Авторизация

Логин:
Пароль:
 Запомнить меня
Забыли пароль? войти

Комментарии на сайте

Татаринов Николай Николаевич прокомментировалУшел из жизни известный детский хирург Анатолий Федорович Дронов 9 июня 2024 в 15:25

Вечная память!
0

Баулин Анатолий Афанасьевич комментируетУшел из жизни известный детский хирург Анатолий Федорович Дронов 8 июня 2024 в 04:39

Добрая и вечная память, искренние сочувствия родственникам и коллегам... Мне посчастливилось общаться с этим великим специалистом, тружеником, новатором, наставником во время Международных конференций в РНЦХ и съездов эндохирургов России. он не только представлял наработки московских хирургов, но с интересов следил за развитием эндохирургии в регионах, конечно, интересуясь, в первую очередь, в детской хирургии. Здоровье и возраст отдалили его от активной хирургической жизни, но мне не хватало эти годы его дружеского приветствия: "Ну, как там Пенза, чем нас порадует и удивит". Спи спокойно, дорогой Анатолий Фёдорович, Ваши усилия оставят значимый след работой многочисленных учеников и последователей. 0

Кубышкин Валерий Алексеевич комментируетУшел из жизни известный детский хирург Анатолий Федоровича Дронов 29 мая 2024 в 10:33

Талантливый, добрый и отзывчивый. Царство небесное! 0

Федоров Андрей Владимирович прокомментировалУшел из жизни известный детский хирург Анатолий Федоровича Дронов 28 мая 2024 в 11:17

Очень, очень жаль!!! потеряли доброго друга, замечательного человека.Он стоял в ряду первых внедривших эндоскопическую хирургию в практику нашей страны. Будем помнить!!!
0

Дмитрий Панченков комментируетБогданов Дмитрий Юрьевич 15.06.1972 - 17.04.2024 20 апреля 2024 в 10:01

Дмитрий Юрьевич и вся его судьба связана с Московским государственным медико-стоматологическим университетом (Ныне - Рлссийским университетом медицины.) Он был последовательно выпускником, ассистентом, профессором, Ученым секретарём Диссертационного хирургического совета. Глубоко порядочный, воспитанный, умный и очень широко эрудированный человек. Он был для многих старшим товарищем, более опытным и мудрым коллегой. На его долю выпали серьёзные испытания, никак не связанные с его профессиональной деятельностью. И их он с честью вынес. Светлая память замечательному человеку, коллеге и другу. Д. Панченков 0

Абдуллаев Э. Г., г. Владимир комментируетВыборы Председателя Нижегородского отделения РОХ 18 апреля 2024 в 12:19

Уважаемый Алексей Станиславович! Искренне поздравляю Вас с избранием председателем регионального общества хирургов! Желаю крепкого здоровья, плодотворной работы во благо развития хирургии! С уважением главный специалист-хирург Минздрава Владимирской области проф. АБДУЛЛАЕВ Э. Г.!! 0

проф. Власов А. (Саранск) комментируетВыборы Председателя Нижегородского отделения РОХ 17 апреля 2024 в 17:19

Поздравляем профессора Алексея Станиславовича с исзбранием Председателем отделения. Несомненно, он достоин этого и с честью пронесет все благое, определенное выдающемся профессором Кукошем Михаилом Валентиновичем. Удач и Добра 0

Федоров Андрей Владимирович прокомментировалВНИМАНИЕ! Профессиональный опрос 15 марта 2024 в 18:42

Уважаемый Борис Дмитриевич! Большое спасибо за Ваш комментарий, мы обязательно учтем Ваши предложения. На этом этапе мы идем по "прямому" пути анализа. Как Вы правильно заметили - посмотрим что получится. Нам никто не мешает в дальнейшем проводить еще и еще более углубленные опросы. Ждем предложений от коллег, это только наш первый шаг. Спасибо всем, кто участвует в этой инициативе!
0

Грачев Борис Дмитриевич прокомментировалВНИМАНИЕ! Профессиональный опрос 15 марта 2024 в 17:57

Довольно странная анкета. По стандартной операции не указаны все критерии безопасности Страсберга. Нет опций "Делаю по показаниям, часто, редко и пр.", "Сомневаюсь". Не рассмотрены показания конверсии доступа, а это ключевой вопрос безопасности при трудной ЛХЭ. Посмотрим на выводы исследователей...
+1

