Авторизация

Логин:
Пароль:
 Запомнить меня
Забыли пароль? войти

Комментарии на сайте

Сучков Игорь Александрович прокомментировалМожет ли общий хирург быть флебологом? 11 февраля 2024 в 11:03

Добрый день, коллеги!

Сегодня  можно сослаться на клинические рекомендации Минздрава России. Согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ по варикозному расширению вен нижних конечностей (№680 от 22.09.2021, код МКБ I83), раздел 3.4 Хирургическое лечение:

Операции по поводу ХЗВ, в том числе с использованием технологий термической облитерации вен, рекомендуется выполнять в амбулаторных и/или стационарных учреждениях сердечно-сосудистыми хирургами и хирургами.

Комментарий. В настоящее время в России разрешены к применению радиочастотная и лазерная облитерация, которые проводятся в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи взрослому населению по профилю "хирургия" в амбулаторных условиях или условиях дневного стационара врачами-специалистами, имеющими специальность "сердечно-сосудистая хирургия" или "хирургия" вне зависимости от формы и стадии заболевания. Возможно выполнение эндовазальной термической облитерации в стационарных условиях в рамках оказания специализированной медицинской помощи взрослому населению по профилям «хирургия», «сердечно-сосудистая хирургия». Также, согласно разделу 6 (Организация оказания медицинской помощи) клинических рекомендаций: Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается пациентам с ВБНК врачами-хирургами, врачами сердечно-сосудистыми хирургами. Для проведения диагностических исследований привлекаются врачи ультразвуковой диагностики. Идеальной является ситуация, когда врач-хирург, врач сердечно-сосудистый хирург имеет подготовку по ультразвуковой диагностике и проводит исследование самостоятельно. С развитием новых медицинских технологий, включающих методы термической и нетермической облитерации, склеротерапию, минифлебэктомию, подавляющее большинство пациентов с ВБНК может получить адекватную хирургическую помощь в амбулаторных условиях. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в условиях стационара (дневного стационара) врачами-хирургами, врачами сердечно-сосудистыми хирургами, в ряде случаев врачами по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению. Подробно с клиническими рекомендациями можно познакомиться на сайте АФР https://phlebounion.ru/recommendations#popup=/recommendations/varikoznoye-rasshireniye-ven-nizhnikh-konechnostey-afr-3-2021-spravochnaya-versiya-15

С уважением,

Игорь Александрович Сучков д.м.н., профессор, Президент Ассоциации флебологов России, Проректор по научной работе и инновационному развитию Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

0

Федоров Андрей Владимирович прокомментировалМожет ли общий хирург быть флебологом? 8 февраля 2024 в 19:27

С тех пор ничего не изменилось. Но для актуализации направим Ваш вопрос в профильную Ассоциацию - АФР.
0

Захар комментируетМожет ли общий хирург быть флебологом? 8 февраля 2024 в 18:33

Коллеги, добрый день. Вопрос актуальный до сих пор. С учетом давности первичного поста, прошу вас ответить на следующий вопрос: может ли хирург в настоящее время оперировать пациентов с патологией поверхностных вен н/к в хирургическом отделении без лицензии на сердечно-сосудистую хирургию? 0

Михин Сергей Викторович комментируетКровотечения из варикозно расширенных вен пищевода 2023 12 января 2024 в 16:28

Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра факультетской хирургии, профессор кафедры факультетской хирургии, д.м.н. С.В.Михин Глубокоуважаемые члены рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций по лечению портальных кровотечений из ВРВПЖ. Ознакомившись со всем вниманием с предложенным вариантом текста, считаем необходимым высказать свое мнение о необходимых, на наш взгляд, дополнениях и уточнениях в документе. 1. Целесообразно большее внимание уделить четким рамкам тактического алгоритма ведения пациентов сообразно и в зависимости от возможностей конкретного лечебного учреждения. Необходимо ориентироваться на их локальный опыт и ресурсы. Ведь очевидно, что спектр технических и других возможностей ЦРБ или «рядовой» больницы небольшого города несопоставим с таковыми в федеральных центрах и столичных клиниках. Разработанные в виде схем (приложение Б) рекомендации далеки от конкретики и реальных возможностей многих больниц. 2. Не отражен вопрос о необходимой маршрутизации пациента в лечебное учреждение более высокого уровня, либо вызова «на себя» специалистов с соответствующими квалификацией и компетенциями. Не секрет, что большое количество пациентов после достижения гемостаза консервативными мероприятиями с баллонной тампонадой, выписываются на амбулаторное лечение и наблюдение врачей терапевтического профиля. Такой объем помощи считаем недостаточным и недопустимым. 3. По тексту: «У пациентов без органной дисфункции и без клинической картины продолжающегося кровотечения ЭГДС рекомендуется проводить в срок до 12 часов от момента поступления в стационар». Зачем ждать? Резонно максимально быстро верифицировать и анатомически детализировать диагноз, не дожидаясь рецидива геморрагии, весьма при этом вероятного, которое может критически ухудшить состояние пациента. Ложно-успокоительная концепция (!). Почему предпочтительнее решать вопросы оказания срочной помощи с откладыванием таковой на половину первых суток от поступления? Нельзя затягивать с выполнением процедуры эндоскопического гемостаза там, где он показан, а где его ожидаемая эффективность сомнительна, нужно быстро избрать другой тактический алгоритм достижения результата. При выявлении состоявшегося кровотечения из ВРВПЖ тактика не должна существенно отличаться от кровотечения продолжающегося. Пассивная позиция неубедительна, так как высок риск рецидива, и мероприятия, полагающиеся при первичном выявлении продолжающегося кровотечения, все равно станут необходимыми, но выполняться будут в ситуации заведомо худшей для пациента. Интенсивные консервативные мероприятия должны проводиться параллельно по принципу: «одно не мешает другому». 4. Целесообразна рекомендация выполнения срочного УЗИ именно в режиме дуплексного сканирования (!), что очень актуально в практическом смысле. Ограничиваться серошкальным протоколом некорректно. 5. В клиниках, где это технически и организационно возможно, МСКТ с в/в контрастированием должно стать не дополнительным, а основным диагностическим инструментом «первой линии». К этому нужно стремиться, учитывая высокий уровень информативности процедуры. 6. Использование зонда Блекмора. А) Рекомендуемый объем вводимого воздуха в пищеводный баллон (80 смᵌ) недостаточен. Б) Зачем ждать «повторного рецидива» после распускания манжет. Применение методик инвазивного гемостаза показано уже при первых признаках неэффективности баллонного лечения, а то и не ориентируясь на его возможность, т.е. достижение окончательного гемостаза желательно без рукотворного создания «этапа» рецидива/вов, каждый из которых может приводить к необратимому ухудшению состояния пациента. 7. Целесообразно обсудить ситуацию с первичной неэффективностью баллонной компрессии при корректной установке зонда-обтуратора. Очевидно решительное изменение тактики с использованием других методик достижения гемостаза (эндоскопических, РЭВ, оперативных). Решение вопроса не должно занимать длительное время. Предельным сроком использования, например, операции Пациоры, нужно указать 24 часа (!). 8. А. Категоричность концепции «В качестве метода выбора анестезиологического пособия рекомендуется общая анестезия», спорна. Необходимо стремиться к выполнению малоинвазивных пособий у пациентов именно с ЦП без общего обезболивания! Установку зонда-обтуратора и выполнение сеанса ЭЛ/ЭС ВРВП предпочтительно проводить с использованием премедикации и местного орошения анестетиками. Это снижает негативное влияние наркозно-хирургической агрессии (!). Даже если при общей анестезии применяют малотоксичные для компрометированной паренхимы печени препараты, иногда и этого достаточно для усугубления декомпенсации ее функций. Тем более, что любой препарат, обеспечивающий «выключение» сознания пациента (даже в варианте «седации на самостоятельном дыхании»), с большой вероятностью ведет к прогрессированию печеночной энцефалопатии, вплоть до уровня необратимой печеночно-клеточной комы. Б. Для пациентов с НЦПГ этот постулат менее актуален, но также в большинстве случаев удается обойтись без общего обезболивания. Естественно, каждая клиническая ситуация должна рассматриваться с учетом имеющейся конкретики. В. В тексте: После выполнения процедуры ЭЛ под ЭТН «экстубация по показаниям должна проводиться в максимально короткие сроки». У наиболее тяжелых больных, это становится просто невозможным на довольно длительный период, даже при достижении устойчивого гемостаза. 9. Выполнение сеанса ЭЛ при продолжающемся кровотечении (!) является сложной манипуляцией. Основной проблемой считается плохая визуализация, необходимо учитывать и тяжелое состояние пациента. Поэтому главной задачей является достижение гемостаза (!), а не стремление «лигировать остальные ВРВП» и «перевязывать до 14-15 варикозных узлов». Достижение эрадикации возможно и при первом сеансе, но не является «абсолютом». Выявление и обработка всех имеющихся варикозных стволов в трудных условиях затягивает процедуру и не всегда возможно. Увеличение количества используемых лигатур увеличивает и риск постманипуляционных осложнений. Достижение эрадикации разумно в ряде ситуаций отложить на следующий сеанс/ы, которые выполняют у стабильного больного в условиях адекватной визуализации после достижения первичного эндогемостаза. 10. А. Что делать при рецидиве кровотечения после ЭЛ (!) в сроки до 5-7 суток? Предложение использования зонда Блекмора имеет резон, но при этом нужно представлять, что наложенные ранее и еще не отторгшиеся лигатуры с высокой долей вероятности будут механически смещены со всеми вытекающими из этого последствиями. Выполнение повторного сеанса ЭЛ по срочным показаниям не всегда успешно даже в руках высококвалифицированному специалиста. Б. Т.о., вполне резонным выглядит рекомендация «определить показания к экстренному проведению рентгенэндоваскулярного или открытого хирургического вмешательства» в создавшейся клинической ситуации. Важны сроки принятия решения, ограничивающиеся первыми сутками(!). Любое, тем более, лапаротомное вмешательство, в более отдаленном периоде обречено на однозначно худший результат. 11. 3.2.4.