Обращение Кубышкина В.А.
18 июня 2018# 18 июня 2018 в 15:26 +8 |
В настоящее время резко сократились сроки внутривузовской практической подготовки хирургов – отсутствует субординатура, отменена интернатура, обучение в клинической ординатуре (отечественном аналоге резидентуры) составляет 2 года, а сотрудники клинических хирургических кафедр, если они не являются совместителями в конкретной больнице, лишены полноценной врачебной практики. Говоря об уголовном преследовании врачей, в частности хирургов, нужно обязательно учитывать и то обстоятельство, что приступая к самостоятельной деятельности начинающий хирург попадает в тоже правовое поле, что и опытные хирурги со стажем. Объективно, начинающий хирург находится в зоне повышенного риска возникновения профессионально-квалификационной врачебной ошибки. Наставничество способно снизить риск возникновения этой врачебной ошибки. |
# 19 июня 2018 в 12:55 +4 |
# 19 июня 2018 в 16:53 +3 |
# 19 июня 2018 в 16:26 +4 |
Проблема давно назрела. Полностью согласен с позицией В.А. Кубышкина о неотложном решении поставленных вопросов, в том числе касающихся лечебной работы сотрудников клинических кафедр Вузов.Законодательная база порой идёт в разрез с этическими и нравственными требованиями к профессии врача. Поддерживаю мнение Р.В. Мяконького. Ведётся не только практика студентов, ординаторов, но и повышение квалификации врачей-курсантов. Актуально и внедрение технологий, разработанных в Вузах, в практику ЛПУ.Все эти необходимые для созданий квалифицированных кадров мероприятия плохо стыкуются с "коммерциализацией медицины", в том числе с потогонной системой выполнения плана(!?) зарабатывания по ОМС и бюджету. |
# 19 июня 2018 в 17:58 +4 |
Три обязательных положения: 1) совершенствование законодательства - цивилизованное рассмотрение претензий в рамках возмещения вреда при обязательном страховании гражданской ответственности, плюс декриминализация врачебной ошибки как неотъемлемой части врачебной деятельности 2) учеба, возможно - сертификация и создание реестра врачей, выступающих экспертами в юридических ситуациях 3) прописанное в законе право профессиональных ассоциаций лишать коллег возможности выступать экспертами в случае выявления явной неграмотности либо предвзятости |
# 20 июня 2018 в 08:40 +11 |
# 21 июня 2018 в 14:16 +8 |
Хочется поблагодарить РОХ и Валерия Алексеевича за возможность участия в обсуждении. Весьма своевременные и проблемные вопросы. Давно их надо было поднять и вынести на законодательный уровень. В свою очередь хочется поделиться некоторыми соображениями, исходя из имеющегося 30-летнего опыта работы в практическом здравоохранении. 1.Термин "медицинская услуга" отменять не нужно, необходимо лишь четко разграничить эти два понятия. "Медицинская помощь" - это все, что мы делаем для пациентов по медицинским показаниям с целью либо спасения их жизни, либо улучшения ее качества, и все это зафиксировано в медицинской документации с обоснованием ее необходимости. "Медицинская услуга" - это различные медицинские процедуры, выполняемые, так сказать, по желанию "клиента", без наличия на то медицинских показаний. Например, хочет человек сдать кучу ненужных анализов в платном центре - пожалуйста, хоть каждый день. Или различные эстетические операции (глазки, ушки, носик, жировая складка и т.д.), а также различные стоматологические услуги и услуги дерматологов по уходу за стареющей кожей и т.д. 2. По роду работы мне иногда приходится быть экспертом-клиницистом в составе судебно-медицинской группы при выполнении особо сложных медицинских экспертиз по профилям: хирургия, онкология, колопроктология. Абсолютно согласна, что термин "ятрогенное преступление" в корне неверен, он как бы изначально еще в досудебном порядке обвиняет врача - опять "презумпция вины", только уже преднамеренная! Термин "ятрогенное осложнение" более точен, т.к. учитывает все обстоятельства: и объективные, и субъективные. Если при производстве медицинской экспертизы установлены объективные причины, способствующие развитию осложнения, а также какие-либо субъективные обстоятельства со стороны лечащего врача (стратегические, тактические, технические ошибки), ОБЪЕКТИВНЫЕ ФАКТОРЫ ДОЛЖНЫ ИМЕТЬ ПРЕИМУЩЕСТВЕННОЕ ЗНАЧЕНИЕ! 