Нужен ли нам «fast-track»?
21 марта 2016| # 21 марта 2016 в 19:54 0 |
| СПАСИБО Петр Сергеевич за возвращение российской "ранней. реабилитации". ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ведение больных и быстрое выздоровление всегда было основным приоритетом наших Хирургов. В этом помогает прекрасно выполненная операция! Основной залог успешной ранней реабилитации. В противном случае даже используя словосочетание " фаст- трек" успеха не видать! С уважением профессор Дурлештер В.М. |
| # 21 марта 2016 в 23:43 +1 |
| Уважаемые коллеги, мне не удалось спокойно усидеть после прочтения замечательного эссе уважаемого профессора П.С.Ветшева. Поэтому позвольте поделиться и своими скромными мыслями. Принципы ранней послеоперационной реабилитации и активного ведения больных, которым мы стремимся следовать уже, минимум, пару десятков лет, являются, как недавно стало известно из англоязычной литературы, элементами так называемой «новейшей стратегии», поименованной её авторами термином «fast track surgery»! Дорогие друзья! Покажите мне грамотного хирурга, который будет оспаривать значимость адекватного обезболивания и объема периоперационной инфузии, ранней активизации больного, раннего удаления мочевого катетера и раннего начала перорального питания, а также важность разговора с пациентом в понятной тому форме о характере предстоящего вмешательства. Не открою Америку тем фактом, что главными условиями обеспечения успеха операции всё же остаётся качество и деликатность осуществления хирургических манипуляций. Несколько слов об отказе от дренажей (один из ключевых принципов fast-track). Альтерация (в контексте данной дискуссии – это наши манипуляции на объекте вмешательства) предшествует почти неизбежной последующей экссудации. Это одно из базовых положений физиологии операционной раны! Поэтому дренаж в полости оставлять нужно. И держать его ровно столько, сколько он выполняет предназначенную ему ДРЕНАЖНУЮ функцию! Иногда это длится совсем недолго. С уважением, дмн Ю.В.Хоронько (Ростов-на-Дону) |
| # 22 марта 2016 в 10:06 +4 | ||
|
| # 22 марта 2016 в 12:30 +4 |
| Я не знаю, как где, нов у нас в Крыму ранняя выписка из стационара далеко не приветствуется, т.к. при невыполнении определенного койко-дня при конкретной патологии фонд ОМС не оплачивает страховые случаи. Всю жизнь целью научных изысканий было снижение госпитального койко-дня, а теперь это, оказывается никому не нужно. Вот и лечим гидрадениты в стационаре по 7-8 дней вместо того, чтобы отправить их в поликлинику. А предоперационную антибиотикопрофилактику вообще нечем проводить, продолжаем по-старому назначать рутинные схемы цефтриаксона и амицила, компрометируя и препараты, и мысли об антибиотикорезистентности, и саму мысль о ранней реабилитации. Поэтому не надо выдумывать искусственно новые направления, а надо дать в здравоохранение денег, чтобы было чем работать и убрать дурацкие догмы фонда ОМС о койко-днях |
| # 22 марта 2016 в 14:09 +2 | ||
|
| # 23 марта 2016 в 07:50 +2 | ||
|
| # 23 марта 2016 в 12:37 +1 | ||
|
| # 23 марта 2016 в 17:15 +4 |
| Вполне согласен с Петром Сергеевичем. Fast-Track все-таки ближе помыслу к ускоренному (взятому на буксир) пути. И тут много проблем. Конечно, нет возражать против отказа от лишних дренажей, раннего энтерального питания, ненужной инфузионной терапии после его восстановления у больных без системных расстройств и т.п. Здесь много рационального и многое предстоит сделать. Требуется привести в соответствие с требованиями минимально инвалидного оперирования и современными возможностями интенсивного хирургического лечения соотношение реанимационных и общехирургических коек, увеличить их штатные расписания, обеспечить современным оборудованием и расходными материалами, усовершенствовать оплату лечения и многое другое. Но не стоит относиться к этому, как к универсальной тенденции и "откровению божьему", чем более, строить под эти требования всех и вся. Не нужно забывать, что подобные предложения оправдывают себя, прежде всего, при больших потоках однотипных больных, в крупных стационарах, у хирургов-монотехнологов, тем более, - хирургов, специализирующихся на одной операции. Все это работает в странах с высокой плотностью населения и развитой транспортной