«В практике при продолжающемся кровотечении или его рецидиве из ВРВЖ GOV2 (II типа) показано экстренное открытое хирургическое вмешательство». Столь безапелляционное суждение справедливо для большинства лечебных учреждений. Но, если имеется возможность выполнения «раннего» TIPS или BRTO/BATO, разумно использовать эти эффективные методики (!)(о чем и говорится в следующем за этим подразделе 3.2.5). 12. Касательно подробного описания различных по технологическому статусу операций и манипуляций. Необходимо ли такое подробное описание их выполнения именно в данном документе(!). Ведь есть возможность гораздо большее внимание к техническим деталям уделить в специальной учебно-методической литературе и инструкциях. Тем более, что технологические принципы каждой из основных операций весьма вариабельны, разнообразны и с каждым годом модернизируются и совершенствуются. Например, одним из «рутинных» этапов классической операции TIPS, стало выполнение дополнительной селективной эмболизации венозных стволов, имеющих отношение к ВРВПЖ (левая, задняя, короткие вены желудка). 13. Нужно ли в «Рекомендациях» с такой детализацией и подробностями обсуждать методику инсталляции и деинсталляции стента Даниша? Вряд ли это так необходимо лечащему врачу-хирургу. Для этого существует инструкция и прочие регламентирующие выполнение процедуры документы для квалифицированного врача-эндоскописта. А вот вопросы клинические не отражены в тексте(!). Сколько суток стент должен находиться в пищеводе? Как оценивать эффективность гемостаза и что делать при первичной неэффективности методики, рецидиве после удаления конструкции? 14. А. Описание BRTO: необходимо упоминание о технологическом варианте СRTO(!), который хорошо себя зарекомендовал, в том числе с позиции упрощения выполнения процедуры. 14. Б. ЭСА: описан лишь один вариант процедуры с использованием микросфер. На практике гораздо чаще применяются эмболизирующие спирали (например Gianturco). Не указаны технические цели процедуры, а именно редукция селезеночного кровотока, следствием которой будет являться ишемия (чаще всего сегментарная) паренхимы. Если добиваться полной блокировки артериального притока, можно получить обширный инфаркт с вероятностью инфицирования, формирования гнойника, асцит-перитонита. Требуют уточнения показания к ЭСА при кровотечениях(!): выполнение процедуры перспективно у больных с т.н. «левосторонней» сегментарной подпеченочной ПГ при блокаде кровотока на уровне селезеночной вены. Достойно упоминания, что операция показана не только для достижения портальной гипотензии, коррекции ВРВЖ, но и, в большей степени, для коррекции гиперспленизма и спленомегалии. Указанные осложнения часто сочетаются и взаимно отягощают друг друга. 15. «Пациентам с компенсированным течением и отсутствием показаний к постановке в ЛО ОТП в качестве альтернативы операции TIPS возможно и желательно выполнение окклюзионных операций BRTO/BATO». СПОРНО! Нечетко определены тактические рамки использования этих РЭВ операций при кровотечениях из ВРВПЖ. Просто альтернатива – это недостаточное определение(!). Зачастую BRTO показана там, где и вовсе нет показаний для TIPS (к примеру: кровотечение из ВРВЖ и пациента с НЦПГ, обусловленной окклюзией порто-селезеночного ствола). 16. В рекомендациях по протоколу консервативных мероприятий с для достижения гемостаза целесообразно акцентировать внимание на приоритете использования препаратов, снижающих портальное давление (!) (вазоконстрикторы, венозные вазодилататоры, октреотид, НСББ). Все прочие направления лечения универсальны для любого ЖКК. А по тексту документа создается впечатление, что основная задача - не допустить инфекционных осложнений (??). 17. !!!Применение компонентов крови при портальном кровотечении не должно трактоваться с либеральных позиций. Если у пациентов с подпеченочной ПГ вполне применимы принципы, используемые для прочих ЖКК, то у пациентов с циррозом печени необходимо строго придерживаться рестриктивной позиции!!! Это объясняется значительным риском развития/прогрессирования необратимо-фатальных осложнений вплоть до печеночно-клеточной комы. Наличие даже относительных противопоказаний, граничащих с абсолютными (высокая активность патологического процесса, холестаз, гепаторенальный синдром), должно обязательно учитываться на практике. 18. Относительно проведения гемотрансфузий у больных с портальными кровотечениями в документе есть только одна строка: «Рекомендуется введение эритроцитарной массы при уровне гемоглобина менее 70 г/л». !!Такая категоричность, лаконичность и простота в принятии решения относительно соответствует ситуации с НЦПГ, но никак не в группе больных циррозом печени!! 19. !!Простое ориентирование на снижение уровня гемоглобина менее 70 г/л вполне достаточно при ЖКК другой этиологии, а в случае цирроза весьма дискутабельно!! Категоричные цифровые ориентиры в таком случае могут быть спорно-информативны. У многих пациентов исходно имеется хроническая анемия, свои значительные изменения вносят гиперспленизм как следствие и тромбофилия как причина ПГ (!). Например: 1) Показана ли трансфузия эритоцитов пациенту с исходным до кровотечения уровнем Нв 75 г/л по причине хронической анемии при ЦП или панцитопении при гиперспленизме, если он снизился до 65 г/л и объективные признаки гемической гипоксии отсутствуют (SaO2 >80%)?; 2. И напротив, нужна ли трансфузия эритроцитов у пациента с НЦПГ, обусловленной наличием ХМПЗ (например, эссенциальной полицитемии), когда из-за возникшего кровотечения уровень Нв с имевшихся 160 г/л снизился «всего лишь» до 105 г/л, но с прогрессированием полиорганной недостаточности вследствие гипоксии тканей? 20. !!Принципиальна фиксация факта достижения гемостаза, так как очевидна разница в показаниях и противопоказаниях к гемотрансфузии при продолжающемся и остановленном кровотечении. Солидарны с авторами, которые придерживаются точки зрения, что при достижении гемостаза и отсутствии симптоматики гемической постгеморрагической гипоксии показания для проведения гемотрансфузии в экстренном порядке практически отсутствуют. Допустимо снижение уровня в таких случаях Нв до 60 г/л, SaO2 до 80%. И даже при более низких показателях огромное значение имеет учет противопоказаний (паренхиматозная желтуха, активность цирротического процесса, гепато-ренальный синдром…) и возможность развития фатальных осложнений у больных циррозом печени после «трансплантации чужеродной ткани», которой и является препарат донорской крови!! 21. !Использование препаратов, содержащих тромбоциты (взвесь, масса, концентрат) должно носить форму «ситуационного прикрытия» проведения инвазивных мероприятий (!) при снижении до 20-50-80 г/л (по мнению разных авторов), или наличия значимых клинических проявлений тромбоцитопении любого уровня. Наивно предполагать длительную эффективность таких трансфузий, так как это никак не изменяет существование причины цитопении (гиперспленизма прежде всего). 22. Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций Целевая аудитория данных клинических рекомендаций может быть резонно расширена: 1. Хирурги 2. Гастроэнтерологи 3. Терапевты Забыты, как минимум, врачи эндоскописты, специалисты УЗИ/КТ диагностики. 0