3. Страхование хирургов, как и врачей других специальностей, на мой взгляд, должно стать задачей Учредителя медицинской организации в зависимости от формы собственности, так как именно в ведении Учредителя (Минздрава, Горздрава или хозяина частной клиники) находится кадровая политика в целом. Если медицинская организация (МО) государственная, то финансирование мероприятий по страхованию профессионального риска должно осуществляться из бюджета соответствующего субъекта РФ, если МО муниципальная - из бюджета муниципалитета, если структура частная - из средств работодателя. 4. Очень сложный вопрос - где находится грань между врачебной ошибкой и халатностью и бездействием. Ответ на этот вопрос может дать только суд с учетом всех обстоятельств дела, а также обязательно с учетом характеристики медицинского работника, представленной его МО. Представляется логичным отнесение тех или иных действий либо к ошибке, либо к халатности с учетом оценки всей предыдущей деятельности конкретного работника: если это случилось впервые, либо врач молодой, либо мало клинического опыта и квалификации - ОШИБКА; если же в характеристике на данного специалиста имеются уже факты неоднократных подобных эпизодов, документально зафиксированные в материалах внутреннего контроля качества - ХАЛАТНОСТЬ. 5. Еще мне кажется, что некоммерческие профессиональные сообщества, такие как РОХ, должны иметь свою базу независимых экспертов, отличную от базы экспертов ФОМСа и страховых компаний.С удовольствием приняла бы участие в этой работе. С уважением Главный врач ГБУЗ ОКБ№2, д.м.н. Михайлова С.А. |
# 21 июня 2018 в 20:39 +6 |
Добрый день. Данная тема очень актуальна. Хотелось бы осветить один нюанс - оказание медицинской помощи не по своей специальности. Работаю хирургом в провинциальной ЦРБ и часто приходится оказывать экстренную медицинскую помощь травматологического, урологического и гинекологического профиля, также помощь детям с хирургической патологической и травмой. Но сертификат у меня по хирургии. Соответственно в других специальностях знаний и компетенции меньше. И как быть в случае ошибки при оказании медицинской помощи не по своей врачебной специальности? Опять же уровень оснащения медицинской организации - одно дело есть всё и другое когда только общий анализ крови и рентгенография (снимки опять же описываешь сам)? А есть рекомендации- и встанет вопрос " а почему не выполнил то-то и то-то". Как быть с этим? |
# 24 июня 2018 в 22:11 +1 | ||
|
# 22 июня 2018 в 07:36 0 | ||
|
# 22 июня 2018 в 22:00 +2 |
# 23 июня 2018 в 14:24 +5 |
Полностью согласна. Категорически против понятия "медицинская услуга". Предлагаю также уточнить законодательно участие заключения врачей-диагностов в диагнозе, какую они играют роль и несут ли юридическую ответственность. Это важно еще и с той точки зрения, что часто врачей-хирургов в целях экономии оставляют на дежурствах без рентгенолога, узиста и т.д. И если руководствам больниц это выгодно, то врачи нуждаются в защите в таких вопросах. Например, недавно нам пытались сократить ставку узиста на дежурствах в деткой краевой клинической больнице? есть ли сегодня стандарты оснащения? Ведь это 21 век, а не 18-ый. На мои возмущения мне предложили перечитать клинические симптомы. Это неправильно, когда ответственность складывается на плечи одного специалиста из экономии.Также хотелось бы понимать, иметь документы: за что хирурги разных специальностей отвечают. Опять же: на дежурствах хирург становится ответственным за все. Если мы сегодня не добьемся защиты для себя, то все меньше студентов будут идти в опасные медицинские профессии, и мы получим огромный разрыв поколений. Как объяснить студенту, что за допустимый процент осложнений он сядет в тюрьму, даже если сделал все правильно, а потом мотивировать его выбрать хирургию? В этом году проводила анкетирование на 5 курсе педиатрического факультета. Всего около 7 человек на 5 курсе хотят быть хирургами, причем я спрашивала: кем они хотели быть при поступлении и кем хотят быть сейчас? Около 30% отметили, что при поступлении мечтали быть в хирургических специальностях, а сейчас хотят быть участковыми педиатрами. Не смотря на то, что хирурги и так "штучный товар", я считаю подобную статистику катастрофой. |
