Авторизация

Логин:
Пароль:
 Запомнить меня
войтиЗабыли пароль?
Просмотр вопроса
Больная А., 1975 г.р. госпитализирована в онкологический диспансер в феврале 2016 года с диагнозом при поступлении: Периферический рак верхней доли левого лёгкого.
На догоспитальном этапе выполнялась компьютерная томография органов грудной клетки, по заключению – периферический рак верхней доли левого лёгкого.
Консультирована в районном противотуберкулёзном диспансере, где исключён туберкулёз лёгкого, установлен диагноз: Рак лёгкого, рекомендовано обращение к онкологу.
При поступлении в диспансер дообследована, рентгенологически также подтверждён диагноз «Рак верхней доли левого лёгкого».
В марте 2016 года выполнена операция. Операция начата видеоторакоскопически.
При инструментальной пальпации в глубине паренхимы корня верхней доли левого лёгкого определялась опухоль. Из-за расположения опухоли в глубине паренхимы верхушечно-заднего сегмента, выполнить атипичную сублобарную резекцию было технически невозможно. Принято решение о выполнении лобэктомии. При эндоскопическом выделении артерии к верхушечно-заднему сегменту верхней доли обнаружены увеличенные лимфатические узлы, интимно связанные с артерией верхушечно-заднего сегмента в месте ее отхождения от лёгочной артерии. Во время отделения этих лимфатических узлов возникло кровотечение. Конверсия.
Из-за повреждения ствола лёгочной артерии в месте отхождения верхушечно-задней сегментарной артерии, лобэктомия была технически невыполнима. Для остановки кровотечения выполнена пневмонэктомия.
Послеоперационный период протекал удовлетворительно, без осложнений. По гистологическому заключению установлен диагноз: Туберкулёз лёгкого. Больная после операции выписана из отделения в удовлетворительном состоянии, без признаков дыхательной недостаточности.
В августе 2016 года больная А. обратилась в Следственный Комитет с заявлением о возбуждении уголовного дела в отношении оперировавшего хирурга. После проведённой проверки Следственным Комитетом в возбуждении уголовного дела было отказано ввиду отсутствия состава преступления.
Затем больная А. подала иск в районный суд на онкологический диспансер с целью получения денежной компенсации в размере 3 миллионов рублей. Фамилия оперировавшего хирурга в иске не упоминалась. На суде представителей от онкологического диспансера не было. Суд частично признал вину онкологического диспансера и вынес решение о выплате больной А. 1 миллиона 200 тысяч рублей компенсации. Оперировавшего хирурга в известность о данном решении суда не поставили.
В 2017 году по инициативе больной А. была назначена судебно-медицинская экспертиза. По решению экспертизы вынесено заключение: Выполнить атипичную сублобарную резекцию лёгкого с опухолевым образованием не предоставляло труда.
При оказании медицинской помощи больной А. были допущены следующие дефекты:
1.Необоснованно установлен диагноз «Рак лёгкого»
2.Тактика хирургического лечения была неправильной, что привело к необоснованному удалению левого лёгкого. Между допущенной оперировавшим хирургом ошибкой и удалением лёгкого имеется прямая причинно-следственная связь. Дефект медицинской помощи расценён как тяжкий вред здоровью больной А.
О факте проведения и результатах проведенной экспертизы оперировавшему хирургу сообщено не было.
В настоящее время больная А. обратилась с заявлением в УВД с целью возбуждения уголовного дела в отношении оперировавшего хирурга по ч.2 ст.118 УК РФ – причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности при исполнении профессиональных обязанностей.
Прошу помочь подтвердить техническую невыполнимость атипичной резекции лёгкого у больной А. и обоснованность выполненной пневмонэктомии при возникшем кровотечении.

Член РОХ. Поддубный Валерий Владимирович. Заведующий отделением торакальной хирургии ГКБ имени С.П.Боткина. +7(985)120-03-03 oncolog@inbox.ru
13 августа 2018

 Представляем сразу же результат работы экспертной группы:

ЗАМЕЧАНИЯ РЕЦЕНЗЕНТА

 

На диагностическом этапе тремя независимыми специалистами-рентгенологами (включая специалиста по компьютерной томографии) было дано заключение о наличии у больной рака легкого. Больная была обследована в противотуберкулезном диспансере, где с помощью рентгенологических и лабораторных методов диагноз «туберкулез легких» был исключен. Топографо-анатомическое расположение новообразования исключало возможность получения предоперационной морфологической верификации диагноза традиционными методами мини-инвазивной биопсии.

