Ахалазия кардии

Уважаемые коллеги! В первую очередь большое спасибо коллективу авторов за столь внятные и современные рекомендации. Замечаний очень немного, но все-же есть несколько. 1 Насколько я знаю, вн астоящее время 3 тип ахалазии (Чикагская классификация) является показанием к выполнению POEM, так как стандартная операция Геллера в этом случае не будет достаточно эффективной. 2 Я бы крайне осторожно относился к рекомендации удалять пищевод при 3 и 4 стадиях ахалазии. Есть достаточное количество работ, которые говорят о высокой эффективности операции Геллера даже при 4 стадии. В то же время удаление пищевода как мне кажется должно гораздо более четко оговариваться. Какие методы исследования должны применяться для убежденности в отсутствии перистальтики, атрофии мышечных волокон и бесперспективности операции Геллера у таких больных. 3 Мне кажется важным дополнительно подчеркнуть-что золотым стандартом фундопликации является именно Дор. У Вас это есть в тексте, но без уровня доказательности. С уважением.

Затрагивая тему ПОЭМ, обозначу свою позицию. Эзофагокардиомиотомия может выполняться разными доступами и способами. Можно выполнять лапаротомию, лапароскопию или ПОЭМ. Важным аспектом является качество выполненного вмешательства. Тут имеет значение накопленный опыт! Можно дискредитировать любую методику выполняя операцию не качественно. Также важен анализ преимуществ разных методов лечения. На сегодняшний день основным методом лечения АК является эзофагокардиомиотомия вне зависимости от способа/доступа при ее выполнении. Необходимо отметить преимущества и недостатки ПОЭМ и лапароскопической эзофагокардиомиотомии. Преимущества ПОЭМ перед лапароскопической кардиомиотомией: 1. Не проводится операция на брюшной полости; 2. Проводить миотомию можно на любой стенке пищевода (спереди, сзади, справа, слева), что особенно важно тогда, когда выполняется ПОЭМ в случае прогрессирования заболевания после хирургического лечения; 3. Миотомию можно выполнять любой протяженности, что особенно важно при наличии у пациента болей в грудной клетке; 4. Не производится мобилизация пищевода в пищеводном отверстии диафрагмы. Возможно с этим связаны относительно невысокие цифры развития рефлюкса, так как сохраняются при ПОЭМ естественные антирефлюксные анатомические механизмы (френоэзофагеальная мембрана, угол Гисса); 5. В случае предшествующих операций на брюшной полости ПОЭМ возможно без проблем выполнить. Спаечный процесс не мешает. Особенно это важно, если была выполнена уже антирефлюксная операций, например, фундопликация по Ниссену. Недостатки ПОЭМ в сравнении с лапароскопической кардиомиотомией: 1. Невозможно комбинировать ПОЭМ с антирефлюксными операциями, поэтому есть риск развития рефлюкса; 2. Опасность контаминации и потенциальная возможность развития инфекционного осложнения; 3. В случае развития кровотечения в туннеле в подслизистом слое его трудно остановить. Поэтому в этом случае может потребоваться открытая операция; 4. Отсутствуют исследования по результатам ПОЭМ в отдаленном периоде; 5. ПОЭМ технически трудно выполнять при запущенных формах ахалазии, когда имеется S-образная деформация пищевода. В этом случае предпочтительно выполнять лапароскопическую эзофагокардиомиотомию, так как во время операции возможно мобилизовать пищевод и вытянуть его в брюшную полость, тем самым выпрямив, что облегчает выполнение миотомии. Процитирую также наш проект НКР: «Несколько относительно небольших клинических исследований, где ПOEM ретроспективно сравнивали с лапароскопическим вариантом операции Геллера, показывают равнозначность методов по ближайшим результатам лечения». В тексте проекта НКР мы подчеркиваем, что основным показанием к резекционным операциям при запущенных формах АК является: 1. наличие или высокий риск (длительный стаз пищевых масс в пищеводе и признаки регургитации) тяжелых аспирационных легочных осложнений; 2. хронический гиперпластический эзофагит с дисплазией (высокий риск малигнизации) или подозрение на малигнизацию. Цитирую наш текст: «В этих случаях может потребоваться эзофагэктомия для улучшения качества жизни пациента и предотвращения риска развития инвазивной карциномы.» Мне кажется мы очень даже осторожны при выборе резекционных операций. Это видно и из опыта возглавляемого мной коллектива (в период 2003-2018 гг.55 резекций пищевода на 320 пациентов АК, 60% из них в запущенных стадиях). Полноценность фундопликации по Дору, в т.ч. при эзофагокардиомиотомии при лечении АК подвергалась большой критике очень давно. Многие авторы отмечают ее основное преимущество – простота в исполнении. Анализ, в том числе и нашего, клинического опыта (несколько раз опубликованный), показал гораздо большую эффективность методик фундопликации с формированием манжет по Тупе или косой неполной передне-задней манжета с возрастанием степени окутывания пищевода и кардии в дистальном направлении с 200º до 300º. И, поскольку, нет метаанализов, доказывающих преимущества какого-либо вида фундопликации при АК, мы соотвественно отразили это в проекте НКР. Считаю Ваши замечания очень интересными. Мой основной вывод из этой дискуссии – в НКР необходимо указать критерии полноценности эзофагокардиомиотомии, в т.ч. ПОЭМ. Хочу отметить также, что НКР должны, стандиртизируя подходы к лечению , одновременно способствовать дальнейшему развитию данного направления, не устанавливая жестких барьеров к появлению новых методик.