инфраструктурой. У нас тоже есть такие клиники и такие регионы. Но есть и другие, где работают хирурги- универсалы с небольшими и крайне разнородными контингентами больных. Наконец, последнее. Не стоит постоянно ссылаться на предпочтительность лечения "богатых и здоровых". Есть еще "бедные и больные". Если первичное вмешательство выполнено чисто и надежно, то "реаниматоолог не нужен". Тогда можно и нужно рано поднимать больного, начинать кормить и раньше прекращать инфузионно- медикаментозную поддержку. Но для этого нужно оперировать хорошо, хорошим оборудованием и НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ФОРМЫ. Для этого необходимо оперировать в плановом порядке во много раз чаще, чем в неотложном. А куда девать запущенные патологические процессы, огромное число вынужденных неотложных операций и существующий уровень надежности оперирования в общей сети небольших неспециализированных стационаров? В наших условиях под реальное "ускоренное выздоровление" может попасть только часть стационаров и часть больных. Критерии соответствия еще предстоит разрабатывать. Да и сам термин представляется несколько тенденциозным. Не нужно искусственно "ускорять" и "брать на буксир" естественные биологические процессы. Мне кажется вполне достаточным не мешать им излишней иммобилизацией, трубками и инфузориями, там где без них можно обойтись. Адекватное обезболивание тоже не помешает. Вообще-то, раньше существовал термин "щадящая хирургия". |
| # 23 марта 2016 в 17:41 +2 |
| Сложно комментировать академически выверенные и взвешенные слова проф. П.С. Ветшева, которые очертили «гордиев узел» злободневных проблем хирургии. Обидно, когда его высказывание раздергивают на части. Вызывает сожаление недальновидность коллег, пытающихся свести все к дренажам, койко-дням и раннему кормлению. В пылу спора они не поняли главного и, вольно или не вольно, уводят дискуссию по заведомо тупиковому пути. Позволю себе отметить, как мне кажется, главные моменты: 1 - идет экономически обусловленный геноцид собственного народа, проявляющийся в здравоохранении в виде тотальной коммерциализации и превращения больного в «товар» с полной сменой ценностей в отношении «врач-больной». Это стало обоснованием продвижения всяческих экономически выгодных решений и их псевдонаучных обоснований, что это якобы делается в интересах больного. Упомянём псевдодоказательность современной медицины, когда мощнейший математический статистический аппарат используется для формально-убедительного подтверждения патогенетически никак не обоснованных результатов (независимо от желания страховых компаний критическими сроками заживления межкишечных анастомозов являются 3-5-7 сутки – успейте же накормить и выписать больного до…! Несостоятельность будут лечить «по месту жительства») 2 - патологическая ненависть к своему отечеству, характерна для псевдообразованного общества, со времен еще Владимирской Руси. В отечественной хирургии никогда не пользовалась популярностью мысль о том что мы не «сирые» и не убогие в науке. Вклад отечественных хирургов в мировую сокровищницу ничуть не меньше чем те титанические усилия, которые прилагаются для их замалчивания. Желающим в этом убедиться от души рекомендую прочесть труды по истории русской хирургической гастроэнтерологии талантливого историка медицины проф. Д.А. Балалыкина. А дренажи, ранняя активизация, использование малоинвазивных технологий и прочее - это частности, хорошо известные и очевидные. Ругаться по этому поводу бессмысленно, возводить в ранг хирургической стратегии - глупо. |
| # 26 марта 2016 в 16:04 +2 | ||
|
| # 28 марта 2016 в 11:06 +2 |
| Уважаемый Петр Сергеевич,коллектив хирургов ТМЦ выражает искреннюю благодарность за новую волну обсуждений и споров вызванную поднятой Вами проблемой »fast-track», и как у всего хирургического сообщества-единого,однозначного мнения о решении этой проблемы нет.Ведь, если начинать рассматривать реабилитацию пациента из критерий страховых компаний,то по мнению большинства наших хирургов в клинико-экономических стандартах теряется,тем или иным образом,самое главное для кого и чего мы трудимся-это здоровье пациента.Нет ни каких сомнений ,что проблема охватывает весь спектр вопросов связаных с пациентом-это и назология заболевания,и течение патологического процесса,и возраст,и виды хирургического вмешательства,и что самое интересное в наше время- даже условия социальной реабилитации ,но вывод напрашивается по нашему мнению только один-нельзя подходить к решению данной проблемы односторонне,ставя во главу угла только один из аспектов данного вопроса.Вопрос «fast-track»-многосложен,актуален,интересен-и конечно, хотелось бы ,чтобы тема нашла свое продолжение в принятие решений необходимых оперирующим хирургам.С Уважением коллектив хирургов ТМЦ г.Туапсе. |