 

Оперирующим хирургом принято решение о выполнении диагностической видеоторакоскопической операции. Планировалось выполнить атипичную резекцию легкого со срочным гистологическим исследованием и окончательным решением вопроса об объеме операции по результатам последнего, однако в ходе торакоскопической ревизии было установлено, что атипичная сублобарная резекция невыполнима из-за расположения новообразования в глубине паренхимы – в сегментарном корне верхушечно-заднего сегмента верхней доли левого легкого.

 

Следует отметить, что фраза из протокола операции «при инструментальной пальпации объемное образование определялось...» означает, что хирургу удалось пропальпировать латеральный край новообразования, а пальпация медиального его края при таком расположении новообразования невозможна в принципе. В таких условиях наложение сшивающего аппарата «вслепую», без надежной идентификации медиального края новообразования явилось бы грубой ошибкой, так как могло бы повлечь за собой повреждение элементов корня сегмента или доли, а также являлось бы нарушением основного принципа онкологических операций – абластичности.

 

Далеко не при всех глубокорасполженных пальпируемых опухолях в легких возможно выполнить атипичную сублобарную резекцию легкого. В связи с расположением новообразования легкого в толще паренхимы в области корня верхушечно-заднего сегмента выполнить атипичную резекцию не представлялось возможным.

 

Минимально возможный объем сублобарной резекции при таком топографическом расположении образования – это бисегментэктомия (S1+2), которая технически значительно сложнее, и в ходе которой хирургу все равно пришлось бы выделять А1+2, которая при выполнении лобэктомии явилась источником кровотечения.

 

 

 

Согласно действующим Национальным Клиническим Рекомендациям (2014 года) по применению хирургических методов в лечении туберкулеза легких диагностические вмешательства выполняются при невозможности установить этиологию поражения легких мини-инвазивными методами диагностики, при обоснованном подозрении на злокачественную опухоль. В разделе 5 «Диагностические операции» одним из рекомендованных видов оперативного вмешательства является анатомическая резекция легкого (лобэктомия, сегментэктомия), показанием к которой является округлое образование в легком, при отсутствии возможности верифицировать диагноз другими способами (1, 2).

 

Таким образом, даже с учетом результатов последующего гистологического исследования, верифицировавшего диагноз туберкулеза легкого, принятое решение о выполнении лобэктомии полностью соответствует действующим Национальным клиническим рекомендациям по фтизиатрии.

 

Следует отметить, что целый ряд авторов (8, 9, 10, 11, 20), основываясь на результатах морфологических исследованиях о поражении микобактерией туберкулеза лимфатических узлов легкого и средостения, выдвигают концепцию об обязательности выполнения при туберкулезе легких анатомической резекции с медиастинальной лимфаденэктомией, которая характеризуется большей клинической эффективностью и безопасностью (20).

 

Осложнения во время анатомических резекций легкого, как правило, носят жизнеугрожающий характер. В рецензируемой истории болезни описана ситуация, когда при выполнении торакоскопической лобэктомии – при торакоскопическом выделении артерии к верхушечно-заднему сегменту верхней доли (А1-2) были обнаружены лимфатические узлы, интимно связанные с артерией верхушечно-заднего сегмента в месте ее отхождения от легочной артерии. Во время отделения этих лимфатических узлов возникло кровотечение.

 

Гистологическое исследование, выполненное в ходе судебно-медицинской экспертизы подтвердило реактивную гиперплазию перибронхиальных лимфатических узлов, примыкающих к стенке сосуда и наличие свежего кровоизлияния между стенкой сосуда и капсулой лимфатического узла.