Тягунов Александр Евгеньевич прокомментировалОстрая опухолевая кишечная непроходимость-2023 25 декабря 2023 в 15:41

Глубокоуважаемые коллеги! Представленный проект явно не стали развитием прежних рекомендаций. Хотел напомнить, что ранее проект рекомендаций уже опубликован (С. И. Ачкасов, с соавт. Острая толстокишечная непроходимость опухолевой этиологии (К56.6; С18, С19, С20), взрослые. Колопроктология. 2023;22(2):10-31), и качество проработки и изложения материала в нем представляется существенно более высоким, Институтом Колопроктологии были проведены конференция и неоднократные совещания рабочей группы. Представленный здесь проект рекомендаций не выглядит как результат детального обсуждения и анализа. Концепция диагностики и лечения изложена в общих чертах, на уровне учебников хирургии. Извините, но время «симптома Обуховской больницы» уже прошло. И «падающая капля», и др. описанные симптомы не имеет никакого практического значения. К тому же, главная задача при непроходимости исключить ишемию, перфорацию, перитонит, сепсис и рано начать их лечить – вот на что должны быть нацелены врачи. В реальности все остальное можно лечить до прихода квалифицированной бригады. Классификация, действительно, неактуальная. В англоязычной литературе не выделяется частичная или полная толстокишечная непроходимость, т.к. это не влияет на тактику в отличие от спаечной непроходимости. Не применяют в мире и классификацию «запущенности», но это уже наша старая проблема… Некоторые блоки информации, например, раздел жалобы и анамнез не содержит ни одной ссылки. Связь боли и КН не очевидна. Например, Дельфийский консенсус специалистов по КН (2018), не подтвердил специфичность боли для КН. Анализы надо, но зачем? Как их трактовать? Значение инструментальных методов – на уровне учебников: свободный газ, арки, уровни… Контраст, извините, в какое место? Если пассаж, то вряд ли для этого существуют научные доказательства. Не нашел указаний о пользе ирригографии, в том числе для исключения псевдообструкции. КТ есть не у всех. Дается определение колоноскопии, но не указываются детали: какая польза, какие риски, например, перфорации… Диагностическая лапароскопия при КН? Цель не ясна. Может и показана, но объясните кому.. Антибиотикопрофилактика «начать до операции и продолжать с учетом чувствительности». Что это значит? Авторы ссылаются на рекомендации WSES 2017 г., где проблеме профилактики и антибибиотикотерапии посвящена страница мелким шрифтом и рассмотрено несколько вариантов течения непроходимости. Здесь – одно предложение. Общий вывод WSES: сепсис – антибиотикотерапия, нет сепсиса – антибиотикопрофилактика. Здесь совершенно не то же самое... Нет информации о лечение при предоперационной подготовке. Чем лечить, какой контроль (анализы, кратность, осмотр), какие целевые показатели подготовки. Основания для прекращения консервативного лечения? Операция Лахея – надо делать при правостороннем раке? Может кто-то и делает, но это точно не относится к рекомендациям WSES, ссылку на которых дают авторы. Это оправдано у нестабильных пациентов с перфорацией. Стабильным – анастомоз, а авторы, наоборот, стабильным рекомендуют Лахея. Да и от термина этого надо отказаться. Не применяют его в мире.. Вообще, первичную резекцию, особенно при левостороннем раке, авторы проекта не рекомендуют. Хотелось бы отметить, что в рекомендациях RUSCO 2020 г. (Российского общества клинической онкологии) резекция, в том числе при левосторонней непроходимости, в т.ч. с первичным анастомозом, рассматривается как допустимая опция. И методика имеет особенности, связанные с интраоперационной декомпрессией приводящей кишки. Стентирование рекомендуется как главный метод. Возможно, мы к этому и придем. Но сейчас методика сопровождается осложнениями, и несколько рандомизированных исследований прекращено из-за высокой частоты перфорации. В некоторых больницах частота перфорации существенно больше 10%. И это необходимо обсудить. Стома. Как делать? Через лапаротомию, лапароскопию, из местного доступа? У значительного количества пациентов заведомо хирурги применяют лапаротомию, из-за чего последующая радикальная операция представляет дополнительную сложность. Так же непонятна двухэтапная тактика. Контроль повреждения? Так это для перитонита у нестабильных пациентов. Это надо оговорить, а то и так методику применяют направо-налево. Назо-интестинальный зонд – спорная проблема. Доказательств эффективности методики нет, но бывает удобно для лимфодиссекции. В проекте рекомендаций по тонкокишечной непроходимости указано «на усмотрение хирурга»…. Реабилитация. Уже опубликованы работы о ранней, в т.ч. ускоренной, реабилитации. Когда кормить, когда ходить. До санаторно-курортного лечения еще надо дожить. Заключение. Данная работа не может рассматриваться как проект НКР по толстокишечной непроходимости в связи с недостаточной проработанностью темы.
0

Федоров Андрей Владимирович прокомментировалОстрая опухолевая кишечная непроходимость-2023 25 декабря 2023 в 14:14

Спасибо Борис Дмитриевич за Ваши замечания и предложения! Мы обязательно их учтем и, видимо, постараемся объединить оба проекта в единый. Время у нас есть. Ждем Ваших комментариев по всем остальным свежим предложениям находящихся на обсуждении на сайте. Приглашаем и всех специалистов страны принять активное участие в обсуждении. Это крайне важно!
0

Грачев Борис Дмитриевич прокомментировалОстрая опухолевая кишечная непроходимость-2023 23 декабря 2023 в 18:42

Глубокоуважаемые коллеги! Пишу от лица и по поручению коллектива кафедры общей хирургии и хирургических болезней Самарского государственного медицинского университета. Нельзя не согласиться с проф.А.В.Федоровым, в том, что КР служат нашей защите, они же могут и обернуться против нас при наличии в них технических дефектов, которые смогут послужить зацепкой для юридических крючкотворов. Авторы рекомендаций проделали большую и, безусловно, важную работу. Наша (практических хирургов) обязанность помочь довести документ до удобного ДЛЯ НАС ВСЕХ состояния. В нашем коллективе с 2020 года регулярно проходят обсуждение все публикуемые КР. Последними из них были обсуждены настоящие КР. Следует отметить, что по сравнению с редакцией 2014 г. Внесены существенные изменения. Ниже привожу результаты нашего обсуждения. Раздел 1.5. Присутствует графа классификации «Частичная» кишечная непроходимость. В НКР «Острая неопухолевая кишечная непроходимость» (2020) такой графы классификации нет (фактически отрицается наличие частичной острой КН). Считаем, что выделение графы «частичная кишечная непроходимость» нерационально, поскольку приводит к затягиванию в принятии решения. Для обозначения соответствующего состояния вполне достаточно графы «компенсированная кишечная непроходимость». Нет расшифровки граф «компенсированная», «субкомпенсированная» и «декомпенсированная» кишечная непроходимость (есть в редакции 2014г.) и «стабильный и нестабильный пациент». Раздел 2.3. Нет расшифровки «биохимический анализ крови». Требует конкретизации положение «… что требует дополнительного обследования с водорастворимым рентренокотрастным препаратом». Необходимо уточнить это положение. Когда, сколько контраста давать, когда делать снимки. Желательно уточнить статус пробы П.Н.Напалкова. В редакции 2014 г. было указано: Пассаж бариевой взвеси по ЖКТ … затягивает время принятия решения, может быль неэффективным методом исследования». Выражаю наше единодушное мнение, это положение неверно. Раздел VII. Вызывает сомнение положение о выполнении резекций «только в исключительных случаях, когда резекция является единственно возможным способом лечения». Это противоречит положению того же раздела «При стабильном состоянии пациента рекомендуется выполнение правосторонней гемиколонэктомии по Лахею. Данный вопрос обсуждался на одном из заседаний нашего областного отделения РОХ. После хирургического лечения в городских больницах по поводу ООКН до лечения в специализированном онкологическом ЛПУ доходит менее 25% больных, в том числе и 2-й клинической группы. Был сделан вывод о разумном расширении объема операции в неспесиализированных ЛПУ. Не ясны цели консервативного лечения при компенсированной ООКН. Совершенно непонятно описана двухэтапная тактика при крайне тяжелом состоянии: если с первым этапом все понятно, то цель и содержание второго совершенно непонятны: что имеется ввиду под «адекватной хирургической коррекцией патологического процесса»? Декомпрессия выполнена на первом этапе. Резекции не рекомендованы вне «исключительных случаев». Каков объем второго и последующих этапов? Программированные санации при гнойном перитоните? Желательно уточнить критерии удаления назоинтестинального зонда — что имеется ввиду под «восстановлением пассажа кишечного отделяемого»? Самостоятельный стул? Отхождение газов? Сокращение отделяемого по зонду? Благодарим коллектив авторов за проделанную работу. Надеемся на присоединение к обсуждению других коллективов и отдельных хирургов.
+1