Коссович Михаил Александрович прокомментировалВНИМАНИЕ! Профессиональный опрос 13 марта 2024 в 13:11

Уважаемый Николай Львович! Основная цель проведения данного мероприятия РОХ – определить уровень коллективного «билиарного разума» Российских хирургов и систему координат, в которой нам надо двигаться дальше. Составляя вопросы, мы вполне обоснованно предполагали, что хирурги понимают друг друга и говорят на одном языке. Излишняя детализация вопросов может нарушить идеологию данного опросника и увести решение проблемы в сторону непродуктивной дискуссии. По существу могу добавить следующее. Выполнение МР ХГ – конечно по показаниям. Речь идет о том – считают ли хирурги этот метод информативным, и доступен ли он в различных лечебных учреждениях нашей страны. Разделение подпеченочного инфильтрата – естественного плотного, не спаек в подпеченочном пространстве, а именно инфильтрата! Ответ на этот вопрос предполагает определения уровня «агрессивности» и «разумности» специалиста. Выполнение ЛХЭ «от дна» и в субтотальном варианте – как опции, которые хирург может применять в соответствующих условиях и т.д. Спасибо Вам за уточнение и проявленный интерес. Абсолютно согласен, что все вопросы надо стараться составлять максимально корректно с однозначным пониманием их сути.
0

Федоров Андрей Владимирович прокомментировалВНИМАНИЕ! Профессиональный опрос 13 марта 2024 в 09:07

Интересное предложение Юрий Владимирович! В следующий раз (а он обязательно будет) добавим стаж с пятилетним интервалом. Спасибо за предложение.
0

Юрий Кучин комментируетВНИМАНИЕ! Профессиональный опрос 13 марта 2024 в 08:07

Интересно было бы провести дифференцированный опрос среди начинающих хирургов (до 5 лет) и хирургов с большим опытом (10 и более лет работы). Некоторые вопросы носят чмсто "академический" характер (осмотр стенок треугольника - медиальной, латеральной ?) +1

Матвеев Николай Львович прокомментировалВНИМАНИЕ! Профессиональный опрос 12 марта 2024 в 20:49

Рекомендую пересмотреть вопросы и ответы касательно трудной ЛХЭ. Делаете ли MRCP перед операцией? Да-Нет. Так не бывает. Есть же показания. Разделяете ли подпеченочный инфильтрат? Да-Нет. Инфильтраты разные бывают, и с ними по-разному поступают. Делаете ли от дна? Всем? или в каких-то ситуациях? Если плотный старый инфильтрат в шейке - конечно, это разумно. И частичная холецистэктомия разумна, чтобы избежать больших осложнений. А если свежий рыхлый инфильтрат? И т.д.
+1

Кристина комментируетНа своём рабочем посту внезапно умер Олег Семёнович Миняев 26 февраля 2024 в 20:24

Спас меня в детстве от удалении почки. Его талант, инициатива, находчивость просто потрясли. Он стал тем врачом, которым я восхищаюсь всю жизнь, он пример для своей профессии. С теплом и уважением вспоминаю его. 0

Сучков Игорь Александрович прокомментировалМожет ли общий хирург быть флебологом? 11 февраля 2024 в 11:03

Добрый день, коллеги!

Сегодня  можно сослаться на клинические рекомендации Минздрава России. Согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ по варикозному расширению вен нижних конечностей (№680 от 22.09.2021, код МКБ I83), раздел 3.4 Хирургическое лечение:

Операции по поводу ХЗВ, в том числе с использованием технологий термической облитерации вен, рекомендуется выполнять в амбулаторных и/или стационарных учреждениях сердечно-сосудистыми хирургами и хирургами.