 

С целью остановки кровотечения и спасения жизни пациентки была обоснованно и своевременно выполнена конверсия доступа в торакотомию, в ходе ревизии выявлен отрыв верхушечно-задней сегментарной артерии от ствола левой легочной артерии, что обуславливало техническую невозможность лобэктомии. С учетом интенсивности кровотечения (500 мл за короткое время конверсии), угрозы для жизни пациентки оперирующим хирургом была выделена легочная артерия, перевязана, прошита, пересечена, кровотечение было остановлено. Выполнена вынужденная пневмонэктомия, что согласуется с литературными данными, согласно которым при повреждении главной ветви легочной артерии при попытке лобэктомии для спасения жизни больных в большинстве случаев приходится удалять все легкое (12).

 

В послеоперационном периоде состояние больной соответствовало тяжести перенесенной операции, лечение ее осуществлялось адекватно, дефектов оказания медицинской помощи не установлено, согласно медицинской документации больная была выписана в удовлетворительном состоянии без признаков выраженной дыхательной недостаточности.

 

Согласно сводным литературным данным, одним из наиболее частых осложнений во время операции на легких является кровотечение (3, 4, 5, 6, 7, 14, 15, 16, 17, 18, 19). Общая летальность после торакальных операций составляет 4,4%. Интраоперационая летальность составляет от 0,2% до 1,0% (12). При этом, одной из основных причин интраоперационной летальности является кровотечение, которое достигает 6,1% (12). Наиболее частым и, нередко, трагическим осложнением во время операции является повреждение магистрального сосуда с массивной кровопотерей. Чаще всего смертельными оказываются кровотечения из крупных сосудов корня легкого, возникшие при их выделении из сращений, опухолевого или воспалительного инфильтрата. Наиболее часто во время операции повреждается легочная артерия и ее ветви (6, 12, 13). Для спасения жизни пациента зачастую приходится прибегать к вынужденной пневмонэктомии.

 

Таким образом, мы считаем, что несмотря на отсутствие злокачественной опухоли, при анатомо-топографической невозможности выполнить атипичную сублобарную резекцию легкого для морфологической верификации диагноза в связи с расположением опухолевого образования в глубине паренхимы – в корне верхушечно-заднего сегмента верхней доли левого легкого, согласно действующим Национальным Клиническим Рекомендациям по фтизиатрии, оперирующим хирургом была правильно и обоснованно предпринята попытка лобэктомия. Из-за развившегося кровотечения, для спасения жизни больной было показано выполнение вынужденной пневмонэктомии.

 

Таким образом при оказании медицинской помощи больной дефектов допущено не было: диагноз рак легкого установлен рентгенологически разными врачами рентгенологами в различных медицинских учреждениях, в противотуберкулезном диспансере диагноз туберкулез был исключен, и также установлен диагноз рак легкого. Тактика хирургического лечения была правильной: из-за невозможности выполнения атипичной сублобарной резекции легкого ввиду расположения опухолевого образования в глубине корня доли показано выполнение лобэктомии, однако при возникшем кровотечении обоснованно выполнена вынужденная пневмонэктомия с целью остановки кровотечения и спасения жизни больной.

 

 

 

ВЫВОДЫ

 

- диагноз рак легкого на дооперационном этапе установлен рентгенологически тремя независимыми специалистами-рентгенологами, что явилось показанием для хирургического лечения;

 

- диагноз туберкулез легкого исключен на основании рентгенологических и лабораторных методов исследования, выполненных в противотуберкулезном диспансере;

 

- расположение опухолевого образования в глубине паренхимы верхушечно-заднего сегмента верхней доли левого легкого не позволяло выполнить атипичную сублобарную резекцию легкого со срочным гистологическим исследованием;

 

- анатомическая резекция легкого (лобэктомия, сегментэктомия), в соответствии с действующими Национальными Клиническими Рекомендациями по фтизиатрии 2014 года при отсутствии возможности верифицировать диагноз туберкулеза другими способами является одним из рекомендованных видов оперативных вмешательств;

 

- кровотечение связано с объективным фактором – наличием реактивно-измененных и гиперплазированных лимфатических узлов, интимно связанных с артерией верхушечно-заднего сегмента в месте ее отхождения от легочной артерии;

 

- гистологическое исследование подтвердило реактивную гиперплазию перибронхиальных лимфатических узлови наличие кровоизлияния, примыкающих к стенке сосуда;

 

- с целью остановки кровотечения обоснованно и своевременно выполнена конверсия, интенсивность кровотечения и повреждение (отрыв сегментарной артерии) от ствола левой легочной артерии сделало невозможным выполнение лобэктоми, в связи с чем для спасения жизни больной обоснованно была выполнена пневмонэктомия.

