Глубокоуважаемые коллеги!
Поздравляю авторов с представлением, а нас всех с получением новых важных Национальных рекомендаций.
В целом впечатление очень хорошее. Емко, но кратко описан патогенез, все рекомендации имеют уровень обоснованности.
Не в плане критики, а для инициации дискуссии хочу высказать свое отношение к изложенной в Рекомендациях Токийской классификации холангита по тяжести. По сути, она почти дублирует шкалу SOFA, т.е. отражает органную дисфункцию, которая при инфекционном заболевании и означает развитие сепсиса. Получается, что в формулировке диагноза имеется две практически идентичные позиции – тяжесть холангита и наличие (стадия) сепсиса.
Несомненным плюсом является то, что в зависимости тяжести холангита имеются рекомендации по тактике. Но уровень обоснованности как раз этих рекомендаций не указан. Если он не высок или не определен, в чем ценность использования Токийской классификации?
Нестыковки понятий «холангит» и «сепсис» проскакивают и в других частях Рекомендаций: «Определение уровня прокальцитонина плазмы или сыворотки крови, является достоверным методом дифференциальной диагностики острого холангита, билиарного сепсиса и септического шока». Получается, что холангит, сепсис и септический шок – это три разные заболевания, которые надо дифференцировать.
Вторая позиция, которая показалась слабой при знакомстве с рекомендациями. Это раздел по антибактериальной терапии. Безусловно, хорошо, что большинство позиций имеет ссылки по уровню обоснованности, но при этом системность изложения, на мой взгляд, страдает.
Основной путь инфицирования желчных протоков – восходящий, флора – кишечная. Почему всегда и сразу должны быть использованы препараты с антисинегнойным действием? Наверно, это обосновано только тогда, когда предполагается развитие внутрибольничной инфекции, т.е. у больных в наружным дренажем, уже бывших в стационарах, получавших АБ-терапию.
На с. 22 указано, что «Не рекомендуется применять ампициллин/сульбактам в виде монотерапии» (с чем я полностью согласен), а на следующей странице значится «При тяжелых формах (стадия IIΙ по TG 2013/2018) рекомендуется использовать ванкомицин или ампициллин в качестве начальной терапии». Т.е. «защищенный» ампициллин не рекомендуется, а «незащищенный» - рекомендуется, да еще при самых тяжелых формах.
В число уреидопенициллинов попала клавулановая кислота (с.23).
На той же странице «Для пациентов с септическим шоком, после адекватного восстановления оттока желчи, противомикробные средства рекомендуется начинать вводить в течение первого часа госпитализации» Все правильно, а дальше «Для других больных, антибактериальная терапия должна начинаться в первые 4 часа». Почему без восстановления оттока желчи АБ-терапия может начинаться позже?
В целом по этому разделу считаю целесообразным использовать положения НКР «Абдоминальная хирургическая инфекция» под ред. Б.Р.Гельфанта (2018) и стратификацию риска развития внутрибольничной инфекции в соответствии НКР «Стратегия и тактика применения антимикробных средств в лечебных учреждениях России» (2012), дублированную в методических рекомендациях «СКАТ» (2016). Другими словами, уже имеется совершенно работоспособная система документов по АБ-терапии, не надо создавать параллельную.
Последний момент, который хотелось бы видеть в рассматриваемых рекомендациях более подробно. «При остром холангите холецистэктомия рекомендуется для всех пациентов с холедохолитиазом и наличием камней в желчном пузыре, если для этого нет никаких противопоказаний». Положение дублирует проект НКР «Механическая желтуха». В комментарии к нему я уже писал, что, к сожалению, не указано, что делать с самой желтухой, т.е. с желчными протоками. Целесообразно дать рекомендации по вариантам завершения холедохотомии, открытым трансдуоденальным вмешательствам. Скорее всего, здесь не удастся найти материалов с высоким уровнем обоснованности, но реалии жизни в нашей стране вынуждают пользоваться этими способами операций.
В заключение хочу выразить благодарность авторам Рекомендаций на их нелегкий труд. Надеюсь, мои комментарии будут восприняты как желание помочь, а не покритиковать.
| 