Комментарий. В настоящее время в России разрешены к применению радиочастотная и лазерная облитерация, которые проводятся в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи взрослому населению по профилю "хирургия" в амбулаторных условиях или условиях дневного стационара врачами-специалистами, имеющими специальность "сердечно-сосудистая хирургия" или "хирургия" вне зависимости от формы и стадии заболевания. Возможно выполнение эндовазальной термической облитерации в стационарных условиях в рамках оказания специализированной медицинской помощи взрослому населению по профилям «хирургия», «сердечно-сосудистая хирургия». Также, согласно разделу 6 (Организация оказания медицинской помощи) клинических рекомендаций: Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается пациентам с ВБНК врачами-хирургами, врачами сердечно-сосудистыми хирургами. Для проведения диагностических исследований привлекаются врачи ультразвуковой диагностики. Идеальной является ситуация, когда врач-хирург, врач сердечно-сосудистый хирург имеет подготовку по ультразвуковой диагностике и проводит исследование самостоятельно. С развитием новых медицинских технологий, включающих методы термической и нетермической облитерации, склеротерапию, минифлебэктомию, подавляющее большинство пациентов с ВБНК может получить адекватную хирургическую помощь в амбулаторных условиях. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в условиях стационара (дневного стационара) врачами-хирургами, врачами сердечно-сосудистыми хирургами, в ряде случаев врачами по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению. Подробно с клиническими рекомендациями можно познакомиться на сайте АФР https://phlebounion.ru/recommendations#popup=/recommendations/varikoznoye-rasshireniye-ven-nizhnikh-konechnostey-afr-3-2021-spravochnaya-versiya-15

С уважением,

Игорь Александрович Сучков д.м.н., профессор, Президент Ассоциации флебологов России, Проректор по научной работе и инновационному развитию Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

0

Федоров Андрей Владимирович прокомментировалМожет ли общий хирург быть флебологом? 8 февраля 2024 в 19:27

С тех пор ничего не изменилось. Но для актуализации направим Ваш вопрос в профильную Ассоциацию - АФР.
0

Захар комментируетМожет ли общий хирург быть флебологом? 8 февраля 2024 в 18:33

Коллеги, добрый день. Вопрос актуальный до сих пор. С учетом давности первичного поста, прошу вас ответить на следующий вопрос: может ли хирург в настоящее время оперировать пациентов с патологией поверхностных вен н/к в хирургическом отделении без лицензии на сердечно-сосудистую хирургию? 0

Михин Сергей Викторович комментируетКровотечения из варикозно расширенных вен пищевода 2023 12 января 2024 в 16:28

Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра факультетской хирургии, профессор кафедры факультетской хирургии, д.м.н. С.В.Михин Глубокоуважаемые члены рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций по лечению портальных кровотечений из ВРВПЖ. Ознакомившись со всем вниманием с предложенным вариантом текста, считаем необходимым высказать свое мнение о необходимых, на наш взгляд, дополнениях и уточнениях в документе. 1. Целесообразно большее внимание уделить четким рамкам тактического алгоритма ведения пациентов сообразно и в зависимости от возможностей конкретного лечебного учреждения. Необходимо ориентироваться на их локальный опыт и ресурсы. Ведь очевидно, что спектр технических и других возможностей ЦРБ или «рядовой» больницы небольшого города несопоставим с таковыми в федеральных центрах и столичных клиниках. Разработанные в виде схем (приложение Б) рекомендации далеки от конкретики и реальных возможностей многих больниц. 2. Не отражен вопрос о необходимой маршрутизации пациента в лечебное учреждение более высокого уровня, либо вызова «на себя» специалистов с соответствующими квалификацией и компетенциями. Не секрет, что большое количество пациентов после достижения гемостаза консервативными мероприятиями с баллонной тампонадой, выписываются на амбулаторное лечение и наблюдение врачей терапевтического профиля. Такой объем помощи считаем недостаточным и недопустимым. 3. По тексту: «У пациентов без органной дисфункции и без клинической картины продолжающегося кровотечения ЭГДС рекомендуется проводить в срок до 12 часов от момента поступления в стационар». Зачем ждать? Резонно максимально быстро верифицировать и анатомически детализировать диагноз, не дожидаясь рецидива геморрагии, весьма при этом вероятного, которое может критически ухудшить состояние пациента. Ложно-успокоительная концепция (!). Почему предпочтительнее решать вопросы оказания срочной помощи с откладыванием таковой на половину первых суток от поступления? Нельзя затягивать с выполнением процедуры эндоскопического гемостаза там, где он показан, а где его ожидаемая эффективность сомнительна, нужно быстро избрать другой тактический алгоритм достижения результата. При выявлении состоявшегося кровотечения из ВРВПЖ тактика не должна существенно отличаться от кровотечения продолжающегося. Пассивная позиция неубедительна, так как высок риск рецидива, и мероприятия, полагающиеся при первичном выявлении продолжающегося кровотечения, все равно станут необходимыми, но выполняться будут в ситуации заведомо худшей для пациента. Интенсивные консервативные мероприятия должны проводиться параллельно по принципу: «одно не мешает другому». 4. Целесообразна рекомендация выполнения срочного УЗИ именно в режиме дуплексного сканирования (!), что очень актуально в практическом смысле. Ограничиваться серошкальным протоколом некорректно. 5. В клиниках, где это технически и организационно возможно, МСКТ с в/в контрастированием должно стать не дополнительным, а основным диагностическим инструментом «первой линии». К этому нужно стремиться, учитывая высокий уровень информативности процедуры. 6. Использование зонда Блекмора. А) Рекомендуемый объем вводимого воздуха в пищеводный баллон (80 смᵌ) недостаточен. Б) Зачем ждать «повторного рецидива» после распускания манжет. Применение методик инвазивного гемостаза показано уже при первых признаках неэффективности баллонного лечения, а то и не ориентируясь на его возможность, т.е. достижение окончательного гемостаза желательно без рукотворного создания «этапа» рецидива/вов, каждый из которых может приводить к необратимому ухудшению состояния пациента. 7. Целесообразно обсудить ситуацию с первичной неэффективностью баллонной компрессии при корректной установке зонда-обтуратора. Очевидно решительное изменение тактики с использованием других методик достижения гемостаза (эндоскопических, РЭВ, оперативных). Решение вопроса не должно занимать длительное время. Предельным сроком использования, например, операции Пациоры, нужно указать 24 часа (!). 8. А. Категоричность концепции «В качестве метода выбора анестезиологического пособия рекомендуется общая анестезия», спорна. Необходимо стремиться к выполнению малоинвазивных пособий у пациентов именно с ЦП без общего обезболивания! Установку зонда-обтуратора и выполнение сеанса ЭЛ/ЭС ВРВП предпочтительно проводить с использованием премедикации и местного орошения анестетиками. Это снижает негативное влияние наркозно-хирургической агрессии (!). Даже если при общей анестезии применяют малотоксичные для компрометированной паренхимы печени препараты, иногда и этого достаточно для усугубления декомпенсации ее функций. Тем более, что любой препарат, обеспечивающий «выключение» сознания пациента (даже в варианте «седации на самостоятельном дыхании»), с большой вероятностью ведет к прогрессированию печеночной энцефалопатии, вплоть до уровня необратимой печеночно-клеточной комы. Б. Для пациентов с НЦПГ этот постулат менее актуален, но также в большинстве случаев удается обойтись без общего обезболивания. Естественно, каждая клиническая ситуация должна рассматриваться с учетом имеющейся конкретики. В. В тексте: После выполнения процедуры ЭЛ под ЭТН «экстубация по показаниям должна проводиться в максимально короткие сроки». У наиболее тяжелых больных, это становится просто невозможным на довольно длительный период, даже при достижении устойчивого гемостаза. 