| # 28 марта 2016 в 11:26 +2 |
|
Проблема оптимизации периоперацинного ведения больных, поднятая профессором Ветшевым П.С., вызвала отклик у многих хирургов. Суровые реалии нашей сегодняшней профессиональной деятельности требуют максимального сокращения материальных затрат на лечебный процесс. Одним из способов экономии средств является сокращение времени пребывания пациента на больничной койке, что является очевидным и не вызывает возражений. Однако каким образом достичь эту благую цель? Широко обсуждаемым вариантом решения этой проблемы является порочная, на мой взгляд, идеология “fast track”. Начать обсуждение следует с терминологии. Бездумное введение в русский язык англоязычных терминов не делает нам чести. Я полностью согласен с профессором Ветшевым П.С., являющимся в хирургическом мире эталоном русской словесности, что возможности родного языка позволяют обойтись без англоязычных заимствований. Не следует уподобляться владельцу магазина, называющего свое заведение «Котлета хаус». (видел своими глазами на Ленинском проспекте в Москве). Нам следует коллегиально найти наиболее удачный и емкий термин для обозначения оптимальной стратегии послеоперационного ведения больного. Все меры, обеспечивающие благоприятное течение послеоперационного периода, хорошо известны. На протяжении многих лет отечественные анестезиологи, реаниматологи и хирурги стремились найти наилучшие способы подготовки к операции больного и выхаживании его после хирургической агрессии. Не может вызывать возражений необходимость антибактериальной профилактики инфекционных осложнений, обязательные меры предупреждения тромбоэмболии легочных артерий, отказ от механической подготовки к операции ободочной кишки (но не огульно у всех больных), ранняя двигательная активизация больных. Но можно ли категорично требовать удаления желудочного зонда или мочевого катетера без учета специфики операции и индивидуальных особенностей оперированного человека? По-видимому, нет. Наиболее актуален вопрос о необходимости дренирования брюшной полости и сроков удаления дренажный трубок. Относительно недавно, оставление дренажей при завершении операции являлось строго обязательным компонентом операции. В частности, при распространенном перитоните, согласно всем методическим рекомендациям, следовало оставлять до 6 дренажных трубок. В настоящее время тактика дренирования брюшной полости пересмотрена в пользу сокращения количества дренажей, а порой, и полного отказа от дренирования. Однако, при решении вопроса о дренировании зоны операции нельзя слепо следовать рекомендациям сторонников “fast track”-а. В частности, на мой взгляд, дренирование подпеченочного пространства после холецистэктомии тонкой трубкой не отягощает больного, но обеспечивает раннюю диагностику крово- и билиоистечений. Отказ от дренирования у этих больных является недопустимым легкомыслием. Существуют предложения отказаться от дренирования даже после резекционных операций на поджелудочной железе и печени, что, по моему убеждению, является безответственным шагом. Выписка из стационара должна осуществляться в оптимальные для пациента сроки и учитывать не только самочувствие оперированного человека, но и условия его пребывания дома, возможности амбулаторного наблюдения и близости от медицинских учреждений. Необходимо помнить о том, что абсурдная «оптимизация» отечественного здравоохранения привела к катастрофическому сокращению медицинских учреждений, не только на «земском» уровне, но и в крупных городах. Не следует таить греха, что после операции и краткосрочного пребывания в стационаре, ряд больных возвращаются с осложнениями, которые можно было своевременно диагностировать и устранить при пребывании в стационаре. Хочется надеяться, что разумное и взвешенное отношение к оптимизации периоперационного ведения больных, за которое ратует большинство участников настоящей дискуссии, даст положительные результаты. С уважением к коллегам, профессор Кригер А.Г. |