С.Познанский комментируетПавлу Георгиевичу Брюсову - 85! 12 декабря 2023 в 04:31

Многих лет и многих дел. Спасибо за комментарии и вопросы к моим докладам на многих съездах. 0

Ахсарбек К ульчиев комментируетКлинические рекомендации "Острый панкреатит-2023" 21 ноября 2023 в 11:34

В проблеме диагностики и выбора патогенитической тактике лечения острого панкреатита, рольБДС не получила должной конретики 0

Юрий комментируетПерфорация опухоли желудка-2023 9 ноября 2023 в 17:28

Очень хорошая, содержательная лекция. Хотелось бы знать какова летальность при таком осложнении опухолевого процесса, и что предпринимать если ушивание перфорации не возможно, а резекция технически не выполнима. -1

Профессор Сотников М.А. комментируетОстрый панктеатит-2023 7 ноября 2023 в 15:42

Комментарий к Рекомендациям «Острый панкреатит» 2023 Длительная работа по переработке текста рекомендаций «Острый панкреатит-2023» завершена, в базовый вариант рекомендаций внесены дополнения - 88 слов, что составляет 0,57% от объема первоначального материала. Для нашей страны проблема совершенствования результатов лечения острого панкреатита является чрезвычайно актуальной в связи с продолжающимся ростом и высокими показателями послеоперационной летальности 2021-19,66%; другие страны 2022 – менее 6%. Как известно, клинические рекомендации направлены на предоставление практикующим врачам всеобъемлющей информации о диагностике и лечении заболеваний, базирующейся на наилучших опубликованных доказательствах. Очевидно, что эти доказательства носят международный характер, поэтому при разработке национальных рекомендаций широко используются основные положения международных практических руководств и консенсусов. В настоящее время все национальные рекомендации по диагностике и лечению острого панкреатита базируются на терминологии международного консенсуса Атланта - 2012 и положениях клинических рекомендаций, разработанных Всемирным обществом экстренной хирургии (WSES-2019) и Европейским обществом эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ESGE-2018). Последние международные практические руководства в тексте КР ОП-2023 даже не цитируются. К сожалению, очередная (третья) попытка адаптировать отечественные Рекомендации к основным положениям международных клинических руководств вновь оказалась безуспешной. Опубликованный вариант трудно назвать достоверной современной информацией, необходимой широкому кругу специалистов для принятия оправданных решений при выборе эффективной тактики диагностики и лечения острого панкреатита. 1.Общие замечания. 1.1 Повествовательная структура ОП-2023 невыгодно отличает их от большинства отечественных и международных рекомендаций. Задачам клинической практики больше соответствует подход, при котором ведущие эксперты на основании анализа эпидемиологии и научных публикаций за последние годы формулируют ряд актуальных вопросов, доказательные ответы на которые становятся основой содержания утверждаемых рекомендации. В ОП-2023 третий раз повторяется информация об этиологии, патогенезе заболевания, физикальном обследовании и проч.. Отсутствует четкая рубрикация и выверенные формулировки основных положений; комментарии не сопровождаются ссылками. В разделе «Методология разработки клинических рекомендаций» приведены устаревшие сведения. 1.2 Термины и определения не соответствуют консенсусу Атланта – 2012. Атланта- 2012 - это международный консенсус, достигнутый 11 национальными и международными панкреатическими сообществами, согласовавший критерии оценки и классификацию степеней тяжести острого панкреатита, определения местных осложнений ОП и их компьютерно-томографическую характеристику. Консенсус Атланта -2012 позволил устранить путаницу в терминологии, накопившуюся за последние 20 лет. Используемые в КР-2023 некоторые определения местных осложнений ОП (перипанкреатический инфильтрат, гнойно-некротического парапанкреатит, панкреатический абсцесс, ферментативный целлюлит) не имеют согласованных радиологических характеристик и не используются в классификации Атланта-2012, что затрудняет на их основе принимать лечебные решения и оценивать их результаты. Классификация тяжести ОП Атланта-2012 эффективно решает важную тактическую задачу в лечении больных ОП - устанавливая приоритетную дихотомию, т.е. своевременно - при поступлении больных - разделяя весь спектр пациентов на 2 основные группы (легкий /тяжелый). Критерии оценки тяжести ОП Атланта -2012 основаны на определении характера системных осложнений ОП - органной недостаточности. Для оценки органных нарушений рекомендуется использовать модифицированную шкалу Маршалла. Важная цель ранней стратификации степени тяжести ОП - выявить пациентов с тяжелым ОП, которым потребуется агрессивное лечение в ОРИТ и своевременной перевод на 3 уровень специализированной помощи. В российских КР –2023 для оценки тяжести по прежнему предлагается применять шкалу SOFA, которая более громоздкая (подсчет тромбоцитов и определение ментального статуса) и предназначена для септических пациентов, получающих инотропную и респираторную поддержку. В принципиально важных характеристиках степеней тяжести острого панкреатита допущена такая деформация определений, что они стали не соответствовать ни классификации Атланта -2012, ни классификации, основанной на детерминантах (determinant based classification). В результате этого при определении степени тяжести ОП на основе клинических рекомендаций ОП-2023 врачи часто будут сталкиваться с трудностями, которые сделают эту задачу невыполнимой. Категорически неправильно следующее заявление: «Диагноз острого панкреатита лёгкой, средней или тяжёлой степени устанавливается по факту законченного случая заболевания» с.14, т.