# 25 июня 2018 в 10:51 +5 |
В который раз убеждаюсь в том, сколько умнейших людей у нас в стране, как их только объединить и чтобы они реально могли влиять на нашу разнесчастную жизнь. А всё упирается, что мы забываем незыблемые законы развития общества, прекрасно расписанные классиками. Закон единства и борьбы противоположностей. Мы едины с государством, когда надо затягивать пояса. Но государство тут же отходит в сторону, когда решается вопрос: а кто будет расплачиваться. Государство вошло в новую ипостась - капитализм, а пытается решать вопросы по принципу бандитизма. Когда расплачиваться нечем, заведём дела о врачах-вредителях. Нет бы посмотреть на Запад. Посмотрели, но не увидели!! Всё упирается в экономику, средства и правильную расстановку. Коллега, уехавший в Штаты, рассказывает(если он, что-то неточно сказал - поправьте): нейрохирург получает годовой доход около 750.000(не рублей, конечно), из них 250 платит как прогрессивный налог, а 250!! платит страховой компании... и больше , простите, "не парится", даже радуются все, если пациент предъявляет претензии, что ухо у него повело, рубец выступает из под волос или что-то серьёзное - даже хлопают в ладоши, страховая заплатит застрахованному. Но вся процедура идёт только между страховыми конторами, а не как у нас ЗАТАСКАЮТ хирурга по следственным комитетам. Нищеброды мы все и решаем все вопросы как нищеброды, простите за грубость. Второе, с чем столкнулся , проводя независимые экспертизы, это оооочень большое желание "независимых" экспертных страховых комиссий показать, какие они умные и повязать врача и обвинить во всех смертных грехах. Это, уж, синдром "унтерофицеровой вдовы". Тут выше всех похвал: и ссылки найдут, и особо свои знания проблемы выпятят. Только про коллегу забудут, перепутав его старания, может порой и не столь стопроцентно чёткие, с халатностью, преступлением. Чаще в них фигурируют несостоявшиеся лечебники. Третье, о чём много говорят и пишут - выгорание. Оно приводит к уходу опытных специалистов вообще или в частную медицину. И ещё одна тенденция - замещение коренных специалистов прибывшими на обучение из разных стран, а будут ли они здесь работать "потренировавшись" - сомнительно. Ну, а мы довершим разруху в отрасли, потом снова, как и сотни лет назад, приедут немцы и нас обучат. А Дума свою проблему уже сейчас решила - по закону верхним слоям разрешено лечиться за счёт государства(считайте за наш счёт) за границей! Остаётся только хвалебными Одами лечить или Слепакова попросить спеть что-нибудь на эту тему. |
# 27 июня 2018 в 19:19 +1 |
# 28 июня 2018 в 14:26 +2 |
Хорошо, что мы единодушны во взглядах и понимании проблем |
# 2 июля 2018 в 09:26 +1 |
# 5 июля 2018 в 19:40 0 |
Предствьте себе, что профессиональное сообщество (на пример - МОХ) ,вынесло вердикт- "виновен"! Не можете представить - а зря! Вы же к этому ведете! |
# 17 июля 2018 в 22:20 +1 |
Кирилл Владимирович "...И как быть в случае ошибки при оказании медицинской помощи не по своей врачебной специальности? " --------------------------------- а по этому поводу есть статья 238 УК- "Оказание услуг ненадлежащего качества". В Москве за подобное хотят в СК,дают показания. Главный вопрос у следователя- "у вас есть сертификат на данный вид деятельности?" Можно сесть. |
# 25 июля 2018 в 16:57 0 |
# 31 августа 2018 в 08:28 +1 |
# 16 сентября 2018 в 13:32 +1 |
Здравствуйте, дорогие коллеги! Разрешите внести свою долю в обсуждение поставленных вопросов. По пункту 1, не сомневаюсь, всё хирургическое сообщество едино: оскорбительный для нас термин "медицинская услуга" должен быть отменён и заменён на "медицинскую помощь", тем более, что именно этот термин и указан в Федеральном законе 323, ст 32, в части положения о медицинской помощи. Кроме того, мы основываемся и на имевшем место заявлении Президента РФ. Данное правовое несоответствие должно быть устранено. В противном случае, нам скоро начнут оказывать "услуги" сотрудники ГИБДД и МВД, Росгвардии, прокуратуры, судов и МЧС, к которым давно назрела необходимость приравнять и медицинских работников всех уровней, работающих, порой, в более сложных условиях и несущих куда большую ответственность за вверенные им жизни людей. Сделать это нужно на уровне федерального закона с обязательной гарантией наших прав, неприкосновенности чести и достоинства и обеспечения юридической защиты. Относительно пункта 2 хочется отметить, что заключения экспертов ФОМС не должны рассматриваться как основа для доказательства в суде или при решении вопроса о возбуждении расследования, могут и должны быть оспорены независимой экспертизой, т.