9. Выполнение сеанса ЭЛ при продолжающемся кровотечении (!) является сложной манипуляцией. Основной проблемой считается плохая визуализация, необходимо учитывать и тяжелое состояние пациента. Поэтому главной задачей является достижение гемостаза (!), а не стремление «лигировать остальные ВРВП» и «перевязывать до 14-15 варикозных узлов». Достижение эрадикации возможно и при первом сеансе, но не является «абсолютом». Выявление и обработка всех имеющихся варикозных стволов в трудных условиях затягивает процедуру и не всегда возможно. Увеличение количества используемых лигатур увеличивает и риск постманипуляционных осложнений. Достижение эрадикации разумно в ряде ситуаций отложить на следующий сеанс/ы, которые выполняют у стабильного больного в условиях адекватной визуализации после достижения первичного эндогемостаза. 10. А. Что делать при рецидиве кровотечения после ЭЛ (!) в сроки до 5-7 суток? Предложение использования зонда Блекмора имеет резон, но при этом нужно представлять, что наложенные ранее и еще не отторгшиеся лигатуры с высокой долей вероятности будут механически смещены со всеми вытекающими из этого последствиями. Выполнение повторного сеанса ЭЛ по срочным показаниям не всегда успешно даже в руках высококвалифицированному специалиста. Б. Т.о., вполне резонным выглядит рекомендация «определить показания к экстренному проведению рентгенэндоваскулярного или открытого хирургического вмешательства» в создавшейся клинической ситуации. Важны сроки принятия решения, ограничивающиеся первыми сутками(!). Любое, тем более, лапаротомное вмешательство, в более отдаленном периоде обречено на однозначно худший результат. 11. 3.2.4.«В практике при продолжающемся кровотечении или его рецидиве из ВРВЖ GOV2 (II типа) показано экстренное открытое хирургическое вмешательство». Столь безапелляционное суждение справедливо для большинства лечебных учреждений. Но, если имеется возможность выполнения «раннего» TIPS или BRTO/BATO, разумно использовать эти эффективные методики (!)(о чем и говорится в следующем за этим подразделе 3.2.5). 12. Касательно подробного описания различных по технологическому статусу операций и манипуляций. Необходимо ли такое подробное описание их выполнения именно в данном документе(!). Ведь есть возможность гораздо большее внимание к техническим деталям уделить в специальной учебно-методической литературе и инструкциях. Тем более, что технологические принципы каждой из основных операций весьма вариабельны, разнообразны и с каждым годом модернизируются и совершенствуются. Например, одним из «рутинных» этапов классической операции TIPS, стало выполнение дополнительной селективной эмболизации венозных стволов, имеющих отношение к ВРВПЖ (левая, задняя, короткие вены желудка). 13. Нужно ли в «Рекомендациях» с такой детализацией и подробностями обсуждать методику инсталляции и деинсталляции стента Даниша? Вряд ли это так необходимо лечащему врачу-хирургу. Для этого существует инструкция и прочие регламентирующие выполнение процедуры документы для квалифицированного врача-эндоскописта. А вот вопросы клинические не отражены в тексте(!). Сколько суток стент должен находиться в пищеводе? Как оценивать эффективность гемостаза и что делать при первичной неэффективности методики, рецидиве после удаления конструкции? 14. А. Описание BRTO: необходимо упоминание о технологическом варианте СRTO(!), который хорошо себя зарекомендовал, в том числе с позиции упрощения выполнения процедуры. 14. Б. ЭСА: описан лишь один вариант процедуры с использованием микросфер. На практике гораздо чаще применяются эмболизирующие спирали (например Gianturco). Не указаны технические цели процедуры, а именно редукция селезеночного кровотока, следствием которой будет являться ишемия (чаще всего сегментарная) паренхимы. Если добиваться полной блокировки артериального притока, можно получить обширный инфаркт с вероятностью инфицирования, формирования гнойника, асцит-перитонита. Требуют уточнения показания к ЭСА при кровотечениях(!): выполнение процедуры перспективно у больных с т.