| # 28 марта 2016 в 20:53 +2 |
| Уважаемые коллеги.Вопросы оптимизации периоперационного периода поднятые профессором Ветшевым Петром Сергеевичем вызвало волну обсуждений и споров. Я согласен с П.С.Ветшевым в правильности поставленной проблемы и полностью согласен с его рассуждениями. Среди хирургов нет противников ускоренной реабилитации больных в послеоперационном периоде. Но как это осуществить? Не ставить дренажи после операции? Занимаясь хирургией портальной гипертензии более 35 лет могу отметить, что в первые сутки по дренажам выделяется значительное количество асцитической жидкости ( от 1-2-х и порой до 5 литров в сутки) и это продолжается до 7-10 суток ( иногда и более). И если мы убираем дренажи рано ( на 3-4 сутки), то асцит будет пробивать через рану. Это приведет к асцит-перитониту и другим осложнениям. Зонды в желудке мы оставляем на 2-3 дня которые позволяют определить кровотечения в раннем послеоперационном периоде у этих больных и принять меры. А что такое портальное кровотечение хирурги знают хорошо. И как я выпишу оперированного больного с портальной гипертензией на 4-5 сутки? Кто его будет вести? Многие больные живут в местах удаленных на десятки и сотни километров от районных центров. Хочу отметить, что серьезные элитные клиники не занимаются этими пациентами, особенно в стадии декомпенсации. А таких направлений достаточно много. Поэтому призываю к разумному и взвешенному отношению к данной проблеме. Никто не против прогресса. Поэтому еще раз выражаю поддержку Петру Сергеевичу Ветшеву. С уважением Киценко Е.А. |
| # 29 марта 2016 в 17:19 +4 |
| Глубокоуважаемые коллеги! Тон, формат и объём дискуссии, заданной профессором Ветшевым П.С., подчеркивают актуальность обсуждения проблем "ускоренной" или "улучшенной" реабилитации в самых разных областях хирургии. И дело вовсе не в том, что молодые хирурги не обращают внимание на многолетний опыт и наследие отечественной хирургии. Обращают. И читают. И очень уважают. Я полностью согласен с тезисами о том, что мы обязаны говорить по-русски... Концепция "ускоренной реабилитации" ни в коем случае не подразумевает изолированного "удаления дренажей, зондов, катетеров, ранней выписки и т.д." И я согласен с тем, что идея как таковая не новая! Но любую идею можно довести до абсурда. Основной смысл внедрения протоколов ускоренной реабилитации заключается не в "быстром удалении чего-то", а в формировании внутренних алгоритмов при том или ином заболевании, включающих мнения всех участников мультидисциплинарной команды, учитывая особенности местной организации, исполнения принятых элементов протокола. С оговоркой лишь на то, что КАЖДЫЙ элемент нашего внутреннего протокола должен обоснован с точки зрения доказательной медицины. Это приносит свои результаты (!), и иногда - побочные эффекты. По каждому элементу подобного протокола существует множество исследований, которые нужно критически переосмыслить всеми членами команды, прежде чем это будет принято к исполнению. Помимо откровенной "модности" обсуждаемого направления, это необходимо рассматривать и как замечательный информационный повод к чтению, в том числе и современной литературы (!) в попытках обосновать целесообразность тех или иных назначений... С уважением, Юрий Есаков |
| # 6 апреля 2016 в 17:54 +2 |
| Уважаемый Петр Сергеевич! Признательны Вам за инициирование обсуждения интересной и, вне всякого сомнения, актуальной проблемы.Ранняя активизация больных в послеоперационном периоде, активное его ведение, по возможности ранний переход к энтеральному питанию - все это принципы давно и хорошо известные каждому хирургу, в которых можно увидеть только положительное. И развитие малоинвазивной хирургии, вне всякого сомнения, создает благоприятные условия для более широкого внедрения этих принципов. Но условия хирургической работы на местах, всем известные проблемы финансирования здравоохранения, специфика неотложной хирургической помощи, контингент больных в отделениях неотложной хирургии - все это накладывает свой отпечаток и диктует свои определенные условия. Если же рассматривать эту проблему с позиций современной российской модели страховой медицины, то мы полностью солидарны с мнением профессора Т.В. Хоробрых, высказанном на этой странице. С уважением, коллектив хирургов БСМП г. Краснодара. |