 

 

 

Литература:

 

1. Национальные клинические рекомендации по применению хирургических методов в лечении туберкулеза легких. Национальная ассоциация фтизиатров. Ассоциация торакальных хирургов России (2013)

 

2. Клинические рекомендации по применению хирургических методов в лечении туберкулеза легких. Национальная ассоциация фтизиатров. Ассоциация торакальных хирургов России (2014)

 

3. Амосов. Н.М. Очерки торакальной хирургии. – Киев: Госмедиздат УССР, 1958. – 727 с.

 

4. Антелава Н.В. Хирургия органов грудной полости. – М.: Медгиз, 1952. – 360 с.

 

5. Антелава Н.В. Хирургическое лечение заболеваний органов грудной          полости. – Тбилиси: Издательство АН ГССР, 1958. – 694 с.

 

6. Багиров М.М., Головский Е.В. Осложнения во время операций на легких, трахее и бронхах // Клиническая хирургия. 1975. – N 6 – с.71-74

 

7. Вагнер Р.И., Тавровский В.М. Ошибки, опасности и осложнения в легочной хирургии. Пермь: Пермское книжное издательство, 1977. – 268 с.

 

8.Гиллер Д.Б., Папков А.В. Эффективность медиастинальной лимфаденэктомии при операциях по поводу туберкулеза легких. Туберкулез в России год 2007. Материалы VIII российского съезда фтизиатров. Москва. – 2007. 463-464.

 

9.Гиллер Д.Б., Садовникова С.С., Папков А.В. ВАТС большие резекции в хирургии туберкулеза. I международная конференция по торако-абдоминальной хирургии. Москва. 2008. С.266

 

10.Гиллер Д.Б., Садовникова С.С., Папков А.В. ВАТС пневмонэктомии в хирургии туберкулеза. I международная конференция по торако-абдоминальной хирургии. Москва. 2008. С.268-269

 

11.Папков А.В. Разработка тактики и техники медиастинальной лимфаденэктомии при операциях по поводу распространенного деструктивного туберкулеза легких. Дисс. докт. мед. наук. – М., 2010

 

12. Добровольский С.Р. Госпитальная летальность в торакальной хирургии и пути ее снижения. Дисс. докт. мед. наук. – М., 1994

 

13. Колесников И.С., Щерба Б.В., Межевикин Н.И. Оперативные вмешательства при раке легкого. - Л.: Медицина, 1975. – 224с.

 

14. Либов С.Л. Ошибки и осложнения в хирургии сердца и легких. – Минск: Госиздат БССР, 1963. – 215 с.

 

15. Попов И.И. Профилактика осложнений при операциях на легких, средостении и плевре. В кн.: Осложнения после операций на органах брюшной полости, забрюшинного пространства, органах грудной клетки и сосудах. Бронхиальная астма: клинические и экспериментальные исследования. Повреждения и заболевания органов и тканей / Тезисы XVI научно-практической конференции хирургов Республики Карелия и Октябрьской железной дороги – Петрозаводск, 1993. – с.61-62

 

16. Приймак А.А., Савоничева И.П., Михайлова Ю.В. Причины летальных исходов и их предупреждение у больных туберкулезом, подвергающихся оперативным вмешательствам // Грудная хирургия – 1988. – N6 – с.62-66

 

17. Розенгартен М.Ю. Осложнения при резекции легких (по материалам лечебных учреждений ТАССР) // Казанский медицинский журнал – 1967. – N 4. – с.6-10

 

18. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Рак легкого. / ГЭОТАР-Медиа. 2009, 655с.

 

19. Углов Ф.Г. Рак легкого. – Л.: Медгиз. 1962 – 540 с.

 

20. Яблонский П.К., Кудряшов Г.Г., Васильев И.В., Аветисян А.О., Ушков А.Д., Соколова О.П. Эффективность и безопасность робот-ассистированных торакоскопических лобэктомий при туберкулезе легких. Туберкулез и болезни легких. 2018;96(5):28-35.

 

 

 

 

«____»____________2018 г.
 

13 августа 2018

← Назад