЦАХов , их развитию! Но все какие-то рогатки. Я думаю , что всвязи с тем, что происходит сейчас вокруг темы ЦАХов, можно утверждать о неэффективном менеджменте . Об этом говорил и наш Президент Путин В . В., но в более широком смысле, конечно. Не хватает стратегического мышления, теряется стратегическая инициатива или ее нет вообще у администраторов от медицины, что на войне( тут я сравниваю с армейскими понятиями) всегда грозит поражением . С уважением, Смирнов А. В. 29.10.2014г.
Оловяный Владимир Евгеньевич # 30 апреля 2014 в 10:31 0
Уважаемый Андрей Владимирович! Спасибо за приглашение к обсуждению темы. В Архангельске уже несколько лет работает ЦАХ при одной из городских поликлиник. Но чем там занимаются - удалением липом,атером,вросшего ногтя. А нам бы хотелось за счет ЦАХ разгрузить стационары от простых грыж, легких форм варикоза, контрактур Дюпюитрена, локтевого бурсита и др. Для выполнения этих операций на наш взгляд нужны хирурги с опытом работы в стационаре, анестезиологическое обеспечение и сам хирургический стационар рядом. Вот мы и предложили организовать ЦАХ при одной их городских больниц, где вышеперечисленные условия есть. Кроме того, при таком ЦАХе можно организовать обучение студентов и хирургов амбулаторной хирургии с помощью сотрудиков хирургических кафедр. Нужны инициативные люди для организации такого ЦАХа. Возможно у коллеги А.В.Смиронова может получиться организовать такой ЦАХ. Наша задача ему помочь.
Ромашов Дмитрий Викторович # 9 мая 2014 в 06:01 0
Дорогие коллеги! Представляю еще одну проблему амбулаторной хирургии.Дневной хирургический стационар,являющийся структурным подразделением городской больницы. В настоящее время оплата ФОМС производится за пациенто-койко-дни,т.е ок. 860 руб за день пребывания,не более 10 дней.Операция дополнительно не оплачивается.Таким образом получается,что в данной структуре нужно было бы ,но не выгодно развивать хирургию варикоза,грыж и т.п.

← Назад