| # 7 апреля 2016 в 19:54 -2 |
| «Be not the first by whom the new are tried, Nor yet the last to lay the old aside». “An Essay on Criticism” Alexander Pope (1688 – 1744) На классическое эссе П.С.Ветшева можно отреагировать только строками старого поэта. Несомненно, очень хотелось бы шагать в ногу со временем, считая, что самые правильные удары метронома слышны только из-за границы. В течение жизни одного поколения хирургов произошли кардинальные изменения в тактике лечения грыжи живота, варикозной болезни, холецистолитиаза (я еще помню совет старого хирурга тампонировать через рану ложе желчного пузыря после холецистэктомии). Несомненно что-то подобное было вс6егда и продолжает происходить на наших глазах и в других областях хирургии. Наши зарубежные коллеги , оперируя элективных больных в элективных условиях, постепенно убедились в том, что малотравматичное вмешательство в малоконтаминированной ране в условиях адекватного безопасного обезболивания и высокого стандарта амбулаторной реабилитации позволяет сократить сроки стационарного лечения. Появились новый красивый термин, новое направление в науке, целевые исследования. Давайте назовем это «стационар-замещающей технологией» и вспомним о том, что её пропагандировал академик ещё академик М.И.Кузин еще в 80-ые годы прошлого века в аудитории Института хирургии им. А.В.Вишневского. Настанет время: и за МКАД будут оперировать пациентов без тяжелого иммунодефицита ( без истощения или ожирения) на ранних стадиях хронических болезней. Появится новое поколение врачей «общей практики», владеющего методами и средствами выхаживания больных - каждый в своем личном кабинете. И тогда то , что сегодня вызывает спор и, к сожалению, неприятие точки зрения оппонента - станет рутиной. А пока я с интересом прочитаю работы своих японских коллег, которые не рекомендуют дренировать брюшную полость и оставлять декомпрессионный зонд в пищеводе советуют начинать прием жидкой пищи на следующий день после гастрэктомии или субтотальной резекции желудка по поводу рака (элементы FTS). Они отвечают за своих больных, я выхаживаю своих пациентов. К сожалению, у них мало общего, несмотря на одинаковое обозначение болезни. Время расставит все по своим местам и позволит отличить «модный тренд» от парадигмы. И Ваши взвешенные оценки , уважаемые коллеги, позволяют мне предположить, что это время «не за горами». Мы не опаздываем… Разделяю взвешенный подход профессора Петра Сергеевича Ветшева. PS. Я попросил объяснить значение термина, вызвавшего оживленную дискуссию, студентов 4 курса. Самый частый ответ – «травма после ДТП, требующая хирургического вмешательства, из-за превышения скорости» С уважением Н.Крылов |
| # 10 апреля 2016 в 21:22 +1 |
| Уважаемые коллеги! Петр Сергеевич Ветшев затронул очень интересную тему и, как мне кажется, задал правильный тон дискуссии. Вопросы ранней реабилитации пациентов после хирургических операций бесспорно крайне важны и актуальны. Но, к сожалению, мы часто склонны впадать в крайности, когда какая-либо новая идея, пришедшая к нам из-за рубежа, либо напрочь отвергается, либо мы слепо начинаем ее копировать без учета реалий нашей жизни. И еще часто забываем, что сами многое cделали в этом же направлении, но не смогли это красиво преподнести. Ведь в большинстве наших больниц пациенты уже не проводят в срационаре 1 – 2 недели после холецистэктомии или стандартного грыжесечения, как это было еще 20 лет назад! А что это, как не использование элементов систем Fast traсk и ERAS? Бесспорно, что важное преимущество этих систем состоит в создании строго алгоритма действий и четком распределении ролей среди участников мультидисциплинарной команды. Но нельзя не согласиться с Петром Сергеевичем, что такой подход приемлем в основном к плановым (“стандартным”) пациентам, а слепое копирование его на “всех и вся” может привести к совершенно противоположным результатам. С уважением, П.В.Марков. |
| # 9 октября 2016 в 19:51 +5 | ||
|