к. данные эксперты не являются стороной нейтральной, подчас напрямую заинтересованы в изыскании как можно большего количества нарушений, что позволяет страховым компаниям накладывать всё большие финансовые взыскания на конкретные случаи, включая дефекты в заполнении медицинской карты больного. При этом самого пациента данные эксперты не видят, имеющиеся региональные и федеральные инструкции используются ими часто выборочно и предвзято, исключительно в пользу страховых компаний. Предъявляемые требования к оформлению медицинской документации постоянно корректируются, опять же лишь в сторону увеличения количества данных требований, что неминуемо ведёт к ограничению времени, которое врач может ( и должен! ) тратить не на бумаги, а на общение с пациентом. Кроме того, бываю случаи, когда заключения так называемых "экспертов" вообще заставляют усомниться в их профессиональной компетентности. Относительно пункта 3. Страхование прежде всего молодых специалистов на рассвете их карьеры- очень важно, однако необходимо учитывать, что именно эта категория наших коллег находится в зоне риска вдвойне: во-первых, именно в этой группе совершается наибольшее количество ошибок до приобретения ими достаточного профессионального опыта, за что они не должны нести ответственность; во-вторых, невысокий уровень заработной платы молодых специалистов не может гарантировать им полноценной качественной юридической защиты. Необходимо предусмотреть надёжный источник финансирования страхования и гарантию получения ими юридической помощи, при этом- и вне медицинского учреждения. Относительно пункта 4 дополнением может служить весь выше- и нижеизложенный текст при согласии медицинского сообщества. Относительно пункта 5. Имеется важное упущение в существующем законодательстве, согласно которому нет отдельного, четко определенного законом термина "медицинское/хирургическое вмешательство". Существует определение экстренной, неотложной и плановой медицинской ПОМОЩИ, а это не одно и то же. Мы все знаем, что медицинское вмешательство подразделяется на ургентное(экстренное), срочное ( которое можно выполнить в срок до 24-48 часов после необходимого дообследования и инфузионно-корригирующей предоперационной подготовки, например, холецистэктомия, ЭРХПГ с ПСТ и т.д. ) и плановое, которое вообще может быть отложено на неопределенный срок без ущерба для жизни и здоровья пациента. Как показывает опыт, именно в категории срочных медицинских вмешательств и кроется львиная доля задержек в оказании полноценной медицинской помощи и возникновение спорных ситуаций. Не имея определенного законом термина "медицинское вмешательство" и сроков его выполнения, зависящих от конкретной клинической ситуации, трудно оспаривать (или подтверждать) факт ненадлежащего оказания медицинской ПОМОЩИ, ЧАСТЬЮ которой это вмешательство является. В заключении хочется добавить, что защита прав врача в нынешней ситуации, к сожалению, часто является его личным делом и находится в прямой корреляции с его юридической и профессиональной грамотностью, которые необходимо повышать в любом случае. Всего Вам доброго, здоровья и удачи, дорогие друзья!!! |
# 24 сентября 2018 в 09:37 +2 |
1) Принятие и согласование "врачебных" статей является опасным коллаборационизмом, ведущим к усугублению и созданию только комфортных условий для следствия, и не более того, 2) кроме уже имеющихся понятных статей типа "халатности" - которые понятны и имеют четкий состав признаков для квалификации, остальная медицина должна быть декриминализирована, и ответственность врача, как и медицинской организации - переведена в гражданско-правовую и страховую плоскости, чего и надо неуклонно требовать всем профессиональным медицинским объединениям, 3) понятие "обоснованного риска" - содержащееся в ст. 41 УК РФ, надо конкретизировать и требовать внедрить, ибо именно эта статья ИСКЛЮЧАЕТ всякую уголовную ответственность при выполнении действий, направленных на спасение жизни и здоровья пострадавшего; однако применение ее - почему-то забыто, в интересах выполнения статистики и занятия умножающихся штатов Следственного комитета РФ, 4) требовать на всех уровнях упразднения образуемой повсеместно "внутренней" судебно-медицинской экспертизы СК, как изначально подчиненной интересам следствия и обвинения, и нарушающей права граждан РФ. Это - как минимум. Вообще же - цели в политическом заказе "сверху" на врачей - просматриваются как ближайшие, так и более перспективные. И отнюдь - не радужные. |
# 9 ноября 2018 в 11:31 +5 |
# 15 ноября 2018 в 17:19 +3 |
# 18 ноября 2018 в 19:21 +2 |