е. перед выпиской больного или после его смерти. Какой смысл устанавливать тяжесть заболевания в конце лечения (или после смерти!), если ранее проводимое лечение не соответствовало тяжести заболевания. Вся современная стратегия лечения ОП основана на принципах ранней оценки и инструментах прогнозирования тяжести этого заболевания. 1.3 В хирургических клинических рекомендациях «Острый панкреатит -2023» очень мало актуальной хирургической информации. Эволюция стратегии хирургического лечения острого панкреатита (от «открытых» операций - к мини-инвазивным и эндоскопическим вмешательствам) требует обязательного включения в материалы КР ОП -2023 раздела, посвященного формированию показаний к выполнению различных инвазивных вмешательств, сложившейся международной терминологии чрескожных и транслюминальных операций. В настоящее время в качестве первой линии лечения при инфицированном некрозе рекомендуется эндоскопическое транслюминальное дренирование или чрескожное дренирование под контролем лучевой визуализации, предпочтительно - через забрюшинный доступ с последующей – при необходимости - эндоскопической или мини-инвазивной некрэктомиией. 1.4 В размещенном на сайте РОХ варианте КР ОП -2023 отсутствует список литературы, что делает невозможным оценить доказательность сделанных дополнений, которые выделены в тексте зеленым цветом. В базовом варианте КР цитирование доказательств часто было необоснованным. 2. Конкретные замечания 2.1 Несмотря на участие в разработке НКР рентгенологов, в проекте отсутствует давно ожидаемая информация о методологии лучевой диагностики острого панкреатита и радиологической характеристики его местных осложнений. 2.2 Сохраняющиеся рекомендации по использованию лапароскопии (лапароцентеза) для подтверждения установленного диагноза ОП при УЗ-признаках наличия свободной жидкости в брюшной полости, не находят своего подтверждения в международных руководствах и, по-видимому, требуют пересмотра. У нас в стране в настоящее время 34% больным острым панкреатитом выполняется лапароскопия. Наличие свободной жидкости в брюшной полости является часто встречающимся проявлением различных форм ОП, в том числе – отечного. Как известно, большинство стерильных жидкостных скоплений при ОП подвергается обратному развитию. Выполнение же указанных инвазивных вмешательств в ранней стадии ОП повышает риски инфицирования жидкостных скоплений при некротизирующих формах заболевания. 2.3 Экспертному сообществу не удалось преодолеть постоянно сохраняющееся стремление вносить в рекомендации по острому панкреатиту «национальный колорит» путем формирования предложений по диагностике и лечению, не прошедших доказательную проверку. В качестве примеров можно привести - выполнение перфузионной КТ в 1-2 день заболевания, использование шкалы критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита, лапароскопическая декомпрессия забрюшинной клетчатки при ферментативном целлюлите в первые трое-четверо суток от начала заболевания. 2.4 В международных клинических рекомендациях уже давно сформулированы ответы на самый важный вопрос – как улучшить мультидисциплинарное взаимодействие и результаты лечения острого панкреатита. «Пациентам с тяжелым острым панкреатитом следует рассмотреть вопрос о переводе в соответствующее специализированное медицинское учреждение в течение 3 часов после постановки диагноза». Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis: Japanese Guidelines 2015 Hepatobiliary Pancreat Sci (2015) 22:405–432 «Пациентам с тяжелым острым панкреатитом и тем, кому может потребоваться интервенционное рентгенологическое, эндоскопическое или хирургическое вмешательство, необходимо лечение в специализированном центре. Специализированный центр по лечению острого панкреатита определяется как крупномасштабный центр с современным оборудованием для интенсивной терапии, включая варианты организации заместительной терапии, и с ежедневным (т.е. 7 дней в неделю) доступом к интервенционной радиологии, интервенционной эндоскопии с помощью эндосонографии и ЭРХПГ, а также хирургическим опытом в лечении некротического панкреатита» IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute Pancreatitis. Pancreatology 13 (2013) e1-e15. Очевидно, что ожидаемый прогресс в лечении тяжелого острого панкреатита будет связан с поиском более эффективных способов коррекции органной недостаточности в первой фазе заболевания и персонифицированного применения минимально инвазивных хирургических технологий во второй фазе болезни. Клинические рекомендации «Острый панкреатит -2023» должны способствовать этому прогрессу, в том числе - путем раннего направления всех больных с тяжелым острым панкреатитом и своевременного их лечения в региональных специализированных центрах. 0

Профессор Сотников М.А. комментируетКлинические рекомендации "Острый панкреатит-2023" 7 ноября 2023 в 15:33