Уважаемый Владимир Александрович! Благодарю за участие в обсуждении. Безусловно, единичное осложнение, особенно на этапе освоения методики, не может стать поводом для отказа от ПОЭМ. Наш проект НКР основывается не на опыте отдельной клиники, а на мировых данных. Активное участие в написании Проекта приняли отечественные эксперты эндоскописты, обладающие большим опытом ПОЭМ. В проекте НКР мы представили ПОЭМ, как важный конкурирующий с лапароскопической миотомией, метод лечения АК, применимый и при рецидивах, в т.ч. после лапароскопической операции Геллера. Предоставление пациенту возможности выбора метода лечения, информирование альтернативных вариантов - прямая обязанность курирующих врачей. Это закреплено в 323 ФЗ. НКР не должны дублировать положения федерального закона. Но предложение разработать стандартизированный вариант информированного согласия – хорошая идея. Возможность и целесообразность такого приложения в рамках НКР мы будем обсуждать с соответствующими экспертами РОХ. Если «да» - то включим в приложение. Если «нет» - можно будет опубликовать эту форму согласия отдельно в виде рекомендации на сайте РОХ.

Уважаемые коллеги! Прежде всего спасибо всей рабочей группе за привлечение внимания к проблеме лечения сложной категории больных с нервно-мышечными заболеваниями пищевода и, в частности, ахалазии кардии. Не могу остаться равнодушным к этой теме, так как она является одной из ведущих направлений научной и практической деятельности большого коллектива МКНЦ им. А.С.Логинова.  При просмотре списка литературы, на основании которого построены заключения НКР, специально обратил внимание на даты публикаций. Среди 14 русских источников 13 за последние 10 лет, а вот в зарубежной литературе таких лишь 8 из 70!!! (Всего 11%). Так какой опыт мы анализируем? Если все самое новое и революционное, возродившее интерес в проблеме лечения ахалазии, произошло в минувшее десятилетие. За это время дважды произошел пересмотр рекомендаций по манометрии высокого разрешения, которая в настоящий момент времени является НЕОБХОДИМЫМ золотым стандартом предоперационной диагностики всех нервно-мышечных заболеваний (кроме тех случаев, когда ее невозможно выполнить). На основании этих результатов строится не только концепция определения характера и объема оперативного вмешательства, но и оценка его результатов, ближайших и долгосрочных. Малая доступность этого метода лишь подчеркивает необходимость маршрутизации пациентов в профильные референсные центры, которые предназначены для лечения этой категории больных. За это же время был накоплен достаточный мировой опыт пероральной эндоскопической миотомии (более 10 000 вмешательств), в том числе с оценкой отдаленных результатов вмешательства, возможности применения ее у пациентов с поздними стадиями заболевания, пациентов детского и старческого возраста, при других нервно-мышечных заболеваниях пищевода (не ахалазии). С учетом этого факта в 2020-2021 году произошел пересмотр рекомендаций всех Европейских, Американских и Международных и Азиатских профильных сообществ. https://www.esge.com/endoscopic-management-of-gastrointestinal-motility-disorders-part-1-esge-guideline/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32213062/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32773454/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30169645/ Хочется сказать, что в России опыт ПОЭМ уже превышает 1000 наблюдений, и это далеко не пациенты только с 1 и 2 стадией заболевания. И результаты этих операций прослежены, в том числе и в сравнительном анализе. На выходе имеются несколько диссертационных работ. Опыт балонной дилатации также колоссальный. Мне кажется, что для повышения объективности работы следовало бы привлечь ведущих специалистов по этим направлениям из нескольких профильных центров Москвы и Санкт-Петербурга. Есть еще ряд частных вопросов, которые не хочется здесь публично обсуждать. Не углубляясь в детали хочется призвать сообщество доработать этот документ в соответствии с современными представлениями, а также современными данными о результатах различных методов лечения. Мое мнение, что основной задачей документа должно являться мотивация врачей о направлении больных в экспертные центры, которые комплексно занимаются этой категорией больных, от диагностики до лечения и последующего наблюдения. В настоящее время создается впечатление, что документ призван реабилитировать операцию Геллера. Во-первых, ее значение никто не оспаривает, а во-вторых, это может ошибочно привести к мнению, что все так легко и просто, а там ведь тоже много нюансов. Не следует лечить таких больных на всех уровнях оказания медпомощи. С уважением. Извините за многословие и эмоции.