н. «левосторонней» сегментарной подпеченочной ПГ при блокаде кровотока на уровне селезеночной вены. Достойно упоминания, что операция показана не только для достижения портальной гипотензии, коррекции ВРВЖ, но и, в большей степени, для коррекции гиперспленизма и спленомегалии. Указанные осложнения часто сочетаются и взаимно отягощают друг друга. 15. «Пациентам с компенсированным течением и отсутствием показаний к постановке в ЛО ОТП в качестве альтернативы операции TIPS возможно и желательно выполнение окклюзионных операций BRTO/BATO». СПОРНО! Нечетко определены тактические рамки использования этих РЭВ операций при кровотечениях из ВРВПЖ. Просто альтернатива – это недостаточное определение(!). Зачастую BRTO показана там, где и вовсе нет показаний для TIPS (к примеру: кровотечение из ВРВЖ и пациента с НЦПГ, обусловленной окклюзией порто-селезеночного ствола). 16. В рекомендациях по протоколу консервативных мероприятий с для достижения гемостаза целесообразно акцентировать внимание на приоритете использования препаратов, снижающих портальное давление (!) (вазоконстрикторы, венозные вазодилататоры, октреотид, НСББ). Все прочие направления лечения универсальны для любого ЖКК. А по тексту документа создается впечатление, что основная задача - не допустить инфекционных осложнений (??). 17. !!!Применение компонентов крови при портальном кровотечении не должно трактоваться с либеральных позиций. Если у пациентов с подпеченочной ПГ вполне применимы принципы, используемые для прочих ЖКК, то у пациентов с циррозом печени необходимо строго придерживаться рестриктивной позиции!!! Это объясняется значительным риском развития/прогрессирования необратимо-фатальных осложнений вплоть до печеночно-клеточной комы. Наличие даже относительных противопоказаний, граничащих с абсолютными (высокая активность патологического процесса, холестаз, гепаторенальный синдром), должно обязательно учитываться на практике. 18. Относительно проведения гемотрансфузий у больных с портальными кровотечениями в документе есть только одна строка: «Рекомендуется введение эритроцитарной массы при уровне гемоглобина менее 70 г/л». !!Такая категоричность, лаконичность и простота в принятии решения относительно соответствует ситуации с НЦПГ, но никак не в группе больных циррозом печени!! 19. !!Простое ориентирование на снижение уровня гемоглобина менее 70 г/л вполне достаточно при ЖКК другой этиологии, а в случае цирроза весьма дискутабельно!! Категоричные цифровые ориентиры в таком случае могут быть спорно-информативны. У многих пациентов исходно имеется хроническая анемия, свои значительные изменения вносят гиперспленизм как следствие и тромбофилия как причина ПГ (!). Например: 1) Показана ли трансфузия эритоцитов пациенту с исходным до кровотечения уровнем Нв 75 г/л по причине хронической анемии при ЦП или панцитопении при гиперспленизме, если он снизился до 65 г/л и объективные признаки гемической гипоксии отсутствуют (SaO2 >80%)?; 2. И напротив, нужна ли трансфузия эритроцитов у пациента с НЦПГ, обусловленной наличием ХМПЗ (например, эссенциальной полицитемии), когда из-за возникшего кровотечения уровень Нв с имевшихся 160 г/л снизился «всего лишь» до 105 г/л, но с прогрессированием полиорганной недостаточности вследствие гипоксии тканей? 20. !!Принципиальна фиксация факта достижения гемостаза, так как очевидна разница в показаниях и противопоказаниях к гемотрансфузии при продолжающемся и остановленном кровотечении. Солидарны с авторами, которые придерживаются точки зрения, что при достижении гемостаза и отсутствии симптоматики гемической постгеморрагической гипоксии показания для проведения гемотрансфузии в экстренном порядке практически отсутствуют. Допустимо снижение уровня в таких случаях Нв до 60 г/л, SaO2 до 80%. И даже при более низких показателях огромное значение имеет учет противопоказаний (паренхиматозная желтуха, активность цирротического процесса, гепато-ренальный синдром…) и возможность развития фатальных осложнений у больных циррозом печени после «трансплантации чужеродной ткани», которой и является препарат донорской крови!! 21. !Использование препаратов, содержащих тромбоциты (взвесь, масса, концентрат) должно носить форму «ситуационного прикрытия» проведения инвазивных мероприятий (!) при снижении до 20-50-80 г/л (по мнению разных авторов), или наличия значимых клинических проявлений тромбоцитопении любого уровня. Наивно предполагать длительную эффективность таких трансфузий, так как это никак не изменяет существование причины цитопении (гиперспленизма прежде всего). 22. Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций Целевая аудитория данных клинических рекомендаций может быть резонно расширена: 1. Хирурги 2. Гастроэнтерологи 3. Терапевты Забыты, как минимум, врачи эндоскописты, специалисты УЗИ/КТ диагностики. 0