Комментарий к Рекомендациям «Острый панкреатит» 2023 Длительная работа по переработке текста рекомендаций «Острый панкреатит-2023» завершена, в базовый вариант рекомендаций внесены дополнения - 88 слов, что составляет 0,57% от объема первоначального материала. Для нашей страны проблема совершенствования результатов лечения острого панкреатита является чрезвычайно актуальной в связи с продолжающимся ростом и высокими показателями послеоперационной летальности 2021-19,66%; другие страны 2022 – менее 6%. Как известно, клинические рекомендации направлены на предоставление практикующим врачам всеобъемлющей информации о диагностике и лечении заболеваний, базирующейся на наилучших опубликованных доказательствах. Очевидно, что эти доказательства носят международный характер, поэтому при разработке национальных рекомендаций широко используются основные положения международных практических руководств и консенсусов. В настоящее время все национальные рекомендации по диагностике и лечению острого панкреатита базируются на терминологии международного консенсуса Атланта - 2012 и положениях клинических рекомендаций, разработанных Всемирным обществом экстренной хирургии (WSES-2019) и Европейским обществом эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ESGE-2018). Последние международные практические руководства в тексте КР ОП-2023 даже не цитируются. К сожалению, очередная (третья) попытка адаптировать отечественные Рекомендации к основным положениям международных клинических руководств вновь оказалась безуспешной. Опубликованный вариант трудно назвать достоверной современной информацией, необходимой широкому кругу специалистов для принятия оправданных решений при выборе эффективной тактики диагностики и лечения острого панкреатита. 1.Общие замечания. 1.1 Повествовательная структура ОП-2023 невыгодно отличает их от большинства отечественных и международных рекомендаций. Задачам клинической практики больше соответствует подход, при котором ведущие эксперты на основании анализа эпидемиологии и научных публикаций за последние годы формулируют ряд актуальных вопросов, доказательные ответы на которые становятся основой содержания утверждаемых рекомендации. В ОП-2023 третий раз повторяется информация об этиологии, патогенезе заболевания, физикальном обследовании и проч.. Отсутствует четкая рубрикация и выверенные формулировки основных положений; комментарии не сопровождаются ссылками. В разделе «Методология разработки клинических рекомендаций» приведены устаревшие сведения. 1.2 Термины и определения не соответствуют консенсусу Атланта – 2012. Атланта- 2012 - это международный консенсус, достигнутый 11 национальными и международными панкреатическими сообществами, согласовавший критерии оценки и классификацию степеней тяжести острого панкреатита, определения местных осложнений ОП и их компьютерно-томографическую характеристику. Консенсус Атланта -2012 позволил устранить путаницу в терминологии, накопившуюся за последние 20 лет. Используемые в КР-2023 некоторые определения местных осложнений ОП (перипанкреатический инфильтрат, гнойно-некротического парапанкреатит, панкреатический абсцесс, ферментативный целлюлит) не имеют согласованных радиологических характеристик и не используются в классификации Атланта-2012, что затрудняет на их основе принимать лечебные решения и оценивать их результаты. Классификация тяжести ОП Атланта-2012 эффективно решает важную тактическую задачу в лечении больных ОП - устанавливая приоритетную дихотомию, т.е. своевременно - при поступлении больных - разделяя весь спектр пациентов на 2 основные группы (легкий /тяжелый). Критерии оценки тяжести ОП Атланта -2012 основаны на определении характера системных осложнений ОП - органной недостаточности. Для оценки органных нарушений рекомендуется использовать модифицированную шкалу Маршалла. Важная цель ранней стратификации степени тяжести ОП - выявить пациентов с тяжелым ОП, которым потребуется агрессивное лечение в ОРИТ и своевременной перевод на 3 уровень специализированной помощи. В российских КР –2023 для оценки тяжести по прежнему предлагается применять шкалу SOFA, которая более громоздкая (подсчет тромбоцитов и определение ментального статуса) и предназначена для септических пациентов, получающих инотропную и респираторную поддержку. В принципиально важных характеристиках степеней тяжести острого панкреатита допущена такая деформация определений, что они стали не соответствовать ни классификации Атланта -2012, ни классификации, основанной на детерминантах (determinant based classification). В результате этого при определении степени тяжести ОП на основе клинических рекомендаций ОП-2023 врачи часто будут сталкиваться с трудностями, которые сделают эту задачу невыполнимой. Категорически неправильно следующее заявление: «Диагноз острого панкреатита лёгкой, средней или тяжёлой степени устанавливается по факту законченного случая заболевания» с.14, т.е. перед выпиской больного или после его смерти. Какой смысл устанавливать тяжесть заболевания в конце лечения (или после смерти!), если ранее проводимое лечение не соответствовало тяжести заболевания. Вся современная стратегия лечения ОП основана на принципах ранней оценки и инструментах прогнозирования тяжести этого заболевания. 1.3 В хирургических клинических рекомендациях «Острый панкреатит -2023» очень мало актуальной хирургической информации. Эволюция стратегии хирургического лечения острого панкреатита (от «открытых» операций - к мини-инвазивным и эндоскопическим вмешательствам) требует обязательного включения в материалы КР ОП -2023 раздела, посвященного формированию показаний к выполнению различных инвазивных вмешательств, сложившейся международной терминологии чрескожных и транслюминальных операций. В настоящее время в качестве первой линии лечения при инфицированном некрозе рекомендуется эндоскопическое транслюминальное дренирование или чрескожное дренирование под контролем лучевой визуализации, предпочтительно - через забрюшинный доступ с последующей – при необходимости - эндоскопической или мини-инвазивной некрэктомиией. 1.4 В размещенном на сайте РОХ варианте КР ОП -2023 отсутствует список литературы, что делает невозможным оценить доказательность сделанных дополнений, которые выделены в тексте зеленым цветом. В базовом варианте КР цитирование доказательств часто было необоснованным. 2. Конкретные замечания 2.1 Несмотря на участие в разработке НКР рентгенологов, в проекте отсутствует давно ожидаемая информация о методологии лучевой диагностики острого панкреатита и радиологической характеристики его местных осложнений. 2.2 Сохраняющиеся рекомендации по использованию лапароскопии (лапароцентеза) для подтверждения установленного диагноза ОП при УЗ-признаках наличия свободной жидкости в брюшной полости, не находят своего подтверждения в международных руководствах и, по-видимому, требуют пересмотра. У нас в стране в настоящее время 34% больным острым панкреатитом выполняется лапароскопия. Наличие свободной жидкости в брюшной полости является часто встречающимся проявлением различных форм ОП, в том числе – отечного. Как известно, большинство стерильных жидкостных скоплений при ОП подвергается обратному развитию. Выполнение же указанных инвазивных вмешательств в ранней стадии ОП повышает риски инфицирования жидкостных скоплений при некротизирующих формах заболевания. 2.3 Экспертному сообществу не удалось преодолеть постоянно сохраняющееся стремление вносить в рекомендации по острому панкреатиту «национальный колорит» путем формирования предложений по диагностике и лечению, не прошедших доказательную проверку. В качестве примеров можно привести - выполнение перфузионной КТ в 1-2 день заболевания, использование шкалы критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита, лапароскопическая декомпрессия забрюшинной клетчатки при ферментативном целлюлите в первые трое-четверо суток от начала заболевания. 2.4 В международных клинических рекомендациях уже давно сформулированы ответы на самый важный вопрос – как улучшить мультидисциплинарное взаимодействие и результаты лечения острого панкреатита. «Пациентам с тяжелым острым панкреатитом следует рассмотреть вопрос о переводе в соответствующее специализированное медицинское учреждение в течение 3 часов после постановки диагноза». Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis: Japanese Guidelines 2015 Hepatobiliary Pancreat Sci (2015) 22:405–432 «Пациентам с тяжелым острым панкреатитом и тем, кому может потребоваться интервенционное рентгенологическое, эндоскопическое или хирургическое вмешательство, необходимо лечение в специализированном центре. Специализированный центр по лечению острого панкреатита определяется как крупномасштабный центр с современным оборудованием для интенсивной терапии, включая варианты организации заместительной терапии, и с ежедневным (т.е. 7 дней в неделю) доступом к интервенционной радиологии, интервенционной эндоскопии с помощью эндосонографии и ЭРХПГ, а также хирургическим опытом в лечении некротического панкреатита» IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute Pancreatitis. Pancreatology 13 (2013) e1-e15. Очевидно, что ожидаемый прогресс в лечении тяжелого острого панкреатита будет связан с поиском более эффективных способов коррекции органной недостаточности в первой фазе заболевания и персонифицированного применения минимально инвазивных хирургических технологий во второй фазе болезни. Клинические рекомендации «Острый панкреатит -2023» должны способствовать этому прогрессу, в том числе - путем раннего направления всех больных с тяжелым острым панкреатитом и своевременного их лечения в региональных специализированных центрах. 0