Хочу ещё раз поблагодарить всех за отзывы и предложения по проекту национальных клинических рекомендаций по ахалазия кардии. После завершения публичного обсуждения Проекта, будет проведено очное совещание рабочей группы, где все высказанные предложения, критические замечания и комментарии будут обсуждены и в текст НКР будут внесены окончательные правки. Хочу обратить ваше внимание на то, что текст Проекта полностью оригинален. Мы не занимались переводами иностранных НКР. В списке литературы те источники, которые члены рабочей группы сочли серьёзными и важными для подтверждения выводов/рекомендаций проекта НКР. В нашем проекте НКР по ахалазии кардии не очерчены жесткие рамки, чтобы с одной стороны не препятствовать развитию новых технологий и, в тоже время, оставить возможность пациентам получать эффективную помощь по месту жительства в клиниках, которые возможно не так хорошо оснащены, как московские лечебные учреждения. Уважаемые коллеги, когда мы перестанем слепо следовать иностранным моделям здравоохранения? Почему если это американские клинические рекомендации, то они безоговорочно хорошие, а наши НКР не могут быть грамотными? Хочу также заметить, что нами разрабатываются национальные клинические рекомендации, то есть рекомендации, которые должны быть адаптированы к реальным существующим условиям оказания медицинской помощи пациентов именно в нашей стране, а не в США или в Германии, Швеции и т.д. Мы будем очень признательны каждому кто, независимо от звания и должности, выскажет свои замечания, пожелания и рекомендации для текста НКР по ахалазии кардии. Искренне ваш, д.м.н., профессор А.С. Аллахвердян

Одним из спорных разделов в представленном Проекте НКР являются безусловно рекомендации по применению ПОЭМ. Мне как хирургу понятно стремление коллег, которые занимаются эндоскопией, расширить показания к этому методу лечения. И это происходит не только у нас в стране, но и в мире. Плюсы и минусы ПОЭМ очень хорошо, на мой взгляд, резюмировал в своем комментарии д.м.н., профессор Аллахвердян А.С. Я же хотел бы обратить внимание на два важных аспекта. Во-первых, ПОЭМ – это по сути та же операция Геллера, от выполнения которой в итоге в классическом варианте отказались. А почему? В первую очередь из-за проблем в отдаленном послеоперационном периоде. У нас до сих пор нет серьезных публикаций по отдаленным результатам ПОЭМ. Пример, метаанализ группы американских авторов от 2018 года (Schlottmann F, Luckett DJ, Fine J, Shaheen NJ, Patti MG (2018) Laparoscopic Heller myotomy versus peroral endoscopic myotomy (POEM) for achalasia. A systematic review and metaanalysis. Ann Surg 267:451–460). В нем сравнивается лапароскопическая эзофагокардиомиотомия с ПОЭМ по двум критериям: дисфагия и гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) в послеоперационном периоде. Вот только средний срок наблюдения после ПОЭМ всего 16,2 месяца против 41,4 (p< 0,0001). Во-вторых, ПОЭМ выполняется далеко не во всех даже московских клиниках. А клинические рекомендации пишутся для всей страны, а не под отдельный медицинский центр. Выходом может стать формулирование рекомендаций так сказать «для всех» и в то же время отдельно рекомендовать расширить показания к этому методу для специализированных центров, на базе которых не только проводится лечение пациентов с ахалазией кардии, но и ведется научная работа, которая необходима для дальнейшего совершенствования и оценки эффективности ПОЭМ. Непростым вопросом является список литературы. Так, например, ряд исследований, которым более 10 лет, анализируют результаты, которые затем позднее никем не проверялись. Что с таким источником сделать? Забыть про него только потому что публикации более 10 лет? Или второй вариант. В частности, в нашем Проекте эксперты ссылаются на источник от 2017 года, в котором утверждается, что ГЭР после ПОЭМ развивается в 46% случаев. В 2018 году выходит метаанализ (ссылка на него выше), в котором на относительно большом материале (21 исследование с 1958 пациентами после ПОЭМ) показано, что ГЭР после ПОЭМ, кстати подтвержденный манометрией, наблюдается в 47,5% случаев против 11,1% после лапароскопической эзофагокардиомиотомии. Что делать с источником от 2017 года? Заменить его на «свежий» или оставить, добавив еще одну публикацию от 2018? Ну в таком случае список литературы может стать длиннее самого текста НКР. Поэтому вопрос: может быть не стоит «старые» источники менять на «новые», если последние по своим данным ничего нового не сообщают? Ну и наконец, манометрия и Чикагская классификация. На эту тему очень хорошо, на мой взгляд, высказался один из авторов в предыдущем комментарии. Однако, этот вопрос тоже является поводом для дальнейшего обсуждения. Вообще одна из проблем написания НКР – это отсутствие достаточной доказательной базы по целому ряду рекомендаций. В этом случае выход есть только один – консенсус экспертов. Я уверен, что при финальном очном обсуждении рабочей группы в том числе обозначенные мною выше вопросы будут еще раз обсуждены в спокойной деловой обстановке, и подобный экспертный консенсус будет достигнут по всем пунктам.