Тягунов Александр Евгеньевич прокомментировалОстрая опухолевая кишечная непроходимость-2023 25 декабря 2023 в 15:41

Глубокоуважаемые коллеги! Представленный проект явно не стали развитием прежних рекомендаций. Хотел напомнить, что ранее проект рекомендаций уже опубликован (С. И. Ачкасов, с соавт. Острая толстокишечная непроходимость опухолевой этиологии (К56.6; С18, С19, С20), взрослые. Колопроктология. 2023;22(2):10-31), и качество проработки и изложения материала в нем представляется существенно более высоким, Институтом Колопроктологии были проведены конференция и неоднократные совещания рабочей группы. Представленный здесь проект рекомендаций не выглядит как результат детального обсуждения и анализа. Концепция диагностики и лечения изложена в общих чертах, на уровне учебников хирургии. Извините, но время «симптома Обуховской больницы» уже прошло. И «падающая капля», и др. описанные симптомы не имеет никакого практического значения. К тому же, главная задача при непроходимости исключить ишемию, перфорацию, перитонит, сепсис и рано начать их лечить – вот на что должны быть нацелены врачи. В реальности все остальное можно лечить до прихода квалифицированной бригады. Классификация, действительно, неактуальная. В англоязычной литературе не выделяется частичная или полная толстокишечная непроходимость, т.к. это не влияет на тактику в отличие от спаечной непроходимости. Не применяют в мире и классификацию «запущенности», но это уже наша старая проблема… Некоторые блоки информации, например, раздел жалобы и анамнез не содержит ни одной ссылки. Связь боли и КН не очевидна. Например, Дельфийский консенсус специалистов по КН (2018), не подтвердил специфичность боли для КН. Анализы надо, но зачем? Как их трактовать? Значение инструментальных методов – на уровне учебников: свободный газ, арки, уровни… Контраст, извините, в какое место? Если пассаж, то вряд ли для этого существуют научные доказательства. Не нашел указаний о пользе ирригографии, в том числе для исключения псевдообструкции. КТ есть не у всех. Дается определение колоноскопии, но не указываются детали: какая польза, какие риски, например, перфорации… Диагностическая лапароскопия при КН? Цель не ясна. Может и показана, но объясните кому.. Антибиотикопрофилактика «начать до операции и продолжать с учетом чувствительности». Что это значит? Авторы ссылаются на рекомендации WSES 2017 г., где проблеме профилактики и антибибиотикотерапии посвящена страница мелким шрифтом и рассмотрено несколько вариантов течения непроходимости. Здесь – одно предложение. Общий вывод WSES: сепсис – антибиотикотерапия, нет сепсиса – антибиотикопрофилактика. Здесь совершенно не то же самое... Нет информации о лечение при предоперационной подготовке. Чем лечить, какой контроль (анализы, кратность, осмотр), какие целевые показатели подготовки. Основания для прекращения консервативного лечения? Операция Лахея – надо делать при правостороннем раке? Может кто-то и делает, но это точно не относится к рекомендациям WSES, ссылку на которых дают авторы. Это оправдано у нестабильных пациентов с перфорацией. Стабильным – анастомоз, а авторы, наоборот, стабильным рекомендуют Лахея. Да и от термина этого надо отказаться. Не применяют его в мире.. Вообще, первичную резекцию, особенно при левостороннем раке, авторы проекта не рекомендуют. Хотелось бы отметить, что в рекомендациях RUSCO 2020 г. (Российского общества клинической онкологии) резекция, в том числе при левосторонней непроходимости, в т.ч. с первичным анастомозом, рассматривается как допустимая опция. И методика имеет особенности, связанные с интраоперационной декомпрессией приводящей кишки. Стентирование рекомендуется как главный метод. Возможно, мы к этому и придем. Но сейчас методика сопровождается осложнениями, и несколько рандомизированных исследований прекращено из-за высокой частоты перфорации. В некоторых больницах частота перфорации существенно больше 10%. И это необходимо обсудить. Стома. Как делать? Через лапаротомию, лапароскопию, из местного доступа? У значительного количества пациентов заведомо хирурги применяют лапаротомию, из-за чего последующая радикальная операция представляет дополнительную сложность. Так же непонятна двухэтапная тактика. Контроль повреждения? Так это для перитонита у нестабильных пациентов. Это надо оговорить, а то и так методику применяют направо-налево. Назо-интестинальный зонд – спорная проблема. Доказательств эффективности методики нет, но бывает удобно для лимфодиссекции. В проекте рекомендаций по тонкокишечной непроходимости указано «на усмотрение хирурга»…. Реабилитация. Уже опубликованы работы о ранней, в т.ч. ускоренной, реабилитации. Когда кормить, когда ходить. До санаторно-курортного лечения еще надо дожить. Заключение. Данная работа не может рассматриваться как проект НКР по толстокишечной непроходимости в связи с недостаточной проработанностью темы.
0

Федоров Андрей Владимирович прокомментировалОстрая опухолевая кишечная непроходимость-2023 25 декабря 2023 в 14:14

Спасибо Борис Дмитриевич за Ваши замечания и предложения! Мы обязательно их учтем и, видимо, постараемся объединить оба проекта в единый. Время у нас есть. Ждем Ваших комментариев по всем остальным свежим предложениям находящихся на обсуждении на сайте. Приглашаем и всех специалистов страны принять активное участие в обсуждении. Это крайне важно!
0