Каминский Максим Николаевич прокомментировалОстрый панктеатит-2023 6 ноября 2023 в 16:59

Здравствуйте! Рекомендации с каждым разом становятся все более выверенными, качественными и непредвзятыми. На мой взгляд, лишний здесь пассаж в комментарии на стр. 29 "Под энтеральной поддержкой подразумевается: декомпрессия кишечного пейсмекера (интерстициальной клетки Кахаля), энтеросорбция, ранняя кишечная деконтаминация и энтеропротекция с введением жидкости и назначением минимального энтерального питания вобъеме не более 300 мл. изокалорической питательной смеси со скоростью введения 30 мл/час. При выраженных явлениях кишечного пареза интракишечное введение растворовлучше осуществлять в режиме лаважа". Кроме того, смущает, что несмотря на обилие ссылок на литературные источники в тексте, список литературы отсутствует. Очень хотелось бы с ним ознакомиться параллельно с чтением рекомендаций. С уважением к труду авторского коллектива, Каминский М. Н.
0

Федоров Андрей Владимирович прокомментировалУстав РОХ 2023 23 октября 2023 в 11:54

Большое спасибо Евгений Дмитриевич за Ваши советы, они все обязательно будут учтены! Мы специально заранее вывесили проект Устава, чтобы была возможность его тщательно обсудить перед процедурой голосования. До встречи на съезде!
0

Федоров Евгений Дмитриевич прокомментировалУстав РОХ 2023 22 октября 2023 в 17:14

Продолжение ответа А.В.Фёдорову. В частности, нам хотелось бы понять, что означает первая часть пункта 6.25. "Единоличным исполнительным органом Общества является Президент Общества". Насколько мы понимаем, читая Устав, исполнительным ОРГАНОМ служит президиум общества (цитирую: пункт 6.21.1 Президиум Общества осуществляет выполнение решений Съезда Общества). Значит президент, всё-таки не ОРГАН, а единолично руководит исполнительным органом Общества?
0

Федоров Евгений Дмитриевич прокомментировалУстав РОХ 2023 22 октября 2023 в 17:00

Уважаемый Андрей Владимирович, благодарю Вас за ответ и внимательное отношение к предложениям и вопросам рядовых хирургов, которым поручена важная миссия - проголосовать на съезде и тем самым утвердить Устав Общества, по которому нам предстоит трудиться и "молиться". Скажите, пожалуйста, а мы можем пообщаться с авторами проекта Устава до начала съезда? Ведь, насколько я понимаю из опубликованной программы, обсуждение на самом съезде не предусмотрено? Возможно некоторые непонятные нам позиции просто надо пояснить?
0

Федоров Андрей Владимирович прокомментировалУстав РОХ 2023 20 октября 2023 в 16:40

Уважаемый Евгений Дмитриевич! Спасибо за Ваш тщательный анализ нового устава РОХ. Ваши предложения рассматриваются очень внимательно, будьте уверены что ответ будет дан публично.
+1

Федоров Евгений Дмитриевич прокомментировалУстав РОХ 2023 18 октября 2023 в 21:21

2) Вопрос. Согласно проекту Устава Пункт 7.4 звучит следующим образом: "Руководители и члены комитетов Общества осуществляют свою деятельность на возмездной основе". Впервые сталкиваюсь с тем, что общественная обязанность предполагает оплату. Понимаю, когда управляющий делами Общества работает по найму, но что касается деятельности руководителей и членов комитетов? Нет,не понимаю.
0

Федоров Евгений Дмитриевич прокомментировалУстав РОХ 2023 18 октября 2023 в 21:13

Уважаемые коллеги, благодарю за высокое доверие и предоставление почётной обязанности - проголосовать за изменённый и дополненный Устав нашего общества. Внимательно изучил. Одно предложение и один вопрос. 1) Предложение. Пункт Устава 1.10. сейчас звучит следующим образом: "Общество осуществляет свою деятельность на территории более половины субъектов Российской Федерации". В такой формулировке получается двусмысленно, согласитесь. Предполагаю, что речь идёт о том, что при наличии отделений и филиалов Общества в более, чем половине субъектов Российской Федерации, оно имеет юридическое право считаться общероссийским. Если это не следует оговаривать в Уставе (ведь таково универсальное требование иных законов), формулировка упрощается: "1.10. "Общество осуществляет свою деятельность на территории Российской Федерации." Ну а если указание на более, чем половину субъектов Российской Федерации всё же необходимо, тогда так и надо сформулировать, как я написал выше: "При наличии отделений и филиалов Общества в более, чем половине субъектов Российской Федерации, оно имеет юридическое право считаться общероссийским". (Можно по этому пункту согласовать граотную формулировку с юристами).
0

Федоров Андрей Владимирович прокомментировалУстав РОХ 2023 15 октября 2023 в 20:30

Уважаемый Анатолий Афанасьевич! Мысль Ваша понятна, но терминологически надо уточнить: РОХ является НЕКОМЕРЧЕСКОЙ организацией, и прибыли быть не может. Все получаемые средства расходуются на уставную деятельность.
+2